Yarık lamba ile kornea ön segment muayenesi ve AS-OCT karşılık gelen görüntüleri
Barrientos LC, Wildes M. Linear Interstitial Keratitis: A Report of Two Cases and Review of Literature. Cureus. 2025. Figure 1. PMCID: PMC12010693. DOI: 10.7759/cureus.80985. License: CC BY 4.0.
Yarık lamba (slit lamp) ile korneaya yarık ışık verilerek elde edilen ön segment muayene görüntüleri (sol üst ve sol alt) ve karşılık gelen AS-OCT kesit görüntüleri (sağ üst ve sağ alt) gösterilmiştir. Bu görüntüler, metnin “1. Yarık Lamba Mikroskobu Nedir?” bölümünde ele alınan yarık ışık ile kornea optik kesit (optik kesit) gözlemine karşılık gelir.
Yarık lamba (slit lamp; biomicroscope, kısaltma SL·BM), aydınlatma sistemi olan yarık lamba ve gözlem sistemi olan mikroskoptan oluşan bir biyomikroskoptur. Ön segmentten saydam ortamlara kadar olan lezyonları ve anormal bulguları tespit etmek, bunların derecesini, yaygınlığını ve özelliklerini belirlemek için oftalmolojide en sık kullanılan temel muayene cihazıdır. Ön mercek (precorneal lens) kullanıldığında gözlem alanı retina ve vitreusa kadar genişler ve Goldmann tipi üç aynalı lens kullanıldığında açı (angle) da doğrudan gözlemlenebilir.
Yarık ışığın açısı, genişliği ve yüksekliği değiştirilerek korneadan ön vitreusa kadar optik kesitler (optik kesit) gözlemlenebilir ve doku derinliği ile katman yapısının ayırt edilmesi mümkün olur. Büyütme genellikle 6.3–40 kat arasında sürekli olarak değiştirilebilir (Haag-Streit BQ900, ZEISS SL 800 gibi temel modellerde 6.3×/10×/16×/25×/40× olmak üzere 5 kademe).
1911 yılında İsveçli fizikçi Allvar Gullstrand, Carl Zeiss şirketi ile işbirliği yaparak yarık lambayı geliştirdi ve aynı yılki Nobel ödül konuşmasında da bundan bahsetti. 1920–30’larda Hans Goldmann, aydınlatma ve gözlem sistemlerinin odağını aynı düzleme getiren parfokal (parfocal) tasarımı oluşturdu ve modern yarık lamba mikroskobunun temel şekli tamamlandı. Haag-Streit şirketi 1958’den itibaren ticari satışına başladı.
Masaüstü (standart tip): Haag-Streit BQ900, ZEISS SL 800, RO8000 vb. Günlük pratikte standart olarak kullanılır
Elde taşınabilir (portatif tip): Ev ziyareti, ameliyathane, yatalak hastalar ve çocuk muayeneleri için uygundur
Akıllı telefona takılabilir (mobil tip): METORI-50 gibi. Bölgesel sağlık ve uzaktan teşhis uygulamaları yaygınlaşmaktadır
QYarık lamba muayenesi ağrılı mıdır?
A
Normal ön segment muayenesi temassız olarak yapıldığı için ağrısızdır. Ön mercek ile fundus muayenesi de temassızdır. Sadece Goldmann üç aynalı lens veya gonyoskop (açı lensi) kullanıldığında göz yüzeyine temas eder, bu nedenle damla anestezisi (örneğin %0.4 oksibuprokain hidroklorür damla) gerekir.
Yarık lamba mikroskobunun gözlem yöntemleri, aydınlatma sistemi ile gözlem sistemi arasındaki ilişkiye göre aşağıdaki 7 tipe ayrılır. Hedef lezyona göre uygun aydınlatma yönteminin seçilmesi tanı doğruluğunun artmasına katkı sağlar.
Doğrudan Aydınlatma, Dolaylı Aydınlatma ve Yaygın Aydınlatma Yöntemleri
Doğrudan Aydınlatma Yöntemi: Aydınlatma ve gözlem sistemlerinin odakları çakıştırılır. Saydam dokular optik kesit olarak incelenir; doku kalınlığı, derinliği ve bulanıklık derinliği değerlendirilir. Kornea ve lens bulanıklıklarını yüksek kontrastla görüntüleyebilir. Yarık genişliği ve açısı değiştirilerek optik kesit elde edilir.
Dolaylı Aydınlatma Yöntemi: Yarık ışığının saçılan ışığı ile çevre doku gözlenir. Lezyona komşu alan aydınlatıldığı için hafif bulanıklıklar, kornea ödemi, ön kamara flare, KP ve vitreus bulanıklığının tespitinde etkilidir.
Yaygın Aydınlatma Yöntemi (Difüzör Yöntemi): Yüzeyi bir bütün olarak yakalama yöntemi. Kapak konjonktiva papilleri, folikülleri, meibomian bez açıklıkları, iris deseni gibi genel görünümün değerlendirilmesinde kullanılır.
Retroillüminasyon, Transillüminasyon, Skleral Saçılma ve Speküler Refleks Yöntemleri
Retroillüminasyon (Arka Aydınlatma) Yöntemi: İris veya lensten yansıyan ışık kullanılarak kornea aydınlatılır. Kornea arka yüzey birikintileri (KP), kornea ödemi ve ince, hafif lezyonları görüntüleyebilir.
Transillüminasyon (Ters Aydınlatma) Yöntemi: Fundustan yansıyan ışık (kırmızı refle) kullanılır. Lens opasiteleri (arka subkapsüler katarakt, Retrodots), göz içi lens deplasmanı ve sekonder kataraktın şekil ve yaygınlığının değerlendirilmesinde etkilidir.
Skleral Saçılma Yöntemi: Kornea çevresindeki skleraya ışık tutularak saçılan ışıkla tüm kornea gözlenir. Hafif kornea bulanıklıkları ve radyal keratit gibi ince lezyonların tespitinde faydalıdır.
Speküler Refleks Yöntemi: Geliş ve yansıma açıları eşitlenerek kornea endotelinin ayna yansıması görüntüsü elde edilir. Endotel hücrelerinin şekil ve büyüklüğünün incelenmesinde ve speküler mikroskop prensibi olarak kullanılır.
Van Herick Yöntemi ile Ön Kamara Derinliği Değerlendirmesi
Yarık ışığının temporal limbal korneaya dik olarak yansıtılıp yaklaşık 60° açıyla gözlemlendiği yöntem. Ön kamara derinliği, kornea arka yüzeyinden iris yüzeyine olan mesafenin (PAC) kornea kalınlığına (CT) oranıyla değerlendirilir ve dar açı taramasında kullanılır.
Derece
PAC/CT
Yorum
Derece 4
>1/2
Derin ön kamara
Grade 3
1/4 ila 1/2
Normal aralık
Grade 2
1/4
Hafif dar. Açı detaylı incelemesi düşünülmeli
Grade 1
<1/4
Dar açı olasılığı. Açı muayenesi (gonyoskopi) zorunludur
PAC/CT ≤ 1/4 (Grade 2 veya altı) dar açı olasılığını gösterir ve açı muayenesi zorunludur.
+60D/+78D/+90D gibi ön merceklerin yarık lamba mikroskobu ile birleştirilmesiyle, pupil dilate edilmiş halde retina, vitreus ve optik disk üç boyutlu olarak gözlemlenebilir. Görüntü terstir. Temassız ve nispeten kolay uygulanabilir olduğu için günlük klinik pratikte yaygın olarak kullanılır. Goldmann üç aynalı lensinin orta kısmı kullanılarak direkt (temaslı) yöntemle yüksek büyütmeli inceleme de mümkündür ve yarık ışını ile çukurluğun yaygınlığı ve derinliği değerlendirilebilir2).
Kırmızısız ışık (red-free ışık) kullanımı, disk kanamaları ve retina sinir lifi tabakası defektlerinin kontrastını artırarak tespit doğruluğunu yükseltir1).
QNeden sadece yarık ışığı tutarak bu kadar çok şey anlaşılabilir?
A
Yarık lamba mikroskobunun aydınlatma ve gözlem sistemleri bağımsız olarak döndürülebilir, ancak dönme eksenleri eş eksenlidir ve odak düzlemleri de aynı olacak şekilde tasarlanmıştır. Yarık ışığı dokuya tutulduğunda optik kesit elde edilir ve dokunun derinliği ile katman yapısı ayırt edilebilir. Yarığın açısı, genişliği ve yüksekliği değiştirilerek kornea epiteli, stroması ve endoteli ayrı ayrı gözlemlenebilir veya ön kamara derinliği ölçülebilir.
Yarık lamba muayenesinde aşağıdaki sırayla sistematik olarak gözlem yapılması önerilir. Düşük büyütme (6.3–10x) ile genel görünüm değerlendirildikten sonra yüksek büyütme (16–40x) ile lezyonların ayrıntılı incelenmesi temel prosedürdür.
Muayene karanlık veya yarı karanlık bir odada yapılır. Hasta çenesini çene dayanağına koyar ve dış kantus yükseklik göstergesine (alın dayanağındaki işaret) hizalanacak şekilde ayarlanır. Ön saçlar görüş alanını kapatıyorsa çıkarılır ve kontakt lensler muayeneden önce çıkarılır.
Ön Segment Muayene Prosedürü
Büyütme Ayarı: 6.3–10x (düşük büyütme) ile tüm alan gözlenir. Sırasıyla göz kapağı → konjonktiva → kornea kontrol edilir.
Işık Ayarı: Yarık genişliği, yüksekliği ve açısı (temel olarak 45°) amaca göre ayarlanır. Kobalt mavisi filtre (floresein boyama) ve kırmızısız filtre (RNFL ve kanama değerlendirmesi) kullanılır.
Floresein Boyama: %1 floresein test kağıdı veya damla ile boyandıktan sonra kobalt mavisi ışık altında kornea epitel hasarı ve gözyaşı filmi paterni değerlendirilir.
Ön Kamara İnflamasyon Değerlendirmesi: Yarık genişliği yaklaşık 1 mm, yükseklik 3 mm ve maksimum parlaklık ayarlanır. Hücreler (yüzen lökositler) ve flare (protein sızıntısı) SUN sınıflaması (0–4+) ile kantifiye edilir.
Lens Değerlendirmesi: Nükleer sertlik Emery-Little sınıflaması (Grade 1–5) ile belirlenir. Arka subkapsüler katarakt retroillüminasyon ile değerlendirilir. Detaylı inceleme için maksimum dilatasyon (tropikamid %0.5 + fenilefrin %0.5 kombine damla) gereklidir.
Fundus ve Optik Disk Muayene Prosedürü
Dilatasyon: Tropikamid %0.5 + fenilefrin %0.5 kombine damla (Midrin P®) damlatılır ve yeterli dilatasyon sağlanır (genellikle 20–30 dakika sonra).
Ön Lens Tutma: +78D (standart) veya +90D (geniş açı) lens korneadan birkaç mm önde tutulur.
Odaklama: Yarık ışığı göz içine yansıtılır ve joystick ile ters görüntülenen fundus görüntüsüne odaklanılır.
Yarık Işın Kullanımı: Işın uzunluğu 1 mm veya 2 mm’ye ayarlanarak optik disk üzerine yerleştirilir ve dikey çap hissi elde edilir. C/D oranı (dikey çukurluk çapı / dikey disk çapı) değerlendirilir.
Kayıt: Bulgular çizim veya dijital fotoğraf (yarık lamba kamerası veya akıllı telefon adaptörü) ile kaydedilir.
QGözbebeği büyütmek gerekli mi?
A
Ön segment muayenesi (göz kapakları, konjonktiva, kornea, ön kamara, iris, ön lens) gözbebeği büyütülmeden yapılabilir. Fundus, lens arkası ve vitreusun detaylı incelenmesi için gözbebeği büyütülmesi önerilir. Gözbebeği büyütüldükten sonra 4-6 saat süreyle fotofobi ve bulanık görme devam eder, bu nedenle hastaya o gün araç kullanmaması söylenmelidir. Açı kapanması riski olan hastalarda (sığ ön kamara, Van Herick Grade 1-2) gözbebeği büyütülmeden önce açı değerlendirilmelidir.
Glokom Tanı ve Tedavi Kılavuzu (5. baskı) aşağıdaki nicel kriterleri glokom şüphesi olarak belirlemiştir2).
Dikey C/D oranı ≥ 0.7: Tüm normal bireylerin yalnızca yaklaşık %5’i 0.7’yi aşar.
R/D oranı ≤ 0.1: Kenarın aşırı inceldiği durum
İki göz arası fark ≥ 0.2: Normal bireylerin yalnızca %3’ünden azında görülür
ISNT kuralından (kenar genişliği: alt > üst > burun > şakak) sapma, optik disk kanaması ve beta zonu peripapiller atrofi (PPA) genişlemesi de glokomatöz değişiklikleri düşündüren bulgulardır1)3). Optik disk morfolojisindeki değişiklikler ve retina sinir lifi tabakası defektleri (RNFLD) görme alanı kaybından önce ortaya çıkabilir ve erken tanıda önemli bulgulardır1).
Yarık lamba mikroskobunun optik sistemi, aydınlatma sistemi ve gözlem sisteminin birleşiminden oluşur. Her iki sistemin hassas tasarımı, canlı dokunun gerçek zamanlı kesitsel görüntülenmesini sağlar.
Aydınlatma sistemi: Halojen lamba (eski) veya LED ışık kaynağından (şu anda yaygın) yarık diyafram aracılığıyla odaklanmış bir ışın yansıtılır. LED, daha büyük kısa dalga boyu bileşenine sahiptir ve ön kamara iltihabı ve vitreusun ince bulgularının gözlemlenmesi için avantajlıdır. Yarık genişliği, modele bağlı olarak 0-14 mm arasında sürekli değişkendir.
Gözlem sistemi: Kepler tipi binoküler mikroskop. Yakınlaştırma büyütmesi 6.3–40 kat. Gözlem büyütmesi ve çözünürlük arasındaki denge amaca göre ayarlanır.
Eş odaklı tasarım: Aydınlatma ve gözlem sistemleri bağımsız olarak dönebilir, ancak dönme eksenleri eş eksenlidir ve odak düzlemleri aynı olacak şekilde tasarlanmıştır. Gözlemlenen alanın merkezinde aydınlatma ışığı her zaman bulunduğundan, lezyonlar odak düzleminde güvenilir bir şekilde yakalanır.
Optik kesit: Yarık ışığı daraltılıp dokuya eğik bir açıyla gönderildiğinde, doku kesilmiş gibi bir kesit görüntüsü elde edilir. Bu prensip ile kornea epiteli, stroması ve endoteli ayrı ayrı tanımlanabilir.
Gullstrand (1911): Yarık lambanın mucidi. Bir fizikçi olarak optik içgörüleri oftalmolojik tanının temelini oluşturdu.
Ön segment OCT (AS-OCT) ile entegre cihazlar: Kornea kesiti, açı morfolojisi ve göz içi lens pozisyon anormalliklerini gerçek zamanlı olarak kantitatif değerlendiren entegre sistemler yaygınlaşmaktadır. Yarık lamba bulgularıyla tamamlayıcı kullanım ilerlemektedir.
Yapay zeka ile ön segment görüntü analizi: Yarık lamba fotoğrafları kullanılarak katarakt derecelendirmesinin otomasyonu, kornea opasitesinin kantitatif değerlendirmesi ve KP paternlerinin sınıflandırılması için yapay zeka tanıtılmaktadır. Gelecekte objektif ve otomatik evreleme beklenmektedir.
Dijital yarık lamba ve uzaktan konsültasyon: Yüksek çözünürlüklü kamera entegre dijital yarık lamba ile standart görüntüleme ve bulut tabanlı uzaktan konsültasyon sisteminin yaygınlaşması devam etmektedir
Taşınabilir yarık lambaların gelişmiş işlevselliği: Akıllı telefona takılan ve elde taşınan yarık lambalarda optik performans iyileştirmeleri devam etmekte olup, evde bakım, saha klinikleri ve pediatrik oftalmolojide kullanımı artmaktadır
