PSS型（类似Posner-Schlossman综合征）
发病年龄：20~50岁的年轻男性
眼压：显著升高至40~60 mmHg（有时超过60 mmHg）
前房炎症：相对较轻（细胞2+或以下）
KP：不带色素的小至中型灰白色肉芽肿性KP
病程：反复缓解和复发的发作型
眼压特征：缓解期眼压低于对侧眼。房角开放，无周边虹膜前粘连。
巨细胞病毒角膜内皮炎和前葡萄膜炎
1. 什么是巨细胞病毒前部葡萄膜炎？
Section titled “1. 什么是巨细胞病毒前部葡萄膜炎？”巨细胞病毒（CMV，人疱疹病毒5型）是一种属于疱疹病毒科的DNA病毒。40岁以上成人血清阳性率达80-85%。
在免疫功能低下者中，它已知可引起坏死性视网膜炎（CMV视网膜炎）。近年来，免疫功能正常者中也出现CMV引起的虹膜睫状体炎和角膜内皮炎，常伴有眼压升高，并易迁延或复发。葡萄膜炎诊疗指南将CMV与HSV、VZV一同列为疱疹性前部葡萄膜炎的独立病因3)。
CMV前部葡萄膜炎在亚洲报道较多，日本、中国和新加坡的病例系列研究领先。高CMV血清阳性率和遗传易感性可能有关。
大多数报告病例为男性，发病年龄呈双峰分布。复发性急性型多见于30-50岁，慢性高眼压型多见于50-70岁。
Posner-Schlossman综合征（PSS）是一种单眼、复发性虹膜炎伴急性眼压升高，长期被视为特发性疾病。在PSS患者房水中检测到CMV的报道相继出现，导致人们认为它可能与CMV前部葡萄膜炎是同一疾病或存在重叠3)。两者都具有前房炎症轻微伴眼压升高等共同特征。单纯的PSS通常预后良好，不合并角膜内皮损伤，但在CMV确认的病例中，内皮细胞损伤可能成为问题。
2. 主要症状和临床所见
Section titled “2. 主要症状和临床所见”
Caplash S, et al. Mimickers of anterior uveitis, scleritis and misdiagnoses- tips and tricks for the cornea specialist. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2024. Figure 3. PMCID: PMC11004105. License: CC BY.
CMV前部葡萄膜炎比HSV和VZV起病更隐匿，常呈慢性病程。由于缺乏疱疹典型的角膜知觉减退、水疱和皮疹，容易误诊1)。
两种亚型的临床特征
Section titled “两种亚型的临床特征”FUS型（Fuchs葡萄膜炎综合征样）
共同特征性所见
Section titled “共同特征性所见”- 眼压升高：PCR阳性CMV前葡萄膜炎病例中95.31%出现1)
- 虹膜萎缩：斑片状虹膜萎缩（出现率34.14%）。角膜内皮侧的色素脱失也具有特征性1)
- 硬币状KP（KP corrals）：KP呈圆形或环状排列的特征性模式。强烈提示CMV眼部感染。
- 线状KP（linear KP）：角膜内皮炎特征性的水平线状或地图状沉积物。常与KP corrals同时出现。
- 角膜内皮炎：结节状内皮病变，内皮细胞数量进行性减少。伴有局部角膜基质水肿。
- 后粘连少见：与HSV和VZV相比，后粘连的发生率较低。
- 角膜水肿：特征是与眼压升高程度相比非常轻微
Q
如何区分CMV前葡萄膜炎和带状疱疹病毒性葡萄膜炎？
A
VZV葡萄膜炎中，角膜感觉减退、带状皮疹和扇形虹膜萎缩是鉴别线索，但CMV前葡萄膜炎缺乏这些表现。硬币状KP（KP corrals）和线状KP是CMV角膜内皮炎的特征性表现。阿昔洛韦或伐昔洛韦治疗无效也是积极怀疑CMV的依据。确诊必须进行房水定量PCR检测，定性PCR可能出现假阳性，因此必须使用定量方法1)。
3. 原因和风险因素
Section titled “3. 原因和风险因素”CMV潜伏感染骨髓系前体细胞（单核细胞/巨噬细胞前体）。通过尚未完全阐明的机制，病毒在前眼部的巨噬细胞和树突状细胞内再激活，释放干扰素-γ和干扰素-β，导致前眼部炎症。其他部位的感染也可能诱导循环单核细胞中的CMV再激活。
可能诱发再激活的药物（有报道）：
- 地塞米松滴眼液（局部免疫抑制导致再激活）
- 环孢素滴眼液（免疫抑制作用）
- 前列腺素相关药物（与疱疹病毒感染恶化相关）
其他风险因素：
- 高龄（CMV血清阳性率随年龄增长而升高）
- 糖尿病（细胞免疫下降）
- 全身免疫抑制状态（如器官移植后、HIV感染等）
- 角膜移植后（免疫抑制滴眼液导致再激活）
目前尚无针对CMV的市售疫苗。维持全身免疫状态是一级预防的基础。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”临床诊断流程
Section titled “临床诊断流程”若怀疑感染性前葡萄膜炎且满足以下任一条件，应考虑前房穿刺1)：
- 复发性高眼压性前葡萄膜炎
- 阿昔洛韦或伐昔洛韦无效的前葡萄膜炎
- PSS样或FUS样的高眼压性慢性葡萄膜炎
一项针对全球75名葡萄膜炎专家的德尔菲调查显示，73.3%的专家对疑似病例始终进行前房穿刺1)。
| 检查方法 | 灵敏度/特异度 | 注意事项 |
|---|---|---|
| 定量RT-PCR（CMV-DNA） | 敏感性71%（急性期） | ≥10³ copies/mL具有诊断价值。定性PCR有假阳性风险，不采用 |
| 抗体指数（AI）检测 | 敏感性87%（慢性期） | 眼内抗体合成的特异性分析。慢性期有用 |
| 定量PCR+AI联合 | 敏感性100% | 两者联合可最大化诊断准确性 |
| 多重PCR（先进医疗） | 多种病毒全面检测 | 有助于与HSV/VZV鉴别。被认定为先进医疗3) |
SUN工作组将前房水PCR阳性作为CMV前葡萄膜炎研究分类的必要条件1)。
鉴别诊断：
- HSV/VZV前葡萄膜炎（角膜知觉减退、扇形虹膜萎缩、带状疱疹皮疹，通过PCR确定病毒类型）
- Posner-Schlossman综合征（特发性，PCR阴性且排除CMV时）
- Fuchs异色性虹膜睫状体炎（风疹病毒相关，虹膜异色，慢性病程，星状角膜后沉着物）
- 角膜移植术后内皮排斥反应（角膜后沉着物仅限于供体角膜，移植后时间）
Q
前房穿刺是可怕的检查吗？
A
前房穿刺（房水采集）是在门诊局部麻醉下进行的相对短时间的操作。这是确定感染性葡萄膜炎病原病毒的重要检查，操作得当则并发症风险低。对于CMV前葡萄膜炎的确诊是必不可少的步骤，73.3%的世界专家在疑似病例中始终进行该检查1)。在没有确诊的情况下开始治疗，存在继续使用对CMV不敏感的阿昔洛韦类药物的风险。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”CMV对阿昔洛韦、伐昔洛韦、喷昔洛韦不敏感。一线药物是更昔洛韦或缬更昔洛韦。
局部治疗（一线）
药物：更昔洛韦凝胶 0.15%
用法：每日4次（滴眼）
优点：无全身毒性。无需定期血液检查。
专家共识：85%支持开始局部抗病毒治疗1)
70%选择0.15%更昔洛韦凝胶作为一线治疗1)
全身治疗（重症/迁延病例）
药物：缬更昔洛韦（口服）
诱导剂量：900mg每日两次，至少2周
维持剂量：450mg每日两次（炎症消退后）
78%的专家选择口服缬更昔洛韦作为全身治疗1)
注意：必须每2周监测全血细胞计数和血清肌酐
复发处理：减量或停药后复发率高达80%。复发时从初始剂量重新开始，并更缓慢地逐渐减量（88%的专家支持）1)。
皮质类固醇（抗炎治疗）
Section titled “皮质类固醇（抗炎治疗）”类固醇仅在抗病毒药物覆盖下使用（71%支持）1)。无抗病毒药物单独使用类固醇有加重角膜内皮细胞损伤的风险。
- 首选：醋酸泼尼松龙滴眼液1%（71%选择）1)
- 初始给药：每日4次，持续1-2周，然后根据临床反应逐渐减量
- 维持时间：84%的专家支持在最长12个月内逐渐减量1)
- 应避免的给药途径：眼周和全身类固醇（88%支持避免）1)
发作时眼压可升至40 mmHg以上（有时60 mmHg以上），因此需要迅速进行眼压管理。
- 首选：β受体阻滞剂滴眼液（79%的专家支持）1)
- 二线：α受体激动剂或碳酸酐酶抑制剂（滴眼或口服）
- 原则上避免使用前列腺素相关药物（担心疱疹感染恶化）1)
- 如果眼压升高显著，也可加用口服碳酸酐酶抑制剂。
如果药物控制眼压不充分，可能需要青光眼手术（如小梁切除术）。若不处理，4年内超过25%的患者需要青光眼手术。在炎症充分控制后，也可进行白内障手术。
Q
阿昔洛韦对CMV前葡萄膜炎有效吗？
A
无效。CMV对阿昔洛韦、伐昔洛韦、喷昔洛韦不敏感，因此这些药物无效是CMV感染的重要征象。更昔洛韦（局部或全身）或缬更昔洛韦是一线药物；如果怀疑CMV前葡萄膜炎，需要更换抗病毒药物。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”CMV的潜伏与再激活
Section titled “CMV的潜伏与再激活”初次感染后，CMV潜伏在骨髓系前体细胞（单核细胞/巨噬细胞前体）中。病毒在前部巨噬细胞和树突状细胞中再激活，导致前段炎症。也有研究表明，其他部位的感染可能诱导循环单核细胞中CMV的再激活。再激活后，释放干扰素-γ和干扰素-β，启动炎症级联反应。
对角膜内皮细胞的影响及内皮炎的病理
Section titled “对角膜内皮细胞的影响及内皮炎的病理”CMV直接感染角膜内皮细胞，引起细胞损伤。这导致：
- 线状KP（线性角膜沉淀物）：反映内皮细胞局部病毒感染和炎症的水平线状或地图状沉积物。
- 硬币状KP（KP corrals）：炎症细胞在活化的内皮细胞周围呈环状聚集的特征性模式。
- 内皮细胞密度进行性下降：直接感染引起的细胞死亡与继发性炎症损伤叠加，导致内皮细胞数量随时间逐渐减少。
- 角膜失代偿：当内皮细胞数量低于代偿阈值时，出现角膜基质水肿和混浊，可能需要角膜移植。
若不治疗，内皮细胞密度持续进行性下降，最终有进展为大疱性角膜病变的风险。
继发性青光眼的机制
Section titled “继发性青光眼的机制”多种机制参与眼压升高：
- 病毒性小梁网炎：CMV感染小梁网细胞，增加房水流出阻力。
- 炎症细胞和碎片阻塞房角：炎症期间流出通道一过性阻塞。
- 周边虹膜前粘连形成：反复炎症导致房角前粘连。
- 类固醇滴眼液引起的眼压升高：治疗药物本身可能导致眼压升高。
在PSS型中，发作间期通常维持正常或略低的眼压，但随着反复发作，小梁网发生不可逆损伤累积，导致慢性高眼压和青光眼性视野缺损。
一名66岁免疫功能正常的女性，因复发性高眼压性前葡萄膜炎行前房穿刺，房水CMV-DNA检测为25,675 copies/mL。局部使用更昔洛韦0.15%（每日4次）、口服伐昔洛韦1g（每日2次）联合局部类固醇治疗后，炎症消退，眼压得到控制，最终稳定在12 mmHg 2)。
7. 最新研究与未来展望
Section titled “7. 最新研究与未来展望”德尔菲共识调查（2024年）
Section titled “德尔菲共识调查（2024年）”一项涉及21个国家100名国际葡萄膜炎专家的两轮德尔菲调查中，75人（75%）完成了调查1)。尽管CMV前葡萄膜炎的诊断和治疗在许多领域难以达成共识，但达成了以下重要共识：
- 诊断：接近共识认为73.3%的疑似病例应行前房穿刺
- 治疗：85%同意开始局部抗病毒治疗；70%选择更昔洛韦凝胶0.15%
- 长期管理：84%支持在最长12个月内逐渐减少局部类固醇
然而，对于PCR阴性病例的治疗和诊断标准，国际共识仍未建立，需要进一步积累证据1)。
- 诊断标准的国际统一：研究标准（PCR必需）与临床标准（敏感性优先）之间的差异
- 局部与全身治疗的比较：口服缬更昔洛韦据报道有利于角膜内皮细胞保护，但从局部到全身的逐步过渡可能增加复发风险
- 长期预防治疗的优化：克服停药后的高复发率（高达80%）
- 角膜内皮细胞保护策略：通过早期干预维持内皮细胞密度，避免角膜移植
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Thng ZX, Putera I, Testi I, et al. The Infectious Uveitis Treatment Algorithm Network (TITAN) Report 2-global current practice patterns for the management of Cytomegalovirus anterior uveitis. Eye (Lond). 2024;38(1):68-75. doi:10.1038/s41433-023-02631-8. PMID:37419958; PMCID:PMC10764804.
- Romano J, Godinho G, Chaves J, Oliveira N, Sousa JP. Cytomegalovirus-Induced Hypertensive Anterior Uveitis: Diagnostic Challenge in an Immunocompetent Patient. Cureus. 2024;16(1):e52826.
- 日本眼炎症学会ぶどう膜炎診療ガイドライン作成委員会. ぶどう膜炎診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(6):635-796.