Examen del segmento anterior corneal con lámpara de hendidura y la imagen correspondiente de AS-OCT
Barrientos LC, Wildes M. Linear Interstitial Keratitis: A Report of Two Cases and Review of Literature. Cureus. 2025. Figure 1. PMCID: PMC12010693. DOI: 10.7759/cureus.80985. License: CC BY 4.0.
Se muestran las imágenes del examen del segmento anterior (superior izquierda, inferior izquierda) con un haz de hendidura en la córnea mediante una lámpara de hendidura, y las imágenes de sección transversal de AS-OCT correspondientes (superior derecha, inferior derecha). Esto corresponde a la observación de la sección óptica corneal mediante luz de hendidura, que se trata en la sección “1. ¿Qué es el examen con lámpara de hendidura?”
La lámpara de hendidura (biomicroscopio, abreviado SL o BM) es un microscopio biológico compuesto por un sistema de iluminación (lámpara de hendidura) y un sistema de observación (microscopio). Es el dispositivo de examen básico más utilizado en la práctica oftalmológica para detectar lesiones y hallazgos anormales en el segmento anterior y los medios transparentes, y para evaluar su extensión, rango y características. Mediante el uso de una lente precorneal, el rango de observación se puede extender a la retina y el vítreo, y con un lente de tres espejos de Goldmann, se puede observar directamente el ángulo.
Al cambiar el ángulo, ancho y altura de la luz de hendidura, se pueden observar secciones ópticas desde la córnea hasta el vítreo anterior, lo que permite diferenciar la profundidad del tejido y la estructura de las capas. El aumento se puede cambiar continuamente, generalmente de 6.3× a 40× (modelos representativos como Haag-Streit BQ900 y ZEISS SL 800 tienen 5 pasos: 6.3×/10×/16×/25×/40×).
En 1911, el físico sueco Allvar Gullstrand, en colaboración con Carl Zeiss, desarrolló la lámpara de hendidura y la mencionó en su conferencia del Premio Nobel ese mismo año. En las décadas de 1920 y 1930, Hans Goldmann estableció un diseño parfocal que alineaba los puntos focales de los sistemas de iluminación y observación en el mismo plano, completando la forma básica de la lámpara de hendidura moderna. Haag-Streit comenzó a comercializarla en 1958.
Tipo de mesa (estándar): Haag-Streit BQ900, ZEISS SL 800, RO8000, etc. Se utiliza de forma rutinaria en la práctica diaria.
Tipo portátil (de mano): Adecuado para visitas domiciliarias, quirófanos, pacientes encamados y exámenes pediátricos.
Tipo acoplable a teléfono inteligente (móvil): METORI-50, etc. Su uso en medicina comunitaria y telemedicina está aumentando.
Q¿Duele el examen con lámpara de hendidura?
A
La observación rutinaria del segmento anterior se realiza sin contacto, por lo que no duele. El examen de fondo de ojo con una lente precorneal también es sin contacto. Solo cuando se utiliza un lente de tres espejos de Goldmann o un gonioscopio se produce contacto con la superficie ocular, por lo que se requiere anestesia tópica (p. ej., gotas oftálmicas de clorhidrato de oxibuprocaína al 0,4%).
Los métodos de observación con la lámpara de hendidura se clasifican en los siguientes siete tipos según la relación entre el sistema de iluminación y el de observación. Seleccionar el método de iluminación adecuado según la lesión objetivo mejora la precisión diagnóstica.
Métodos de iluminación directa, indirecta y difusa
Iluminación directa: Los puntos focales de los sistemas de iluminación y observación coinciden. Los medios transparentes se observan como cortes ópticos para evaluar el grosor, la profundidad y la profundidad de la opacidad del tejido. Permite visualizar con alto contraste las opacidades de la córnea y el cristalino. Se obtienen cortes ópticos variando el ancho y el ángulo de la hendidura.
Iluminación indirecta: Los tejidos circundantes se observan mediante la luz dispersa del haz de hendidura. Al iluminar áreas adyacentes a la lesión, este método es eficaz para detectar opacidades tenues, edema corneal, flare de la cámara anterior, precipitados queráticos (KP) y opacidades vítreas.
Iluminación difusa (método del difusor): Método que captura el área en su conjunto. Se utiliza para evaluar la apariencia general de estructuras como papilas conjuntivales, folículos, orificios de las glándulas de Meibomio y criptas del iris.
Métodos de retroiluminación, transiluminación, dispersión escleral y reflexión especular
Retroiluminación (iluminación posterior): La córnea se ilumina utilizando la luz reflejada por el iris o el cristalino. Este método puede visualizar precipitados queráticos (KP), edema corneal y lesiones finas y tenues.
Transiluminación (retroiluminación desde el fondo): Utiliza el reflejo rojo del fondo de ojo. Es eficaz para evaluar la morfología y extensión de las opacidades del cristalino (catarata subcapsular posterior, retrodots), la dislocación del lente intraocular y la opacificación de la cápsula posterior.
Dispersión escleral: Toda la córnea se observa utilizando la luz dispersa de la esclerótica adyacente a la córnea. Es útil para detectar lesiones sutiles como opacidades corneales tenues y queratoneuritis radial.
Reflexión especular: El ángulo de incidencia se ajusta para que sea igual al ángulo de reflexión, obteniendo una imagen de reflexión especular del endotelio corneal. Se aplica para observar la forma y el tamaño de las células endoteliales corneales y es el principio del microscopio especular.
Evaluación de la profundidad de la cámara anterior mediante el método de Van Herick
Método en el que se dirige un haz de hendidura perpendicularmente sobre el limbo corneal temporal y se observa con un ángulo de aproximadamente 60°. La profundidad de la cámara anterior se evalúa mediante la relación entre la distancia desde la superficie posterior de la córnea hasta la superficie del iris (PAC) y el grosor corneal (CT), y se utiliza para la detección de ángulos estrechos.
Combinando una lente precorneal de +60D, +78D o +90D con un microscopio de lámpara de hendidura, se pueden observar tridimensionalmente la retina, el vítreo y el disco óptico bajo midriasis. La imagen es invertida. Este método no invasivo es relativamente fácil de realizar y se usa ampliamente en la práctica clínica diaria. Usando la porción central de un lente de tres espejos tipo Goldmann, es posible la observación directa (de contacto) de alta magnificación, y el haz de hendidura permite evaluar la extensión y profundidad de la excavación 2).
El uso de luz libre de rojo (luz red-free) mejora el contraste de las hemorragias del disco y los defectos de la capa de fibras nerviosas de la retina, aumentando la precisión de detección 1).
Q¿Por qué se puede obtener tanta información solo con iluminar con una luz de hendidura?
A
Los sistemas de iluminación y observación del microscopio de lámpara de hendidura pueden girar de forma independiente, pero sus ejes de rotación son coaxiales y los planos focales también están diseñados para ser los mismos. Cuando la luz de hendidura incide sobre el tejido, se obtiene una sección óptica, lo que permite distinguir la profundidad y la estructura de las capas del tejido. Al cambiar el ángulo, ancho y altura de la hendidura, es posible observar individualmente las capas del epitelio corneal, el estroma y el endotelio, o medir la profundidad de la cámara anterior.
En el examen con lámpara de hendidura, se recomienda observar sistemáticamente en el siguiente orden. El procedimiento básico es examinar primero la vista general con bajo aumento (6.3–10×) y luego examinar las lesiones con alto aumento (16–40×).
El examen se realiza en una habitación oscura o semi-oscura. El paciente coloca la barbilla en el soporte para barbilla y ajusta para que el canto externo se alinee con el indicador de altura (marca en el soporte para la frente). Retire cualquier flequillo que obstruya el campo visual, y las lentes de contacto deben retirarse antes del examen.
Procedimiento para el examen del segmento anterior
Ajuste de aumento: Observe toda el área con un aumento de 6.3–10× (bajo aumento). Examine en orden: párpados → conjuntiva → córnea.
Ajuste de iluminación: Ajuste el ancho, la altura y el ángulo de la hendidura (generalmente 45°) según el propósito. Use el filtro azul cobalto (tinción con fluoresceína) y el filtro sin rojo (evaluación de RNFL/hemorragia) según sea necesario.
Tinción con fluoresceína: Después de teñir con tiras de prueba de fluoresceína al 1% o gotas oftálmicas, evalúe los defectos epiteliales corneales y los patrones de la película lagrimal bajo luz azul cobalto.
Evaluación de inflamación de la cámara anterior: Ajuste el ancho de la hendidura a aproximadamente 1 mm, la altura a 3 mm y el brillo máximo. Cuantifique las células (leucocitos flotantes) y el flare (exudación de proteínas) utilizando la clasificación SUN (0–4+).
Evaluación del cristalino: Determine la dureza nuclear utilizando la clasificación de Emery-Little (Grado 1–5). Evalúe la catarata subcapsular posterior mediante retroiluminación. Se requiere dilatación pupilar máxima (gotas combinadas de tropicamida al 0.5% + fenilefrina al 0.5%) para una observación detallada.
Procedimiento para el examen del fondo de ojo y del disco óptico
Dilatación: Instile gotas combinadas de tropicamida al 0.5% + fenilefrina al 0.5% (Mydrin P®) para lograr una dilatación suficiente (generalmente después de 20–30 minutos).
Sujeción de la lente de condensación: Sostenga una lente de +78D (estándar) o +90D (gran angular) a unos pocos milímetros por delante de la córnea.
Enfoque: Proyecte la luz de hendidura dentro del ojo y enfoque la imagen invertida del fondo de ojo usando el joystick.
Uso del haz de hendidura: Ajuste la longitud del haz a 1 mm o 2 mm y colóquelo sobre el disco óptico para evaluar el diámetro vertical. Evalúe la relación copa-disco (diámetro vertical de la copa/diámetro vertical del disco).
Registro: Registre los hallazgos mediante dibujo o fotografía digital (cámara de lámpara de hendidura o adaptador montado en teléfono inteligente).
Q¿Es necesaria la midriasis?
A
La observación del segmento anterior (párpados, conjuntiva, córnea, cámara anterior, iris, cristalino anterior) se puede realizar sin midriasis. Se recomienda la midriasis para la observación detallada del fondo de ojo, la superficie posterior del cristalino y el vítreo. Después de la midriasis, la fotofobia y la visión borrosa persisten durante 4–6 horas, por lo que se debe indicar al paciente que evite conducir ese día. En pacientes con riesgo de cierre angular (cámara anterior poco profunda, Van Herick grado 1–2), evalúe el ángulo antes de la midriasis.
Según la Guía de Práctica Clínica de Glaucoma (5.ª edición), se establecen los siguientes criterios cuantitativos para sospecha de glaucoma2).
Relación C/D vertical ≥ 0.7: Solo aproximadamente el 5% de los individuos normales supera 0.7
Relación R/D ≤ 0.1: El borde está extremadamente delgado
Asimetría ≥ 0.2: Se observa en menos del 3% de los individuos normales
La desviación de la regla ISNT (ancho del borde: inferior > superior > nasal > temporal), la hemorragia del disco óptico y la ampliación de la atrofia peripapilar de zona β (PPA) también son hallazgos que sugieren cambios glaucomatosos1)3). Los cambios morfológicos del disco óptico y los defectos de la capa de fibras nerviosas de la retina (RNFLD) pueden aparecer antes de los defectos del campo visual, lo que los convierte en hallazgos importantes para la detección temprana1).
6. Principios ópticos del microscopio de lámpara de hendidura
El sistema óptico del microscopio de lámpara de hendidura se compone de una combinación de un sistema de iluminación y un sistema de observación. El diseño sofisticado de ambos sistemas permite la observación transversal en tiempo real del tejido vivo.
Sistema de iluminación: Un haz de luz convergente desde una lámpara halógena (convencional) o una fuente de luz LED (actualmente predominante) se proyecta a través de un diafragma de hendidura. Los LED tienen un gran componente de longitud de onda corta, lo que es ventajoso para observar hallazgos finos en la inflamación de la cámara anterior y el vítreo. El ancho de la hendidura es continuamente variable de 0 a 14 mm (varía según el modelo).
Sistema de observación: Microscopio binocular kepleriano. El aumento del zoom varía de 6.3× a 40×. El equilibrio entre el aumento de observación y la resolución se ajusta según el propósito.
Diseño confocal: Los sistemas de iluminación y observación pueden girar de forma independiente, pero el eje de rotación es coaxial y el plano focal está diseñado para ser el mismo. Dado que la luz de iluminación siempre se encuentra en el centro del campo observado, las lesiones se pueden capturar de manera confiable en el plano focal.
Corte óptico: Cuando la luz de la hendidura se estrecha y se dirige oblicuamente al tejido, se obtiene una imagen transversal como si el tejido estuviera cortado. Este principio permite la identificación individual de las capas del epitelio corneal, el estroma y el endotelio.
Gullstrand (1911): Inventor de la lámpara de hendidura. Su perspicacia óptica como físico sentó las bases para el diagnóstico oftalmológico.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras
Dispositivo integrado con OCT de segmento anterior (AS-OCT): Los sistemas integrados que evalúan cuantitativamente en tiempo real las secciones transversales de la córnea, la morfología del ángulo y las anomalías de posición del lente intraocular se están generalizando. El uso complementario con los hallazgos de la lámpara de hendidura está avanzando.
Análisis de imágenes del segmento anterior basado en IA: Se está introduciendo la IA para la clasificación automatizada de cataratas, la evaluación cuantitativa de opacidades corneales y la clasificación de patrones de KP utilizando fotografías de lámpara de hendidura. En el futuro, se espera una estadificación objetiva y automatizada de la enfermedad.
Lámpara de hendidura digital y consulta remota: La captura de imágenes estandarizada mediante lámparas de hendidura digitales con cámaras de alta resolución integradas y los sistemas de consulta remota basados en la nube se están generalizando.
Funcionalidad mejorada de las lámparas de hendidura portátiles: Las lámparas de hendidura acoplables al teléfono inteligente y las de mano continúan mejorando su rendimiento óptico, ampliando su uso en atención domiciliaria, consultas de extensión y oftalmología pediátrica.
