Ön Kamara Kanaması

Bir Bakışta Önemli Noktalar

Hifema (hyphema), ön kamarada kan birikmesidir ve en sık nedeni künt travmadır.
Kanama miktarına göre derece 0 (mikrohifema) ile IV (tam ön kamara kanaması) arasında sınıflandırılır.
Yaralanmadan 3-7 gün sonra tekrar kanama riski vardır ve tekrar kanama genellikle ilkinden daha şiddetlidir.
Göz içi basıncı artışı, kornea kanlanması ve açı gerilemesi glokomu gibi görme prognozunu etkileyen komplikasyonlara dikkat edilmelidir.
Tedavinin temeli, istirahat, başın yüksekte tutulması, pupil genişletici damlalar ve topikal steroidlerle konservatif yönetimdir.
Orak hücre hastalığı olan hastalarda az miktarda kanama bile ciddi göz içi basıncı yükselmesine neden olabilir, bu nedenle özel dikkat gerekir.
Kanama emildikten sonra görme prognozu genellikle iyidir, ancak uzun vadede açı gerilemesi glokomu gelişimi açısından düzenli takip şarttır.

1. Hifema Nedir?

Hifema (hyphema), ön kamarada (kornea ile iris arasındaki boşluk) kırmızı kan hücrelerinin birikmesidir. Sadece yarık lamba mikroskobuyla görülebilen çok az miktardaki kanamaya mikrohifema (microhyphema) denir.

En sık neden künt travmadır. Künt kuvvet, ön kamara içi basıncında ani artışa ve korneal limbusun gerilmesine neden olur. Sulu sıvının arkaya ve açıya doğru hareketi iris ve siliyer cismi hasara uğratarak kanamaya yol açar.

Kanama miktarına göre şu şekilde sınıflandırılır:

Derece	Kanama Miktarı
0	Mikrohifema
I	Ön kamaranın 1/3’ünden az
II	Ön kamaranın 1/3 ila 1/2’si
III	Ön kamaranın 1/2’sinden tam doluma kadar (tam dolu değil)
IV	Tam ön kamara kanaması

Evre IV’te, ön kamaranın parlak kırmızı kanla tamamen dolu olduğu duruma total hifema denir. Koyu kırmızı ila siyah kanla dolu duruma ise 8-top hifeması (8-ball hyphema / black ball hyphema) denir ve aköz dolaşım bozukluğu ile hipoksiyi düşündürür.

Q Hifema travma olmadan da oluşabilir mi?

Travma dışında, göz içi cerrahisi sonrası, iris neovaskülarizasyonu, göz tümörleri, kan hastalıkları (lösemi, hemofili gibi) ve antikoagülan ilaç kullanımı gibi nedenlerle kendiliğinden oluşabilir. Ayrıntılar için «Nedenler ve Risk Faktörleri» bölümüne bakın.

2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular

Ön kamarada kan birikmesi ve yarık lamba altında ön kamara yıkaması ve hava değişimi yapılan hifema fotoğrafı

Lin IH, et al. A Novel Procedure for the Management of Severe Hyphema after Glaucoma Filtering Surgery: Air-Blood Exchange under a Slit-Lamp Biomicroscopy. Medicina (Kaunas). 2021. Figure 2. PMCID: PMC8400149. License: CC BY.

Yarık lamba fotoğrafında, ön kamaranın alt kısmında kan birikmesiyle hifema görülmektedir. Ayrıca ön kamaraya iğne sokulması ve kanın boşaltılması işlemi gösterilmekte olup, ana klinik bulgular ve tedavi sahnesi sergilenmektedir.

Subjektif Belirtiler

Hifema belirtileri, etiyoloji ve kanama miktarına göre değişir.

Görme azalması: Kanama pupil alanını kapladığında belirginleşir.
Göz ağrısı ve baş ağrısı: Travma veya göz içi basınç artışına bağlı olarak ortaya çıkar.
Kızarıklık: Siliyer konjesyon eşlik eder.
Fotofobi (ışığa hassasiyet): Travmatik iritis eşlik ettiğinde artar.

Klinik Bulgular

Hifema alt kısımda bir tabaka oluşturur (nivo oluşumu) ve rengi geçen süreye bağlı olarak kırmızıdan siyaha değişir. Pıhtılaşmış kan daha koyu bir görünüm sergiler. Alt kornea kenarından yüksekliğin milimetre cinsinden kaydedilmesi önemlidir.

Hafif (Derece I-II)

Göz içi basınç artışı riski: Yaklaşık %13.5.

Görme bozukluğu: Pupil alanı açıksa hafif düzeyde kalır.

Fundus görülebilirliği: Çoğu durumda mümkündür.

Şiddetli (Derece III-IV)

Göz içi basınç artışı riski: Derece III’te %27, Derece IV’te %52 ile dramatik olarak artar.

Sekiz top ön kamara kanaması: Pupil bloğu ve sekonder açı kapanması riski yüksektir.

Fundus görüntüleme: Çoğu durumda mümkün değildir, ultrasonografi gerekir.

Başlıca komplikasyonlar şunlardır:

Göz içi basınç artışı: Eritrositlerin trabeküler ağı tıkamasına bağlı.
İris diyalizi: İris kökünde yırtılma.
Açı resesyonu: Uzun vadede sekonder glokom gelişebilir.
Kornea kanlanması: Şiddetli ön kamara kanamasına yüksek göz içi basıncının eşlik etmesi durumunda oluşur.
Vitreus kanaması: Travmanın derecesine bağlı.
Lens subluksasyonu/dislokasyonu: Zonüllerin hasarı ile birlikte.

Çocuklara özgü komplikasyonlar şunlardır:

Görsel uyarı yoksunluğu ambliyopisi: Bebeklerde iki haftadan uzun süren şiddetli kanama durumunda ışık uyarısı engellenir ve ambliyopi oluşur.
Kornea kanlanmasına bağlı kalıcı görme kaybı: Şiddetli kanama ve yüksek göz içi basıncının birkaç hafta sürmesi durumunda oluşur.
Geç sekonder glokom: Açı resesyonundan, kanama emiliminden sonra gelişebilir.

3. Nedenler ve risk faktörleri

Travmatik

En sık neden künt travmadır. Göze uygulanan kompresyon kuvveti iris, siliyer cisim ve trabeküler ağdaki damarların yırtılmasına ve ön kamarada eritrosit birikmesine yol açar.

İyatrojenik Nedenler

Göz içi cerrahi sonrası: Katarakt cerrahisi dahil herhangi bir göz cerrahisinde görülebilir. Warfarin kullananlarda katarakt cerrahisi sırasında kanama olayları kullanmayanlara göre yaklaşık 3 kat artar (genel insidans %9-10), ancak çoğu kendiliğinden sınırlanan hiphema veya subkonjonktival kanamadır⁵⁾.
UGH sendromu (üveit, glokom, hiphema): Pozisyonu bozuk göz içi lensi irisi kronik olarak tahriş ederek inflamasyon, neovaskülarizasyon ve tekrarlayan hiphemaya neden olur.
Nd:YAG lazer iridotomi sonrası: Genellikle hafif ve kendiliğinden sınırlanır.
Trabekülotomi sonrası: Schlemm kanalının delinmesine bağlı ön kamara kanaması neredeyse her zaman olur, ancak genellikle 2-3 günde kendiliğinden düzelir.

Spontan Nedenler

Travma öyküsü olmayan hiphemada aşağıdaki nedenler düşünülmelidir.

Neovaskülarizasyon: Diyabetik retinopati, retinal ven tıkanıklığı, oküler iskemi sendromu vb. sekonder iris ve açı neovaskülarizasyonu.
Göz tümörleri: İris melanomu, retinoblastom vb.
Kan hastalıkları: Lösemi, hemofili, von Willebrand hastalığı.
Vasküler anomaliler: Juvenil ksantogranülom (JXG), iris mikrohemanjiyomu (Cobb tuftları).
İlaca bağlı: Antikoagülan ve antiplatelet ilaçların yanı sıra, ibrutinib (BTK inhibitörü) ile spontan hiphema bildirilmiştir¹⁾.
İnflamatuvar: Herpetik üveit, Fuchs heterokromik iridosiklit.
ICL (fakik göz içi lensi) sonrası: ICL’nin haptikleri iris-siliyer cisim kisti oluşturabilir ve bunun rüptürü ön ve arka kamara kanamasına yol açabilir⁶⁾. Travma veya göz ovuşturma öyküsü olmadan da gelişebilir. Kistin UBM ile tanımlanması tanıda yararlıdır ve çoğu konservatif tedaviyle geriler; acil ICL çıkarımı her zaman gerekli değildir.

Orak hücre hastalığı

Orak hücre hastalığı özellikle önemli bir risk faktörüdür. Ön kamaradaki düşük oksijen ortamında kırmızı kan hücreleri oraklaşır, sertleşir ve trabeküler ağdan geçmeleri zorlaşır. Sonuç olarak, küçük bir kanama bile ciddi göz içi basınç artışına neden olabilir. Ayrıca, damar içinde oraklaşan kırmızı kan hücreleri retinal arter tıkanıklığı ve iskemik optik nöropatiye yol açabilir. Orak hücre taşıyıcılığı (trait) bile risk oluşturur.

Q Antikoagülan ilaç kullanırken katarakt ameliyatı yapılabilir mi?

Varfarin kullanımına devam edilirken yapılan katarakt ameliyatında kanama olayları artar, ancak çoğu kendiliğinden sınırlanan ön kamara veya subkonjonktival kanamalardır ve ameliyat sonrası görme üzerinde olumsuz etki gözlenmemiştir⁵⁾. Ancak bireysel riskler için hastanın doktoru ve göz doktorunun işbirliği önemlidir.

4. Tanı ve test yöntemleri

Ön kamara kanamasının tanısı için aşağıdaki testler aşamalı olarak yapılır:

Yarık lamba muayenesi: Ön kamaradaki kan birikimini doğrular ve kanamanın yüksekliği, rengi ve derecesi kaydedilir. Büyük ön kamara kanamaları el feneriyle bile görülebilir.
Görme testi: Görme azalmasının derecesini değerlendirir.
Işık refleksi testi: Kanama miktarı fazla ise diğer gözün dolaylı refleksi de kontrol edilir.
Göz içi basınç ölçümü: Göz içi basınç artışı olup olmadığını değerlendirir.
Seidel testi: Floresein boyama ile kornea perforasyonu olup olmadığı kontrol edilir.
Gonyoskopi: Açı gerilemesi ve periferik ön sineşi değerlendirmesi için gereklidir. Ancak yeniden kanama riski yüksek olduğundan, yaralanmadan sonraki 1-2 hafta boyunca kaçınılmalıdır⁴⁾.
Ultrasonik biyomikroskopi ve ön segment OCT: Açı ayrışması, siliyer cisim ayrışması ve siliyer cisim ödemi gözleminde faydalıdır. Ancak ultrasonik biyomikroskopi, penetran oküler travmada kontrendikedir.
Ultrasonografi (B-mod): Fundus görülemediğinde retina dekolmanı ve vitreus hemorajisi değerlendirmesi için kullanılır.
Görüntüleme (BT ve MRG): Şiddetli konjonktival ödem, hipotoni ve subkonjonktival kanama varlığında glob rüptürü şüphesi durumunda uygulanır. Metalik yabancı cisim şüphesinde MRG kontrendikedir.
Orak hücre taraması: Afrika kökenli hastalarda tümünde tarama düşünülmelidir.

Test	Ana Amaç
Yarık lamba	Derecelendirme ve takip
Gonyoskopi	Açı gerilemesi ve iris ön sineşisi
Ultrasonik biyomikroskopi / ön segment OCT	Siliyer cisim ve açı yapı değerlendirmesi

5. Standart Tedavi

Konservatif Tedavi (Medikal Tedavi)

Tedavinin temeli, dinlenme ve kanın kendiliğinden emilmesini beklemektir.

Pozisyon: Sırtüstü yatmaktan kaçının, oturur pozisyonda veya yatağın baş kısmı 30-45 derece yükseltilmiş şekilde yatın. Bu, kanın ön kamaranın alt kısmında çökmesini sağlar, merkezi görüşü engellemez ve kornea endoteli ile trabeküler ağa maruziyeti sınırlar.
Yatış kriterleri: Çocuklar, ön kamaradaki kan seviyesi 1/3 ila 1/2’yi aşan hastalar, talimatlara uyamayan hastalar ve göz içi basıncı yüksek olan orak hücreli anemi hastaları için yatış önerilir.
Yoğun aktivite yasağı: Tekrar kanamayı önlemek için dinlenin.

İlaç Tedavisi

Japonya’daki standart reçete örneği aşağıdaki gibidir:

Atropin göz damlası (%1): Günde bir kez (yatmadan önce). Pupili genişleterek ve siliyer kası gevşeterek iltihabı ve açı üzerindeki stresi azaltır.
Lindelon göz damlası (%0.1): Günde dört kez. İltihap giderici.
Adona tablet (30 mg): Günde üç tablet, her yemekten sonra bir tablet. Hemostatik ilaç.

Göz içi basıncı yükselirse aşağıdakiler eklenir:

Timoptol göz damlası (%0.5): Günde iki kez. Sulu üretimi azaltan beta bloker.
Diamox tablet (250 mg): Günde iki tablet, sabah ve akşam yemeklerden sonra. Karbonik anhidraz inhibitörü.
Aspara potasyum tablet (300 mg): Günde iki tablet (Diamox ile birlikte kullanıldığında hipokalemiyi önlemek için).

Antifibrinolitik ilaçlar (traneksamik asit) tekrar kanama riskini azaltmada faydalı olabilir⁴⁾. Ancak görme prognozu üzerindeki etkisi net değildir⁴⁾.

Cerrahi Tedavi

Travmatik ön kamara kanamalarının yaklaşık %5’i cerrahi gerektirir.

Ön kamara yıkaması: Korneal yan porttan Simcoe iğnesi ile ön kamara perfüzyonu yapılır. Kan pıhtısı büyük veya sertleşmişse forsepsle çıkarılır veya vitrektomi kesici ile kesilip aspire edilir.
Cerrahi zamanlaması: Yaralanmadan sonraki 4. gün civarı ön kamara yıkaması için uygundur. Yeniden kanama olasılığı azalmıştır ve kan pıhtısı göz dokularından bir miktar ayrılmıştır.
Cerrahi endikasyonlar:
- Sağlıklı bireyler: 50 mmHg veya üzeri 5 gün süreyle, veya 35 mmHg veya üzeri 7 gün süreyle.
- Orak hücre hastaları: 25 mmHg veya üzeri 24 saatten uzun süre.
- Korneal kan boyanması belirtileri varsa.
- Çocuklarda total ön kamara kanamasına bağlı görsel yoksunluk ve ambliyopi riski varsa.
Glokom cerrahisi: Ön kamara yıkaması sonrası yüksek göz içi basıncı devam ederse filtrasyon cerrahisi endikedir. Lens subluksasyonu veya hasarı varsa lens ekstraksiyonu gerekir. Pupiller blokta lazer iridotomi düşünülür.

Q Ön kamara kanamasında hastaneye yatış gerekli midir?

Çoğu durumda, yakın takip koşuluyla ayaktan tedavi mümkündür. Ancak çocuklarda, kanama miktarının fazla olduğu (ön kamaranın 1/3 ila 1/2’sinden fazla), orak hücreli anemide göz içi basıncı yükselmesinin eşlik ettiği durumlarda ve istirahat talimatlarına uyamayan hastalarda yatış önerilir.

6. Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması

Travmatik Hifema Oluşum Mekanizması

Göze künt bir kuvvet uygulandığında, ön kamara içi basıncı aniden yükselir. Korneal limbus gerilir ve aköz hümör arkaya ve açıya doğru hareket eder. Bu mekanik değişiklikler iris ve siliyer cisim damarlarında hasara yol açar ve ön kamarada kanamaya neden olur. Hasarlı dokuya uygulanan kesme kuvveti, damarların yırtılmasındaki ana mekanizmadır.

Tekrar Kanama

Yaralanmadan 3-7 gün sonra, ilk trombüsün büzülmesi ve erimesiyle tekrar kanama meydana gelir⁴⁾. Görülme sıklığı %5-10’dur⁴⁾. Tekrar kanama genellikle ilk kanamadan daha fazla ve daha şiddetlidir. Tekrar kanama vakalarının %50’sinden fazlasında göz içi basıncı yükselmesi görülür.

Tekrar kanama için risk faktörleri şunlardır:

Düşük göz içi basıncı veya yüksek göz içi basıncı
Ön kamaranın %50’sinden fazlasını kaplayan kanama
Sistemik hipertansiyon
Aspirin kullanımı

Göz İçi Basıncı Yükselmesinin Mekanizması

Hifemaya bağlı göz içi basıncı yükselmesi birden fazla mekanizmayla oluşur:

Eritrositlerle trabeküler tıkanma: Çok sayıda normal eritrosit trabeküler ağı fiziksel olarak tıkar.
Hemolitik glokom: Hemoglobin içeren makrofajlar trabeküler ağı tıkar. Trabeküler ağın kırmızı-kahverengi renk değişimi karakteristiktir⁴⁾.
Hayalet hücreli glokom: Vitreus kanamasından 1-4 hafta sonra dejenere eritrositler (hayalet hücreler) ortaya çıkar⁴⁾. Heinz cisimcikleri birikmiş ve deforme olma yeteneğini kaybetmiş eritrositler trabeküler ağı tıkar. Ön kamarada haki renkli veziküller görülür. Sadece ön kamara kanaması ile hayalet hücreli glokom nadiren oluşur.

Kornea kan boyanması

Şiddetli ön kamara kanamasına yüksek göz içi basıncının eşlik etmesi durumunda, korneanın arka yüzeyi kanla boyanır. Ön kamara kanaması düzeldikten sonra bile görme kaybı kalabilir ve erken ön kamara yıkaması gerekir.

Açı gerilemesi glokomu

Künt travma sonrası kronik dönem komplikasyonu olarak önemlidir. Siliyer cismin sirküler ve longitudinal kasları arasında yırtılma meydana gelir ve açı geriler. Özellikle 180 derece ve üzerinde açı gerilemesi olan olgularda 10 yıl içinde %6-20 oranında glokom gelişir. Başlangıç genellikle yaralanmadan yıllar sonra olduğu için uzun süreli göz içi basıncı takibi şarttır.

Q Tekrar kanama olasılığı nedir?

Tekrar kanama insidansı genel olarak %5-10 olup, genellikle yaralanmadan 3-7 gün sonra ortaya çıkar⁴⁾. Tekrar kanama ilk kanamadan daha şiddetli olma eğiliminde olduğu için bu dönemde istirahate uymak ve yakın takip almak önemlidir.

7. Güncel araştırmalar ve geleceğe bakış (araştırma aşamasındaki raporlar)

İlaç ilişkili ön kamara kanaması raporları

Hedefe yönelik moleküler ilaçların yaygınlaşmasıyla birlikte, ilaçla ilişkili spontan ön kamara kanamaları rapor edilmiştir.

Aldecoa ve ark. (2023), kronik lenfositik lösemi için 4 aydır günde 420 mg ibrutinib (BTK inhibitörü) kullanan 60 yaşında bir kadında spontan ön kamara kanaması bildirmiştir¹⁾. İbrutinibin kesilmesi ve topikal steroid damlalarla 2 haftada tamamen düzelmiştir. İbrutinibin, trombositlerin von Willebrand faktörüne yapışmasını azalttığı ve kollajen kaynaklı trombosit agregasyonunu inhibe ettiği gösterilmiştir.

Chiang ve ark. (2022), akut miyeloid lösemi ve şiddetli COVID-19 pnömonisi olan 37 yaşında bir erkekte spontan ön kamara kanaması bildirmiştir²⁾. Şiddetli trombositopeni (6×10⁹/L) ve uzun süreli yüzüstü pozisyona bağlı episkleral venöz basınç artışının rol oynadığı düşünülmüştür.

İris mikroanjiyomu ve konjenital kalp hastalığı

Ison ve ark. (2022), Eisenmenger sendromlu 56 yaşında bir kadında iris mikroanjiyomundan (Cobb’s tufts) spontan ön kamara kanaması bildirdi ³⁾. Kronik hipoksemi (istirahat SpO₂ %78) ve sekonder polisitemi (Hb 22.5 g/dL), iris stroma damarlarında dilatasyona ve mikroanjiyom oluşumuna katkıda bulundu. Kanama, topikal atropin ve deksametazon ile geriledi.

ICL sonrası ön kamara kanaması

Zhang ve ark. (Resimler ve Perspektifler), ICL (fakik göz içi lens) ameliyatı sonrası spontan ön ve arka kamara kanaması bildirdi ⁶⁾. 23 yaşında kadın, travma, göz ovuşturma veya antikoagülan kullanımı olmaksızın ani görme azalması ile başvurdu. UBM incelemesi, ICL haptikleriyle ilişkili iris-siliyer kist rüptürü ve çevresel kanamayı gösterdi. Kanama, 17 günlük konservatif tedavi ile tobramisin-deksametazon damla (günde 4 kez) ve %1 atropin sülfat jel (günde 2 kez) kullanılarak geriledi. ICL’nin acil çıkarılmasının gerekli olmadığı gösterildi.

8. Kaynaklar

Aldecoa KAT, Macaraeg CSL, Dadlani A, Yadlapalli S. Spontaneous hyphema during ibrutinib treatment in a CLL patient. Case Rep Hematol. 2023;2023:1691996.
Chiang J, Chan L, Stallworth JY, Chan MF. Spontaneous hyphema in the setting of COVID-19 pneumonia. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101447.
Ison M, Dorman A, Imrie F. Spontaneous hyphema from iris microhemangioma in Eisenmenger syndrome. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101536.
European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2021;105(Suppl 1):1-169.
American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Cataract and Anterior Segment Committee. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P52-P110.
Zhang W, Li F, Zhou J. Anterior segment hemorrhage after implantable collamer lens surgery. Ophthalmology. (Pictures & Perspectives).