Fuchs虹膜異色性虹膜睫狀體炎

1. 什麼是Fuchs虹膜異色性虹膜睫狀體炎？

1906年，奧地利眼科醫生Ernst Fuchs報告了38例表現為虹膜異色、睫狀體炎和白內障的病例。Fuchs異色性虹膜睫狀體炎（FHI）也稱為Fuchs葡萄膜炎症候群（FUS）。它是一種以虹膜異色、虹膜睫狀體炎和白內障三聯徵為特徵的單眼葡萄膜炎，好發於20～40歲，無性別差異。

流行病學

FHI 約占所有葡萄膜炎的 2-11% ²⁾。根據葡萄膜炎診療指引的統計（3,055 例），FHI 占 0.5%（15 例）³⁾。盛行率可能被低估，日本人因虹膜呈褐色，虹膜異色不明顯，容易延誤診斷 ⁷⁾。大部分為單眼發病，雙眼發病僅約 10-13% ²⁾。

FHI 本身若不發生續發性青光眼，則呈良性經過，多無需治療。然而，續發性青光眼是 FHI 中最威脅視力的併發症，且隨著追蹤時間延長，併發率增加。

Q 為什麼日本人難以診斷 FHI？

因為日本人虹膜呈褐色，左右虹膜顏色差異不明顯。應注意的不是單純的虹膜異色，而是虹膜輪和虹膜紋理與健眼相比變得模糊，以及以小虹膜輪為中心的瀰漫性虹膜萎縮。散瞳前與對側眼比較是診斷的關鍵。

2. 主要症狀與臨床所見

Wikimedia Commons. Heterochromia iridis. License: CC BY-SA.

雙眼虹膜顏色差異（虹膜異色）。患眼因虹膜實質萎縮導致虹膜色素減少，與對側眼相比虹膜顏色變淺。這是 FHI 三大主徵之一的虹膜異色表現。

自覺症狀

與其他前葡萄膜炎不同，FHI 患者無疼痛、充血、畏光。不少患者多年無症狀直至就診。

白內障導致的視力下降：FHI 常以年輕人快速進展的單眼白內障被發現。
飛蚊症：由前部玻璃體為主的發炎碎屑引起的玻璃體混濁所致。

三大主徵與特徵性所見

虹膜異色（虹膜萎縮）

75-90% 的患者出現。通常顏色較淺的眼為患眼。日本人因虹膜呈褐色，表現為瀰漫性虹膜萎縮。在未散瞳狀態下與對側眼比較非常重要。

星狀角膜後沉著物（KP）

白色、細小的星狀角膜後沉著物，瀰漫分布於整個角膜內皮。與其他葡萄膜炎不同，它們均勻分布至角膜上方。這是診斷上最具特異性的表現。

虹膜睫狀體炎和白內障

前房炎症為慢性、輕度。白內障進展比其他葡萄膜炎更快。不發生虹膜後粘連（最重要的鑑別點）。可能出現Koeppe/Busacca型虹膜結節。

虹膜詳細表現

虹膜異色：75%～90%的患者出現²⁾。通常顏色較淺的眼為患眼。也有報導稱虹膜前基質消失、深色色素上皮暴露的「反向異色」。
虹膜萎縮：瀰漫性虹膜萎縮，虹膜隱窩消失，呈現光滑的基質結構（蟲蝕樣外觀）。萎縮常先於虹膜異色出現。在日本人和亞洲人中，由於虹膜為褐色，虹膜異色常不明顯，因此關注虹膜卷縮輪向瞳孔側（小虹膜輪）的色調很重要。需在未散瞳狀態下與對側眼比較。
虹膜結節：可見Koeppe結節（瞳孔緣）或Busacca結節（虹膜基質）³⁾。但不發生虹膜後粘連。

KP、前房和隅角的詳細表現

星狀KP：白色、細小的星狀，通過纖維蛋白橋相互連接²⁾。與普通葡萄膜炎的KP集中在角膜下方Arlt三角不同，FHI的KP瀰漫分布於整個角膜內皮。通常不出現黃斑囊樣水腫（CME）。
隅角新生血管：隅角鏡檢查常可見跨越小梁網的新生血管²⁾。前房穿刺或隅角壓迫可使這些脆弱血管破裂，導致對側隅角出血（Amsler徵）。

其他表現

後囊下白內障（PSC）：約佔FHI患者水晶體混濁的四分之三²⁾。白內障進展比其他葡萄膜炎更快。
Russell小體：虹膜表面可見的小而高折射率的晶體，是球狀免疫球蛋白的聚集体²⁾。
脈絡膜視網膜瘢痕：7%～65%的病例可見，但尚未證明與弓形蟲病有明確關聯。

併發症

續發性青光眼（10-59%）：開放隅角型。最威脅視功能的併發症²⁾
Amsler徵：前房穿刺時從隅角出血。由於隅角新生血管脆弱所致
玻璃體混濁：輕度至中度。嚴重病例需行玻璃體手術

Q 如果有虹膜後粘連，就不是FHI嗎？

正是如此。FHI原則上不發生虹膜後粘連，虹膜後粘連的存在是反對FHI的重要發現。如果發現虹膜後粘連，需要鑑別其他疾病如類肉瘤病、疱疹性虹膜炎、CMV虹膜睫狀體炎等。

3. 原因與風險因素

FHI的確切病因仍不清楚，被認為是多因素所致。歷史上曾提出許多假說，如變性疾病、弓形蟲/HSV感染、免疫異常、血管異常（來自Amsler徵）等，但目前多數已被否定。

其他病因假說

HSV、基孔肯雅病毒：有報告從前房水中分離出病毒DNA/RNA，但僅限於病例報告層級
交感神經功能不全假說：假設虹膜基質黑色素細胞神經支配減少的理論，但在1,746例中僅25例（1.4%）與霍納症候群相關，因此不支持
弓形蟲病：脈絡膜視網膜疤痕的患病率高，但尚未證明與體液或細胞免疫有顯著關聯

德國麻疹病毒

近年來，與德國麻疹病毒的關聯作為最有力的假說受到關注。Mohamed & Zamir（2005）的綜述指出，胎兒期或兒童期德國麻疹感染後可能形成持續性眼內低度感染⁷⁾。de Groot-Mijnes等人（2006）透過PCR在FHI患者的前房水中檢測到德國麻疹病毒RNA（基因組），並透過Goldmann-Witmer係數確認了眼內抗體產生。64例歐洲病例中48例（75%）檢測到針對RV的眼內抗體產生⁸⁾。德國麻疹疫苗普及地區FHI發生率下降的趨勢也支持德國麻疹參與假說。

巨細胞病毒（CMV）

在亞洲，CMV感染被報導為FHI樣炎症。Chee & Jap（2008）將CMV陽性FHI樣前葡萄膜炎與CMV陰性FHI及Posner-Schlossman症候群進行比較，顯示高眼壓和前房細胞是共同的，但FHI表現（星狀KP、虹膜萎縮）與CMV陰性病例相似⁹⁾。CMV前葡萄膜炎國際工作組（TITAN 2024）強調，透過前房水PCR鑑定CMV-DNA有助於鑑別⁴⁾。

續發性青光眼的危險因子

FHI相關續發性青光眼的報告發生率範圍很廣，為10%至59%，長期追蹤中發生率更高²⁾。葡萄膜炎診療指引報告為10%至20%³⁾。以下因素被認為會增加風險：

高齡
診斷前病程長
男性
基線時存在虹膜結節
合併白內障
雙眼病例²⁾

4. 診斷與檢查方法

FHI的診斷基於臨床發現的組合。沒有確定的診斷測試。常參考La Hey等人（1994）提出的診斷標準¹⁰⁾。只有在排除其他疾病後才能確診。

La Hey診斷標準（1994）¹⁰⁾

眼前段發炎（單眼或明顯不對稱）
細小、白色、星狀角膜後沉著物瀰漫分布於整個角膜內皮
虹膜變化（異色、萎縮或結節）
無虹膜後粘連
可能存在的隅角血管異常（新生血管）
可合併白內障和玻璃體混濁

檢查要點

不散瞳下與對側眼比較：確認虹膜萎縮所必需。散瞳後萎縮變得不明顯
前房水PCR：有助於鑑定德國麻疹病毒和CMV DNA。特別在高眼壓時用於CMV鑑別 ⁹⁾
螢光虹膜造影：評估虹膜血管異常和Amsler徵
隅角鏡檢查：確認開放隅角和新生血管

鑑別診斷

疾病	KP	虹膜後粘連	眼壓	特徵
FHI	星狀/瀰漫性	無	慢性升高（10–59%）	無症狀/單眼
Posner-Schlossman症候群	少量/白色	無	發作性（40–70 mmHg）²⁾	反覆/急性
CMV虹膜睫狀體炎	少量	無	升高	CMV-PCR陽性 ⁴⁾
類肉瘤病	羊脂狀/肉芽腫性	有	正常至上升	雙眼性、全身表現
疱疹性虹膜睫狀體炎	少數	可能	上升	角膜感覺減退、扇形萎縮

其他鑑別診斷如下：

VZV虹膜睫狀體炎：病程中常出現局部虹膜萎縮和麻痺性瞳孔散大，與FHI的瀰漫性萎縮不同³⁾
HSV虹膜睫狀體炎：特徵為小圓形局部虹膜萎縮
先天性霍納氏症候群：伴有虹膜色素脫失
Waardenburg症候群：虹膜異色伴內眥側向移位和感音神經性聽力損失
ICE症候群：單眼虹膜萎縮，但以角膜水腫、虹膜角膜沾黏為特徵
瀰漫性虹膜黑色素瘤：表現為色素沉著型虹膜異色
類固醇青光眼：當FHI長期使用類固醇時，需與類固醇青光眼鑑別⁵⁾

Q 需要進行前房水檢查（PCR）嗎？

並非所有病例都必須，但在伴有高眼壓、治療需要區分類固醇和抗病毒藥物、或CMV與FHI鑑別困難時，前房水PCR是有用的⁹⁾。尤其在亞洲人中，CMV陽性FHI樣炎症的報告較多，鑑別可能改變治療策略。

5. 標準治療方法

炎症的管理

FHI的前房症狀對類固醇眼藥水幾乎無反應，長期使用會增加類固醇白內障和類固醇青光眼的風險。葡萄膜炎診療指南原則上建議「不使用類固醇眼藥水，僅觀察」³⁾。由於不發生虹膜後沾黏，也不需要散瞳藥。

白內障手術

FHI合併的白內障與其他葡萄膜炎相比手術效果良好。葡萄膜炎診療指南明確指出「即使存在活動性炎症，白內障手術也很少導致炎症加重」³⁾。

超聲乳化吸除術+後房型IOL植入術為標準術式。術後炎症相對較輕
術中注意Amsler徵（隅角出血），推薦低眼壓灌注和充分使用黏彈劑
術後虹膜異色可能進展，因此術前需進行說明
如果可能需要進行續發性青光眼的濾過手術，應透過角膜切口進行白內障手術，同時保留上方結膜。

續發性青光眼的藥物治療

續發性青光眼的盛行率為10%至59%，其中73%對最大劑量藥物治療無反應，需要手術²⁾。

藥物	使用	注意事項
β阻斷劑（如0.5%噻嗎洛爾每日兩次）	第一線用藥^{2, 6)}	抑制房水生成
碳酸酐酶抑制劑（如多佐胺）	第二線用藥^{2, 5)}	點眼或口服
α2促進劑（如0.1%溴莫尼定）	第二線用藥²⁾	抑制房水生成並促進葡萄膜鞏膜流出
PGA製劑	謹慎使用	有發炎惡化及CME風險²⁾
縮瞳藥（如毛果芸香鹼）	禁忌²⁾	發炎惡化、睫狀肌痙攣

續發性青光眼的手術治療

當藥物治療無法充分控制眼壓時，需要手術治療。日本青光眼診療指引第5版建議對葡萄膜炎續發性青光眼進行小樑切除術（合併抗代謝藥物）或引流管植入術⁵⁾。

包括FHI在內的葡萄膜炎青光眼的手術結果如下所示。

術式	對象	結果
MMC合併小樑切除術（1年）	葡萄膜炎青光眼	成功率58~90.9%²⁾
MMC合併小樑切除術（4年）	葡萄膜炎性青光眼	成功率62.3%²⁾
Baerveldt（2年）	葡萄膜炎性青光眼	成功率91.7%²⁾
Ahmed瓣膜（2年）	葡萄膜炎性青光眼	成功率68.4%²⁾

小樑切除術（合併MMC）：葡萄膜炎眼因結膜下瘢痕化傾向，成功率容易降低。1年成功率58~90.9%，4年成功率62.3%²⁾
青光眼引流裝置（GDD）：可選擇Ahmed瓣膜、Baerveldt植入物、Molteno植入物。特別是Baerveldt，據報導2年成功率達91.7%，效果良好²⁾。在結膜瘢痕化的病例中尤其有用。
GATT：對FUS相關青光眼療效有限（Yuksel Elgin 2025的4例均失敗）¹⁾
睫狀體光凝固術（二極體、Nd:YAG雷射）：抑制房水生成，但有加重發炎的風險。被視為視功能預後不良眼的最後手段²⁾
雷射小樑成形術（SLT/ALT）：通常無效，原則上不進行^{5, 6)}

Q FHI的發炎應該使用類固醇嗎？

原則上不使用。FHI的輕度前房反應對類固醇眼藥水幾乎沒有反應，長期使用會增加類固醇性白內障和類固醇性青光眼的風險。由於不發生虹膜後粘連，散瞳藥也不需要。葡萄膜炎診療指引也指出「不應進行不必要的治療」³⁾。

6. 病理生理學與詳細發病機轉

德國麻疹病毒假說（目前最有力）

胎兒期或兒童期感染德國麻疹後，前房內形成持續性低度感染的假說目前最為有力^{7, 8)}。前房水中德國麻疹病毒RNA的檢測、通過Goldmann-Witmer係數證明眼內抗體產生，以及德國麻疹疫苗普及地區FHI減少的趨勢，這些證據正在累積中⁸⁾。

以CD8+T細胞為主的慢性T細胞媒介性發炎誘發星狀角膜後沉積物、虹膜萎縮和新生血管
對虹膜黑色素細胞的持續免疫攻擊導致色素脫失（虹膜萎縮）
前房相關免疫偏離（ACAID）的破壞促進慢性發炎的持續

小樑網損傷機轉

FHI相關的續發性青光眼為開放隅角型，以下機轉參與眼壓升高²⁾。

小樑網炎：以淋巴球和漿細胞為主的發炎細胞浸潤。發炎細胞和碎屑的積聚以及繼發性疤痕形成阻塞房水流出通道⁶⁾
隅角新生血管（虹膜紅變）：脆弱血管引起Amsler徵（前房積血）
後部小樑網的不可逆疤痕化：GATT等小樑切開術效果不佳的原因¹⁾
Schlemm管塌陷：房水流出阻力持續增加
不可逆的結構變化：許多病例在炎症消退後青光眼仍持續存在，顯示不僅有可逆的炎性阻塞，還發生了不可逆的小樑網結構變化。

FHI通常不出現虹膜後粘連、周邊虹膜前粘連（PAS）和瞳孔阻滯，因此閉角機制不常見，主要是開角型青光眼中的小樑網水平損傷⁵⁾。典型的FHI青光眼在炎症平息後仍持續存在，且對類固醇無反應²⁾。這有助於與類固醇性青光眼鑑別。

房角鏡檢查可見開放房角和小樑網上有新生血管橫跨²⁾。虹膜螢光血管造影可能顯示虹膜血管滲漏或缺血性變化。

葡萄膜炎中眼壓升高的一般機制

作為參考，葡萄膜炎相關的眼壓升高可能涉及以下機制²⁾：

炎性碎片在小樑網積聚
小樑網水腫
房角結節
周邊虹膜前粘連（PAS）
類固醇藥物
新生血管
虹膜後粘連引起的瞳孔阻滯

其中，FHI通常不涉及後粘連、PAS和瞳孔阻滯；小樑網炎和結構變化是眼壓升高的主要原因。

白內障的發生機制

慢性低度炎症持續存在導致水晶體上皮細胞變性，形成後囊下白內障（PSC）。FHI患者中約四分之三的水晶體混濁為後囊下型，且進展比其他類型葡萄膜炎更快。即使不進行類固醇治療，白內障也會進展，因此需要定期追蹤。

7. 最新研究與未來展望

GATT（隅角鏡輔助經腔小樑切開術）對FUS青光眼的效果

Yuksel Elgin & Hepokur（2025）報告了4例針對FUS相關青光眼進行GATT的病例。所有手術均未成功，平均6個月後，3例需要MMC合併小樑切除術，1例需要二極體雷射睫狀體光凝固術¹⁾。FUS青光眼的主要原因是後小樑網區域的瘢痕化，提示GATT可能無法獲得足夠的眼壓下降。

通過前房水多重PCR進行病因闡明

多重PCR技術的進步使得能夠準確檢測和區分前房內的德國麻疹病毒、CMV和HSV。在亞洲CMV前葡萄膜炎中，正在研究抗病毒治療（更昔洛韋眼藥水、纈更昔洛韋口服）的有效性⁴⁾。

微創青光眼手術（MIGS）的前景

iStent和Hydrus等植入裝置存在被發炎碎片堵塞的風險，但初步報告顯示導管成形術有令人鼓舞的結果。建立FHI青光眼特有的MIGS演算法仍是一個挑戰。

與德國麻疹疫苗政策的關係

正在持續追蹤德國麻疹疫苗接種相關的FHI流行病學變化，有報告稱年輕一代的FHI發生率呈下降趨勢⁷⁾。

未來課題

明確FHI相關青光眼中GDD與濾過手術優劣的大規模研究
闡明德國麻疹病毒和CMV的病因作用，並探討抗病毒治療的有效性
建立FHI特異性青光眼治療演算法

Q 微創青光眼手術（MIGS）對FHI青光眼有效嗎？

目前認為MIGS對FHI青光眼的療效有限。一份4例GATT的報告中，所有病例均未成功¹⁾。FHI青光眼可能涉及後小樑網區域的瘢痕化，僅行隅角手術可能無法獲得足夠效果。iStent和Xen等植入裝置存在因發炎碎屑阻塞的風險。

8. 參考文獻

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