Tắc tĩnh mạch võng mạc

Điểm Chính Trong Nháy Mắt

Tắc tĩnh mạch võng mạc (RVO) là bệnh mạch máu võng mạc phổ biến thứ hai sau bệnh võng mạc tiểu đường.
Được chia thành tắc tĩnh mạch võng mạc nhánh (BRVO) và tắc tĩnh mạch võng mạc trung tâm (CRVO), với tỷ lệ hiện mắc BRVO là 2,0% và CRVO là 0,2%.
Triệu chứng chính là giảm thị lực đột ngột và khiếm khuyết thị trường ở một mắt, với phù hoàng điểm là nguyên nhân chính gây giảm thị lực.
Tăng huyết áp, xơ vữa động mạch và tiểu đường là các yếu tố nguy cơ chính, và việc quản lý bệnh toàn thân rất quan trọng.
Tiêm nội nhãn kháng VEGF là điều trị đầu tay cho phù hoàng điểm.
Trong tắc tĩnh mạch võng mạc trung tâm, khoảng 25% trường hợp xuất hiện tân mạch mống mắt, dẫn đến nguy cơ glôcôm tân mạch.

1. Tắc Tĩnh Mạch Võng Mạc Là Gì

Tắc tĩnh mạch võng mạc (RVO) là bệnh trong đó xảy ra tắc tĩnh mạch võng mạc, làm cản trở lưu lượng máu võng mạc. Được biết đến là bệnh mạch máu võng mạc phổ biến thứ hai sau bệnh võng mạc tiểu đường¹⁾.

Dựa trên vị trí tắc, được phân loại thành ba loại sau¹⁾:

Tắc Tĩnh Mạch Võng Mạc Nhánh (Loại Nhánh)

Tắc tĩnh mạch võng mạc nhánh: Xảy ra tắc ở một nhánh của tĩnh mạch võng mạc. Phổ biến nhất, với tỷ lệ hiện mắc khoảng 2,0%. Tắc thường xảy ra tại điểm bắt chéo động-tĩnh mạch.

Tắc Tĩnh Mạch Võng Mạc Trung Tâm (Loại Trung Tâm)

Tắc tĩnh mạch võng mạc trung tâm: Xảy ra tắc tĩnh mạch trung tâm tại đầu dây thần kinh thị giác. Tỷ lệ hiện mắc khoảng 0,2%. Có xu hướng nặng hơn tắc tĩnh mạch võng mạc nhánh.

HRVO (bán phần)

Tắc tĩnh mạch võng mạc bán phần: Tắc tĩnh mạch ở nửa trên hoặc nửa dưới của võng mạc. Biểu hiện tình trạng trung gian giữa tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc và tắc nhánh tĩnh mạch võng mạc.

Đỉnh điểm khởi phát là ở độ tuổi 60-70 ¹⁾. Ở các trường hợp khởi phát trẻ, việc tìm kiếm các yếu tố tố chất toàn thân (như rối loạn đông máu) là quan trọng.

Q Tắc tĩnh mạch võng mạc có thể xảy ra ở cả hai mắt không?

Thông thường là một mắt, nhưng có nguy cơ xảy ra ở mắt đối diện. Đặc biệt trong tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc, quản lý các yếu tố nguy cơ toàn thân giúp phòng ngừa ở mắt đối diện.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng chủ quan

Giảm thị lực đột ngột: Xảy ra đột ngột ở một mắt, thường gặp ¹⁾. Nguyên nhân chính là phù hoàng điểm.
Khiếm khuyết thị trường: Khiếm khuyết thị trường hình quạt tương ứng với vùng tắc. Trong tắc nhánh tĩnh mạch võng mạc, khiếm khuyết nửa thị trường trên hoặc dưới là điển hình.
Rối loạn thị giác (metamorphopsia): Do biến dạng võng mạc bởi phù hoàng điểm, các đường thẳng trông cong queo.
Ruồi bay: Xảy ra khi có xuất huyết dịch kính kèm theo.

Dấu hiệu lâm sàng

Dưới đây là các dấu hiệu chính trong giai đoạn cấp ¹⁾.

Xuất huyết võng mạc: Xuất huyết dạng lửa hoặc dạng chấm trong vùng phân bố tĩnh mạch. Trong tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc, lan rộng ra cả 4 góc phần tư.
Tĩnh mạch võng mạc ngoằn ngoèo và căng phồng: Quan sát thấy tĩnh mạch bị tắc giãn và ngoằn ngoèo.
Đốm trắng mềm (CWS): Đốm trắng dạng bông do nhồi máu lớp sợi thần kinh. Gợi ý tình trạng thiếu máu cục bộ.
Phù hoàng điểm: Nguyên nhân chính gây giảm thị lực. Có thể xác nhận là phù hoàng điểm dạng nang (CME) trên OCT.
Phù gai thị: Gặp trong tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc.
Tân mạch mống mắt (NV): Xảy ra ở khoảng 25% trường hợp tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc và gây glôcôm tân mạch ¹⁾.

Q Có nên đi khám ngay nếu thị lực giảm đột ngột do tắc tĩnh mạch võng mạc không?

Có, việc khám càng sớm càng tốt là rất quan trọng. Điều trị sớm phù hoàng điểm ảnh hưởng đến tiên lượng thị lực. Ngoài ra, các biến chứng nghiêm trọng như tân mạch mống mắt có thể tiến triển không triệu chứng, do đó cần theo dõi định kỳ.

3. Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ

Các yếu tố nguy cơ chính của tắc tĩnh mạch võng mạc như sau ¹⁾:

Tăng huyết áp: Yếu tố nguy cơ quan trọng nhất. Liên quan chặt chẽ đến cả tắc nhánh tĩnh mạch võng mạc và tắc trung tâm.
Xơ vữa động mạch: Sự chia sẻ lớp vỏ ngoài tại điểm bắt chéo động-tĩnh mạch là cơ sở giải phẫu của tắc nghẽn.
Đái tháo đường: Làm tăng nguy cơ thông qua tổn thương nội mô mạch máu và tăng độ nhớt máu.
Rối loạn lipid máu và béo phì: Các yếu tố nguy cơ liên quan đến hội chứng chuyển hóa.
Glôcôm: Được cho là do chèn ép tĩnh mạch tại đầu dây thần kinh thị giác.

58% bệnh nhân tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc dưới 50 tuổi có các yếu tố nguy cơ không điển hình (như rối loạn đông máu, bệnh tự miễn) ngoài tăng huyết áp và đái tháo đường ¹⁾. Ở bệnh lupus ban đỏ hệ thống (SLE), nguy cơ tắc tĩnh mạch võng mạc tăng gấp 3,5 lần ¹⁾.

Bệnh nhân tắc tĩnh mạch võng mạc có tỷ lệ biến cố tim mạch và tử vong chung cao hơn so với dân số chung ¹⁾. Đây là một trong những lý do tại sao quản lý nội khoa sau khởi phát là quan trọng.

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Khi khám, phản xạ đồng tử rất quan trọng; trong tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc, có thể thấy khiếm khuyết đồng tử hướng tâm tương đối (RAPD)¹⁾.

Các phương pháp xét nghiệm chính được trình bày dưới đây.

Xét nghiệm	Mục đích	Điểm chính
OCT	Định lượng phù hoàng điểm	Cũng được sử dụng để đánh giá hiệu quả điều trị
Chụp mạch huỳnh quang (FA)	Đánh giá vùng thiếu máu	Nếu diện tích không tưới máu ≥10 PD, chỉ định PRP¹⁾
OCTA	Đánh giá lưu lượng máu và mao mạch	Có thể thực hiện không xâm lấn¹⁾

OCT (Chụp cắt lớp quang học): Có thể đánh giá mức độ và tính chất phù hoàng điểm (dạng nang / bong thanh dịch) một cách không xâm lấn¹⁾. Cũng được sử dụng để đánh giá định lượng hiệu quả điều trị.
Chụp mạch huỳnh quang (FA): Đánh giá phạm vi vùng không tưới máu (vùng mao mạch không tưới). Trong tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc và HRVO, nếu vùng không tưới máu ≥ 10 đường kính gai thị (PD), thì có chỉ định quang đông toàn bộ võng mạc (PRP)¹⁾.
OCTA (Chụp mạch cắt lớp quang học): Có thể đánh giá lưu lượng máu võng mạc và hắc mạc mà không cần dùng thuốc cản quang¹⁾. Hữu ích trong đánh giá vùng không tưới máu và phát hiện tân mạch.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Liệu pháp kháng VEGF

Điều trị đầu tay: Phương pháp quan trọng nhất đối với phù hoàng điểm. Thực hiện bằng tiêm nội nhãn.

Thuốc chỉ định: Ranibizumab, Aflibercept, Faricimab (tất cả đều được bảo hiểm y tế chi trả).

Liệu pháp Steroid

Điều trị thứ hai: Được xem xét khi đáp ứng với kháng VEGF không đầy đủ.

Thuốc: Tiêm triamcinolone nội nhãn, hoặc cấy ghép dexamethasone nội nhãn (Ozurdex).

Quang đông Laser

Phù hoàng điểm do tắc nhánh tĩnh mạch võng mạc: Quang đông dạng lưới trong BVOS đã cho thấy hiệu quả. Hiện nay, kháng VEGF là phương pháp chính.

Tân mạch và thiếu máu cục bộ: PRP (quang đông toàn bộ võng mạc) được chỉ định cho tân mạch mống mắt trong tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc và HRVO ¹⁾.

Tiêm nội nhãn kháng VEGF

Đây là phương pháp điều trị tiêu chuẩn hiện tại cho phù hoàng điểm ¹⁾. Các thuốc có sẵn như sau:

Ranibizumab (Lucentis): Mảnh kháng thể kháng VEGF-A. Có chỉ định bảo hiểm cho phù hoàng điểm do tắc tĩnh mạch võng mạc.
Aflibercept (Eylea): Protein dung hợp ức chế VEGF-A, VEGF-B và PlGF.
Faricimab (Vabysmo): Kháng thể đặc hiệu kép ức chế đồng thời VEGF-A và Ang-2 (angiopoietin-2). Dự kiến kéo dài khoảng cách giữa các liều.

Quang đông laser

Quang đông dạng lưới (cho tắc nhánh tĩnh mạch võng mạc): BVOS (Nghiên cứu tắc nhánh tĩnh mạch) báo cáo hiệu quả của quang đông dạng lưới cho phù hoàng điểm kéo dài trên 3 tháng. Hiện nay, liệu pháp kháng VEGF là chủ yếu.
Quang đông dạng lưới (cho tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc): CVOS (Nghiên cứu tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc) không xác nhận cải thiện thị lực với quang đông dạng lưới cho phù hoàng điểm do tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc. Liệu pháp kháng VEGF là lựa chọn đầu tiên cho phù hoàng điểm trong tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc.
Quang đông toàn bộ võng mạc (PRP): Chỉ định trong tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc và HRVO khi có vùng không tưới máu rộng, hoặc khi xuất hiện tân mạch mống mắt/góc tiền phòng ¹⁾. Thực hiện nhằm ngăn ngừa glôcôm tân mạch.

Q Cần tiêm kháng VEGF bao nhiêu lần?

Mức độ đáp ứng điều trị khác nhau rất nhiều giữa các cá nhân tùy thuộc vào mức độ phù hoàng điểm và đáp ứng điều trị. Ban đầu, bắt đầu với tiêm hàng tháng, sau đó sử dụng phương pháp Treat-and-Extend, trong đó khoảng cách giữa các lần tiêm được kéo dài khi phù cải thiện. Với faricimab, khoảng cách có thể kéo dài đến 16 tuần.

6. Sinh lý bệnh và Cơ chế khởi phát chi tiết

Cơ chế tắc tĩnh mạch võng mạc liên quan đến các yếu tố giải phẫu, huyết học và thành mạch ¹⁾.

Tắc tại chỗ bắt chéo động-tĩnh mạch (Tắc nhánh tĩnh mạch võng mạc): Động mạch và tĩnh mạch võng mạc chia sẻ lớp áo ngoài (adventitia) tại chỗ bắt chéo. Xơ vữa động mạch làm dày thành động mạch, chèn ép tĩnh mạch từ bên ngoài, gây ra dòng chảy rối, tổn thương nội mô và hình thành huyết khối ¹⁾.

Tắc tại đầu thần kinh thị giác (Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc): Người ta cho rằng lực cắt và thay đổi thành mạch tại lamina cribrosa gây ra tắc.

Sau khi tắc, xảy ra các quá trình sau:

Tăng áp lực tĩnh mạch và thoát mạch: Tắc làm tăng áp lực thủy tĩnh, gây rò rỉ các thành phần huyết tương vào võng mạc.
Sản xuất VEGF: Đáp ứng với thiếu máu cục bộ võng mạc, VEGF được giải phóng từ biểu mô sắc tố võng mạc và tế bào Müller ¹⁾.
Hình thành phù hoàng điểm: Tăng tính thấm thành mạch phụ thuộc VEGF tạo thành phù hoàng điểm dạng nang.
Tân mạch: Kích thích thiếu máu cục bộ kéo dài dẫn đến hình thành mạch máu mới ở võng mạc, mống mắt và góc tiền phòng ¹⁾.
Hình thành tuần hoàn bàng hệ: Trong giai đoạn mạn tính, các mạch bàng hệ phát triển để thay thế tĩnh mạch bị tắc, và phù hoàng điểm có thể tự thoái lui trong một số trường hợp.

7. Nghiên cứu mới nhất và Triển vọng tương lai

Chụp ảnh đáy mắt góc rộng và chụp mạch huỳnh quang góc rộng

Với sự phổ biến của chụp ảnh đáy mắt góc rộng và chụp mạch huỳnh quang góc rộng (UWFA), việc đánh giá các vùng không tưới máu võng mạc ngoại vi đã trở nên chính xác hơn ¹⁾. Điều này được kỳ vọng sẽ cải thiện độ chính xác trong việc xác định chỉ định điều trị.

Sự phát triển của OCTA

OCTA (chụp mạch OCT) cho phép đánh giá lưu lượng máu võng mạc mà không cần chất cản quang ¹⁾. Với sự cải thiện độ phân giải, việc đánh giá định lượng các vùng không tưới máu mao mạch và mật độ mao mạch hoàng điểm đang trở nên khả thi. Vai trò của nó như một chỉ số khách quan về hiệu quả điều trị kháng VEGF được kỳ vọng.

Faricimab và liệu pháp nhắm đích Ang-2

Faricimab là một kháng thể đặc hiệu kép ức chế đồng thời VEGF-A và Ang-2. Ang-2 làm giảm tính ổn định của mạch máu và phối hợp với VEGF thúc đẩy tính thấm mạch máu và hình thành tân mạch. Ức chế Ang-2 được kỳ vọng sẽ cải thiện hiệu quả điều trị ở những bệnh nhân không đáp ứng đủ với ức chế VEGF đơn thuần.

Trong bản sửa đổi PPP năm 2025 của Hội đồng Võng mạc/Dịch kính AAO, việc phát triển bằng chứng về hiệu quả chi phí của liệu pháp kháng VEGF được nêu ra như một thách thức ¹⁾. Nghiên cứu liên tục cũng cần thiết về mối quan hệ giữa tỷ lệ duy trì điều trị dài hạn và kết quả thị lực.

Q Faricimab khác gì so với các thuốc kháng VEGF truyền thống?

Trong khi các thuốc truyền thống chỉ ức chế VEGF-A, faricimab ức chế cả VEGF-A và Ang-2. Vì Ang-2 liên quan đến sự mất ổn định mạch máu, việc ức chế đồng thời này được kỳ vọng sẽ kéo dài khoảng cách dùng thuốc và ổn định hiệu quả điều trị.

Q Tắc tĩnh mạch võng mạc có chữa được không? Tiên lượng thế nào?

Tắc nhánh tĩnh mạch võng mạc có thể tự cải thiện nhờ sự phát triển của tuần hoàn bàng hệ, nhưng nếu phù hoàng điểm tồn tại, thị lực sẽ tiếp tục giảm. Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc thường có tiên lượng xấu, và ở thể thiếu máu cục bộ, hơn một nửa số trường hợp bị giảm thị lực. Liệu pháp kháng VEGF đã cải thiện tiên lượng thị lực, nhưng thường cần điều trị duy trì thường xuyên.

8. Tài liệu tham khảo

AAO Retina/Vitreous Panel. Retinal Vein Occlusions PPP. Ophthalmology. 2025;132(2):P314-P345.