PSS型（類似Posner-Schlossman症候群）
發病年齡：20~50歲的年輕男性
眼壓：顯著升高至40~60 mmHg（有時超過60 mmHg）
前房發炎：相對輕微（細胞2+或以下）
KP：不帶色素的小至中型灰白色肉芽腫性KP
病程：反覆緩解和復發的發作型
眼壓特徵：緩解期眼壓低於對側眼。隅角開放，無周邊虹膜前粘連。
巨細胞病毒角膜內皮炎及前葡萄膜炎
1. 什麼是巨細胞病毒前部葡萄膜炎？
Section titled “1. 什麼是巨細胞病毒前部葡萄膜炎？”巨細胞病毒（CMV，人類皰疹病毒5型）是一種屬於皰疹病毒科的DNA病毒。40歲以上成人血清陽性率達80-85%。
在免疫功能低下者中，它已知可引起壞死性視網膜炎（CMV視網膜炎）。近年來，免疫功能正常者中也出現CMV引起的虹膜睫狀體炎和角膜內皮炎，常伴有眼壓升高，並易遷延或復發。葡萄膜炎診療指南將CMV與HSV、VZV一同列為皰疹性前部葡萄膜炎的獨立病因3)。
CMV前部葡萄膜炎在亞洲報告較多，日本、中國和新加坡的病例系列研究領先。高CMV血清陽性率和遺傳易感性可能有關。
大多數報告病例為男性，發病年齡呈雙峰分佈。復發性急性型多見於30-50歲，慢性高眼壓型多見於50-70歲。
Posner-Schlossman症候群（PSS）是一種單眼、復發性虹膜炎伴急性眼壓升高，長期被視為特發性疾病。在PSS患者房水中檢測到CMV的報告相繼出現，導致人們認為它可能與CMV前部葡萄膜炎是同一疾病或存在重疊3)。兩者都具有前房炎症輕微伴眼壓升高等共同特徵。單純的PSS通常預後良好，不合并角膜內皮損傷，但在CMV確認的病例中，內皮細胞損傷可能成為問題。
2. 主要症狀和臨床所見
Section titled “2. 主要症狀和臨床所見”
Caplash S, et al. Mimickers of anterior uveitis, scleritis and misdiagnoses- tips and tricks for the cornea specialist. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2024. Figure 3. PMCID: PMC11004105. License: CC BY.
CMV前部葡萄膜炎比HSV和VZV起病更隱匿，常呈慢性病程。由於缺乏疱疹典型的角膜知覺減退、水皰和皮疹，容易誤診1)。
兩種亞型的臨床特徵
Section titled “兩種亞型的臨床特徵”FUS型（Fuchs葡萄膜炎症候群樣）
共同特徵性所見
Section titled “共同特徵性所見”- 眼壓升高：PCR陽性CMV前葡萄膜炎病例中95.31%出現1)
- 虹膜萎縮：斑片狀虹膜萎縮（出現率34.14%）。角膜內皮側的色素脫失也具有特徵性1)
- 硬幣狀KP（KP corrals）：KP呈圓形或環狀排列的特徵性模式。強烈提示CMV眼部感染。
- 線狀KP（linear KP）：角膜內皮炎特徵性的水平線狀或地圖狀沉積物。常與KP corrals同時出現。
- 角膜內皮炎：結節狀內皮病變，內皮細胞數量進行性減少。伴有局部角膜基質水腫。
- 後粘連少見：與HSV和VZV相比，後粘連的發生率較低。
- 角膜水腫：特徵是相對於眼壓升高的程度非常輕微
Q
如何區分CMV前葡萄膜炎和帶狀皰疹病毒性葡萄膜炎？
A
VZV葡萄膜炎中，角膜感覺減退、帶狀皮疹和扇形虹膜萎縮是鑑別線索，但CMV前葡萄膜炎缺乏這些表現。硬幣狀KP（KP corrals）和線狀KP是CMV角膜內皮炎的特徵性表現。阿昔洛韋或伐昔洛韋治療無效也是積極懷疑CMV的依據。確診必須進行房水定量PCR檢測，定性PCR可能出現偽陽性，因此必須使用定量方法1)。
3. 原因和風險因素
Section titled “3. 原因和風險因素”CMV潛伏感染骨髓系前驅細胞（單核細胞/巨噬細胞前驅）。通過尚未完全闡明的機制，病毒在前眼部的巨噬細胞和樹突狀細胞內再激活，釋放干擾素-γ和干擾素-β，導致前眼部炎症。其他部位的感染也可能誘導循環單核細胞中的CMV再激活。
可能誘發再激活的藥物（有報導）：
- 地塞米松滴眼液（局部免疫抑制導致再激活）
- 環孢素滴眼液（免疫抑制作用）
- 前列腺素相關藥物（與皰疹病毒感染惡化相關）
其他風險因素：
- 高齡（CMV血清陽性率隨年齡增長而升高）
- 糖尿病（細胞免疫下降）
- 全身免疫抑制狀態（如器官移植後、HIV感染等）
- 角膜移植後（免疫抑制滴眼液導致再激活）
目前尚無針對CMV的市售疫苗。維持全身免疫狀態是一級預防的基礎。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”臨床診斷流程
Section titled “臨床診斷流程”若懷疑感染性前葡萄膜炎且符合以下任一條件，應考慮前房穿刺1)：
- 復發性高眼壓性前葡萄膜炎
- 無環鳥苷或伐昔洛韋無效的前葡萄膜炎
- PSS樣或FUS樣的高眼壓性慢性葡萄膜炎
一項針對全球75名葡萄膜炎專家的德爾菲調查顯示，73.3%的專家對疑似病例始終進行前房穿刺1)。
| 檢查方法 | 敏感度/特異度 | 注意事項 |
|---|---|---|
| 定量RT-PCR（CMV-DNA） | 敏感度71%（急性期） | ≥10³ copies/mL具診斷價值。定性PCR有偽陽性風險，不採用 |
| 抗體指數（AI）檢測 | 敏感度87%（慢性期） | 眼內抗體合成的特異性分析。慢性期有用 |
| 定量PCR+AI聯合 | 敏感度100% | 兩者聯合可最大化診斷準確性 |
| 多重PCR（先進醫療） | 多種病毒全面檢測 | 有助於與HSV/VZV鑑別。被認定為先進醫療3) |
SUN工作組將前房水PCR陽性作為CMV前葡萄膜炎研究分類的必要條件1)。
鑑別診斷：
- HSV/VZV前部葡萄膜炎（角膜知覺減退、扇形虹膜萎縮、帶狀皰疹皮疹，透過PCR確定病毒類型）
- Posner-Schlossman症候群（特發性，PCR陰性且排除CMV時）
- Fuchs異色性虹膜睫狀體炎（德國麻疹病毒相關，虹膜異色，慢性病程，星狀角膜後沉積物）
- 角膜移植術後內皮排斥反應（角膜後沉積物僅限於捐贈角膜，移植後時間）
Q
前房穿刺是可怕的檢查嗎？
A
前房穿刺（房水採集）是在門診局部麻醉下進行的相對短時間的處置。這是確定感染性葡萄膜炎病原病毒的重要檢查，操作得當則併發症風險低。對於CMV前部葡萄膜炎的確診是必不可少的步驟，73.3%的世界專家在疑似病例中始終執行該檢查1)。在沒有確診的情況下開始治療，存在繼續使用對CMV不敏感的acyclovir類藥物的風險。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”CMV對acyclovir、valacyclovir、penciclovir不敏感。第一線藥物是ganciclovir或valganciclovir。
局部治療（第一線）
藥物：ganciclovir凝膠 0.15%
用法：每日4次（點眼）
優點：無全身毒性。無需定期血液檢查。
專家共識：85%支持開始局部抗病毒治療1)
70%選擇0.15%更昔洛韋凝膠作為第一線治療1)
全身治療（重症/遷延病例）
藥物：纈更昔洛韋（口服）
誘導劑量：900mg每日兩次，至少2週
維持劑量：450mg每日兩次（炎症消退後）
78%的專家選擇口服纈更昔洛韋作為全身治療1)
注意：必須每2週監測全血細胞計數和血清肌酐
復發處理：減量或停藥後復發率高達80%。復發時從初始劑量重新開始，並更緩慢地逐漸減量（88%的專家支持）1)。
皮質類固醇（抗炎治療）
Section titled “皮質類固醇（抗炎治療）”類固醇僅在抗病毒藥物覆蓋下使用（71%支持）1)。無抗病毒藥物單獨使用類固醇有加重角膜內皮細胞損傷的風險。
- 首選：醋酸潑尼松龍滴眼液1%（71%選擇）1)
- 初始給藥：每日4次，持續1-2週，然後根據臨床反應逐漸減量
- 維持時間：84%的專家支持在最多12個月內逐漸減量1)
- 應避免的給藥途徑：眼周和全身類固醇（88%支持避免）1)
發作時眼壓可升至40 mmHg以上（有時60 mmHg以上），因此需要迅速進行眼壓管理。
- 首選：β受體阻斷劑眼藥水（79%的專家支持）1)
- 第二線：α受體激動劑或碳酸酐酶抑制劑（眼藥水或口服）
- 原則上避免使用前列腺素相關藥物（擔心疱疹感染惡化）1)
- 如果眼壓升高顯著，也可加用口服碳酸酐酶抑制劑。
如果藥物控制眼壓不充分，可能需要青光眼手術（如小樑切除術）。若不處理，4年內超過25%的患者需要青光眼手術。在炎症充分控制後，也可進行白內障手術。
Q
阿昔洛韋對CMV前葡萄膜炎有效嗎？
A
無效。CMV對阿昔洛韋、伐昔洛韋、噴昔洛韋不敏感，因此這些藥物無效是CMV感染的重要徵象。更昔洛韋（局部或全身）或纈更昔洛韋是一線藥物；如果懷疑CMV前葡萄膜炎，需要更換抗病毒藥物。
6. 病理生理學與詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”CMV的潛伏與再活化
Section titled “CMV的潛伏與再活化”初次感染後，CMV潛伏在骨髓系前驅細胞（單核球/巨噬細胞前驅體）中。病毒在前眼部巨噬細胞和樹突狀細胞中再活化，導致前眼部發炎。也有研究指出，其他部位的感染可能誘導循環血液中單核球的CMV再活化。再活化後，釋放干擾素-γ和干擾素-β，啟動發炎連鎖反應。
對角膜內皮細胞的影響及內皮炎的病理
Section titled “對角膜內皮細胞的影響及內皮炎的病理”CMV直接感染角膜內皮細胞，引起細胞損傷。這導致：
- 線狀KP（線性角膜沉澱物）：反映內皮細胞局部病毒感染和發炎的水平線狀或地圖狀沉積物。
- 硬幣狀KP（KP corrals）：發炎細胞在活化的內皮細胞周圍呈環狀聚集的特徵性模式。
- 內皮細胞密度進行性下降：直接感染引起的細胞死亡與繼發性發炎損傷疊加，導致內皮細胞數量隨時間逐漸減少。
- 角膜失代償：當內皮細胞數量低於代償閾值時，出現角膜基質水腫和混濁，可能需要角膜移植。
若不治療，內皮細胞密度持續進行性下降，最終有進展為水疱性角膜病變的風險。
續發性青光眼的機制
Section titled “續發性青光眼的機制”多種機制參與眼壓升高：
- 病毒性小樑網炎：CMV感染小樑網細胞，增加房水流出阻力。
- 發炎細胞和碎片阻塞隅角：發炎期間流出通道一過性阻塞。
- 周邊虹膜前粘連形成：反覆發炎導致隅角前粘連。
- 類固醇眼藥水引起的眼壓升高：治療藥物本身可能導致眼壓升高。
在PSS型中，發作間歇期通常維持正常或略低的眼壓，但隨著反覆發作，小樑網發生不可逆損傷累積，導致慢性高眼壓和青光眼性視野缺損。
一名66歲免疫功能正常的女性，因復發性高眼壓性前葡萄膜炎進行前房穿刺，房水CMV-DNA檢測為25,675 copies/mL。局部使用更昔洛韋0.15%（每日4次）、口服伐昔洛韋1g（每日2次）合併局部類固醇治療後，炎症消退，眼壓得到控制，最終穩定在12 mmHg 2)。
7. 最新研究與未來展望
Section titled “7. 最新研究與未來展望”德爾菲共識調查（2024年）
Section titled “德爾菲共識調查（2024年）”一項涉及21個國家100名國際葡萄膜炎專家的兩輪德爾菲調查中，75人（75%）完成了調查1)。儘管CMV前葡萄膜炎的診斷和治療在許多領域難以達成共識，但達成了以下重要共識：
- 診斷：接近共識認為73.3%的疑似病例應進行前房穿刺
- 治療：85%同意開始局部抗病毒治療；70%選擇更昔洛韋凝膠0.15%
- 長期管理：84%支持在最多12個月內逐漸減少局部類固醇
然而，對於PCR陰性病例的治療和診斷標準，國際共識仍未建立，需要進一步累積證據1)。
- 診斷標準的國際統一：研究標準（PCR必需）與臨床標準（敏感性優先）之間的差異
- 局部與全身治療的比較：口服纈更昔洛韋據報導有利於角膜內皮細胞保護，但從局部到全身的逐步過渡可能增加復發風險
- 長期預防治療的優化：克服停藥後的高復發率（高達80%）
- 角膜內皮細胞保護策略：通過早期介入維持內皮細胞密度，避免角膜移植
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- Thng ZX, Putera I, Testi I, et al. The Infectious Uveitis Treatment Algorithm Network (TITAN) Report 2-global current practice patterns for the management of Cytomegalovirus anterior uveitis. Eye (Lond). 2024;38(1):68-75. doi:10.1038/s41433-023-02631-8. PMID:37419958; PMCID:PMC10764804.
- Romano J, Godinho G, Chaves J, Oliveira N, Sousa JP. Cytomegalovirus-Induced Hypertensive Anterior Uveitis: Diagnostic Challenge in an Immunocompetent Patient. Cureus. 2024;16(1):e52826.
- 日本眼炎症学会ぶどう膜炎診療ガイドライン作成委員会. ぶどう膜炎診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(6):635-796.