Imagem correspondente do exame do segmento anterior da córnea com lâmpada de fenda e AS-OCT
Barrientos LC, Wildes M. Linear Interstitial Keratitis: A Report of Two Cases and Review of Literature. Cureus. 2025. Figure 1. PMCID: PMC12010693. DOI: 10.7759/cureus.80985. License: CC BY 4.0.
Imagem do exame do segmento anterior (canto superior esquerdo e canto inferior esquerdo) ao irradiar a córnea com luz de fenda na lâmpada de fenda, e a imagem de corte transversal correspondente do AS-OCT (canto superior direito e canto inferior direito). Isso corresponde à observação da seção óptica da córnea (optical section) com luz de fenda, abordada na seção “1. O que é o exame de lâmpada de fenda?”.
A lâmpada de fenda (slit lamp; biomicroscópio, abreviado SL/BM) é um microscópio biológico composto por um sistema de iluminação (lâmpada de fenda) e um sistema de observação (microscópio). É o equipamento de exame básico mais frequentemente usado na prática oftalmológica para detectar lesões e achados anormais no segmento anterior e meios transparentes, e avaliar sua extensão, localização e características. Usando uma lente de pré-foco, o alcance de observação pode ser expandido para a retina e o vítreo, e usando o espelho de três superfícies de Goldmann, o ângulo da câmara anterior pode ser observado diretamente.
Ao alterar o ângulo, largura e altura da luz de fenda, seções ópticas (optical sections) da córnea ao vítreo anterior podem ser observadas, permitindo a diferenciação da profundidade do tecido e da estrutura em camadas. A ampliação pode ser alterada continuamente de 6,3 a 40 vezes (em modelos representativos como Haag-Streit BQ900 e ZEISS SL 800, há 5 estágios: 6,3×/10×/16×/25×/40×).
Em 1911, o físico sueco Allvar Gullstrand desenvolveu a lâmpada de fenda em colaboração com a Carl Zeiss, e a mencionou em sua palestra do Prêmio Nobel no mesmo ano. Nas décadas de 1920-30, Hans Goldmann estabeleceu o design parfocal (parfocal) que alinha os focos dos sistemas de iluminação e observação no mesmo plano, completando a forma básica da lâmpada de fenda moderna. A Haag-Streit começou a comercializá-la em 1958.
Tipo de mesa (padrão): Haag-Streit BQ900, ZEISS SL 800, RO8000, etc. Usado como padrão na prática clínica diária
Tipo portátil (manual): Adequado para visitas domiciliares, salas de cirurgia, pacientes acamados e exames pediátricos
Tipo de montagem em smartphone (móvel): Como METORI-50. Sua aplicação em medicina regional e telemedicina está crescendo
QO exame de lâmpada de fenda dói?
A
Normalmente, o exame do segmento anterior é realizado sem contato, portanto não há dor. O exame de fundo de olho com lente de pré-foco também é sem contato. Apenas ao usar o espelho de três superfícies de Goldmann ou gonioscópio, ocorre contato com a superfície ocular, sendo necessária anestesia tópica (por exemplo, colírio de oxibuprocaína 0,4%).
Os métodos de observação da lâmpada de fenda são classificados em 7 tipos de acordo com a relação entre o sistema de iluminação e o sistema de observação. A escolha do método de iluminação adequado de acordo com a lesão alvo leva a uma melhora na precisão diagnóstica.
Iluminação Direta: O foco do sistema de iluminação e do sistema de observação são coincidentes. Os tecidos transparentes são observados como um corte óptico para avaliar espessura, profundidade e profundidade da opacidade. Áreas de opacidade da córnea e do cristalino podem ser visualizadas com alto contraste. A largura e o ângulo da fenda são alterados para obter um corte óptico.
Iluminação Indireta: Os tecidos circundantes são observados usando a luz dispersa do feixe de fenda. Como a área adjacente à lesão é iluminada, é eficaz para detectar opacidades leves, edema corneano, flare na câmara anterior, precipitados ceráticos (KP) e opacidade vítrea.
Iluminação Ampla (Método do Difusor): Método para visualizar a superfície. Usado para examinar papilas conjuntivais palpebrais, folículos, aberturas das glândulas de Meibômio, detalhes da íris, etc.
Retroiluminação (Iluminação Posterior): A córnea é iluminada usando a luz refletida da íris ou do cristalino. Pode visualizar precipitados ceráticos posteriores (KP), edema corneano e lesões finas e leves.
Transiluminação (Iluminação Reversa): Usa a luz refletida do fundo (reflexo vermelho). Eficaz para avaliar a forma e extensão de opacidades do cristalino (catarata subcapsular posterior, Retrodots), deslocamento de lente intraocular e catarata secundária.
Dispersão Escleral: Toda a córnea é observada usando luz dispersa direcionada à esclera ao redor da córnea. Útil para detectar lesões finas como leve opacidade corneana e neurite corneana radial.
Reflexão Especular (Método de Reflexão Especular): O ângulo de incidência é ajustado para igualar o ângulo de reflexão para obter uma imagem de reflexão especular do endotélio corneano. Usado para observar a forma e o tamanho das células endoteliais da córnea, e é o princípio do microscópio especular.
Avaliação da Profundidade da Câmara Anterior pelo Método de Van Herick
Método no qual o feixe de fenda é direcionado perpendicularmente à córnea no limbo temporal, e observado em um ângulo de aproximadamente 60 graus. A profundidade da câmara anterior é avaliada pela razão entre a distância da superfície posterior da córnea à superfície da íris (PAC) e a espessura da córnea (CT), e é usada para triagem de ângulo estreito.
Grau
PAC/CT
Avaliação
Grau 4
>1/2
Câmara anterior ampla
Grau 3
1/4 a 1/2
Faixa normal
Grau 2
1/4
Ligeiramente estreito. Considerar exame detalhado do ângulo
Grau 1
<1/4
Possibilidade de ângulo estreito. Exame do ângulo (gonioscopia) obrigatório
Se PAC/CT ≤ 1/4 (Grau 2 ou inferior), há possibilidade de ângulo estreito, sendo obrigatório o exame do ângulo.
Observação do fundo de olho com lente de pré-posicionamento
Usando lentes de pré-posicionamento como +60D/+78D/+90D combinadas com a lâmpada de fenda, é possível observar a retina, o vítreo e o disco óptico tridimensionalmente sob midríase. A imagem é invertida. Por ser relativamente fácil de realizar sem contato, é amplamente utilizada na prática clínica diária. Usando a parte central do espelho triplo de Goldmann, é possível realizar observação de alta ampliação pelo método direto (contato), e a extensão e profundidade da escavação podem ser avaliadas com o feixe de fenda 2).
Usando luz sem vermelho (red-free), o contraste de hemorragias papilares e defeitos da camada de fibras nervosas da retina é melhorado, aumentando a precisão da detecção 1).
QPor que apenas iluminar com a luz de fenda já revela tantas informações?
A
Os sistemas de iluminação e observação da lâmpada de fenda podem girar independentemente, mas seus eixos de rotação são coaxiais e o plano focal é o mesmo. Quando a luz de fenda incide sobre o tecido, obtém-se uma secção óptica (optical section), permitindo distinguir a profundidade e a estrutura em camadas do tecido. Alterando o ângulo, a largura e a altura da fenda, é possível observar individualmente as camadas da córnea (epitélio, estroma, endotélio) ou medir a profundidade da câmara anterior.
No exame com lâmpada de fenda, recomenda-se a observação sistemática na seguinte ordem. O procedimento básico é examinar a visão geral com baixa ampliação (6,3–10x) e depois examinar as lesões em detalhe com alta ampliação (16–40x).
O exame é realizado em sala escura ou semi-escura. O paciente coloca o queixo no apoio de queixo e ajusta-se de modo que o canto externo do olho fique alinhado com o indicador de altura (marca indicadora no apoio de testa). Se o cabelo da frente obstruir o campo visual, remova-o; as lentes de contato devem ser retiradas antes do exame.
Procedimentos de Exame do Segmento Anterior
Ajuste de ampliação: Observe globalmente com ampliação de 6,3–10 vezes (baixa ampliação). Examine na ordem: pálpebra → conjuntiva → córnea.
Ajuste de iluminação: Ajuste a largura, altura e ângulo da fenda (básico 45°) conforme o objetivo. Use o filtro azul cobalto (para coloração com fluoresceína) e o filtro vermelho-livre (para avaliação de RNFL e hemorragias).
Coloração com fluoresceína: Após coloração com papel de teste de fluoresceína 1% ou colírio, avalie danos ao epitélio corneano e padrão do filme lacrimal com luz azul cobalto.
Avaliação de inflamação da câmara anterior: Ajuste a largura da fenda para cerca de 1 mm, altura 3 mm e brilho máximo. Quantifique células (leucócitos flutuantes) e flare (extravasamento de proteínas) usando a classificação SUN (0–4+).
Avaliação do cristalino: Determine a dureza nuclear usando a classificação de Emery-Little (Grau 1–5). A catarata subcapsular posterior é avaliada pelo método de iluminação retro. Para observação detalhada, é necessária dilatação pupilar máxima (colírio combinado de tropicamida 0,5% + fenilefrina 0,5%).
Procedimentos de Exame de Fundo e Disco Óptico
Dilatação pupilar: Instile colírio combinado de tropicamida 0,5% + fenilefrina 0,5% (Midrin P®) para obter dilatação suficiente (geralmente após 20–30 minutos).
Segurar a lente pré-corneana: Segure a lente +78D (padrão) ou +90D (grande angular) a alguns mm da córnea.
Foco: Projete a luz de fenda dentro do olho e foque a imagem invertida do fundo usando o joystick.
Uso do feixe de fenda: Ajuste o comprimento do feixe para 1 mm ou 2 mm e direcione sobre o disco óptico para entender a sensação do diâmetro vertical. Avalie a relação C/D (diâmetro vertical da escavação / diâmetro vertical do disco).
Registro: Registre os achados com esboço ou fotografia digital (câmera de lâmpada de fenda ou adaptador de smartphone).
QA dilatação é necessária?
A
O exame do segmento anterior (pálpebras, conjuntiva, córnea, câmara anterior, íris, cristalino anterior) pode ser realizado sem dilatação. A dilatação é recomendada para exame detalhado do fundo de olho, superfície posterior do cristalino e vítreo. Após a dilatação, fotofobia e visão turva podem persistir por 4–6 horas, portanto, oriente o paciente a evitar dirigir no mesmo dia. Em pacientes com risco de fechamento angular (câmara anterior rasa, Van Herick Grau 1–2), avalie o ângulo antes da dilatação.
Nas Diretrizes de Prática Clínica para Glaucoma (5ª edição), os seguintes critérios quantitativos são definidos como suspeita de glaucoma2).
Relação C/D vertical ≥ 0,7: Apenas cerca de 5% dos indivíduos normais apresentam relação acima de 0,7
Relação R/D ≤ 0,1: Estado em que o bordo (rim) está extremamente fino
Diferença entre os olhos ≥ 0,2: Observada em menos de 3% dos indivíduos normais
O desvio da regra ISNT (largura do bordo: inferior > superior > nasal > temporal), hemorragia do disco e alargamento da atrofia peripapilar da zona β (PPA) também são achados sugestivos de alterações glaucomatosas1)3). As alterações morfológicas do disco óptico e os defeitos da camada de fibras nervosas da retina (RNFLD) podem aparecer antes dos defeitos de campo visual, tornando-se achados importantes na detecção precoce1).
6. Princípios Ópticos do Microscópio de Lâmpada de Fenda
O sistema óptico do microscópio de lâmpada de fenda é composto pela combinação do sistema de iluminação e do sistema de observação. O design preciso de ambos os sistemas permite a observação em tempo real de cortes transversais de tecidos vivos.
Sistema de iluminação: Emite um feixe de luz convergente de uma lâmpada halógena (convencional) ou fonte LED (atualmente predominante) através de uma abertura de fenda. O LED possui um grande componente de comprimento de onda curto, vantajoso para observar achados finos de inflamação da câmara anterior e vítreo. A largura da fenda é continuamente variável de 0 a 14 mm (dependendo do modelo)
Sistema de observação: Microscópio binocular tipo Kepler. Ampliação de zoom de 6,3 a 40 vezes. O equilíbrio entre ampliação e resolução é ajustado de acordo com o objetivo
Design parfocal: Os sistemas de iluminação e observação podem girar independentemente, mas o eixo de rotação é coaxial e o plano focal é projetado para ser o mesmo. A luz está sempre centrada no campo de visão, garantindo a captura precisa das lesões no plano focal
Corte óptico: Quando a luz da fenda é estreitada e direcionada obliquamente ao tecido, obtém-se uma imagem de corte transversal como se o tecido tivesse sido cortado. Esse princípio permite identificar individualmente as camadas da córnea: epitélio, estroma e endotélio
Gullstrand (1911): Inventor da lâmpada de fenda. Sua percepção óptica como físico estabeleceu a base do diagnóstico oftalmológico
Dispositivos integrados com OCT de segmento anterior (AS-OCT): Sistemas integrados que avaliam quantitativamente em tempo real o corte transversal da córnea, a morfologia do ângulo e a posição da lente intraocular estão se tornando comuns. O uso complementar com achados da lâmpada de fenda está avançando
Análise de imagens do segmento anterior por IA: A IA está sendo introduzida na classificação automatizada de catarata usando fotos de lâmpada de fenda, avaliação quantitativa de opacidades corneanas e classificação de padrões de KP. No futuro, espera-se uma determinação objetiva e automática do estágio da doença
Lâmpada de fenda digital e consulta remota: A padronização de imagens com lâmpada de fenda digital equipada com câmera de alta resolução e sistemas de consulta remota via nuvem estão se difundindo
Aprimoramento da lâmpada de fenda portátil: O desempenho óptico das lâmpadas de fenda acopláveis a smartphones ou manuais continua melhorando, expandindo seu uso em cuidados domiciliares, consultas de extensão e oftalmologia pediátrica
