Tổn thương mắt do bức xạ (Radiation Eye Injury) là thuật ngữ chung cho tổn thương do bức xạ gây ra cho các mô mắt. Các loại chính là đục thủy tinh thể do bức xạ, bệnh võng mạc do bức xạ và bệnh thần kinh thị giác do bức xạ.
| Loại | Mô đích | Liều ngưỡng | Thời gian khởi phát | Tiên lượng thị lực |
|---|---|---|---|---|
| Đục thủy tinh thể do bức xạ | Thể thủy tinh (tế bào biểu mô vùng xích đạo) | 0,5 Gy hoặc thấp hơn (sửa đổi ICRP 2011) | Vài tháng đến vài năm sau khi phơi nhiễm | Có thể cải thiện bằng phẫu thuật |
| Bệnh võng mạc do bức xạ | Tế bào nội mô mạch máu võng mạc | 35 Gy (đã có báo cáo xảy ra ở 20 Gy) | Sau sáu tháng kể từ khi chiếu xạ, đặc biệt là 2-3 năm sau | Thường có tiên lượng xấu |
| Bệnh thần kinh thị giác do bức xạ | Dây thần kinh thị giác và giao thoa thị giác | Nguy cơ nếu liều đơn >2 Gy và tổng >50 Gy | 3 tháng đến vài năm sau khi chiếu xạ | Khoảng một nửa không có cảm nhận ánh sáng |
Đục thủy tinh thể do bức xạ xảy ra do phơi nhiễm bức xạ ở mắt. Ngay cả phơi nhiễm liều thấp cũng làm tăng nguy cơ đục thủy tinh thể lâu dài, và phơi nhiễm ở công nhân khẩn cấp trong tai nạn nhà máy điện hạt nhân, phơi nhiễm nghề nghiệp ở nhân viên y tế, và phơi nhiễm y tế như chụp CT cũng là nguy cơ lâu dài.
Bệnh võng mạc do bức xạ (Radiation Retinopathy; RR) là một rối loạn vi mạch võng mạc tắc nghẽn mạn tính tiến triển xảy ra khi võng mạc nằm trong trường chiếu xạ trong quá trình xạ trị cho các khối u trong mắt, khối u hốc mắt hoặc xoang, hoặc các bệnh nội sọ. Có một phân tích tổng hợp báo cáo tỷ lệ hiện mắc RR sau xạ trị cho khối u não và đầu cổ khoảng 6%, và bệnh thần kinh thị giác khoảng 2% 3). Tỷ lệ mắc tổng thể bao gồm các trường hợp khởi phát muộn được báo cáo khoảng 17% 4).
Tỷ lệ mắc theo vị trí chiếu xạ như sau:
| Vị trí chiếu xạ | Tỷ lệ mắc |
|---|---|
| Hốc mắt | 85,7% |
| Xoang | 45,4% |
| Vòm họng | 36,4% |
| Não | 3,1% |
Bệnh thần kinh thị giác do bức xạ hiếm khi xảy ra sau xạ trị cho khối u xoang hoặc tổn thương nền sọ. Vị trí thường gặp là giao thoa thị giác hoặc vùng lân cận.
Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi đáng kể tùy thuộc vào vị trí chiếu xạ, liều lượng, phương pháp phân liều và bệnh đi kèm. Có báo cáo cho thấy tỷ lệ mắc bệnh võng mạc do bức xạ tổng thể là 17% 4) và không phải tất cả bệnh nhân đều mắc bệnh. Vì đục thủy tinh thể do bức xạ có nguy cơ lâu dài ngay cả với liều thấp, nên việc khám mắt định kỳ rất quan trọng đối với những người có tiền sử phơi nhiễm bức xạ.
Đục thủy tinh thể do bức xạ biểu hiện dưới dạng các đục điểm nhỏ đa sắc và không bào ở trung tâm dưới bao sau, và những thay đổi này dần dần mở rộng thành các đục dạng mảng và dạng hạt. Đồng thời, có thể xuất hiện các khe nước do sự phân ly của đường khâu chữ Y. Khi tiến triển, xuất hiện đục dưới bao sau hình bánh rán với trung tâm tương đối trong suốt, và khi tiến triển thêm, trở thành đục hình đĩa bao gồm hai lớp màng trước và sau, gây suy giảm chức năng thị giác rõ rệt.
Mô hình tiến triển của các dấu hiệu đục thủy tinh thể do bức xạ:
Các dấu hiệu đáy mắt tương tự như bệnh võng mạc tiểu đường, bắt đầu với vi phình mạch, xuất huyết võng mạc và đốm cứng, sau đó xuất hiện đốm bông. Khi tiến triển, tân mạch võng mạc phát triển dẫn đến xuất huyết dịch kính. Thị lực giảm do phù hoàng điểm và tắc mao mạch quanh hố trung tâm. Một khi khởi phát, bệnh tiến triển nhanh hơn bệnh võng mạc tiểu đường.
Bệnh võng mạc do bức xạ được chia thành hai loại: không tăng sinh và tăng sinh.
RR không tăng sinh
Vi phình mạch: Các vi phình mạch mao mạch võng mạc rải rác. Quan trọng như một dấu hiệu sớm.
Giãn mao mạch: Giãn mạch không đều và ngoằn ngoèo. Hiện rõ trên chụp mạch huỳnh quang (FA).
Xuất huyết võng mạc: Xuất huyết dạng chấm hoặc hình ngọn lửa rải rác.
Cứng trắng: Thâm nhiễm vàng trắng do lắng đọng lipid.
Phù hoàng điểm (ME): Dấu hiệu ảnh hưởng nhiều nhất đến tiên lượng thị lực. Trên OCT, biểu hiện dạng phù nang hoặc phù lan tỏa.
RR tăng sinh
Tân mạch võng mạc (NV): Mạch máu bất thường do vùng thiếu máu nuôi. Gây xuất huyết dịch kính.
Xuất huyết dịch kính: Giảm thị lực đột ngột do vỡ tân mạch.
Bong võng mạc co kéo: Xảy ra do sự kéo của màng tăng sinh.
Glôcôm tân mạch (NVG): Glôcôm kháng trị do tân mạch xâm lấn vào mống mắt và góc tiền phòng. Tỷ lệ khoét bỏ nhãn cầu do NVG được báo cáo là 1-12% 5).
Là một dấu hiệu đặc biệt muộn, trong trường hợp khởi phát sau 17 năm, dấu hiệu vòng hành tây (onion ring sign) đã được xác nhận trên OCT do tinh thể cholesterol trong khoang nang, và được coi là dấu ấn kháng điều trị ở giai đoạn mạn tính 6).
Ngoài ra, trong trường hợp RR khu trú ở võng mạc trên 16 tháng sau chiếu xạ toàn não 30 Gy, sự phân bố tổn thương trùng với đường đồng liều 30 Gy, xác nhận kiểu khởi phát tương ứng với trường chiếu ngay cả ở liều thấp 7).
Khởi phát từ 3 tháng đến vài năm sau chiếu xạ, với suy giảm thị lực tiến triển. Cơ chế là bệnh thần kinh thị giác thiếu máu cục bộ do tổn thương nội mô mạch máu, và tiên lượng thị lực cuối cùng xấu, khoảng một nửa số trường hợp mất cảm nhận ánh sáng.
Thường xảy ra sau sáu tháng kể từ khi chiếu xạ, đặc biệt là sau 2-3 năm. Thời gian trung bình khi chẩn đoán được báo cáo là 39 tháng sau chiếu xạ 3), nhưng cũng có trường hợp muộn đến 17 năm 4). Cần khám đáy mắt định kỳ dài hạn sau chiếu xạ.
Năm 2011, ICRP (Ủy ban Quốc tế về Bảo vệ Bức xạ) đã xem xét lại ngưỡng và khuyến nghị ngưỡng tổng liều cho đục thủy tinh thể gây giảm thị lực là 0,5 Gy hoặc thấp hơn cho tất cả các điều kiện phơi nhiễm. Đối với phơi nhiễm nghề nghiệp, giới hạn trên của liều mắt được sửa đổi từ 150 mSv mỗi năm thành trung bình 20 mSv trong 5 năm và không được vượt quá 50 mSv trong một năm.
Ngưỡng liều thường là 35 Gy 4). Phơi nhiễm trên 45 Gy dễ gây khởi phát bệnh, và trên 50 Gy nguy cơ đặc biệt cao 3). Mặt khác, bệnh võng mạc do bức xạ muộn đã được xác nhận sau xạ trị định vị phân liều với liều 20-40 Gy 8), do đó cần thận trọng ngay cả với liều dưới ngưỡng.
| Yếu tố Nguy cơ | Nội dung |
|---|---|
| Tổng Liều | >35 Gy (ngưỡng) 4), nguy cơ cao trên 45 Gy |
| Liều Phân đoạn | Xạ trị phân đoạn cao |
| Vị trí Chiếu xạ | Gần hốc mắt hoặc giao thoa thị giác 3) |
| Đái tháo đường | Làm trầm trọng thêm tính dễ vỡ của vi mạch |
| Hóa trị liệu phối hợp | Tăng nhạy cảm |
Bệnh võng mạc do tia xạ tăng sinh được ước tính xảy ra ở 3-25% tổng số các trường hợp bệnh võng mạc do tia xạ 5). Chiếu xạ gần giao thoa thị giác được báo cáo có tương quan đáng kể (p=0,009) với sự phát triển của bệnh võng mạc do tia xạ 3).
Liều chiếu mỗi phân đoạn dưới 2 Gy và tổng liều dưới 50 Gy được coi là tương đối an toàn. Gần đây, điều trị bằng Gamma Knife đã trở nên phổ biến, và tỷ lệ mắc bệnh thần kinh thị giác do tia xạ đã giảm đáng kể.
Bệnh tiểu đường là một yếu tố nguy cơ quan trọng đối với bệnh võng mạc do tia xạ. Tính dễ vỡ của vi mạch do tiểu đường tương tác hiệp đồng với tổn thương nội mô do tia xạ, có thể gây bệnh ở liều thấp hơn. Khuyến cáo duy trì kiểm soát đường huyết và khám đáy mắt thường xuyên hơn sau xạ trị.
Tiền sử phơi nhiễm bức xạ chi tiết (liều, loại, thời gian) rất quan trọng. Đục dưới bao sau được xác nhận bằng đèn khe. Phơi nhiễm bức xạ liều thấp nên được coi là yếu tố thúc đẩy các thay đổi liên quan đến tuổi tác ở thủy tinh thể. Vì đục thủy tinh thể do tuổi già cũng có thể gây ra không bào, đục dưới bao sau, khe nước và đục vỏ nông, nên không dễ để xác định đục thủy tinh thể có phải do phơi nhiễm bức xạ hay không. Xác nhận tiền sử phơi nhiễm là chìa khóa để chẩn đoán phân biệt.
Chụp mạch huỳnh quang (FA) và Phân loại giai đoạn
FA là xét nghiệm cơ bản để chẩn đoán và phân loại giai đoạn bệnh võng mạc do tia xạ. Giai đoạn đầu, thấy tăng tính thấm của mao mạch võng mạc, và khi tiến triển, mao mạch bị tắc. Các tiểu động mạch cũng bị tắc, dẫn đến mở rộng diện tích vô mạch võng mạc và hình thành tân mạch võng mạc. Phân loại Amoaku FA (Độ 1-4) được sử dụng rộng rãi 1).
| Cấp độ | Dấu hiệu chính |
|---|---|
| 1 | Vi phình mạch và giãn mao mạch khu trú |
| 2 | Tắc mao mạch và bất thường mạch máu lan rộng |
| 3 | Tân mạch đĩa thị giác hoặc võng mạc |
| 4 | Xuất huyết dịch kính và bong võng mạc co kéo |
Trên chụp mạch huỳnh quang xanh indocyanine (ICG), cũng quan sát thấy tắc nghẽn mạch máu hắc mạc.
OCT và OCTA
OCT được sử dụng để đánh giá định lượng phù hoàng điểm (ME) theo phân loại Horgan (Cấp độ 1–5) và có thể phát hiện bằng OCT sau 4 tháng điều trị bằng áp xạ mảng phóng xạ 1). OCTA có thể hình dung không xâm lấn tình trạng mất mao mạch, vùng không tưới máu và thay đổi vùng vô mạch hoàng điểm (FAZ), hữu ích cho phát hiện sớm 1).
Tiến hành kiểm tra thị lực, kiểm tra thị trường và đánh giá thần kinh thị giác bằng OCT. Teo đĩa thị giác và tiến triển của khiếm khuyết thị trường được theo dõi theo thời gian.
Vì các dấu hiệu đáy mắt tương tự như bệnh võng mạc tiểu đường, cần chẩn đoán phân biệt. Việc xác nhận tiền sử tiếp xúc với bức xạ giúp chẩn đoán phân biệt dễ dàng.
Các dấu hiệu đáy mắt (phình mạch mao mạch, xuất huyết, đốm trắng, tân mạch) rất giống nhau giữa hai bệnh. Điểm phân biệt quan trọng nhất là sự có hay không của tiền sử tiếp xúc với bức xạ. Ngoài ra, bệnh võng mạc do bức xạ, một khi khởi phát, tiến triển nhanh hơn bệnh võng mạc tiểu đường và có diễn tiến thời gian đặc trưng từ nửa năm đến vài năm sau khi tiếp xúc. Việc quản lý các trường hợp mắc cả hai bệnh đặc biệt khó khăn.
Trong bệnh đục thủy tinh thể dưới bao sau điển hình, khi đường kính đục vượt quá 2 mm, chức năng thị giác suy giảm và cần phẫu thuật. Có thể cải thiện thị lực bằng phẫu thuật đục thủy tinh thể.
Để phòng ngừa, khi làm việc trong lĩnh vực y tế hoặc công việc liên quan đến bức xạ, kính bảo hộ làm bằng thủy tinh chì hoặc acrylic chì rất hữu ích.
Liệu pháp kháng VEGF (lựa chọn đầu tiên)
Thuốc kháng VEGF hiện là lựa chọn đầu tiên trong điều trị bệnh võng mạc do bức xạ. Các thuốc được sử dụng là bevacizumab (IVB), ranibizumab và aflibercept 1). Việc sử dụng ranibizumab liều cao 2 mg cũng đã được báo cáo 1).
Tiêm kháng VEGF dự phòng được thực hiện nhằm ức chế sự khởi phát của bệnh võng mạc do bức xạ sau xạ trị. Một phân tích tổng hợp từ 4 nghiên cứu với 2109 bệnh nhân cho thấy kết quả sau 2).
Phác đồ khuyến cáo là tiêm IVB 1,25-1,5 mg mỗi 4 tháng trong 24 tháng 2). Một báo cáo về tiêm anti-VEGF dự phòng trong 48 tháng cho thấy cải thiện đáng kể thị lực tốt nhất có điều chỉnh (0,54 logMAR ở nhóm dự phòng so với 2,00 logMAR ở nhóm đối chứng) 5). Lưu ý rằng tiêm nội nhãn thuốc ức chế VEGF cho bệnh võng mạc do xạ trị không được bảo hiểm chi trả.
Phân tích tổng hợp của Victor và cộng sự (2023) từ 4 nghiên cứu với 2109 bệnh nhân xác nhận rằng tiêm IVB dự phòng làm giảm đáng kể ME 50% và RON 38% sau xạ trị áp sát bằng mảng phóng xạ 2).
Quang đông Laser
Quang đông laser được thực hiện trên các vùng võng mạc không tưới máu để ngăn ngừa tân mạch võng mạc và glôcôm tân mạch. Quang đông võng mạc toàn bộ (PRP) được thực hiện cho RR tăng sinh, với tỷ lệ thoái lui 66% được báo cáo 5). Laser tiêu điểm được sử dụng hỗ trợ cho ME.
Dùng Corticosteroid Tại Chỗ
Triamcinolone (TA), cấy ghép dexamethasone nội nhãn (DEX) và fluocinolone acetonide (FA) được sử dụng như liệu pháp hỗ trợ trong trường hợp kháng trị liệu anti-VEGF 5). Tiêm nội nhãn triamcinolone có hiệu quả trong việc giảm phù hoàng điểm tạm thời và cải thiện thị lực, nhưng không được bảo hiểm chi trả.
Xử trí RR Tăng Sinh
Cắt dịch kính được thực hiện cho xuất huyết dịch kính. Cắt dịch kính cũng được chỉ định cho bong võng mạc co kéo. NVG có thể cần phẫu thuật lọc hoặc quang đông thể mi. Không có phương pháp hiệu quả để ngăn chặn tiến triển, và tiên lượng thường xấu.
Về cơ bản không có phương pháp điều trị triệt để. Trong các trường hợp sớm chưa có teo thị giác, các liệu pháp như corticosteroid toàn thân, thuốc chống đông máu như heparin và liệu pháp oxy cao áp có thể hữu ích ở một mức độ nhất định. Bằng chứng cho tất cả đều hạn chế, và quyết định cần được đưa ra dựa trên từng trường hợp cụ thể.
Đối với điều trị dự phòng, phác đồ khuyến cáo là tiêm mỗi 4 tháng trong 24 tháng 2). Đối với điều trị trị liệu, thời gian tiếp tục thay đổi tùy theo hoạt động của bệnh. Trong các trường hợp mãn tính kháng trị, có thể cần hơn 72 mũi tiêm 6).
Thủy tinh thể là mô rất nhạy cảm với bức xạ. Sự tiếp xúc bức xạ của các tế bào biểu mô thủy tinh thể ở vùng xích đạo (vùng mầm) có khả năng phân chia cao dẫn đến sản xuất các gốc tự do nội bào, gây tổn thương DNA. Xảy ra sự thay đổi cấu trúc của crystallin, protein thủy tinh thể, và các tế bào biểu mô cũng như sợi thủy tinh thể có nhân bị thoái hóa và di chuyển ra phía sau, xâm nhập vào phần trung tâm của bao sau thủy tinh thể, gây ra độ đục. Đây là nguyên nhân của mô hình đục đặc trưng được quan sát lâm sàng như đục dưới bao sau.
Cơ chế trung tâm của tổn thương võng mạc do bức xạ là sự biến mất có chọn lọc của các tế bào nội mô mạch máu võng mạc. Các tế bào nội mô mạch máu võng mạc có khả năng tăng sinh cao dễ bị tổn thương nhất, và nội mô mạch máu hắc mạc cũng bị tổn thương. Các tế bào nội mô đặc biệt nhạy cảm với bức xạ, và thành mao mạch bị phá vỡ do tổn thương DNA và apoptosis.
Sự tiến triển của bệnh trải qua các giai đoạn sau:
Sự tích tụ các sản phẩm cuối của glycation (AGE), mất tế bào quanh mạch và dày màng đáy cũng góp phần vào tổn thương nội mô. Cơ chế này tương tự như bệnh võng mạc tiểu đường, giải thích một trong những lý do tăng nguy cơ bệnh võng mạc do bức xạ ở bệnh nhân tiểu đường. Có thời kỳ tiềm ẩn từ sáu tháng trở lên, đặc biệt là 2-3 năm, từ khi chiếu xạ đến khi khởi phát lâm sàng. Điều này phản ánh thời gian cần thiết cho sự tích tụ tổn thương tế bào nội mô và biểu hiện lâm sàng của tắc mao mạch.
Cơ chế chính là bệnh thần kinh thị giác do thiếu máu cục bộ gây ra bởi tổn thương nội mô mạch máu. Sau khi xạ trị các khối u xoang hoặc tổn thương nền sọ, giao thoa thị giác hoặc dây thần kinh thị giác xung quanh bị thay đổi thiếu máu cục bộ, dẫn đến suy giảm thị lực tiến triển.
Phân tích tổng hợp của Victor và cộng sự (2023) là bằng chứng lớn nhất hiện nay về hiệu quả của kháng VEGF dự phòng, nhưng hầu hết các nghiên cứu được đưa vào là nghiên cứu quan sát, và cần được xác minh thêm qua các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT)2). Việc tiêu chuẩn hóa khoảng cách liều tối ưu, thuốc và thời gian điều trị cũng là thách thức trong tương lai.
OCTA có thể đánh giá định lượng mất mao mạch, mở rộng FAZ và giảm mật độ mao mạch mà không cần dùng chất cản quang. Các vùng không tưới máu có thể được phát hiện ở giai đoạn sớm sau xạ trị, và ứng dụng của nó trong sàng lọc và theo dõi bệnh võng mạc do xạ trị đang được mở rộng1).
Kayabai và cộng sự (2025) đã báo cáo trường hợp một nam giới 53 tuổi, 19 năm sau xạ trị khối u nội nhãn6). Dấu hiệu onion ring (lắng đọng nhiều lớp tinh thể cholesterol trong khoang nang) được thấy trên OCT được coi là dấu ấn hình ảnh của bệnh võng mạc do xạ trị mạn tính và kháng trị, và một diễn biến kéo dài cần hơn 72 lần tiêm nội nhãn đã được ghi nhận.
Việc áp dụng các thuốc kháng VEGF thế hệ tiếp theo như brolucizumab và faricimab (nhắm đích kép angiopoietin/VEGF) cho bệnh võng mạc do xạ trị đang được nghiên cứu5). Chúng được kỳ vọng là lựa chọn thay thế cho các trường hợp kháng trị với thuốc hiện có.
Ngoài tia X và tia gamma thông thường, việc đánh giá nguy cơ mắc bệnh võng mạc do xạ trị sau xạ trị proton và ion nặng (ion carbon) đang được tiến hành. Ngay cả xạ trị hạt có liều tập trung cao cũng có thể gây bệnh nếu võng mạc nằm trong trường xạ, do đó việc đánh giá liều võng mạc trong quá trình lập kế hoạch điều trị và theo dõi sau phẫu thuật là thách thức.
Bệnh võng mạc do bức xạ (RR) và bệnh thần kinh thị giác do bức xạ (RON) có thể xảy ra đồng thời từ cùng một trường chiếu xạ. Tỷ lệ mắc RON sau EBRT được báo cáo là khoảng 2% 3), và trong các trường hợp kết hợp RR và RON, suy giảm chức năng thị giác trở nên nghiêm trọng hơn, do đó việc thực hiện kiểm tra mắt định kỳ cùng với kiểm tra thị trường và đánh giá thần kinh thị giác bằng OCT là một chủ đề nghiên cứu quan trọng.
