Examen du segment antérieur de la cornée à la lampe à fente et image correspondante en AS-OCT
Barrientos LC, Wildes M. Linear Interstitial Keratitis: A Report of Two Cases and Review of Literature. Cureus. 2025. Figure 1. PMCID: PMC12010693. DOI: 10.7759/cureus.80985. License: CC BY 4.0.
Images de l’examen du segment antérieur avec un faisceau de lumière en fente sur la cornée (en haut à gauche et en bas à gauche) et les coupes AS-OCT correspondantes (en haut à droite et en bas à droite). Cela correspond à l’observation de la coupe optique de la cornée par la lumière en fente traitée dans la section « 1. Qu’est-ce que l’examen à la lampe à fente ? ».
La lampe à fente (slit lamp ; biomicroscope, abrégé SL/BM) est un biomicroscope composé d’un système d’éclairage (la fente) et d’un système d’observation (le microscope). C’est l’instrument d’examen de base le plus fréquemment utilisé en ophtalmologie pour détecter les lésions et anomalies du segment antérieur et des milieux transparents, et pour évaluer leur étendue, leur localisation et leurs caractéristiques. L’utilisation d’une lentille de préfocale permet d’étendre l’observation à la rétine et au vitré, et l’utilisation d’un verre à trois miroirs de Goldmann permet d’observer directement l’angle iridocornéen.
En modifiant l’angle, la largeur et la hauteur du faisceau lumineux, on peut observer des coupes optiques de la cornée au vitré antérieur, permettant de distinguer la profondeur et la stratification des tissus. Le grossissement peut généralement être réglé en continu de 6,3 à 40 fois (les modèles représentatifs comme le Haag-Streit BQ900 et le ZEISS SL 800 offrent 5 niveaux : 6,3×/10×/16×/25×/40×).
En 1911, le physicien suédois Allvar Gullstrand, en collaboration avec Carl Zeiss, a développé la lampe à fente, et en a parlé lors de son discours de réception du prix Nobel la même année. Dans les années 1920-1930, Hans Goldmann a établi la conception parfocale, alignant les foyers des systèmes d’éclairage et d’observation sur le même plan, achevant ainsi la forme de base de la lampe à fente moderne. La commercialisation par Haag-Streit a commencé en 1958.
Modèle de table (standard) : Haag-Streit BQ900, ZEISS SL 800, RO8000, etc. Utilisé en routine clinique.
Modèle portatif : Pour les visites à domicile, les salles d’opération, les patients alités et les examens pédiatriques.
Modèle à fixer sur smartphone (mobile) : METORI-50, etc. Applications en médecine de proximité et télémédecine en développement.
QL'examen à la lampe à fente est-il douloureux ?
A
L’observation standard du segment antérieur est réalisée sans contact et n’est donc pas douloureuse. L’observation du fond d’œil avec une lentille de préfocale est également sans contact. Seule l’utilisation du verre à trois miroirs de Goldmann ou d’un gonioscope nécessite un contact avec la surface oculaire, ce qui requiert une anesthésie topique (collyre à l’oxybuprocaïne à 0,4 %, par exemple).
Les méthodes d’observation à la lampe à fente sont classées en sept types selon la relation entre le système d’éclairage et le système d’observation. Le choix de la méthode d’éclairage appropriée en fonction de la lésion cible améliore la précision du diagnostic.
Éclairage direct, indirect et diffus
Éclairage direct : les foyers des systèmes d’éclairage et d’observation sont alignés. On observe les milieux transparents comme une coupe optique pour évaluer l’épaisseur, la profondeur et le degré d’opacité des tissus. Permet de visualiser à fort contraste les opacités cornéennes et cristalliniennes. En modifiant la largeur et l’angle de la fente, on obtient une coupe optique.
Éclairage indirect : on observe les tissus environnants grâce à la lumière diffusée par le faisceau. En éclairant la zone adjacente à la lésion, il est efficace pour détecter les opacités légères, l’œdème cornéen, le flare de la chambre antérieure, les précipités rétrocornéens (KP) et les opacités du vitré.
Éclairage diffus (méthode du diffuseur) : méthode d’observation en surface. Utilisé pour visualiser l’ensemble des structures comme les papilles conjonctivales, les follicules, les orifices des glandes de Meibomius et les reliefs iriens.
Éclairage par réflexion, transillumination, diffusion sclérale et réflexion spéculaire
Éclairage par réflexion (éclairage postérieur) : utilise la lumière réfléchie par l’iris ou le cristallin pour éclairer la cornée. Permet de visualiser les précipités rétrocornéens (KP), l’œdème cornéen et les lésions fines et peu denses.
Transillumination (éclairage rétrograde) : utilise la lumière réfléchie par le fond d’œil (reflet rouge). Efficace pour évaluer la forme et l’étendue des opacités cristalliniennes (cataracte sous-capsulaire postérieure, retrodots), le déplacement du cristallin artificiel et la cataracte secondaire.
Diffusion sclérale : on observe l’ensemble de la cornée grâce à la lumière diffusée par la sclère adjacente. Utile pour détecter les opacités cornéennes légères et les lésions fines comme la kératite neurotrophique radiaire.
Réflexion spéculaire : on ajuste l’angle d’incidence pour qu’il soit égal à l’angle de réflexion, obtenant ainsi une image spéculaire de l’endothélium cornéen. Utilisé pour observer la forme et la taille des cellules endothéliales, et comme principe du microscope spéculaire.
Évaluation de la profondeur de la chambre antérieure par la méthode de Van Herick
Méthode consistant à projeter un faisceau lumineux perpendiculairement sur la cornée limbique du côté temporal et à observer sous un angle d’environ 60°. On évalue la profondeur de la chambre antérieure par le rapport entre la distance de la face postérieure de la cornée à la surface de l’iris (PAC) et l’épaisseur cornéenne (CT). Utilisé pour le dépistage des angles étroits.
Grade
PAC/CT
Interprétation
Grade 4
>1/2
Chambre antérieure large
Grade 3
1/4 à 1/2
Plage normale
Grade 2
1/4
Légèrement étroit. Envisager un examen approfondi de l’angle
Grade 1
<1/4
Angle étroit possible. Examen de l’angle (gonioscopie) obligatoire
Un PAC/CT ≤ 1/4 (Grade 2 ou moins) indique un angle étroit possible, nécessitant un examen de l’angle.
Observation du fond d’œil avec une lentille de préposition
En combinant des lentilles de préposition telles que +60D/+78D/+90D avec un microscope à lampe à fente, on peut observer en trois dimensions la rétine, le vitré et la papille optique sous mydriase. L’image est inversée. Cette méthode non invasive et relativement facile est largement utilisée en pratique clinique quotidienne. En utilisant la partie centrale du verre à trois miroirs de Goldmann, une observation directe (par contact) à fort grossissement est possible, et la largeur et la profondeur de l’excavation peuvent être évaluées avec un faisceau de fente 2).
L’utilisation de la lumière sans rouge (lumière red-free) améliore le contraste des hémorragies papillaires et des défauts de la couche des fibres nerveuses rétiniennes, augmentant ainsi la précision de la détection 1).
QPourquoi un simple faisceau de fente permet-il d'obtenir autant d'informations ?
A
Les systèmes d’éclairage et d’observation du microscope à lampe à fente peuvent pivoter indépendamment, mais leurs axes de rotation sont coaxiaux et leurs plans focaux sont identiques. Lorsque la lumière de la fente frappe le tissu, une coupe optique est obtenue, permettant de distinguer la profondeur et la structure des couches du tissu. En modifiant l’angle, la largeur et la hauteur de la fente, il est possible d’observer individuellement l’épithélium cornéen, le stroma et l’endothélium, ou de mesurer la profondeur de la chambre antérieure.
Lors de l’examen à la lampe à fente, il est recommandé d’observer systématiquement dans l’ordre suivant. La procédure de base consiste à examiner l’ensemble à faible grossissement (6,3–10×) puis à examiner les lésions en détail à fort grossissement (16–40×).
L’examen se déroule dans une pièce sombre ou semi-obscure. Le patient place son menton sur la mentonnière et ajuste la hauteur pour que l’angle externe de l’œil soit aligné avec le repère de hauteur (marque sur l’appui-tête). Les mèches de cheveux gênant le champ visuel sont écartées, et les lentilles de contact sont retirées avant l’examen.
Procédure d'examen du segment antérieur
Réglage du grossissement : Observer l’ensemble à 6,3–10× (faible grossissement). Examiner dans l’ordre : paupières → conjonctive → cornée.
Réglage de l’éclairage : Ajuster la largeur, la hauteur et l’angle de la fente (45° de base) selon l’objectif. Utiliser le filtre bleu cobalt (coloration à la fluorescéine) et le filtre sans rouge (évaluation de la couche de fibres nerveuses rétiniennes et des hémorragies).
Coloration à la fluorescéine : Après coloration avec du papier test à la fluorescéine à 1% ou un collyre, évaluer les lésions épithéliales cornéennes et le film lacrymal sous lumière bleu cobalt.
Évaluation de l’inflammation de la chambre antérieure : Régler la fente sur environ 1 mm de largeur, 3 mm de hauteur et luminosité maximale. Quantifier les cellules (leucocytes flottants) et le flare (exsudat protéique) selon la classification SUN (0–4+).
Évaluation du cristallin : Déterminer la dureté nucléaire selon la classification d’Emery-Little (grades 1–5). Évaluer la cataracte sous-capsulaire postérieure par rétroéclairage. Une dilatation maximale (collyre associant tropicamide 0,5% et phényléphrine 0,5%) est nécessaire pour un examen détaillé.
Procédure d'examen du fond d'œil et de la papille optique
Dilatation : Instiller un collyre associant tropicamide 0,5% et phényléphrine 0,5% (Mydrin P®) pour obtenir une dilatation suffisante (généralement après 20–30 minutes).
Maintien de la lentille de préfocale : Tenir une lentille de +78 D (standard) ou +90 D (grand angle) à quelques millimètres devant la cornée.
Mise au point : Projeter la lumière de la fente dans l’œil et faire la mise au point sur l’image inversée du fond d’œil à l’aide du joystick.
Utilisation du faisceau de la fente : Régler la longueur du faisceau sur 1 ou 2 mm et le placer sur la papille pour évaluer le diamètre vertical. Évaluer le rapport C/D (diamètre vertical de l’excavation / diamètre vertical de la papille).
Enregistrement : Enregistrer les observations par un schéma ou une photographie numérique (appareil photo de lampe à fente ou adaptateur pour smartphone).
QLa dilatation pupillaire est-elle nécessaire ?
A
L’examen du segment antérieur (paupières, conjonctive, cornée, chambre antérieure, iris, cristallin antérieur) peut être réalisé sans dilatation. La dilatation est recommandée pour un examen détaillé du fond d’œil, de la face postérieure du cristallin et du vitré. Après dilatation, une photophobie et une vision floue persistent pendant 4 à 6 heures ; il faut donc conseiller au patient d’éviter de conduire le jour même. Chez les patients à risque de fermeture de l’angle (chambre antérieure peu profonde, Van Herick grade 1-2), une évaluation de l’angle doit être effectuée avant la dilatation.
Selon les directives cliniques pour le glaucome (5e édition), les critères quantitatifs suivants sont définis comme suspicion de glaucome2).
Rapport C/D vertical ≥ 0,7 : seulement environ 5 % des sujets normaux dépassent 0,7
Rapport R/D ≤ 0,1 : le bord est extrêmement aminci
Différence droite-gauche ≥ 0,2 : observée chez moins de 3 % des sujets normaux
Un écart par rapport à la règle ISNT (largeur du bord : inférieur > supérieur > nasal > temporal), une hémorragie papillaire et une extension de l’atrophie péripapillaire en zone β (PPA) sont également des signes évocateurs de modifications glaucomateuses1)3). Les modifications morphologiques de la tête du nerf optique et les défauts de la couche des fibres nerveuses rétiniennes (RNFLD) peuvent apparaître avant les troubles du champ visuel, constituant des signes importants pour la détection précoce1).
6. Principes optiques du microscope à lampe à fente
Le système optique du microscope à lampe à fente est composé d’une combinaison d’un système d’éclairage et d’un système d’observation. La conception précise des deux systèmes permet une observation en coupe transversale en temps réel des tissus vivants.
Système d’éclairage : un faisceau lumineux convergent est projeté à travers un diaphragme à fente à partir d’une lampe halogène (traditionnelle) ou d’une source LED (actuellement dominante). La LED, avec une composante de courte longueur d’onde importante, est avantageuse pour l’observation des inflammations de la chambre antérieure et des détails fins du vitré. La largeur de la fente est variable en continu de 0 à 14 mm (selon le modèle).
Système d’observation : microscope binoculaire de type Kepler. Le grossissement du zoom est de 6,3 à 40 fois. Le rapport entre le grossissement d’observation et la résolution est ajusté en fonction de l’objectif.
Conception parfocale : les systèmes d’éclairage et d’observation peuvent tourner indépendamment, mais l’axe de rotation est coaxial et le plan focal est conçu pour être identique. La lumière d’éclairage est toujours positionnée au centre du champ observé, ce qui permet de capturer avec certitude les lésions dans le plan focal.
Coupe optique (section optique) : en réduisant la fente lumineuse et en l’incident obliquement sur le tissu, on obtient une image en coupe comme si le tissu était tranché. Ce principe permet d’identifier individuellement chaque couche de la cornée : épithélium, stroma et endothélium.
Gullstrand (1911) : inventeur de la lampe à fente. Ses connaissances optiques en tant que physicien ont jeté les bases du diagnostic ophtalmologique.
Appareils intégrés avec OCT du segment antérieur (AS-OCT) : des systèmes intégrés permettant une évaluation quantitative en temps réel de la coupe cornéenne, de la morphologie de l’angle et des anomalies de position du cristallin artificiel se généralisent. Leur utilisation complémentaire avec les observations à la lampe à fente progresse.
Analyse d’images du segment antérieur par IA : l’IA est introduite pour la gradation automatisée de la cataracte, l’évaluation quantitative des opacités cornéennes et la classification des motifs de KP à partir de photographies à la lampe à fente. À l’avenir, une stadification objective et automatique de la maladie est attendue.
Lampe à fente numérique et téléconsultation : La photographie standardisée avec une lampe à fente numérique intégrant une caméra haute résolution et la diffusion de systèmes de téléconsultation via le cloud progressent.
Amélioration des performances des lampes à fente portables : Les lampes à fente montées sur smartphone ou portatives continuent de voir leurs performances optiques s’améliorer, élargissant leur utilisation en soins à domicile, consultations mobiles et ophtalmologie pédiatrique.
