Sitomegalovirüs (CMV, insan herpes virüsü tip 5), Herpesviridae ailesine ait bir DNA virüsüdür. 40 yaş üstü erişkinlerde seropozitiflik oranı %80-85’e ulaşır.
Bağışıklığı baskılanmış bireylerde nekrotizan retinite (CMV retiniti) neden olduğu iyi bilinmektedir. Son yıllarda, bağışıklık sistemi normal olan bireylerde de CMV’ye bağlı iridosiklit ve kornea endoteliti geliştiği, göz içi basıncı yüksekliği ile birlikte kronikleşme ve nüks eğilimi gösterdiği sorun oluşturmaktadır. Üveit tanı ve tedavi kılavuzunda da HSV ve VZV ile birlikte CMV, başlıca herpetik ön üveit nedenleri arasında bağımsız olarak yer almaktadır3).
CMV ön üveiti en sık Asya’dan bildirilmekte olup, Japonya, Çin ve Singapur’daki vaka birikimleri öncü olmuştur. CMV seroprevalansının yüksek olması ve genetik yatkınlığın rol oynadığı düşünülmektedir.
Bildirilen vakaların çoğu erkeklerde görülür ve başlangıç yaşı bimodal dağılım gösterir. Tekrarlayan akut tip 30-50’li yaşlarda, kronik yüksek basınçlı tip ise 50-70’li yaşlarda daha sıktır.
Posner-Schlossman sendromu (PSS), tek taraflı, tekrarlayan, ani göz içi basıncı yükselmesi ile birlikte görülen bir irittir ve uzun süre nedeni bilinmeyen bir hastalık olarak ele alınmıştır. Hastaların ön kamara sıvısında CMV saptandığına dair ardışık raporlar, CMV ön üveiti ile aynı hastalık veya örtüşen bir hastalık kavramı olabileceği görüşünü yaygınlaştırmıştır3). Ön kamara inflamasyonunun hafif olması ve göz içi basıncı yüksekliği gibi ortak özellikler de fazladır. Sözde izole PSS vakalarında kornea endotel hasarı gibi komplikasyonlar olmadan iyi prognozlu seyir sık iken, CMV katılımı doğrulanan vakalarda endotel hücre hasarı sorun oluşturabilir.
CMV ön üveiti, HSV ve VZV’ye göre daha sinsi başlar ve sıklıkla kronik seyreder. Herpeste tipik olan kornea hipoestezisi, vezikül ve deri döküntüsü olmadığı için sıklıkla yanlış tanı alır1).
PSS tipi (Posner-Schlossman sendromu benzeri)
Başlangıç yaşı: 20-50 yaş arası genç erkekler
Göz içi basıncı: 40-60 mmHg belirgin yükselme (bazen 60 mmHg üzeri)
Ön kamara inflamasyonu: Nispeten hafif (hücre 2+ veya altı)
KP: Pigmentsiz, küçük-orta boy gri-beyaz granülomatöz KP
Seyir: Remisyon ve nükslerle seyreden atak tipi
Göz içi basıncı özellikleri: Remisyon döneminde göz içi basıncı diğer göze göre daha düşüktür. Açık açılıdır ve periferik ön sineşi yoktur.
FUS tipi (Fuchs üveit sendromu benzeri)
Başlangıç yaşı: 40-60 yaş
Göz içi basıncı: Kronik hafif-orta derecede yükseklik
Ön kamara inflamasyonu: Hafif kronik inflamasyon
KP: Kornea endoteli boyunca yaygın, ince yıldız şeklinde KP
Seyir: Sinsi kronik tip
Özellikler: Arka sineşi yok, sık katarakt birlikteliği
VZV üveitinde kornea duyusunda azalma, zonüler döküntü ve yelpaze şeklinde iris atrofisi ayırıcı tanıda ipucu sağlar, ancak CMV ön üveitinde bunlar bulunmaz. Madeni para şeklinde KP (KP corrals) ve lineer KP, CMV kornea endoteliti için karakteristik bulgulardır. Asiklovir ve valasiklovir tedavisine yanıtsızlık da CMV’den aktif olarak şüphelenmek için bir nedendir. Kesin tanı için ön kamara sıvısında kantitatif PCR testi zorunludur; kalitatif PCR yalancı pozitiflik verebileceğinden mutlaka kantitatif yöntem kullanılmalıdır 1).
CMV, miyeloid öncül hücrelerde (monosit ve makrofaj öncülleri) latent olarak kalır. Tam olarak aydınlatılamamış bir mekanizmayla, ön segmentteki makrofajlar ve dendritik hücrelerde virüs reaktive olur ve interferon-gama ile interferon-beta salınımıyla ön segment inflamasyonu oluşur. Vücudun diğer bölgelerindeki enfeksiyon da dolaşımdaki monositlerde CMV reaktivasyonunu indükleyerek bu sürece katkıda bulunabilir.
Reaktivasyonu tetikleyebilecek ilaçlar (bildirilmiş):
Diğer risk faktörleri:
Not: CMV’ye karşı şu anda ticari bir aşı bulunmamaktadır. Sistemik immün durumun korunması birincil korumanın temelidir.
Enfeksiyöz ön üveit şüphesi varsa ve aşağıdakilerden herhangi biri mevcutsa ön kamara ponksiyonu düşünün1):
Dünya çapında 75 üveit uzmanıyla yapılan bir Delphi çalışmasında, %73,3’ü şüpheli vakalarda her zaman ön kamara ponksiyonu yaptığını bildirmiştir1).
| Test yöntemi | Duyarlılık ve özgüllük | Dikkat edilmesi gerekenler |
|---|---|---|
| Kantitatif RT-PCR (CMV-DNA) | Duyarlılık %71 (akut dönem) | ≥10³ kopya/mL değeri tanısal değere sahiptir. Kalitatif PCR, yalancı pozitiflik riski nedeniyle kullanılmaz |
| Antikor indeksi (AI) testi | Duyarlılık %87 (kronik dönem) | Göz içi antikor sentezinin spesifik analizi. Kronik dönemde faydalıdır |
| Kantitatif PCR + AI kombinasyonu | Duyarlılık %100 | İkisinin kombinasyonu tanısal doğruluğu maksimize eder |
| Çoklu PCR (ileri tıp) | Birden fazla virüsü kapsar | HSV ve VZV’den ayırt etmede faydalıdır. İleri tıp olarak onaylanmıştır3) |
SUN çalışma grubu, CMV ön üveitinin araştırma sınıflandırması için “aköz hümör PCR pozitifliğini” zorunlu bir kriter olarak kabul etmektedir1).
Ayırıcı tanı:
Ön kamara ponksiyonu (ön kamara sıvısı alımı), ayakta tedavi sırasında lokal anestezi altında yapılan nispeten kısa süreli bir işlemdir. Enfeksiyöz üveite neden olan virüsü belirlemek için önemli bir testtir ve uygun şekilde yapıldığında komplikasyon riski düşüktür. CMV ön üveitinin kesin tanısı için vazgeçilmez bir adımdır ve dünya çapındaki uzmanların %73,3’ü şüpheli vakalarda her zaman uygulamaktadır 1). Kesin tanı olmadan tedaviye başlanması, CMV’ye duyarlı olmayan asiklovir grubu ilaçların sürdürülmesi riskini taşır.
CMV, asiklovir, valasiklovir ve pensiklovire duyarlı değildir. Birinci basamak ilaç gansiklovir veya valgansiklovirdir.
Topikal tedavi (birinci basamak)
İlaç: Gansiklovir jel %0,15
Uygulama: Günde 4 kez (göz damlası)
Avantajları: Sistemik toksisite yok. Düzenli kan testi gerektirmez
Uzman görüş birliği: %85’i topikal antiviral başlatılmasını desteklemektedir 1)
%70’i ilk basamak tedavi olarak %0.15 gansiklovir jeli tercih etmektedir1)
Sistemik Tedavi (Şiddetli ve Kronik Vakalar)
İlaç: Valgansiklovir (oral)
Başlangıç dozu: 900 mg günde 2 kez, en az 2 hafta
İdame dozu: 450 mg günde 2 kez (iltihap kaybolduktan sonra)
%78’i sistemik tedavi olarak oral valgansikloviri tercih etmektedir1)
Dikkat: Tam kan sayımı ve serum kreatinin 2 haftada bir izlenmelidir
Nüks yönetimi: Doz azaltımı veya kesilmesi vakaların %80’inde nükse yol açar. Nüks durumunda tedavi başlangıç dozundan yeniden başlanır ve daha yavaş azaltılır (uzmanların %88’i desteklemektedir)1).
Steroidler yalnızca antiviral ilaç kapsamında kullanılır (%71 desteklemektedir)1). Antiviral ilaç olmadan steroidlerin tek başına kullanımı kornea endotel hücre hasarını kötüleştirme riski taşır.
Atak sırasında göz içi basıncı 40 mmHg’nin üzerine (bazen 60 mmHg’nin üzerine) çıktığı için hızlı göz içi basıncı yönetimi gereklidir.
İlaç tedavisi ile göz içi basıncı kontrolü yetersizse glokom cerrahisi (trabekülektomi gibi) gerekebilir. Tedavi edilmezse 4 yıl içinde %25’ten fazlası glokom cerrahisi gerektirir. Enflamasyon yeterince kontrol altına alındıktan sonra katarakt cerrahisi de yapılabilir.
Etkili değildir. CMV, asiklovir, valasiklovir ve pensiklovire duyarlı olmadığı için bu ilaçların etkisiz olması CMV enfeksiyonunun önemli bir işaretidir. Gansiklovir (topikal veya sistemik) veya valgansiklovir birinci basamak ilaçlardır ve CMV ön üveitinden şüpheleniliyorsa antiviral ilaç değişikliği gereklidir.
CMV, primer enfeksiyondan sonra miyeloid öncü hücrelerde (monosit/makrofaj öncülleri) latent kalır. Virüsün ön segmentteki makrofajlar ve dendritik hücrelerde reaktive olması, ön segment inflamasyonuna yol açar. Diğer bölgelerdeki enfeksiyonun, dolaşımdaki monositlerde CMV reaktivasyonunu indükleyebileceği de öne sürülmüştür. Reaktivasyon sonrası interferon-gama ve interferon-beta salınır ve inflamatuar kaskad başlar.
CMV, kornea endotel hücrelerini doğrudan enfekte ederek hücre hasarına neden olur. Bu durum şunlara yol açar:
Tedavisiz, endotel hücre yoğunluğunda progresif azalma devam eder ve sonunda büllöz keratopatiye ilerleme riski vardır.
Göz içi basınç artışında birden fazla mekanizma rol oynar:
PSS tipinde, ataklar arası dönemde göz içi basıncı genellikle normal veya hafif düşük seyreder, ancak ataklar tekrarladıkça trabeküler ağda geri dönüşümsüz hasar birikir ve kronik yüksek göz içi basıncı ile glokomatöz görme alanı hasarına ilerler.
66 yaşında immün yetmezliği olmayan bir kadında, tekrarlayan hipertansif ön üveit nedeniyle ön kamara ponksiyonu yapıldığında, ön kamara sıvısında CMV-DNA 25.675 kopya/mL saptandı. Topikal gansiklovir %0.15 (günde 4 kez), oral valasiklovir 1 g (günde 2 kez) ve topikal steroid kombinasyon tedavisi ile inflamasyon geriledi ve göz içi basıncı kontrol altına alındı; sonuçta göz içi basıncı 12 mmHg’de stabil kaldı2).
21 ülkeden 100 uluslararası üveit uzmanının katıldığı 2 turlu Delphi anketinde 75 kişi (%75) anketi tamamladı1). CMV ön üveitinin tanı ve tedavisinde birçok alanda fikir birliğine varmanın zor olduğu gösterildi, ancak aşağıdaki önemli konsensus noktaları elde edildi:
Öte yandan, PCR negatif vakalarda tedavi yöntemleri ve tanı kriterleri konusunda uluslararası fikir birliği henüz sağlanamamıştır ve daha fazla kanıt birikimine ihtiyaç vardır1).
