La lesión ocular por radiación es un término general para el daño causado por la radiación a los tejidos oculares. Los tipos principales son la catarata por radiación, la retinopatía por radiación y la neuropatía óptica por radiación.
| Tipo | Tejido diana | Dosis umbral | Tiempo de inicio | Pronóstico visual |
|---|---|---|---|---|
| Catarata por radiación | Cristalino (células epiteliales del ecuador) | 0.5 Gy o menos (revisión ICRP 2011) | De varios meses a varios años después de la exposición | Mejorable con cirugía |
| Retinopatía por radiación | Células endoteliales vasculares de la retina | 35 Gy (se ha reportado incluso con 20 Gy) | Seis meses o más después de la irradiación, especialmente 2-3 años después | A menudo de mal pronóstico |
| Neuropatía óptica por radiación | Nervio óptico y quiasma | Riesgo con dosis única >2 Gy y total >50 Gy | De 3 meses a varios años después de la irradiación | Sin percepción de luz en aproximadamente la mitad |
La catarata por radiación es causada por la exposición ocular a la radiación. Incluso la exposición a dosis bajas aumenta el riesgo a largo plazo de cataratas, y la exposición en trabajadores de emergencia en accidentes de plantas nucleares, la exposición ocupacional en trabajadores de la salud y la exposición médica por tomografías computarizadas, etc., también representan un riesgo a largo plazo de cataratas.
La retinopatía por radiación (Radiation Retinopathy; RR) es un trastorno microvascular retiniano oclusivo crónico progresivo que se desarrolla cuando la retina se incluye en el campo de irradiación durante la radioterapia para tumores intraoculares, orbitarios o de senos paranasales, enfermedades intracraneales, etc. Un metanálisis reportó que la prevalencia de RR después de radioterapia para tumores cerebrales y de cabeza y cuello es aproximadamente del 6%, y la de neuropatía óptica es aproximadamente del 2% 3). La incidencia general, incluidos los casos de inicio tardío, se reporta en aproximadamente el 17% 4).
La incidencia según el sitio de irradiación es la siguiente:
| Sitio de irradiación | Incidencia |
|---|---|
| Órbita | 85.7% |
| Seno paranasal | 45.4% |
| Nasofaringe | 36.4% |
| Cerebro | 3.1% |
La neuropatía óptica por radiación ocurre raramente después de radioterapia para tumores de senos paranasales o lesiones de la base del cráneo. El sitio de predilección es el quiasma óptico o sus alrededores.
La incidencia varía mucho según el sitio de irradiación, la dosis, el fraccionamiento y las comorbilidades. Se ha informado que la incidencia general de retinopatía por radiación es del 17% 4), lo que significa que no todos los pacientes la desarrollan. La catarata por radiación presenta un riesgo a largo plazo incluso con dosis bajas, por lo que los exámenes oftalmológicos regulares son importantes para aquellos con antecedentes de exposición a la radiación.
Las opacidades del cristalino inducidas por radiación comienzan como opacidades puntiformes finas policromáticas y vacuolas en el área subcapsular posterior central. Estos cambios se agrandan gradualmente, convirtiéndose en opacidades en placa y granulares. Al mismo tiempo, pueden ocurrir hendiduras acuosas (water clefts), que son disociaciones de la sutura en Y. A medida que progresa, aparece una opacidad subcapsular posterior en forma de dona con un centro relativamente claro. Una progresión adicional conduce a una opacidad en forma de disco que consta de dos capas de opacidad membranosa (anterior y posterior), lo que resulta en un deterioro visual significativo.
Patrón de progresión de los hallazgos de la catarata por radiación:
Los hallazgos del fondo de ojo se asemejan a la retinopatía diabética, comenzando con microaneurismas, hemorragias retinianas y exudados duros, seguidos de la aparición de manchas algodonosas. A medida que progresa, se desarrolla neovascularización retiniana, lo que lleva a hemorragia vítrea. El edema macular y la oclusión de los capilares perifoveales causan pérdida de visión. Una vez que se desarrolla, la progresión es más rápida que en la retinopatía diabética.
La retinopatía por radiación se clasifica ampliamente en tipos no proliferativo y proliferativo.
RR no proliferativo
Microaneurismas: Aneurismas capilares retinianos diseminados. Importante como hallazgo temprano.
Telangiectasias: Dilatación vascular irregular y tortuosidad. Se delinean claramente en la angiografía fluoresceínica (FA).
Hemorragias retinianas: Hemorragias puntiformes y en llama diseminadas.
Exudados duros: Infiltrados amarillentos por depósito de lípidos.
Edema macular (ME): El hallazgo que más afecta el pronóstico visual. Aparece como edema quístico o difuso en la OCT.
RR proliferativa
Neovascularización retiniana (NV): Vasos anormales inducidos en áreas isquémicas. Causa de hemorragia vítrea.
Hemorragia vítrea: Pérdida súbita de visión por ruptura de vasos nuevos.
Desprendimiento de retina traccional: Causado por tracción de membranas proliferativas.
Glaucoma neovascular (NVG): Glaucoma refractario por infiltración neovascular del iris y el ángulo. La tasa de enucleación por NVG se reporta entre 1 y 12% 5).
Como hallazgo especial de aparición tardía, en un caso que se desarrolló 17 años después, se confirmó en OCT un signo de anillo de cebolla (onion ring sign) debido a cristales de colesterol dentro de cavidades quísticas, y se considera un marcador de resistencia al tratamiento en la fase crónica 6).
Además, en un caso de RR localizada en la retina superior que se desarrolló 16 meses después de irradiación cerebral total de 30 Gy, la distribución de las lesiones coincidió con la línea de isodosis de 30 Gy del campo de irradiación, confirmando que incluso en dosis bajas se muestra un patrón de aparición correspondiente al campo de irradiación 7).
La aparición ocurre desde 3 meses hasta varios años después de la irradiación, con pérdida progresiva de la visión. El mecanismo es una neuropatía óptica isquémica por daño endotelial, y la agudeza visual final es de no percepción de luz en aproximadamente la mitad de los casos, con mal pronóstico visual.
La aparición ocurre con frecuencia seis meses o más después de la irradiación, especialmente 2–3 años después. La mediana del tiempo hasta el diagnóstico se ha reportado como 39 meses después de la irradiación3), pero también existen casos tardíos hasta 17 años después4). Se requieren exámenes de fondo de ojo regulares a largo plazo después de la irradiación.
En 2011, la ICRP (Comisión Internacional de Protección Radiológica) revisó el umbral y recomendó que el umbral de dosis total para cataratas que causan pérdida de visión sea de 0.5 Gy o menos para todas las condiciones de exposición. Para la exposición ocupacional, el límite de exposición ocular se revisó de 150 mSv por año a un promedio de 20 mSv en 5 años, sin exceder 50 mSv en un solo año.
El umbral de dosis generalmente se considera de 35 Gy4). La irradiación que supera los 45 Gy aumenta la probabilidad de aparición, y superar los 50 Gy eleva particularmente el riesgo3). Sin embargo, también se ha observado retinopatía por radiación tardía después de irradiación externa fraccionada estereotáctica de 20–40 Gy8), por lo que se necesita precaución incluso con dosis por debajo del umbral.
| Factor de riesgo | Detalles |
|---|---|
| Dosis total | >35 Gy (umbral)4), alto riesgo por encima de 45 Gy |
| Dosis por fracción | Irradiación fraccionada alta |
| Sitio de irradiación | Órbita o cerca del quiasma óptico3) |
| Diabetes | Exacerba la fragilidad microvascular |
| Quimioterapia combinada | Aumento de la sensibilidad |
Se informa que la RR proliferativa ocurre en el 3–25% de todos los casos de RR 5). La irradiación cercana al quiasma óptico ha mostrado una correlación significativa (p=0.009) con el desarrollo de RR 3).
Se considera relativamente seguro una dosis única de 2 Gy o menos y una dosis total de 50 Gy o menos. Recientemente, el tratamiento con Gamma Knife se ha convertido en el estándar, y la incidencia de neuropatía óptica por radiación se ha reducido significativamente.
La diabetes es un factor de riesgo importante para la retinopatía por radiación. La fragilidad microvascular causada por la diabetes actúa sinérgicamente con el daño endotelial inducido por la radiación, lo que puede provocar la aparición de la enfermedad incluso con dosis más bajas. Además de mantener el control del azúcar en sangre, se recomiendan exámenes de fondo de ojo más frecuentes después de la radioterapia.
Es importante una historia detallada de exposición (dosis, tipo, momento). Las opacidades subcapsulares posteriores se confirman con un microscopio de lámpara de hendidura. La exposición a radiación de baja dosis debe considerarse que acelera los cambios relacionados con la edad en el cristalino. Dado que las cataratas relacionadas con la edad también producen vacuolas, opacidades subcapsulares posteriores, hendiduras acuosas y opacidades corticales superficiales, no es fácil determinar si las opacidades en un cristalino envejecido se deben a la exposición a la radiación. Confirmar la historia de exposición es clave para la diferenciación.
Angiografía fluoresceínica (FA) y estadificación
La FA es el examen básico para el diagnóstico y la estadificación de la RR. En la etapa temprana, se observa un aumento de la permeabilidad de los capilares retinianos, y a medida que la enfermedad progresa, los capilares se ocluyen. Las arteriolas también se ocluyen, lo que lleva a una extensa ampliación de las áreas avasculares de la retina y al desarrollo de neovascularización retiniana. La clasificación FA de Amoaku (Grado 1–4) se utiliza ampliamente 1).
| Grado | Hallazgos principales |
|---|---|
| 1 | Microaneurismas, dilatación capilar focal |
| 2 | Oclusión capilar, anomalías vasculares extensas |
| 3 | Neovascularización del disco óptico o retiniana |
| 4 | Hemorragia vítrea, desprendimiento de retina traccional |
La angiografía con verde de indocianina (ICG) también muestra oclusión de los vasos coroideos.
La OCT se utiliza para la evaluación cuantitativa del EM según la clasificación de Horgan (grados 1 a 5), y la detección por OCT es posible a los 4 meses después de la braquiterapia con placa 1). La OCTA puede visualizar de forma no invasiva la pérdida capilar, las áreas de no perfusión y los cambios en la FAZ, y es útil para la detección temprana 1).
Se realizan pruebas de agudeza visual, campo visual y evaluación del nervio óptico mediante OCT. Se realiza un seguimiento longitudinal de la atrofia del disco óptico y la progresión de los defectos del campo visual.
Debido a que los hallazgos del fondo de ojo se asemejan a la retinopatía diabética, es necesario un diagnóstico diferencial. Confirmar la historia de exposición a la radiación generalmente facilita la diferenciación.
Los hallazgos del fondo de ojo (microaneurismas, hemorragias, exudados, neovascularización) son similares en ambos. El punto de diferenciación más importante es la presencia o ausencia de historia de exposición a la radiación. Además, la retinopatía por radiación, una vez que se desarrolla, progresa más rápido que la retinopatía diabética, y su curso temporal de medio año a varios años después de la irradiación es característico. El manejo es particularmente difícil cuando ambas enfermedades coexisten.
En la catarata subcapsular posterior típica, cuando el diámetro de la opacidad supera los 2 mm, la función visual disminuye y se requiere cirugía. Se puede esperar una mejora de la visión con la cirugía de cataratas.
Para la prevención, las gafas protectoras hechas de vidrio con plomo o acrílico con plomo son extremadamente útiles para los trabajadores de la salud y aquellos que trabajan con radiación.
Terapia anti-VEGF (primera línea)
Los fármacos anti-VEGF son actualmente el tratamiento de primera línea para la RR. Los fármacos utilizados son bevacizumab (IVB), ranibizumab y aflibercept 1). También se ha informado el uso de ranibizumab en dosis altas de 2 mg 1).
La administración profiláctica de anti-VEGF se realiza para suprimir la aparición de RR después de la radioterapia. Un metanálisis de 4 estudios con 2109 pacientes mostró los siguientes resultados 2).
El protocolo recomendado es IVB 1.25–1.5 mg administrado cada 4 meses durante 24 meses 2). Un informe sobre la administración profiláctica de anti-VEGF durante 48 meses mostró una mejora significativa en la mejor agudeza visual corregida: 0.54 logMAR (grupo de profilaxis) frente a 2.00 logMAR (grupo de control) 5). Tenga en cuenta que la inyección intravítrea de inhibidores de VEGF no está cubierta por el seguro para la retinopatía por radiación.
En un metanálisis de 4 estudios con 2109 pacientes realizado por Victor et al. (2023), se confirmó que la IVB profiláctica reduce significativamente el ME en un 50% y la RON en un 38% después de la braquiterapia con placa 2).
Fotocoagulación con láser
Se realiza fotocoagulación con láser en áreas avasculares de la retina para prevenir la neovascularización retiniana y el glaucoma neovascular. La panfotocoagulación retiniana (PRP) se realiza para la RR proliferativa, con una tasa de regresión reportada del 66% 5). El láser focal se usa de forma adyuvante para el ME.
Administración tópica de esteroides
La triamcinolona (TA), el implante intravítreo de dexametasona (DEX) y el acetonido de fluocinolona (FA) se utilizan como terapia adyuvante cuando la terapia anti-VEGF es resistente 5). La inyección intravítrea de triamcinolona se considera eficaz para reducir transitoriamente el edema macular y mejorar la agudeza visual, pero no está cubierta por el seguro.
Manejo de la RR proliferativa
Se realiza vitrectomía para la hemorragia vítrea. La vitrectomía también está indicada para el desprendimiento de retina por tracción. El NVG puede requerir cirugía de filtración o ciclofotocoagulación. No existe una forma eficaz de detener la progresión y el pronóstico suele ser malo.
Básicamente no existe un tratamiento curativo. Para los casos tempranos sin atrofia óptica, los esteroides sistémicos, la anticoagulación como la heparina y la oxigenoterapia hiperbárica pueden ser algo útiles. La evidencia para todos ellos es limitada y las decisiones deben tomarse caso por caso.
Para la administración profiláctica, se recomienda un protocolo cada 4 meses durante 24 meses2). Para la administración terapéutica, la duración varía según la actividad de la enfermedad. En casos crónicos resistentes al tratamiento, pueden ser necesarias más de 72 inyecciones6).
El cristalino es un tejido altamente radiosensible. Cuando las células epiteliales del cristalino en la zona germinal (ecuador), que tienen alta capacidad de división, se exponen a la radiación, se producen radicales libres intracelulares que causan daño al ADN. Esto provoca cambios estructurales en la cristalina, una proteína del cristalino, y degeneración de las células epiteliales y fibras del cristalino nucleadas, que migran posteriormente y se desplazan hacia la cápsula posterior central, resultando en opacificación. Esta es la causa del patrón característico de opacidad observado clínicamente como catarata subcapsular posterior.
El mecanismo central del daño retiniano inducido por radiación es la pérdida selectiva de células endoteliales vasculares retinianas. Las células endoteliales vasculares retinianas con alta capacidad proliferativa son las más susceptibles, y el endotelio vascular coroideo también se daña. Las células endoteliales son particularmente sensibles a la radiación, y las paredes capilares colapsan debido al daño del ADN y la apoptosis.
La progresión de la patología sigue las siguientes etapas:
La acumulación de productos finales de glicación avanzada (AGE), la pérdida de pericitos y el engrosamiento de la membrana basal también contribuyen al daño endotelial. Este mecanismo es similar al de la retinopatía diabética y explica por qué el riesgo de retinopatía por radiación aumenta en pacientes con diabetes. Existe un período de latencia de al menos seis meses, especialmente de 2 a 3 años, desde la irradiación hasta el inicio clínico. Esto refleja el tiempo necesario para que se acumule el daño de las células endoteliales y la oclusión capilar se vuelva clínicamente aparente.
El mecanismo principal es la neuropatía óptica isquémica causada por daño al endotelio vascular. Después de la radioterapia para tumores de senos paranasales o lesiones de la base del cráneo, el quiasma óptico o los nervios ópticos antes y después de él sufren cambios isquémicos, lo que lleva a una pérdida progresiva de la visión.
El metanálisis de Victor et al. (2023) es la evidencia más grande actual que muestra la eficacia de la administración profiláctica de anti-VEGF, pero la mayoría de los estudios incluidos son observacionales, y se necesita una validación adicional mediante ensayos controlados aleatorizados (ECA) 2). La estandarización de los intervalos de dosificación óptimos, los agentes y la duración del tratamiento también sigue siendo un desafío futuro.
La OCTA puede evaluar cuantitativamente la pérdida capilar, el agrandamiento de la FAZ y la disminución de la densidad capilar sin agentes de contraste. Puede detectar áreas de no perfusión desde etapas tempranas después de la radioterapia, y su aplicación para el cribado y monitoreo de la retinopatía por radiación (RR) está avanzando 1).
Kayabai et al. (2025) reportaron un caso de un hombre de 53 años, 19 años después de la radioterapia para un tumor intraocular 6). El signo del anillo de cebolla (depósito multicapa de cristales de colesterol dentro de cavidades quísticas) observado en la OCT está atrayendo la atención como un marcador de imagen para la retinopatía por radiación crónica y resistente al tratamiento, y se documentó un curso prolongado que requirió más de 72 inyecciones intravítreas.
Se está investigando la aplicación de fármacos anti-VEGF de próxima generación como brolucizumab y faricimab (diana dual angiopoyetina/VEGF) para la RR 5). Se esperan como opciones alternativas en casos resistentes a los fármacos existentes.
Además de los rayos X y gamma convencionales, se está avanzando en la evaluación del riesgo de retinopatía por radiación después de la terapia con protones e iones pesados (iones de carbono). Incluso con la terapia de partículas altamente concentrada en dosis, la RR puede ocurrir si la retina está incluida en el campo de radiación, por lo que la evaluación de la dosis retiniana durante la planificación del tratamiento y el monitoreo posterior al tratamiento son desafíos.
La RR y la neuropatía óptica por radiación (RON) pueden ocurrir simultáneamente en el mismo campo de irradiación. La incidencia de RON después de EBRT se reporta en aproximadamente un 2% 3), y en los casos en que la RR y la RON coexisten, la disfunción visual es más grave. Por lo tanto, la evaluación periódica del nervio óptico mediante pruebas de campo visual y OCT, además del examen de fondo de ojo, es un tema de investigación importante.
