Herpes simpleks virüsünün (HSV) göz içi enfeksiyonu sonucu oluşan ön üveittir (kornea endoteliti, iridosiklit). Arka üveit (akut retinal nekroz ve diğer retinitler) ayrı bir hastalık başlığı altında ele alınmıştır; bu bölümde esas olarak ön üveit anlatılacaktır.
Göz enfeksiyonuyla ilişkili en yaygın alt tip HSV-1’dir ve trigeminal ganglionda latent kalır. Neredeyse tüm nüfus çocukluk döneminde HSV-1 ile subklinik enfekte olur ve reaktivasyon sırasında virüs göze yayılarak hastalığa neden olur. Hastalık sıklıkla ön üveit şeklinde ortaya çıkar ve tüm üveitlerin yaklaşık %5-10’unu oluşturur 1).
Enflamasyonun lokalizasyonuna göre sınıflandırma:
Epidemiyoloji:
Kontakt lens kullanımı, herpes simpleks üveiti için spesifik bir risk faktörü değildir. Ana neden, HSV’nin trigeminal gangliondan reaktivasyonudur; ateş, stres, immün yetmezlik ve UV maruziyeti tetikleyicidir. Kontakt lens kullanan ve kullanmayanlar arasında risk farkı olmadığı düşünülmektedir.
Hastalık kızarıklık, göz ağrısı, bulanık görme ve fotofobi ile başlar. Göz içi basıncı belirgin şekilde yükseldiğinde (50-60 mmHg’ye ulaşabilir 2)) baş ağrısı ve bulantı eşlik edebilir. Önceki HSV atakları nedeniyle trigeminal sinir ciddi hasar görmüşse ağrı azalabilir veya olmayabilir.
Tek taraflı yağlı keratik presipitatlar (KP) ve ön kamara inflamatuar hücreleri ana bulgulardır. Çoğunda göz içi basıncı yüksekliği eşlik eder. Bazen dendritik keratit eşlik eder ve yağlı KP lokalizasyonu ile uyumlu korneal stromal ödem (korneal endotelit) ve iris/açıda nodül oluşumu görülür. Ön vitreusta inflamatuar hücreler olabilir ancak fundusta lezyon yoktur.
Kornea ve ön kamara bulguları
Keratik presipitatlar (KP): Granülomatöz, non-granülomatöz veya yıldız şeklinde olabilir. Yağlı KP lokalizasyonu ile uyumlu fokal korneal ödem (korneal endotelit) karakteristiktir.
Dendritik keratit eşliği: Eşlik eden olgularda klinik tanı kolaylaşır.
Ön kamara hücreleri ve flare: Ön kamaradaki inflamatuar yanıt. Ön vitreusta inflamatuar hücreler olabilir ancak fundusta lezyon yoktur.
İris ve göz içi basıncı bulguları
Göz içi basıncı artışı: 50-60 mmHg’ye ulaşabilir. Sebebi trabekülit (trabeküler ağ iltihabı) veya inflamatuar hücrelerle tıkanmadır2).
Lokalize, yelpaze şeklinde iris atrofisi: Vakaların yaklaşık %50-59’unda görülür1). Hastalığın erken döneminde yoktur, kronikleşmeyle ortaya çıkar.
Arka sineşi (iris arka yapışıklığı): Tekrarlayan ve kronik vakalarda oluşur.
Komplikasyonlar:
Akut iritis atağı sırasında göz içi basıncı 50-60 mmHg’ye ulaşabilir. Genellikle inflamasyon kontrol altına alındığında basınç normale döner ve sürekli antiglokom tedavisi gerekmez. Ancak uzun süreli ve tekrarlayan vakalarda periferik ön sineşiye bağlı kronik sekonder glokoma dönüşebileceğinden dikkatli olunmalıdır2).
HSV, çift sarmallı bir DNA virüsüdür ve ilk enfeksiyondan sonra trigeminal ganglionda (oküler HSV’de V1 dağılımı) latent olarak kalır. Gözde latent HSV-1’in reaktivasyonu hastalığa neden olur.
Reaktivasyonu tetikleyen faktörler şunlardır:
HSV-1, MHC-I ekspresyonunu azaltarak, Fas aracılı apoptoza direnç göstererek ve TGF-β1 salgılayarak IFN-γ ile indüklenen MHC-II ekspresyonunu azaltarak immün kaçış sağlar 2). Bu mekanizma ile enfekte göz dokusunda CD4+ T hücreleri tarafından immün eliminasyon yetersiz kalır ve kronik inflamasyon döngüsü devam eder.
COVID-19 aşısı sonrası HSV reaktivasyonu vakaları bildirilmiştir ve aşı kaynaklı immün modülasyonun (CD8+ T hücre aktivasyonu) latent virüsün kontrol dengesini değiştirebileceği belirtilmektedir 3).
Tipik dendritik keratit eşlik ediyorsa klinik tanı mümkündür. Ayrıca aşağıdaki kombinasyonlar HSV üveitini kuvvetle düşündürür:
HEDS (Herpetik Göz Hastalığı Çalışması) tarafından belirtilen tanı kriterleri referans alınmaktadır1).
| Test | Özellikler/Dikkat edilecek noktalar |
|---|---|
| Ön kamara sıvısı PCR (HSV DNA) | Duyarlılık %91.3, özgüllük %98.82). Kesin tanıda faydalıdır. Kronik dönemde ve tedavi başlangıcından sonra yalancı negatifliğe dikkat edin1) |
| Goldmann-Witmer katsayısı (Q değeri) | Q<1: Göz içi enfeksiyon yok / 1≤Q<6: Göz içi enfeksiyon şüphesi / 6≤Q: Göz içi enfeksiyon var4). Semptom başlangıcından sonraki 10 gün içinde yalancı negatifliğe dikkat edin |
| Çoklu PCR (İleri tıp) | Herpetik kornea endoteliti/irit, ARN, CMV retiniti, PORN şüphesi hedeflenir4) |
| Serum HSV antikoru | Negatifse neden dışlanabilir. Pozitiflik yalnızca geçirilmiş enfeksiyonu gösterir ve tanı için doğrudan kanıt oluşturmaz |
| Göz içi basıncı ölçümü | Yüksek göz içi basıncının doğrulanması ve takibi için zorunludur |
Goldmann-Witmer katsayısı (Q değeri), göz içi sıvısı ve serumdaki antikor titrelerinin oranı ile göz içi enfeksiyonunu kantitatif olarak değerlendiren bir indekstir ve özellikle kronik dönemde ve PCR negatif vakalarda faydalıdır. Hesaplama formülü: Q = [Göz içi sıvısındaki patojen antikor titresi / Göz içi sıvısı IgG konsantrasyonu] ÷ [Serumdaki patojen antikor titresi / Serum IgG konsantrasyonu]4).
Ayırıcı tanıda düşünülmesi gereken hastalıklar:
Kronik dönemde veya antiviral tedavi başlandıktan sonra viral DNA miktarı tespit sınırının altına düşebilir ve yalancı negatif sonuç oluşabilir. PCR negatif vakalarda Goldmann-Witmer katsayısı (Q değeri) ile göz içi antikor oranının hesaplanması tanı doğruluğunu artırır. Hastalığın başlangıcından itibaren 10 gün içinde göz içi antikor üretimi yetersiz olduğundan Q değerinin de yalancı negatif olabileceği unutulmamalıdır.
Antiviral ilaçların lokal veya sistemik uygulamasına steroid göz damlalarının eklenmesi prensiptir.
| İlaç | Kullanım şekli ve dozu |
|---|---|
| Asiklovir göz merhemi (Sovirax göz merhemi %3) | Günde 5 kez uygulama (topikal. Genellikle göz merhemi ile başlanır) |
| Asiklovir (oral) | 400 mg günde 5 kez |
| Valasiklovir (oral) | 1000 mg günde 3 kez |
| Famsiklovir (oral) | 250 mg günde 3 kez |
Genellikle göz merhemi ile başlanır. Göz merhemi ve oral ilacın aynı anda fatura edilmesi mümkün değildir, dikkatli olunmalıdır. Etkinin yetersiz olduğu durumlarda oral ilaca geçiş düşünülür.
Reçete örneği (akut dönem):
Betametazon %0.1 veya prednizolon asetat %1, günde 4-8 kez (iltihap şiddetine göre ayarlanır). Sistemik steroidler HSV reaktivasyon riski taşır ve tek başına ön üveitte genellikle önerilmez. İltihap geriledikten sonra steroid dozu kademeli olarak azaltılmalıdır; kronik vakalarda uzun süreli düşük doz idame tedavisi gerekebilir.
Beta bloker ve karbonik anhidraz inhibitörü damlalar kullanılır. Prostaglandin ilişkili ilaçlar HSV reaktivasyon riski taşır ve epitelyal keratit eşlik eden vakalarda dikkatli takip gerekir. Göz içi basıncı belirgin yükselirse oral karbonik anhidraz inhibitörleri de düşünülür.
HEDS çalışması, profilaktik oral asiklovirin 12 aylık HSV göz hastalığı nüks oranını neredeyse yarıya indirdiğini bildirmiştir1). Önerilen doz:
Bazı raporlar, üveit atağından sonra en az 2 yıl, hatta bazen ömür boyu profilaktik tedavi önermektedir1). Sık nüks eden vakalarda önleyici tedavinin sürdürülmesi özellikle önemlidir.
Uzun süreli steroid kullanımı sonrası geri dönüşümsüz göz içi basıncı yükselmesi olan vakalarda, yeterli antiviral ve steroid tedavisinin ardından trabekülektomi yapılır.
Hafif vakalarda bazen topikal steroid ve midriyatik damlalarla kontrol edilebilir, ancak yüksek göz içi basıncı ile birlikte orta ila şiddetli vakalarda sistemik antiviral ilaçların eklenmesi önerilir. Sistemik steroidler HSV’yi aktive etme riski nedeniyle izole ön üveitte dikkatli kullanılmalıdır.
Göz içinde latent olarak enfekte olan HSV-1’in reaktivasyonu sonucu oluşur. HSV-1 trigeminal ganglionda latent olarak kalır ve duyusal sinir dalları (trigeminal sinirin birinci dalı) boyunca göz dokularına geçer.
Reaktivasyon sırasında virüs, MHC-I ekspresyonunu azaltır, Fas aracılı apoptoza direnç gösterir ve TGF-β1 salgılayarak IFN-γ ile indüklenen MHC-II ekspresyonunu baskılar. Bu, CD4+ T hücre aktivasyonunu azaltır ve immün kaçışı kolaylaştırır 2).
İnflamasyon mekanizmalarının sınıflandırılması:
Göz içi basınç artışının mekanizması:
Trabekülit ve inflamatuar hücrelerle trabeküler ağın tıkanması ana mekanizmalardır. Virüsün trabeküler ağ hücrelerini doğrudan enfekte ederek aköz hümör drenaj yolunda fonksiyon bozukluğuna neden olması da mümkündür. Akut dönemdeki yüksek göz içi basıncı genellikle inflamasyonun gerilemesiyle düzelir.
Aköz hümördeki sitokin ve kemokin profili:
Hipertansif ön üveitin kronik (aktif inflamasyon) döneminde aköz hümörde IL-1RA (IL-1 reseptör antagonisti) en yüksek seviyeyi gösterir (yaklaşık 1000 pg/mL) ve MCP-1 ile IP-10 da sürekli olarak yüksektir 2). MCP-1, monosit kemotaktik proteindir ve inflamatuar hastalıkların patolojisinde önemli rol oynar; seviyesi proliferatif vitreoretinopati gibi sekonder komplikasyon riski ile ilişkilidir 2). Ayrıca IL-8 ve IL-18’de de artış gözlenir ve çeşitli sitokinler inflamasyonun devamında karmaşık bir şekilde rol oynar.
Prognoz:
Çoğu vaka antiviral ve steroid tedavisine iyi yanıt verir. Ancak belirli sayıda nükseden veya kronikleşen vaka mevcuttur ve uzun süreli yönetim gerekir. Uzun süreli steroid kullanımına bağlı geri dönüşümsüz göz içi basınç artışı gelişen vakalarda trabekülektomi gerekebilir.
Nguyen ve ark. (2024), yüksek göz içi basınçlı anterior üveitte aköz hümör sitokin analizi yapmış ve IL-1RA, MCP-1, IP-10, IL-8 ve IL-18 düzeylerinin yüksek olduğunu bildirmiştir2). Makine öğrenimi modelleriyle birleştirilmiş intraoküler inflamasyonun etiyolojik tanısına yönelik uygulama araştırmaları devam etmekte olup, HSV, VZV ve CMV ayrımında tanı doğruluğunun artması beklenmektedir.
Ortiz-Egea ve ark. (2022), Pfizer-BioNTech COVID-19 aşısından sonraki 72 saat içinde HSV’ye bağlı keratouveit gelişen iki olgu bildirmiştir3). Aşının CD8+ T hücre aktivasyonunun göz dokusuna ulaşarak inflamasyonu tetikleme mekanizması ve normal immün gözetimin “dikkat dağınıklığı” nedeniyle herpes reaktivasyonu tartışılmıştır. Gelecekte mRNA aşılarının yaygınlaşmasıyla birlikte aşı sonrası göz semptomlarına dikkat edilmesi gerektiği vurgulanmaktadır.
