Bong võng mạc (retinal detachment; RD) là tình trạng phần bên trong của võng mạc thần kinh (võng mạc cảm giác) tách khỏi lớp biểu mô sắc tố võng mạc (RPE), với sự tích tụ dịch dưới võng mạc giữa chúng. Về mặt phôi học, võng mạc thần kinh biệt hóa từ lớp trong của ngoại bì thần kinh, còn RPE từ lớp ngoài, do đó sự kết nối giữa chúng vốn yếu và dễ bị bong ra do nhiều nguyên nhân khác nhau.10,20)
Khi bong võng mạc xảy ra, các tế bào cảm thụ ánh sáng bị tách khỏi nguồn cung cấp oxy và dinh dưỡng từ RPE và hắc mạc. Thoái hóa và rụng các đoạn ngoài của tế bào cảm thụ ánh sáng bắt đầu sớm, và nếu kéo dài sẽ tiến triển thành tổn thương tế bào cảm thụ ánh sáng không hồi phục. Sự phụ thuộc vào thời gian này là cơ sở cho tính “cấp cứu” của bong võng mạc. Đặc biệt khi hoàng điểm (trung tâm võng mạc) bị bong, thị lực trung tâm giảm nhanh và nặng, và phục hồi thị lực sau phẫu thuật thường không hoàn toàn.
Dựa trên cơ chế phát sinh, được phân loại thành 3 loại chính sau đây (cũng có quan điểm coi chấn thương là loại thứ 4 độc lập).
| Loại bệnh | Tên tiếng Anh | Các từ viết tắt chính | Rách | Kéo | Tiết dịch |
|---|---|---|---|---|---|
| Bong võng mạc do rách | Rhegmatogenous RD | RRD | ◎ | △ (thứ phát) | — |
| Co kéo | Bong võng mạc do co kéo | TRD | — | ◎ | — |
| Xuất tiết | Bong võng mạc xuất tiết | ERD | — | — | ◎ |
| Chấn thương | Bong võng mạc do chấn thương | — | △/◎ | △ | △ |
Định nghĩa và Dịch tễ học
Tên gọi bong võng mạc do rách (rhegmatogenous retinal detachment; RRD) bắt nguồn từ tiếng Hy Lạp “rhegma” có nghĩa là “vết rách”. Tỷ lệ mắc hàng năm khoảng 10-15 trên 100.000 dân, có sự khác biệt theo khu vực. Tiền sử bong võng mạc ở mắt còn lại hoặc tiền sử gia đình là yếu tố nguy cơ. 7)
Tuổi khởi phát có phân bố hai đỉnh:
Tuổi, Giới tính và Khác biệt chủng tộc
PVD xảy ra theo tuổi tác và dễ xảy ra sớm hơn sau cận thị hoặc phẫu thuật đục thủy tinh thể. Nguy cơ bong võng mạc do rách (RRD) tăng ở người cao tuổi, nam giới, cận thị, sau phẫu thuật đục thủy tinh thể, chấn thương, tiền sử RRD ở mắt đối diện, thoái hóa dạng lưới, và tỷ lệ mắc khác nhau theo khu vực và chủng tộc. 7)
Mối liên quan giữa chiều dài trục nhãn cầu và cận thị
Khi chiều dài trục nhãn cầu tăng, thoái hóa võng mạc và dịch kính tiến triển, và nguy cơ RRD tăng dần. So với mắt chính thị có chiều dài trục dưới 24 mm, mắt có chiều dài trục từ 26 mm trở lên (tương đương cận thị nặng) có tỷ lệ thoái hóa dạng lưới và lỗ teo võng mạc ngoại vi cao gấp 2-3 lần. Ở mắt cận thị nặng (trên -6 điốp), tỷ lệ RRD loại lỗ hoàng điểm tại Nhật Bản chiếm khoảng 5% tổng số RRD, cao hơn so với 0,5-2,0% ở châu Âu và Mỹ.
Các điều kiện cần thiết để khởi phát
Sự khởi phát RRD đòi hỏi hai điều kiện tuyệt đối:
Cận thị là yếu tố nguy cơ quan trọng của bong võng mạc do rách, và đã được báo cáo rằng nguy cơ mắc bệnh tăng khoảng 10 lần ở cận thị trên -3 đi-ốp. Ở mắt cận thị nặng, bong dịch kính sau (PVD) thường xảy ra sớm, và quá trình hóa lỏng dịch kính cũng như kéo võng mạc tiến triển nhanh hơn. Thoái hóa dạng lưới cũng là một thoái hóa võng mạc ngoại vi điển hình liên quan đến sự xuất hiện của bong võng mạc do rách.7, 9)
Các yếu tố nguy cơ chính
Nguy cơ nội tại của nhãn cầu
Nguy cơ do can thiệp y tế và bên ngoài
Bong võng mạc do co kéo xảy ra khi bong dịch kính sau không hoàn toàn, gây lực kéo mạnh của dịch kính lên võng mạc. Có thể chia thành hai loại chính: màng xơ mạch chứa mạch máu mới từ tế bào tăng sinh nội nhãn và co kéo dịch kính võng mạc.
| Loại | Bệnh đại diện | Đặc điểm co kéo |
|---|---|---|
| Loại xơ mạch | Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh (PDR), tắc tĩnh mạch võng mạc, bệnh võng mạc trẻ sinh non (ROP) | Màng trên võng mạc do mạch máu mới và nguyên bào sợi |
| Loại kéo dịch kính đơn thuần | Hội chứng kéo dịch kính-hoàng điểm, chấn thương xuyên nhãn cầu | Kéo thuần túy không có tân mạch |
Đặc điểm hình thái
Bong võng mạc do co kéo không di động, có hình dạng lõm (concave shape). Bong hình lều xảy ra tại gốc tân mạch (epicenter) hoặc dọc theo mạch máu võng mạc; nếu dính rộng sẽ thành hình bàn (kiểu núi Phú Sĩ). Nếu bong hình vòm và di động, nghi ngờ bong võng mạc do rách phối hợp (combined tractional-rhegmatogenous retinal detachment).
Bong võng mạc xuất tiết là bong võng mạc không do rách, xảy ra do dịch tích tụ dưới võng mạc vì rối loạn chức năng mạch máu võng mạc, biểu mô sắc tố võng mạc hoặc hắc mạc. Phá vỡ hàng rào máu-võng mạc (BRB) là cơ chế bệnh sinh cuối cùng chung, và nguyên nhân rất đa dạng.
Đặc điểm lâm sàng điển hình
Các bệnh nguyên nhân chính
| Phân loại căn nguyên | Bệnh đại diện |
|---|---|
| Viêm/miễn dịch | Bệnh Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) • Viêm củng mạc sau • Nhãn viêm giao cảm • Viêm màng bồ đào |
| Mạch máu | Bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch (CSC), bệnh Coats, thoái hóa hoàng điểm thể ướt (AMD thể xuất tiết), phù hoàng điểm do đái tháo đường |
| U bướu | u hắc tố ác tính màng mạch, u màng mạch di căn, u nguyên bào võng mạc |
| Do thuốc | Thuốc ức chế MEK (binimetinib, v.v.) 4) và thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch (bao gồm hội chứng giống VKH do kháng thể kháng PD-1/PD-L1) 12) |
| Bệnh toàn thân | Hội chứng tăng huyết áp thai kỳ/tiền sản giật (có thể gây bong võng mạc dịch tiết hai bên)6)· Tăng huyết áp ác tính |
| Khác | Bong hắc mạc vô căn· Tràn dịch màng bồ đào (uveal effusion) |
Bong võng mạc do chấn thương xảy ra do chấn thương mắt xuyên thấu hoặc không xuyên thấu. Trong chấn thương không xuyên thấu, có báo cáo cho thấy bong võng mạc xảy ra ở 12% ngay sau chấn thương, 30% trong vòng 1 tháng, 50% trong vòng 8 tháng và 80% trong vòng 24 tháng, do đó cần theo dõi lâu dài. Một loại đặc biệt là rách vòng răng cưa (retinal dialysis) do chấn thương.
Khác nhau rất nhiều tùy theo loại. Bong võng mạc do rách hoặc do co kéo về nguyên tắc không tự khỏi. Nếu không điều trị, nó sẽ tiến triển lan rộng và cuối cùng dẫn đến mù lòa. Mặt khác, bong võng mạc do dịch tiết có thể tự thoái lui khi điều trị nguyên nhân cơ bản (như VKH hoặc do thuốc). Tuy nhiên, nếu nguyên nhân là khối u, việc điều trị khối u được ưu tiên. Nếu xuất hiện các triệu chứng như ruồi bay, chớp sáng hoặc khiếm khuyết thị trường, điều quan trọng là phải đến bác sĩ nhãn khoa ngay lập tức mà không chờ tự khỏi.
Triệu chứng tiền triệu (đặc biệt là bong võng mạc do rách)
| Triệu chứng | Cơ chế | Lưu ý |
|---|---|---|
| Ruồi bay (tăng đột ngột/trầm trọng hơn) | Xuất huyết dịch kính hoặc tế bào sắc tố trôi nổi (dấu hiệu Shafer) | Ruồi bay tăng đột ngột gợi ý có vết rách |
| Hiện tượng nháy sáng | Dịch kính kéo võng mạc | Tăng khi ở nơi tối, nhắm mắt hoặc cử động mắt |
| Khuyết thị trường dạng màn che | Giảm nhạy cảm tương ứng vùng bong | Dễ nhầm với glôcôm hoặc sụp mi |
| Giảm thị lực và rối loạn thị giác | Bong hoặc phù hoàng điểm | Chỉ số bong hoàng điểm |
Tương quan triệu chứng với loại bệnh
Bong võng mạc do rách
Bong Võng Mạc Co Kéo
Bong Võng Mạc Dịch Tiết
Thay đổi nhãn áp
| Nội dung xác nhận | Mục đích |
|---|---|
| Hình thức khởi phát và diễn tiến triệu chứng | Phân biệt cấp tính (do rách) và mạn tính (do co kéo/do xuất tiết) |
| Có hay thay đổi hiện tượng nháy sáng và ruồi bay | Ước tính thời điểm bong dịch kính sau và hình thành vết rách |
| Có hay không cận thị và độ cận | Đánh giá nguy cơ bong võng mạc do rách |
| Tiền sử phẫu thuật mắt hoặc chấn thương | Nguy cơ do can thiệp y tế hoặc chấn thương |
| Bệnh toàn thân (tiểu đường, tăng huyết áp, bệnh tự miễn) | Tìm nguyên nhân bong võng mạc do co kéo hoặc do dịch tiết |
| Tiền sử bong võng mạc ở mắt còn lại hoặc trong gia đình | Xác định bệnh di truyền và nhóm nguy cơ cao |
| Tiền sử mang thai và sử dụng thuốc | Tìm nguyên nhân bong võng mạc xuất tiết |
Khám bằng kính soi đáy mắt gián tiếp (hai mắt) kết hợp ấn củng mạc là cốt lõi của chẩn đoán.
OCT là xét nghiệm không thể thiếu để chẩn đoán xác định, phân biệt thể bệnh, lập kế hoạch trước phẫu thuật và theo dõi sau phẫu thuật bong võng mạc.
| Mục đích kiểm tra | Thông tin thu được |
|---|---|
| Xác nhận sự hiện diện và mức độ bong hoàng điểm | Dự đoán tiên lượng thị lực và xác định chỉ định phẫu thuật |
| Phân biệt loại bệnh | Bong do rách vs bong do dịch tiết (tính chất và hình thái SRF) |
| Đánh giá bong võng mạc co kéo | Vị trí màng tăng sinh và kiểu kéo võng mạc |
| Theo dõi sau phẫu thuật | Theo dõi sự tái gắn võng mạc và phục hồi hoàng điểm |
Các cấu trúc cần quan sát trên OCT và ý nghĩa của chúng
Khi đọc OCT để đánh giá trước và sau phẫu thuật bong võng mạc, cần chú ý đến các cấu trúc sau. Sự phục hồi của vùng hình elip (EZ) sau phẫu thuật phụ thuộc vào thời gian và mức độ bong, và sự phục hồi chiều dài EZ là chỉ số cho thị lực sau phẫu thuật.3,15)
| Cấu trúc | Ý nghĩa của dấu hiệu |
|---|---|
| Vùng hình elip (EZ) | Dải phản xạ cao tại ranh giới đoạn trong/ngoài của tế bào cảm thụ. Thời gian bong võng mạc càng dài, dải càng mờ hoặc mất → chỉ số tiên lượng thị lực sau phẫu thuật |
| Màng giới hạn ngoài (ELM) | Dải phản xạ cao ở lớp trong của EZ. Được bảo vệ tốt hơn EZ, và phục hồi ELM xảy ra trước |
| Chất tăng phản xạ dưới võng mạc (SHRM) | Tế bào PRE và cặn viêm dưới võng mạc bị bong. Nếu tồn tại sau phẫu thuật, sẽ cản trở phục hồi EZ |
| Đặc điểm dịch dưới võng mạc (SRF) | Trong bong do rách, giảm phản xạ và đồng nhất; trong bong do tiết dịch, có thể hình vòm hoặc kèm chấm tăng phản xạ |
Điểm phân biệt loại bệnh bằng OCT
Xét nghiệm này là bắt buộc khi không thể nhìn thấy đáy mắt (xuất huyết dịch kính, đục thủy tinh thể, đục giác mạc). Đầu dò được đặt trên giác mạc hoặc củng mạc, và chụp các mặt cắt dọc, ngang và trục một cách có hệ thống.
Kỹ thuật cơ bản để tạo hình ảnh
| Dấu hiệu | Ý nghĩa |
|---|---|
| Xác nhận bong võng mạc toàn bộ | Bám dính thành sau tại gai thị → đánh giá ERG và chỉ định phẫu thuật |
| Đánh giá bong võng mạc co kéo | Vị trí, mật độ và phạm vi của màng tăng sinh |
| Xác nhận bong võng mạc dạng phễu đóng (PVR D-3) | Hiểu về tiên lượng xấu |
| Phát hiện bong hắc mạc | Biến chứng bong võng mạc do rách và nguyên nhân nhãn áp thấp |
| Loại trừ khối u nội nhãn | Phân biệt nguyên nhân u của bong võng mạc xuất tiết |
Máy ảnh đáy mắt laser góc rộng siêu rộng (OptosSS, Clarijs, v.v.) chụp được 80-200° võng mạc ngoại vi (đến gần ora serrata) trong một lần chụp.
Hữu ích trong tìm kiếm nguyên nhân bong võng mạc xuất tiết.
Khám đáy mắt (bằng kính soi đáy mắt gián tiếp) ưu việt trong việc xác định vị trí và hình dạng vết rách, trong khi OCT có thể đánh giá định lượng sự hiện diện, mức độ và phân loại bệnh lý bong võng mạc hoàng điểm. Khi đáy mắt không thể quan sát được do xuất huyết dịch kính, siêu âm chế độ B là không thể thiếu. Đặc biệt trong bong võng mạc co kéo, việc lập bản đồ phạm vi màng tăng sinh bằng siêu âm trước phẫu thuật rất quan trọng cho kế hoạch phẫu thuật.
| Thể bệnh | Nguyên tắc điều trị | Mức độ khẩn cấp |
|---|---|---|
| Bong võng mạc do rách | Phẫu thuật đóng lỗ rách và tái định vị võng mạc | Cao (phẫu thuật trước khi bong hoàng điểm) |
| Bong võng mạc co kéo | Loại bỏ lực kéo bằng phẫu thuật dịch kính | Trung bình đến cao (cấp cứu khi tiến triển hoặc có rách kèm theo) |
| Bong võng mạc xuất tiết | Điều trị bệnh nguyên nhân (phối hợp với khoa Nội và Ung thư) | Tùy theo bệnh |
| Bong võng mạc do chấn thương | Phẫu thuật tùy theo dạng tổn thương | Vết thương hở là cấp cứu |
Có ba phương pháp phẫu thuật để điều trị bong võng mạc do rách.
Phẫu thuật độn củng mạc (SB)
Từ bên ngoài mắt, thực hiện đông lạnh và đặt đai (vật liệu silicone) để tạo vết lõm tại vùng rách và đưa võng mạc về vị trí cũ.
Chỉ định: Bệnh nhân trẻ, dịch kính chưa bong, rách đơn giản ở ngoại vi Ưu điểm: Bảo tồn thể thủy tinh, duy trì hình dạng mắt gần tự nhiên Nhược điểm: Không phù hợp với các trường hợp phức tạp hoặc có biến đổi tăng sinh
Phẫu thuật dịch kính (PPV)
Cắt bỏ dịch kính, thay bằng khí để kéo giãn và đưa võng mạc về vị trí cũ, đóng lỗ rách bằng quang đông.
Chỉ định: Bệnh nhân trung niên và cao tuổi, có bong dịch kính sau, rách phức tạp, kèm xuất huyết dịch kính, PVR Ưu điểm: Xử lý các tình trạng phức tạp, thao tác dưới tầm nhìn trực tiếp Nhược điểm: Thúc đẩy tiến triển đục thủy tinh thể, cần tư thế sau phẫu thuật
Phẫu thuật gắn võng mạc bằng khí (PR)
Bơm khí giãn nở vào trong mắt để đóng lỗ rách và đưa võng mạc trở lại vị trí. Có thể thực hiện như phẫu thuật ngoại trú.
Chỉ định: Một lỗ rách giới hạn ở nửa trên Ưu điểm: Không cần nhập viện, xâm lấn tối thiểu Nhược điểm: Trường hợp phù hợp bị hạn chế, tỷ lệ thành công thấp hơn một chút so với các phương pháp phẫu thuật khác
Hướng dẫn lựa chọn phẫu thuật
Chăm sóc sau phẫu thuật và lưu ý về chèn ép khí
Sau khi chèn ép khí nội nhãn, cần hạn chế tư thế (thường là nằm sấp hoặc nghiêng đầu) để giữ khí ép vào vị trí vết rách trong vài ngày đến 2 tuần. Sau khi khí được hấp thụ, khoang mắt lại được lấp đầy bởi dịch.
| Loại khí | Thời gian lưu lại trong mắt | Hệ số giãn nở | Thời gian hạn chế tư thế ước tính |
|---|---|---|---|
| Không khí | 5-7 ngày | Không giãn nở | 3-5 ngày |
| 20% SF₆ | 10-14 ngày | Khoảng 2 lần | 5-10 ngày |
| 14% C₃F₈ | 6–8 tuần | Khoảng 4 lần | 10–14 ngày |
Chống chỉ định trong thời gian khí còn tồn tại
Giai đoạn nguy cơ cao bong võng mạc tái phát sau phẫu thuật
Tái bong võng mạc thường được phát hiện sớm sau phẫu thuật hoặc trong vòng vài tháng, với nguyên nhân chính là PVR hoặc các vết rách mới/bị bỏ sót. Bệnh nhân được hướng dẫn đến khám ngay khi có triệu chứng (tăng ruồi bay hoặc tái xuất hiện khiếm khuyết thị trường) và tiếp tục tái khám định kỳ sau phẫu thuật. 19, 22)
PVR là một biến chứng nghiêm trọng của bong võng mạc do rách và là nguyên nhân chính cản trở sự tái áp võng mạc. Do quá trình lành vết thương quá mức ở võng mạc bị bong, các màng tăng sinh bao gồm tế bào biểu mô sắc tố võng mạc, tế bào thần kinh đệm, tế bào dạng nguyên bào sợi và đại thực bào hình thành trên, dưới võng mạc và trong dịch kính, và sự co rút của các màng này làm cố định võng mạc bị bong.
Phân loại của Hội Võng mạc (phân loại cũ, 1983)
| Độ | Dấu hiệu |
|---|---|
| A | Đục dịch kính (khối sắc tố, hạt sắc tố trong dịch kính, khối sắc tố trên võng mạc) |
| B | Hình thành nếp gấp bề mặt võng mạc, ngoằn ngoèo mạch máu võng mạc, nâng cao mép vết rách, giảm tính di động của dịch kính |
| C-1 đến C-3 | Nếp gấp võng mạc toàn bộ chiều dày (1-3 góc phần tư) |
| D-1 đến D-3 | Nếp gấp cố định ở bốn góc phần tư (phễu rộng/phễu hẹp/phễu đóng) |
Năm 1991, Machemer và cộng sự đã đề xuất phân loại mới. Phân loại mới xem xét PVR trước và tổn thương dưới võng mạc, mô tả phạm vi tổn thương theo giờ đồng hồ. 11) Trong bong võng mạc do rách kèm PVR, thường cần phẫu thuật dịch kính kết hợp bóc màng tăng sinh, chèn ép bằng khí tồn lâu hoặc dầu silicone, và có thể cần nhiều lần phẫu thuật. 7, 19)
Trong những năm gần đây, số cơ sở chọn PPV ngay từ đầu tăng lên, dẫn đến gia tăng các trường hợp PVR trước. PVR sau phẫu thuật dịch kính tiến triển nhanh và cần tái phẫu thuật sớm.
Điều trị bong võng mạc do co kéo về nguyên tắc là loại bỏ co kéo bằng phẫu thuật dịch kính. Xử lý màng tăng sinh bằng bóc màng và kéo cắt dịch kính, kết hợp quang đông nội nhãn và cắt dịch kính ngoại vi triệt để. Nếu có rách kèm theo, thêm trao đổi dịch-khí theo bong võng mạc do rách.
Tiêm thuốc kháng VEGF trước phẫu thuật đôi khi được sử dụng trong phẫu thuật bong võng mạc co kéo do bệnh võng mạc tiểu đường tăng sinh nhằm làm thoái triển các mạch máu mới và giảm chảy máu trong mổ. Tuy nhiên, sự co rút của màng xơ mạch có thể làm trầm trọng thêm tình trạng co kéo, do đó cần cân nhắc kỹ thời điểm phẫu thuật và chỉ định. 5)
Điều trị bong võng mạc do dịch rỉ chủ yếu dựa trên điều trị bệnh nguyên nhân, hiếm khi thực hiện phẫu thuật đặt lại võng mạc trực tiếp. Xác định các nguyên nhân viêm, mạch máu, khối u, v.v., và lựa chọn điều trị nội khoa hoặc nhãn khoa phù hợp. 21)
| Nguyên nhân | Điều trị chính |
|---|---|
| Bệnh VKH | Điều trị chủ yếu bằng corticosteroid toàn thân, trong trường hợp tái phát hoặc kéo dài, cân nhắc thuốc ức chế miễn dịch (VKH là nguyên nhân viêm điển hình gây bong võng mạc dịch tiết) 2, 21) |
| CSC | Theo dõi, quang đông laser, liệu pháp quang động (PDT), kháng VEGF |
| Tăng huyết áp ác tính, tiền sản giật | Hạ huyết áp, quản lý sản khoa (sinh con) |
| Bệnh Coats | Quang đông laser, đông lạnh, kháng VEGF, cắt dịch kính |
| U hắc tố màng bồ đào | Điều trị ung thư theo loại u (xạ trị, phẫu thuật cắt bỏ, v.v.) |
| Do thuốc | Ngừng thuốc gây bệnh (thuốc ức chế MEK sẽ hết sau vài ngày ngừng thuốc) |
| Tràn dịch màng bồ đào | Giảm áp củng mạc (giảm áp tĩnh mạch xoáy) |
Khi chẩn phân biệt thể bệnh bong võng mạc dựa trên hình ảnh đáy mắt, cần đánh giá theo ba khía cạnh sau.
① Sự hiện diện và hình dạng của vết rách hoặc lỗ thủng
| Loại vết rách | Đặc điểm | Thể bệnh gợi ý |
|---|---|---|
| Rách vạt (hình móng ngựa) | Nắp rách còn lại do lực kéo dịch kính; mép rách nhô lên | Bong võng mạc do rách (sau bong dịch kính sau); tiến triển nhanh |
| Lỗ teo | Khuyết toàn bộ chiều dày hình tròn trong thoái hóa dạng lưới; mép phẳng | Bong võng mạc do rách (ở người trẻ); tiến triển chậm |
| Rách khổng lồ | ≥1 góc phần tư (90°); bờ có thể cuộn lại | Bong võng mạc do rách (cận thị nặng); khó điều trị |
| Đứt ora serrata (dialysis) | Dọc theo ora serrata; thường ở góc phần tư dưới thái dương | Bong võng mạc do chấn thương; nam trẻ |
| Không có vết rách | — | Bong võng mạc co kéo và bong võng mạc xuất tiết |
② Sự hiện diện và hình thái của màng tăng sinh
③ Tính chất và khả năng di chuyển của dịch dưới võng mạc
| Tính chất | Bệnh lý gợi ý |
|---|---|
| Trong, di chuyển được (dịch di chuyển) | Bong võng mạc do tiết dịch |
| Trong suốt, không di động | Bong võng mạc do rách |
| Đục, trắng vàng | Bong võng mạc xuất tiết do u hoặc viêm; bong võng mạc mạn tính cũ |
| Dịch di chuyển khi thay đổi tư thế | Bong võng mạc xuất tiết (ví dụ: VKH, CSC) |
Bong võng mạc do rách là loại bong võng mạc phổ biến nhất, là một trong những bệnh cấp cứu nhãn khoa chính. Các phân nhóm chính bao gồm:
Loại rách vạt (rách hình móng ngựa): Võng mạc bị rách do bong dịch kính sau. Chiếm khoảng 30% bong võng mạc do rách ở mắt còn thể thủy tinh, gây bong bọng cao tiến triển nhanh.
Loại lỗ teo: Lỗ do teo trong thoái hóa dạng lưới. Thường gặp ở người trẻ và cận thị, biểu hiện bong khu trú thấp, tiến triển chậm.
Loại rách lớn: Rách ≥90 độ (1 góc phần tư). Ưa xảy ra ở mắt cận thị nặng kèm thoái hóa dạng lưới. Bờ rách cuộn lại, được tái định vị bằng phẫu thuật dịch kính sử dụng perfluorocarbon lỏng nặng hơn nước.
Loại lỗ hoàng điểm: Thường gặp ở phụ nữ cận thị nặng, chiếm khoảng 5% bong võng mạc do rách ở Nhật Bản (cao hơn 0,5-2,0% ở phương Tây). Phẫu thuật tiêu chuẩn là cắt dịch kính kèm bóc màng giới hạn trong.
Chi tiết → Bài viết về Bong võng mạc do rách
Bệnh võng mạc tiểu đường tăng sinh là nguyên nhân phổ biến nhất. Sự co rút của màng xơ mạch chứa tân mạch tạo thành bong võng mạc hình lều. Ban đầu khu trú ở vùng ngoại vi, nhưng khi lan đến hoàng điểm, gây giảm thị lực nhanh chóng.
Chi tiết → Bài viết về Bong võng mạc do co kéo
Tích tụ dịch dưới võng mạc không do rách hoặc co kéo. Đặc trưng bởi sự di chuyển của dịch khi thay đổi tư thế (shifting fluid). Trong bệnh VKH, giai đoạn cấp tính xuất hiện bong võng mạc hai bên dạng vòm nhiều ổ, có thể tự thoái lui khi điều trị ức chế miễn dịch thích hợp. Với nguyên nhân do u, ưu tiên thăm khám và điều trị u.
Chi tiết → Bài viết về Bong võng mạc do xuất tiết
Trong chấn thương đụng dập (chấn thương nhãn cầu), bong võng mạc có thể xảy ra trong vòng vài tuần đến vài tháng sau chấn thương, do đó cần theo dõi lâu dài.
Rách màng lưới dạng dialysis (Retinal Dialysis): Rách toàn bộ chiều dày dọc theo ora serrata, thường gặp ở nam giới trẻ sau chấn thương. Hay gặp ở góc phần tư thái dương dưới, thường không triệu chứng do tiến triển chậm.
Vỡ hắc mạc và chấn động võng mạc (đục Berlin): Phù và xuất huyết ở cực sau ngay sau chấn thương dập. Tổn thương tế bào cảm thụ ánh sáng có thể vĩnh viễn.
Bài viết liên quan → Rách võng mạc, Lỗ võng mạc và Thoái hóa dạng lưới
Bong võng mạc ở trẻ em hiếm gặp hơn so với người lớn, nhưng cần cân nhắc đặc biệt do bệnh nền khác nhau.
Các loại bệnh nền
| Bệnh | Đặc điểm | Loại bong |
|---|---|---|
| Bệnh võng mạc trẻ sinh non (ROP) Giai đoạn 4/5 | Kéo bởi màng tăng sinh; có thể lan đến mặt sau thể thủy tinh | Chủ yếu là bong võng mạc co kéo |
| Bệnh võng mạc dịch tiết gia đình (FEVR) | Di truyền (FZD4, LRP5, v.v.); vùng vô mạch ngoại vi → rách và co kéo | Bong võng mạc do rách + bong võng mạc do co kéo hỗn hợp |
| Hội chứng Stickler | Đột biến gen collagen loại II; thoái hóa dịch kính và thoái hóa dạng lưới; thoái hóa cạnh mạch | Bong võng mạc do rách; nhiều vết rách |
| Bệnh Norrie | Di truyền lặn liên kết X; chỉ gặp ở bé trai; xuất huyết dịch kính, teo nhãn cầu | Bong võng mạc co kéo |
| Hội chứng Bloch-Sulzberger (Bệnh loạn sắc tố da) | Chỉ gặp ở bé gái (bé trai gây chết); vùng vô mạch → tân mạch → co kéo | Bong võng mạc co kéo |
| Bong võng mạc bẩm sinh | Di truyền lặn liên kết X; bong võng mạc hoàng điểm và ngoại vi; 1-2% tiến triển thành bong võng mạc | Bong võng mạc do rách - thể bong tách |
Đặc điểm điều trị
Bệnh tăng sinh dịch kính võng mạc (PVR): Biến chứng hậu phẫu nghiêm trọng nhất của bong võng mạc do rách. Hình thành các nếp gấp cố định, võng mạc trở nên cứng và cố định. Xảy ra ở 5-10% trường hợp sau phẫu thuật, thường cần phẫu thuật lại.
Tách lớp võng mạc (Retinoschisis): Võng mạc tách ra ở lớp nhân trong hoặc lớp nhân ngoài. Khác với bong võng mạc, không có sự tách rời khỏi biểu mô sắc tố võng mạc (RPE). Chẩn đoán phân biệt bằng OCT, chụp mạch huỳnh quang và điện võng mạc (ERG).
Chi tiết → Bài viết về tách lớp võng mạc
Liên quan đến bệnh tăng nhãn áp: Trong bong võng mạc do rách, có hội chứng Schwartz (tăng nhãn áp góc mở thứ phát do tắc nghẽn các đoạn ngoài); trong bong võng mạc kèm bong màng mạch, có nhãn áp thấp. Trong bong võng mạc tiết dịch, có thể kèm tăng nhãn áp thứ phát do bệnh nguyên nhân.
Tiên lượng giải phẫu: Với phẫu thuật thích hợp, hơn 95% trường hợp đạt được sự phục hồi giải phẫu võng mạc. Tỷ lệ thành công của phẫu thuật lần đầu khoảng 90% trở lên, và tỷ lệ phục hồi cuối cùng bao gồm nhiều lần phẫu thuật đạt khoảng 98%.
Tiên lượng chức năng (thị lực)
| Có hay không bong hoàng điểm | Tiên lượng thị lực |
|---|---|
| Bong võng mạc không liên quan hoàng điểm (macula-on) | Có thể duy trì thị lực gần với thị lực trước phẫu thuật |
| Bong võng mạc liên quan hoàng điểm (macula-off) | Khoảng một nửa số bệnh nhân có thị lực sau phẫu thuật từ 0,5 trở xuống, thường để lại khuyết thị trường và méo hình |
Tần suất biến chứng sau phẫu thuật
| Biến chứng | Tỷ lệ mắc & thời điểm | Xử trí |
|---|---|---|
| PVR (Bệnh võng mạc tăng sinh dịch kính) | 5–10% sau phẫu thuật; hoàn thành trong 2–8 tuần19) | Tái phẫu thuật dịch kính hoặc dầu silicone |
| Màng trên võng mạc (ERM) | Có thể xảy ra sau PPV (tần suất thường từ một chữ số đến hơn mười phần trăm tùy báo cáo)16) | Nếu thị lực hoặc rối loạn thị giác xấu đi, phẫu thuật bong võng mạc |
| Phù hoàng điểm dạng nang (CME) | Ở thể bong hoàng điểm: 10-20%; vài tháng sau phẫu thuật | Kháng VEGF, thuốc nhỏ steroid, NSAID |
| Tiến triển đục thủy tinh thể | Đục thủy tinh thể nhân tiến triển sau PPV 2-3 năm | Phẫu thuật đục thủy tinh thể (thường sau PPV 1-2 năm) |
| Bong võng mạc tái phát (do rách) | 5-10% sau phẫu thuật lần đầu; hầu hết trong vòng 6 tháng sau mổ | Phẫu thuật lại (thêm băng ép hoặc PPV lại) |
Tái phát và quản lý dài hạn
Kiểm soát bệnh nguyên nhân liên quan trực tiếp đến tiên lượng thị lực. Trong bong võng mạc co kéo do đái tháo đường, quản lý đường huyết và quang đông toàn võng mạc là nền tảng. Tỷ lệ thành công phẫu thuật thấp hơn bong võng mạc do rách, với nguy cơ cao chuyển sang PVR và phẫu thuật lại.
Có thể cải thiện khi điều trị bệnh nguyên nhân, nhưng nếu teo biểu mô sắc tố võng mạc hoặc tổn thương thực thể tế bào cảm quang xảy ra, phục hồi thị lực sẽ không hoàn toàn. Trong VKH, điều trị sớm đợt đầu cho tiên lượng tốt, nhưng ở các trường hợp tái phát có thể xuất hiện các thay đổi mạn tính như hiện tượng hoàng hôn và nốt Dalen-Fuchs. Trong bong võng mạc dịch tiết do u, kiểm soát khối u quyết định tiên lượng.
Tùy thuộc vào loại phẫu thuật và có biến chứng hay không. Trong phẫu thuật độn củng mạc, thời gian nằm viện khoảng 1-2 tuần, hầu như không cần hạn chế tư thế. Trong phẫu thuật cắt dịch kính, do có chèn ép khí sau mổ, cần duy trì hạn chế tư thế (nằm sấp hoặc nghiêng) trong vài ngày đến 2 tuần. Khi khí còn tồn tại, chống chỉ định đi máy bay và leo núi do môi trường áp suất thấp. Phục hồi thị lực có thể mất vài tháng sau khi võng mạc tái áp, đặc biệt ở các trường hợp bong hoàng điểm, cần theo dõi từ 6 tháng đến 1 năm.
Cận thị nặng (trên -6 đi-ốp hoặc chiều dài trục nhãn cầu từ 26 mm trở lên) là yếu tố nguy cơ chính của bong võng mạc, và khuyến cáo khám đáy mắt với đồng tử giãn ít nhất mỗi năm một lần. Đặc biệt sau khi xuất hiện ruồi bay mới hoặc chớp sáng, cần khám chi tiết trong vòng 1-2 tuần. Nếu phát hiện thoái hóa dạng lưới, hãy cân nhắc quang đông laser dự phòng tùy theo nguy cơ. Sau phẫu thuật đục thủy tinh thể hoặc tiền sử bong võng mạc ở mắt kia, cần tái khám thường xuyên hơn, và lý tưởng nhất là khám trong ngày khi có triệu chứng.
Việc tái áp võng mạc (thành công về giải phẫu) và phục hồi chức năng thị giác (thành công về chức năng) không phải lúc nào cũng tương ứng. Đặc biệt ở những trường hợp bong hoàng điểm, sự phục hồi của vùng hình elip (EZ) được xác nhận bằng OCT có thể mất vài tháng đến hơn một năm, và đôi khi không phục hồi hoàn toàn. Thời gian bong càng dài, khuyết tật EZ càng rộng, và thị lực sau phẫu thuật có xu hướng thấp. Ngoài ra, sự xuất hiện của màng trước võng mạc hoặc phù hoàng điểm dạng nang sau phẫu thuật cũng có thể cản trở phục hồi thị lực, do đó việc kiểm tra OCT định kỳ sau phẫu thuật là rất quan trọng.
PVR là tình trạng sau phẫu thuật bong võng mạc, trong đó phản ứng lành vết thương trong mắt trở nên quá mức, dẫn đến sự tăng sinh của các tế bào biểu mô sắc tố võng mạc, tế bào thần kinh đệm và nguyên bào sợi, hình thành màng trên bề mặt hoặc dưới võng mạc. Khi màng co lại, các nếp gấp cố định (star fold) hình thành, làm giảm đáng kể khả năng di động của võng mạc và gây bong lại. Xảy ra ở 5-10% trường hợp sau phẫu thuật. Ở giai đoạn sớm xơ cứng Độ A-B, phẫu thuật độn củng mạc có thể hiệu quả, nhưng ở trường hợp nặng (Độ C-D), cần phải loại bỏ màng tăng sinh bằng phẫu thuật dịch kính lại và chèn ép lâu dài, thường phải phẫu thuật nhiều lần.
Bong võng mạc ở trẻ em ít gặp hơn người lớn, nhưng điều quan trọng là bệnh nền khác nhau. Các bệnh di truyền như bệnh võng mạc trẻ sinh non (ROP), bệnh võng mạc dịch kính xuất tiết gia đình (FEVR), hội chứng Stickler và bệnh Norrie thường gặp hơn và cần quản lý khác với bong võng mạc do rách đơn thuần. Mắt trẻ em có củng mạc đàn hồi cao, phẫu thuật ấn độn củng mạc thường hiệu quả hơn ở người lớn. Trong ROP, bong võng mạc do co kéo chiếm ưu thế và phẫu thuật ở giai đoạn 4A là chỉ định tốt nhất. Dải silicon dùng để ấn độn cần được loại bỏ trong vòng 6 tháng vì có thể gây thắt nghẽn khi nhãn cầu phát triển.
