Bệnh lý hắc võng mạc trung tâm thanh dịch

Bệnh lý hắc võng mạc trung tâm thanh dịch (CSC) là bệnh gây bong võng mạc thanh dịch (SRF) ở hoàng điểm, và quan sát thấy rò rỉ fluorescein ở mức biểu mô sắc tố võng mạc (RPE) trên chụp mạch fluorescein (FA).
Bệnh thường gặp ở nam giới độ tuổi 30-40, tỷ lệ nam:nữ khoảng 8:1.
Steroid là yếu tố nguy cơ lớn nhất (OR 37,1) và tất cả các đường dùng đều có nguy cơ khởi phát bệnh.
Hầu hết các trường hợp điển hình tự thuyên giảm trong 3-4 tháng, nhưng nếu SRF kéo dài trên 6 tháng, cần điều trị tích cực như thể mạn tính.
Lựa chọn đầu tiên cho thể mạn tính là PDT liều một nửa (half-dose PDT), trong đó thử nghiệm PLACE cho thấy ưu thế vượt trội so với laser vi xung, và thử nghiệm SPECTRA cho thấy tỷ lệ SRF biến mất hoàn toàn 78% so với 17% của eplerenone ở tuần thứ 12⁹⁾.
Đây là một phần của phổ bệnh hắc mạc dày (pachychoroid), trong đó nhóm pachychoroid có tỷ lệ tự thuyên giảm thấp hơn nhóm không pachychoroid (28,8% so với 48%)³⁾.
Kết hợp FA và OCT là cơ bản để chẩn đoán, và IA hữu ích để đánh giá bất thường hắc mạc và chẩn đoán phân biệt.

1. Bệnh lý hắc võng mạc trung tâm thanh dịch là gì?

Bệnh lý hắc võng mạc trung tâm thanh dịch (Central Serous Chorioretinopathy; CSC) là bệnh trong đó xảy ra bong thanh dịch võng mạc (SRF) ở vùng hoàng điểm. Trên chụp mạch huỳnh quang (FA), quan sát thấy rò rỉ huỳnh quang ở mức biểu mô sắc tố võng mạc (RPE). Đây được coi là bệnh võng mạc phổ biến thứ tư sau thoái hóa hoàng điểm tuổi già, bệnh võng mạc tiểu đường và tắc tĩnh mạch võng mạc. Von Graefe đã mô tả nó là “viêm võng mạc trung tâm tái phát” vào năm 1866, và Gass cùng cộng sự đã đặt tên hiện tại vào năm 1967. Trước đây ở Nhật Bản, thuật ngữ này thường chỉ đề cập đến các trường hợp điển hình gây bong võng mạc giới hạn ở hoàng điểm (gọi là viêm võng mạc trung tâm), nhưng hiện nay được phân loại thành ba thể. Hầu hết các trường hợp tự khỏi, nhưng ở những trường hợp SRF kéo dài, tiên lượng thị lực có thể xấu đi.

Về dịch tễ học, tỷ lệ mắc là 9,9 trên 100.000 nam và 1,7 trên 100.000 nữ, với tỷ lệ nam:nữ khoảng 8:1⁴⁾. Trong một nghiên cứu trên 250 mắt, tuổi trung bình là 46,6 tuổi, 88,4% là nam giới³⁾.

Bệnh này có ba thể sau:

Thể điển hình

Nhóm bệnh nhân: Nam giới 30-40 tuổi. Thường một mắt.

Bệnh lý: Bong thanh dịch võng mạc giới hạn ở hoàng điểm.

Diễn tiến: Hầu hết tự hấp thu trong vòng 3-4 tháng. Tiên lượng thị lực thường tốt.

Thể mạn tính

Nhóm bệnh nhân: Thường gặp ở người cao tuổi. Thường cả hai mắt. Xu hướng gia tăng gần đây.

Bệnh sinh: Rối loạn RPE lan rộng. Thường tái phát.

Diễn tiến: SRF kéo dài ≥6 tháng. Cần điều trị tích cực ⁵⁾.

Bong võng mạc dạng bọng nước

Nhóm bệnh nhân: Thường gặp ở những người dùng steroid liều cao. Tương ứng với bệnh lý biểu mô sắc tố võng mạc đa ổ cực sau trước đây ở Nhật Bản.

Bệnh sinh: Thể nặng kèm bong võng mạc dạng bọng nước. Kèm theo bong RPE lớn và các đốm trắng đa ổ.

Diễn tiến: SRF thường lan rộng xuống dưới đáy mắt, tiên lượng thị lực có thể xấu.

Tỷ lệ tái phát cao tới 50% trong vòng 1 năm. Bệnh này được coi là một phần của phổ bệnh lý hắc mạc dày (nhóm bệnh đặc trưng bởi dày hắc mạc) ³⁾⁹⁾.

Q Bệnh có tự khỏi không?

Ở các trường hợp điển hình, thường tự thuyên giảm trong vòng 3-4 tháng, tiên lượng thị lực nhìn chung tốt. Tuy nhiên, tỷ lệ tái phát lên tới 50% trong vòng 1 năm. Nếu SRF kéo dài >6 tháng, được coi là mạn tính và cần điều trị như PDT. Ở nhóm hắc mạc dày, tỷ lệ tự thoái lui thấp hơn (28,8%) so với nhóm không dày (48%), và tỷ lệ tái phát cao hơn (31,2% so với 10,4%), do đó cần chú ý ³⁾.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

OCT của bệnh lý hắc võng mạc trung tâm thanh dịch. Thấy bong võng mạc thanh dịch ở hoàng điểm và bong RPE nhẹ.

Koizumi H, et al. Central serous chorioretinopathy and the sclera: what we have learned so far. Jpn J Ophthalmol. 2024. Figure 4. PMCID: PMC11420308. License: CC BY.

Trên OCT hoàng điểm, thấy bong võng mạc thanh dịch nông kèm dịch dưới võng mạc dưới hố trung tâm. Cũng có dấu hiệu gồ nhẹ RPE và gợi ý dày hắc mạc, thể hiện hình ảnh lâm sàng của bệnh lý hắc võng mạc trung tâm thanh dịch.

Triệu chứng chủ quan

Giảm thị lực: Thường nhẹ. Dịch chuyển viễn thị (hyperopic shift) có thể chỉnh bằng kính lồi nhẹ là phàn nàn phổ biến nhất.
Rối loạn thị giác: Nhìn vật bị méo mó. Cùng với ám điểm trung tâm, là triệu chứng khó chịu cho bệnh nhân và có thể ảnh hưởng đến lái xe và công việc.
Chứng nhìn thấy vật nhỏ hơn (Micropsia): Vật thể trông nhỏ hơn thực tế.
Ám điểm trung tâm: Phần trung tâm của thị trường bị tối.
Giảm độ nhạy tương phản: Có thể kèm theo rối loạn thị giác màu sắc (rối loạn xanh-vàng mắc phải).

Khi dịch dưới võng mạc được hấp thụ, ám điểm trung tâm và chứng nhìn hình méo mó (Metamorphopsia) cải thiện tương đối sớm. Mặt khác, chứng nhìn thấy vật nhỏ hơn và giảm độ nhạy tương phản có thể tồn tại. Ở thể mạn tính, tái phát thường xuyên và nhiều trường hợp có thị lực kém. Trong các trường hợp điển hình, thường một mắt bị ảnh hưởng, trong khi ở thể mạn tính và bong võng mạc dạng bọng nước, thường cả hai mắt bị ảnh hưởng.

Dấu hiệu Lâm sàng

Khám bằng đèn khe và các xét nghiệm hình ảnh khác nhau cho thấy các dấu hiệu sau.

Bong võng mạc thanh dịch (SRF): Phồng hình tròn hoặc bầu dục không kèm xuất huyết ở hoàng điểm.
Bong biểu mô sắc tố võng mạc (PED): Được phát hiện trong tối đa 63% trường hợp trên OCT.
Các chất lắng đọng (Precipitates): Các chấm trắng lắng đọng trên bề mặt sau của võng mạc bị bong. Tìm thấy ở các khu vực dễ bị bong biểu mô sắc tố và bong thanh dịch.
Lắng đọng fibrin dưới võng mạc (đốm trắng): Đôi khi thấy phù hợp với vị trí rò rỉ fluorescein.
Dày hắc mạc: Được đánh giá bằng EDI-OCT. Bình thường 250-300 µm, trong bệnh này trở nên 350-450 µm hoặc hơn. Độ dày hắc mạc dưới hố (SFCT) ở nhóm pachychoroid được báo cáo là 406,6 ± 80,8 µm ³⁾. Trong một số trường hợp, có thể lên tới 500 µm.
Giãn mạch lớp Haller và mỏng lớp Sattler: Những thay đổi đặc trưng trong cấu trúc hắc mạc có thể xác nhận bằng EDI-OCT ³⁾.

Ở thể mạn tính, tổn thương biểu mô sắc tố lan rộng, và đôi khi thấy bong võng mạc kéo dài xuống dưới kèm theo các dải teo biểu mô sắc tố. Trong bong võng mạc dạng bọng nước, bong võng mạc thường nặng và lan đến phần dưới của đáy mắt, kèm theo bong biểu mô sắc tố lớn và nhiều đốm trắng.

3. Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ

Nguyên nhân cơ bản của bệnh này chưa được biết rõ, nhưng tăng tính thấm của mạch máu hắc mạc được cho là bản chất. Căng thẳng và steroid được biết là có liên quan đến khởi phát và làm nặng thêm bệnh. Các yếu tố nguy cơ sau đây đã được báo cáo.

Yếu tố nguy cơ	Mức độ liên quan	Ghi chú đặc biệt
Steroid	OR 37,1¹⁾	Tất cả đường dùng
Tính cách loại A	Trung bình	Liên quan đến căng thẳng
Mang thai	0,008%/năm⁷⁾	Thường tự thuyên giảm sau sinh
OSA	61% bệnh nhân⁹⁾	Tăng hoạt động giao cảm
Thuốc ức chế PDE5	Báo cáo ca bệnh⁸⁾	Thoái lui khi ngừng thuốc

Corticosteroid: Yếu tố nguy cơ lớn nhất. Tất cả các đường dùng (toàn thân, tại chỗ, hít, ngoài màng cứng, nhỏ mắt) đều làm tăng nguy cơ. Đã có báo cáo ca bệnh sau khi dùng steroid ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống (SLE), với OR 37,1 (KTC 95%: 6,2–221,8) cực kỳ cao¹⁾. Steroid liên quan đến khởi phát và làm nặng bệnh, do đó cần xem xét ngừng hoặc giảm liều ở bệnh nhân đang sử dụng. Phối hợp liên chuyên khoa để xử trí từng trường hợp cụ thể.
Thuốc tâm thần: Đã có báo cáo ca bệnh sau khi dùng quetiapine (thuốc chống loạn thần không điển hình). Thị lực tốt nhất có điều chỉnh cải thiện sau 2 tuần ngừng thuốc và hồi phục hoàn toàn sau 2 tháng²⁾.
Thuốc ức chế PDE5: Đã báo cáo ca bệnh sau khi dùng tadalafil 5 mg, thoái lui sau 3 tháng ngừng thuốc⁸⁾.
Mang thai: Tỷ lệ mắc trong thai kỳ được báo cáo là 0,008%/năm⁷⁾.
OSA (Hội chứng ngưng thở khi ngủ): Gặp ở 61% bệnh nhân⁹⁾.
Vắc xin COVID-19: Đã báo cáo ca tái phát sau tiêm, được cho là có liên quan đến kích hoạt trục HPA⁶⁾.
Nhiễm H. pylori: Gặp ở 53–69% bệnh nhân, với OR 4,6.

Khởi phát bệnh được giải thích bằng thuyết đa yếu tố (multi-hit theory)⁹⁾. Được cho là xảy ra qua ba giai đoạn: ① yếu tố giải phẫu thuận lợi (trục nhãn cầu ngắn, củng mạc dày, bất đối xứng dẫn lưu tĩnh mạch xoáy, v.v.), ② sự kiện kích hoạt (steroid, căng thẳng, OSA, v.v.), ③ mất bù.

Q Mối quan hệ giữa steroid và bệnh lý hắc võng mạc trung tâm thanh dịch là gì?

Steroid là yếu tố nguy cơ lớn nhất của bệnh này, và nguy cơ tăng lên ở tất cả các đường dùng bao gồm nhỏ mắt, hít, tiêm và uống. Tỷ suất chênh (odds ratio) được báo cáo là rất cao, 37,1 ¹⁾. Nếu được chẩn đoán mắc bệnh này và đang sử dụng steroid, hãy tham khảo ý kiến bác sĩ điều trị và xem xét giảm liều hoặc ngừng thuốc nếu có thể. Nếu steroid được dùng do bệnh toàn thân, cần phối hợp với các khoa khác để xử lý từng trường hợp riêng lẻ.

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Chẩn đoán bệnh này dựa trên sự kết hợp giữa FA và OCT. Đặc điểm của các xét nghiệm chính được trình bày dưới đây.

Xét nghiệm	Dấu hiệu đặc trưng	Vai trò chính
FA	Rò rỉ huỳnh quang dạng chấm	Xác định điểm rò rỉ và lập kế hoạch điều trị
IA (ICG)	Tăng huỳnh quang hắc mạc	Đánh giá bất thường hắc mạc và chẩn đoán phân biệt
OCT	Hình ảnh SRF và bong biểu mô sắc tố	Theo dõi và định lượng

Chi tiết của từng xét nghiệm như sau.

Chụp mạch huỳnh quang Fluorescein (FA): Là xét nghiệm cần thiết để chẩn đoán và xác định kế hoạch điều trị bệnh này. Rò rỉ điểm huỳnh quang từ RPE là dấu hiệu cơ bản, xuất hiện dưới dạng tăng huỳnh quang điểm ở giai đoạn đầu chụp mạch, lan rộng theo thời gian và tích tụ dưới võng mạc. Có hai dạng rò rỉ: dạng phun và dạng tròn lớn dần. Các kiểu rò rỉ điển hình là dạng vết mực (31%) và dạng ống khói (12%). Điểm rò rỉ thường là một trong các trường hợp điển hình, nhưng thường nhiều điểm trong bong võng mạc dạng bọng nước. Ở thể mạn tính, thấy tăng huỳnh quang dạng hạt và rò rỉ yếu lan tỏa ở giai đoạn muộn, thường khó xác định từng điểm rò rỉ riêng lẻ.
Chụp mạch Indocyanine Green (IA/ICG): Ở giai đoạn giữa, thấy tăng huỳnh quang hắc mạc (nhuộm mô hắc mạc bất thường). Dấu hiệu này thấy ở tất cả các thể, nhưng lan rộng và mạnh hơn ở thể mạn tính và bong võng mạc dạng bọng nước so với các trường hợp điển hình, và thấy ở cả hai mắt. Hữu ích để đánh giá thay đổi pachychoroid và chẩn đoán phân biệt (CNV/PCV).
OCT: Có thể hình ảnh hóa và đo lường SRF và bong biểu mô sắc tố không xâm lấn. Đặc biệt hiệu quả trong phát hiện bong võng mạc mỏng. Cũng quan sát thấy sự kéo dài tuyến tính của các đoạn ngoài tế bào cảm thang (thay đổi dạng băng). EDI-OCT (chế độ quan sát hắc mạc của OCT miền phổ) có thể đánh giá chính xác độ dày hắc mạc. Độ dày hắc mạc dưới hố trung tâm là 350-450 µm (hơn 500 µm ở một số trường hợp) so với bình thường 250-300 µm, chứng minh bất thường hắc mạc về mặt hình thái.
OCTA (Chụp mạch OCT): Có thể hình ảnh hóa rối loạn dòng chảy mao mạch hắc mạc (hiệu ứng bóng) ⁶⁾.
Huỳnh quang tự thân đáy mắt (FAF): Ở giai đoạn cấp tính cho thấy tăng huỳnh quang, ở giai đoạn mạn tính cho thấy giảm huỳnh quang lan rộng. Hữu ích để đánh giá mức độ tổn thương RPE. Trong CSC mạn tính, đôi khi thấy một dải giảm huỳnh quang được viền bởi tăng huỳnh quang (đường teo), giúp ước tính thời gian mắc bệnh và xác nhận sự di chuyển của dịch dưới võng mạc xuống dưới.

Chẩn đoán phân biệt

Thoái hóa hoàng điểm tuổi già thể xuất tiết (đặc biệt là Bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp; PCV): Xác nhận tổn thương dạng polyp bằng ICG. Quan trọng đặc biệt ở bệnh nhân trên 50 tuổi.
Tân mạch hắc mạc vô căn: Nếu xảy ra ở người trẻ, cần phân biệt. IA hữu ích cho chẩn đoán phân biệt.
Bệnh Vogt-Koyanagi-Harada (VKH): Triệu chứng viêm màng bồ đào toàn bộ hai mắt, bong võng mạc thanh dịch nhiều ổ.
Hội chứng hõm gai thị: SRF liên quan đến hõm gai thị.
Bệnh hắc võng mạc Lupus: Phụ nữ, SLE hoạt động, SRF hai mắt cần phân biệt với bệnh này ¹⁾.
Bệnh mạch máu võng mạc: Như tắc tĩnh mạch võng mạc và bệnh hoàng điểm đái tháo đường, gây bong võng mạc ở vùng hoàng điểm.
U hắc mạc: Cần phân biệt khi có SRF.
Tăng huyết áp và Hội chứng tiền sản giật: Có thể gây SRF hoàng điểm thứ phát.
Bong võng mạc do rách: Cần chẩn biệt biệt đặc biệt trong các trường hợp bong võng mạc dạng bọng.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Không có liệu pháp thuốc nào được thiết lập cho bệnh này. Quang đông laser các điểm rò rỉ trên chụp mạch huỳnh quang hiện là phương pháp điều trị duy nhất được chấp nhận rộng rãi, và kế hoạch điều trị được xác định dựa trên loại bệnh, giai đoạn và vị trí điểm rò rỉ.

Theo dõi

Ở thể cấp tính điển hình, có xu hướng tự thuyên giảm. Trong giai đoạn cấp của các trường hợp đầu tiên, chờ hấp thu tự nhiên dịch dưới võng mạc trong 4-6 tháng. Ở các trường hợp điển hình, thường hấp thu hoàn toàn trong 3-4 tháng và tiên lượng thị lực tốt. Tỷ lệ tự thoái lui ở nhóm không có dày màng bồ đào là 48%, trong khi ở nhóm có dày màng bồ đào thấp hơn, 28,8% ³⁾.

Nếu triệu chứng chủ quan nặng và bệnh nhân muốn cải thiện sớm, quang đông cũng được chỉ định ngay cả ở thể cấp tính điển hình. Nếu đang sử dụng steroid, hãy giảm liều hoặc ngừng càng nhiều càng tốt. Nếu steroid được dùng do bệnh toàn thân, hãy xử lý từng trường hợp phối hợp với các khoa khác.

Ở các trường hợp bong võng mạc kéo dài hơn 4-6 tháng kể từ khi khởi phát, trường hợp tái phát, trường hợp nặng, hoặc trường hợp mắt còn lại cũng bị suy giảm thị lực do bệnh này (thể mạn tính hoặc bong võng mạc dạng bọng), cần hấp thu sớm dịch dưới võng mạc bằng điều trị. Vì tiên lượng thị lực xấu do tổn thương hoàng điểm.

Quang đông laser

Chỉ định khi điểm rò rỉ cách hố trung tâm từ 500 μm trở lên và ít nhất nằm ngoài vùng vô mạch hố trung tâm. Đông trực tiếp điểm rò rỉ được xác định bằng chụp mạch huỳnh quang (đường kính 200 μm, 0,2 giây, 70-120 mW). Mức độ đông là đông nhẹ tạo ra đốm đông trắng xám ở các lớp sâu của võng mạc. Rò rỉ giữa gai thị và hoàng điểm không thành vấn đề với đông nhẹ. Nếu có rò rỉ trong bong biểu mô sắc tố, chỉ cần đông điểm rò rỉ.

Khi quang đông có hiệu quả, bong võng mạc sẽ thoái lui trong vòng vài tuần. Tuy nhiên, cải thiện triệu chứng chủ quan thường mất nhiều thời gian hơn. Các biến chứng bao gồm: chiếu xạ nhầm hố trung tâm, xuất hiện tân mạch hắc mạc sau phẫu thuật (dễ xảy ra hơn với đông bước sóng dài, thời gian ngắn, điểm nhỏ).

Liệu pháp laser xung vi mô (MPLT)

Sử dụng laser vàng 577 nm. Chiếu xạ với cài đặt 240 mW, đường kính điểm 200 μm, 200 ms, chu kỳ làm việc 5% ⁴⁾. Năng lượng được cung cấp chọn lọc chỉ cho biểu mô sắc tố, do đó không hình thành sẹo. Có thể chiếu xạ trực tiếp dưới hố trung tâm.

Bodea F và cộng sự (2024) báo cáo rằng ở bệnh nhân bệnh lý hắc võng mạc trung tâm thanh dịch được điều trị bằng MPLT, có sự giảm dịch dưới võng mạc trong 2 tuần và hết trong 6 tuần ⁴⁾.

Đối với bệnh này trong thai kỳ, laser xung vi mô được coi là lựa chọn điều trị an toàn duy nhất ⁷⁾.

Theo dõi

Chỉ định: Lựa chọn đầu tiên cho các trường hợp cấp tính điển hình.

Thời gian: 4–6 tháng. Chờ hấp thu tự nhiên.

Lưu ý: Trong khi sử dụng steroid, cần xem xét giảm liều hoặc ngừng thuốc phối hợp với các khoa khác.

PDT (Liệu pháp quang động)

Chỉ định: Lựa chọn đầu tiên cho bệnh lý hắc võng mạc trung tâm thanh dịch mạn tính.

Phương pháp: Khuyến cáo sử dụng PDT nửa liều (nửa cường độ).

Bằng chứng: Các thử nghiệm PLACE và SPECTRA đã chứng minh hiệu quả (tỷ lệ tiêu dịch dưới võng mạc ở tuần 12: 78% so với 17% ở eplerenone)⁹⁾.

Laser vi xung

Đặc điểm: Không để lại sẹo, có thể chiếu trực tiếp dưới hố mắt.

Ưu điểm: Liệu pháp duy nhất có thể sử dụng trong thai kỳ⁷⁾.

Hiệu quả: Dịch dưới võng mạc giảm sau 2 tuần, tiêu sau 6 tuần⁴⁾.

Liệu pháp quang động (PDT)

Được sử dụng trong các trường hợp không thể đông quang laser, như điểm rò rỉ nằm trong vùng vô mạch hố mắt hoặc thể mạn tính. PDT nửa liều verteporfin (visudyne) (nửa liều thông thường) hoặc nửa cường độ (nửa năng lượng laser) được khuyến cáo là lựa chọn đầu tiên cho bệnh lý hắc võng mạc trung tâm thanh dịch mạn tính⁹⁾.

Kết quả của các thử nghiệm lâm sàng chính như sau⁹⁾.

Thử nghiệm PLACE: PDT nửa liều vượt trội hơn đáng kể so với laser vi xung (HSML) ở tất cả các chỉ số: tỷ lệ tiêu dịch dưới võng mạc, cải thiện thị lực, độ nhạy võng mạc và chiều cao bong biểu mô sắc tố.
Thử nghiệm SPECTRA: PDT liều nửa (half-dose PDT) cho thấy tỷ lệ tiêu hoàn toàn dịch dưới võng mạc (SRF) cao hơn đáng kể so với eplerenone (ở tuần 12: 78% so với 17%). Ở tháng 12, BCVA ở nhóm PDT ban đầu tốt hơn nhóm eplerenone → PDT trì hoãn.
Thử nghiệm REPLACE: Cải thiện sau khi chuyển sang half-dose PDT ở các trường hợp thất bại với HSML. Một năm sau khi chuyển, tỷ lệ tiêu SRF hoàn toàn là 78% (trong 32 mắt) ở nhóm PDT và 67% (trong 10 mắt) ở nhóm HSML. Chỉ nhóm PDT cải thiện độ nhạy võng mạc.
Thử nghiệm SPECS: Cải thiện sau khi chuyển sang half-dose PDT ở các trường hợp thất bại với eplerenone. Ba tháng sau khi chuyển, tỷ lệ tiêu SRF hoàn toàn là 87,5% (trong 37 mắt) ở nhóm PDT và 22,2% (trong 9 mắt) ở nhóm HSML.
Tầm quan trọng của thời điểm thực hiện PDT: Thời gian triệu chứng càng dài, khả năng cải thiện thị lực ≥2 dòng càng thấp. Ước tính mỗi tuần trì hoãn làm giảm 4% khả năng, do đó can thiệp đúng thời điểm rất quan trọng⁹⁾. Trong phân tích 57 mắt được điều trị half-dose PDT, không ghi nhận trường hợp teo điểm vàng⁹⁾.

Eplerenone

Thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid. Sử dụng liều 50 mg/ngày. Trong thử nghiệm VICI (thử nghiệm ngẫu nhiên mù đôi có đối chứng giả dược), eplerenone không cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa trong cải thiện BCVA so với giả dược sau 12 tháng dùng thuốc⁹⁾. Được cho là kém hiệu quả hơn PDT, và có báo cáo trường hợp không đáp ứng ngay cả sau 10 tháng điều trị⁵⁾.

Quang sinh điều biến (PBM)

Phương pháp điều trị mới bao gồm chiếu đèn LED vàng 590 nm và đèn LED đỏ 625 nm, mỗi loại trong 6 phút⁵⁾. Đã có báo cáo trường hợp BCVA cải thiện từ 20/80 lên 20/25, và độ dày võng mạc trung tâm giảm từ 752 μm xuống 296 μm (tại 1 tháng) ở bệnh nhân bong biểu mô sắc tố thanh dịch mạn tính liên quan đến CSC không đáp ứng với eplerenone⁵⁾.

Q Tôi nên làm gì nếu bị bệnh lý hắc mạc trung tâm thanh dịch khi mang thai?

Tỷ lệ mắc bệnh này trong thai kỳ được báo cáo là 0,008%/năm ⁷⁾. Hầu hết các trường hợp tự thuyên giảm trong vòng 3 tháng sau sinh. Nếu cần điều trị, laser vi xung (MPLT) được coi là lựa chọn an toàn duy nhất trong thai kỳ, có thể chiếu mà không để lại sẹo ngay cả dưới hố mắt ⁷⁾.

Q Những phương pháp điều trị nào được lựa chọn?

Trong các trường hợp cấp tính điển hình, theo dõi trong 4-6 tháng là cơ bản. Đối với thể mạn tính có SRF kéo dài trên 6 tháng, PDT liều một nửa (half-dose PDT) là lựa chọn đầu tiên ⁹⁾. Thử nghiệm SPECTRA cho thấy tỷ lệ SRF biến mất hoàn toàn ở tuần thứ 12 là 78% ở nhóm PDT so với 17% ở nhóm eplerenone, khác biệt có ý nghĩa. Nếu điểm rò rỉ nằm ngoài vùng vô mạch của hố mắt, sử dụng laser đông máu (đông yếu); nếu ngay dưới hố mắt hoặc trong thai kỳ, chọn laser vi xung. Eplerenone không cho thấy cải thiện BCVA có ý nghĩa so với giả dược trong thử nghiệm VICI ⁹⁾.

6. Sinh lý bệnh và cơ chế chi tiết

Cơ chế bệnh sinh của bệnh này được giải thích thông qua các cơ chế phức tạp tập trung vào “tăng tính thấm của mạch máu hắc mạc”. Từ các nghiên cứu IA, người ta cho rằng tổn thương nguyên phát nằm ở hắc mạc, và tổn thương RPE xảy ra thứ phát. Vẫn còn nhiều điều chưa rõ về lý do tổn thương xảy ra ở hắc mạc. Căng thẳng và steroid được biết là có liên quan đến sự khởi phát và làm nặng thêm bệnh.

Cơ chế cơ bản

Tăng tính thấm của mạch máu hắc mạc (chủ yếu là các mạch giãn ở lớp Haller)
Tăng áp lực kẽ hắc mạc và dày hắc mạc
Phá vỡ hàng rào máu-võng mạc ngoài của RPE
Suy giảm chức năng bơm của RPE
Tích tụ SRF trong khoang dưới võng mạc

Trên FA, biểu hiện là rò rỉ huỳnh quang từ biểu mô sắc tố và tích tụ sắc tố dưới võng mạc. Các nghiên cứu OCT cho thấy hắc mạc dày hơn ở bệnh này so với mắt bình thường, chứng minh về mặt hình thái sự bất thường của hắc mạc.

Thuyết đa tác động (Cheung và cộng sự)

Cheung CMG và cộng sự (2025) giải thích sự xuất hiện của bệnh này bằng thuyết đa tác động ⁹⁾.

Yếu tố giải phẫu tiền định: trục nhãn cầu ngắn, củng mạc dày, phân bố tĩnh mạch xoáy không đối xứng, v.v. Bệnh này hiếm gặp ở mắt cận thị, và hình thái nhãn cầu có liên quan đến cơ chế bệnh.
Sự kiện kích hoạt: steroid, căng thẳng, OSA, dùng thuốc, v.v. Các trường hợp không có yếu tố kích hoạt rõ ràng không hiếm.
Kích hoạt cơ chế bù trừ: giãn mạch lớp Haller, hình thành các nối tĩnh mạch xoáy (gặp ở khoảng 90% các bệnh trong phổ pachychoroid ¹⁰⁾).
Mất bù: thiếu máu mao mạch hắc mạc → tổn thương RPE → teo võng mạc ngoài → vòng luẩn quẩn ⁹⁾.

Vai trò của củng mạc

Mắt CSC có củng mạc trước và sau dày hơn đáng kể so với mắt bình thường ⁹⁾. Các tĩnh mạch xoáy xuyên qua củng mạc theo đường chéo (đoạn trong củng mạc khoảng 4 mm), do đó củng mạc dày có thể làm tăng sức cản dòng chảy tĩnh mạch và gây ứ huyết hắc mạc ⁹⁾. Ở 62% mắt CSC, có tích tụ dịch trong khoang trên hắc mạc (loculation of fluid), và 19% có tràn dịch thể mi-hắc mạc (ciliochoroidal effusion) ⁹⁾. Trong CSC do steroid, củng mạc mỏng hơn so với CSC vô căn, cho thấy vai trò khác nhau của củng mạc trong bệnh sinh ⁹⁾.

Giãn mạch hắc mạc do thuốc

Thuốc ức chế PDE5 (như tadalafil): làm giãn và dày mạch hắc mạc thông qua tăng cGMP và NO, gây ra bệnh này ⁸⁾.
Quetiapine: cơ chế giãn mạch qua thụ thể D1 được giả định ²⁾.

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai (báo cáo giai đoạn nghiên cứu)

Phân loại của CSC International Group

Một phân loại mới dựa trên hình ảnh đa phương thức đã được đề xuất ⁹⁾.

Đơn giản: tổng diện tích bất thường RPE ≤ 2 DA (diện tích đĩa thị)
Phức tạp: tổng diện tích bất thường RPE > 2 DA hoặc đa ổ
Không điển hình: dạng túi, rách RPE, kết hợp với các bệnh võng mạc khác

Trong mỗi loại có phân loại phụ: nguyên phát / tái phát / đã lui. CSC phức tạp có nguy cơ mắc tân mạch hắc mạc (MNV) cao hơn so với CSC đơn giản. Hệ số đồng thuận giữa 10 chuyên gia võng mạc là κ=0,57 (trung bình), và việc phân loại đang được cải thiện liên tục ⁹⁾.

Pachydrusen

Pachydrusen được tìm thấy ở hơn 40% bệnh nhân CSC ⁹⁾. Mắt CSC có pachydrusen có bất thường RPE lan rộng hơn, và khác biệt về hình thái và phân bố so với drusen mềm thông thường. Mối liên quan giữa dày lớp Haller và mỏng mao mạch hắc mạc đã được chứng minh ⁹⁾.

Quang sinh học điều biến (PBM)

PBM là liệu pháp mới không sử dụng verteporfin, chiếu xạ kết hợp đèn LED vàng 590 nm và đèn LED đỏ 625 nm ⁵⁾. Được kỳ vọng là liệu pháp thay thế trong tình trạng thiếu hụt nguồn cung verteporfin.

Dự đoán tiên lượng dựa trên khái niệm Pachychoroid

Sự hiện diện của các dấu hiệu pachychoroid ngày càng quan trọng như một yếu tố dự đoán tiên lượng của bệnh này. Ở nhóm pachychoroid, tỷ lệ tái phát cao hơn (31,2% so với 10,4%) và tỷ lệ tự lui thấp hơn (28,8% so với 48%) so với nhóm không pachychoroid ³⁾. Sự hiện diện của các dấu hiệu pachychoroid là một chỉ số quan trọng trong việc xác định chiến lược điều trị.

Bệnh lý hắc võng mạc trung tâm thanh dịch liên quan đến vắc-xin

Các báo cáo về khởi phát hoặc tái phát bệnh này sau tiêm vắc-xin COVID-19 đang được tích lũy ⁶⁾. Có giả thuyết cho rằng sự kích hoạt trục HPA bởi vắc-xin và tác dụng giống hormone steroid có thể liên quan.

8. Tài liệu tham khảo

Rao Q, Wang R, Liu C, et al. Systemic lupus erythematosus combined with central serous chorioretinopathy treated with glucocorticoids. J Int Med Res. 2023;51(3):03000605231163716.
Durmaz Engin C, Güngör SG, Yıldız Şeker DY. Central serous chorioretinopathy following oral quetiapine. GMS Ophthalmol Cases. 2023;13:Doc13.
Bhattacharyya S, Ghorpade A, Mandal S, et al. Presentation and outcome of central serous chorioretinopathy with and without pachychoroid. Eye (Lond). 2024;38:127-131.
Bodea F, Munteanu M, Balica NC, et al. Micropulse Laser Therapy in Central Serous Chorioretinopathy. Clin Pract. 2024;14:2484-2490.
Iovino C, Coppola M, Gioia AD, et al. Photobiomodulation therapy for serous pigment epithelial detachment in chronic central serous chorioretinopathy. Retinal Cases Brief Rep. 2025;19:766-770.
Sanjay S, Leo SW, Au Eong KG. Recurrent central serous chorioretinopathy following COVID-19 vaccination. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;27:101644.
Ochinciuc R, Roșca C, Zaharia IM, et al. Central serous chorioretinopathy in pregnancy. Rom J Ophthalmol. 2022;66(4):382-385.
Alsarhani A, Alsulaiman R, Aljehani M, et al. Central serous chorioretinopathy associated with Tadalafil. Case Rep Ophthalmol. 2022;13:1008-1011.
Cheung CMG, Lai TYY, Gomi F, et al. Pathogenesis and management of pachychoroid disease spectrum. Eye (Lond). 2025;39:819-834.
Ochinciuc U, Pop RM, Mălāescu GD, et al. Vortex vein anastomosis in pachychoroid spectrum disease. Clin Ophthalmol. 2023;17:53-62.