En 1906, el oftalmólogo austriaco Ernst Fuchs reportó 38 casos que presentaban heterocromía del iris, ciclitis y catarata. La iridociclitis heterocrómica de Fuchs (FHI) también se denomina síndrome de uveítis de Fuchs (FUS). Es una uveítis unilateral caracterizada por la tríada de heterocromía del iris, iridociclitis y catarata, que ocurre con mayor frecuencia entre los 20 y 40 años sin diferencia de sexo.
Se informa que el FHI representa del 2 al 11% de todas las uveítis 2). En una encuesta de las Guías de Práctica Clínica de Uveítis (3,055 casos), representó el 0.5% (15 casos) 3). La prevalencia puede estar subestimada; en individuos japoneses, la heterocromía es menos notable debido a los iris marrones, lo que retrasa el diagnóstico 7). La mayoría de los casos son unilaterales, con afectación bilateral solo en aproximadamente el 10–13% 2).
El FHI en sí mismo sigue un curso benigno a menos que se desarrolle glaucoma secundario, y a menudo no requiere tratamiento. Sin embargo, el glaucoma secundario es la complicación que más amenaza la visión en el FHI, y su incidencia aumenta con un seguimiento más prolongado.
Debido a que los individuos japoneses tienen iris marrones, las diferencias en el color del iris entre los ojos son menos evidentes. En lugar de una simple heterocromía, se debe prestar atención a que el collarete del iris y las criptas del iris se vuelven menos distintos en comparación con el ojo sano, y a la atrofia difusa del iris centrada en el círculo menor del iris. Comparar con el ojo contralateral antes de la dilatación es un punto clave para el diagnóstico.
A diferencia de otras formas de uveítis anterior, los pacientes con FHI no experimentan dolor, enrojecimiento ni fotofobia. Muchos pacientes permanecen asintomáticos durante años antes de buscar atención médica.
Heterocromía (Atrofia del iris)
Presente en el 75–90% de los pacientes. Por lo general, el ojo de color más claro es el afectado. En individuos japoneses, debido a los iris marrones, se presenta como atrofia difusa del iris. Es importante comparar con el ojo contralateral sin dilatación.
Precipitados queráticos estrellados (KP)
Precipitados queráticos estrellados, blancos y finos, distribuidos difusamente sobre todo el endotelio corneal. A diferencia de otras uveítis, se distribuyen uniformemente hasta la córnea superior. Es el hallazgo más específico para el diagnóstico.
Iridociclitis y Catarata
La inflamación de la cámara anterior es crónica y leve. La catarata progresa más rápido que en otras uveítis. No se producen sinequias posteriores (el punto de diferenciación más importante). Pueden observarse nódulos iridianos tipo Koeppe/Busacca.
Así es. En la FHI, la sinequia posterior no ocurre como regla, y la presencia de sinequia posterior es un hallazgo importante en contra de FHI. Si se observa sinequia posterior, se requiere diferenciación de otras enfermedades como sarcoidosis, iritis herpética e iridociclitis por CMV.
La etiología exacta de la FHI sigue siendo desconocida y se considera multifactorial. Históricamente se han propuesto muchas hipótesis, como enfermedad degenerativa, infección por Toxoplasma/HSV, anomalía inmunitaria y anomalía vascular (a partir del signo de Amsler), pero la mayoría han sido refutadas.
En los últimos años, la asociación con el virus de la rubéola ha ganado atención como la hipótesis más plausible. Una revisión de Mohamed & Zamir (2005) sugirió que puede establecerse una infección intraocular persistente de bajo grado después de la infección por rubéola fetal o infantil7). de Groot-Mijnes et al. (2006) detectaron ARN (genoma) del virus de la rubéola mediante PCR en el humor acuoso de pacientes con FHI y confirmaron la producción de anticuerpos intraoculares mediante el coeficiente de Goldmann-Witmer. Se encontró producción de anticuerpos intraoculares contra RV en 48 de 64 casos europeos (75%)8). La disminución de la incidencia de FHI en regiones con vacunación contra la rubéola también respalda la hipótesis de la rubéola.
En Asia, la infección por CMV se ha reportado como inflamación similar a FHI. Chee & Jap (2008) compararon la uveítis anterior similar a FHI CMV-positiva con la FHI CMV-negativa y el síndrome de Posner-Schlossman, mostrando que la presión intraocular alta y las células en cámara anterior son comunes, pero los hallazgos de FHI (KP estrellados, atrofia del iris) son similares a los casos CMV-negativos9). El Grupo de Trabajo Internacional sobre Uveítis Anterior por CMV (TITAN 2024) enfatizó que la identificación de ADN de CMV mediante PCR del humor acuoso es útil para la diferenciación4).
La frecuencia reportada de glaucoma secundario asociado con FHI varía ampliamente del 10% al 59%, con tasas más altas en el seguimiento a largo plazo 2). Las guías de práctica clínica de uveítis reportan un 10–20% 3). Se han reportado los siguientes factores que aumentan el riesgo:
El diagnóstico de FHI se basa en una combinación de hallazgos clínicos. No existe una prueba diagnóstica definitiva. Se hace referencia a los criterios diagnósticos propuestos por La Hey et al. (1994) 10). El diagnóstico se realiza solo después de excluir otras enfermedades.
| Enfermedad | KP | Sinequias posteriores | PIO | Características |
|---|---|---|---|---|
| FHI | Estrellado/difuso | Ninguno | Elevación crónica (10–59%) | Asintomático/monocular |
| Síndrome de Posner-Schlossman | Pocos/blancos | Ninguno | Paroxístico (40–70 mmHg) 2) | Recurrente/agudo |
| Iridociclitis por CMV | Pocos | Ninguno | Elevada | CMV-PCR positivo 4) |
| Sarcoidosis | Grasientas/granulomatosas | Presentes | Normal a elevada | Bilateral, hallazgos sistémicos |
| Iridociclitis herpética | Pocas | Posible | Elevada | Hipoestesia corneal, atrofia sectorial |
Otros diagnósticos diferenciales son los siguientes:
Aunque no es obligatorio en todos los casos, la PCR del humor acuoso es útil cuando se acompaña de presión intraocular alta, cuando se necesita diferenciar entre esteroides y antivirales para el tratamiento, o cuando la diferenciación entre CMV y FHI es difícil9). Particularmente en asiáticos, hay muchos informes de inflamación similar a FHI con CMV positivo, y la diferenciación puede cambiar la estrategia de tratamiento.
Los síntomas de cámara anterior de FHI apenas responden a las gotas de esteroides, y el uso prolongado aumenta el riesgo de catarata y glaucoma inducidos por esteroides. Las guías de tratamiento de uveítis establecen como principio “observar sin gotas de esteroides”3). Dado que no se producen sinequias posteriores, tampoco son necesarios los midriáticos.
Las cataratas asociadas a FHI tienen mejores resultados quirúrgicos en comparación con otras uveítis. Las guías de tratamiento de uveítis establecen que “incluso si hay inflamación activa, la cirugía de catarata rara vez exacerba la inflamación”3).
La prevalencia del glaucoma secundario oscila entre el 10% y el 59%, y el 73% no responde a la terapia farmacológica máxima y requiere cirugía 2).
| Fármaco | Uso | Notas |
|---|---|---|
| Betabloqueantes (p. ej., timolol 0.5% dos veces al día) | Primera línea 2, 6) | Suprime la producción de humor acuoso |
| Inhibidores de la anhidrasa carbónica (p. ej., dorzolamida) | Segunda línea 2, 5) | Gotas o vía oral |
| Agonistas alfa-2 (p. ej., brimonidina 0.1%) | Segunda línea 2) | Suprime la producción de humor acuoso y mejora el flujo uveoescleral |
| Preparados de PGA | Administrar con precaución | Riesgo de exacerbación de la inflamación y EMC2) |
| Miots (p. ej., pilocarpina) | Contraindicado2) | Exacerbación de la inflamación, espasmo ciliar |
Cuando el control de la presión intraocular es insuficiente con medicación, es necesario el tratamiento quirúrgico. La 5.ª edición de las Guías de Práctica Clínica para Glaucoma en Japón recomienda la trabeculectomía (con antimetabolitos) o la cirugía de derivación con tubo para el glaucoma uveítico5).
Los resultados quirúrgicos del glaucoma uveítico, incluido el FHI, se muestran a continuación.
| Procedimiento | Objetivo | Resultado |
|---|---|---|
| Trabeculectomía con MMC (1 año) | Glaucoma uveítico | Tasa de éxito 58–90.9%2) |
| Trabeculectomía con MMC (4 años) | Glaucoma uveítico | Tasa de éxito 62.3%2) |
| Baerveldt (2 años) | Glaucoma uveítico | Tasa de éxito 91.7%2) |
| Válvula de Ahmed (2 años) | Glaucoma uveítico | Tasa de éxito 68.4%2) |
En principio, no se deben usar. La reacción leve de la cámara anterior en la FHI apenas responde a las gotas oftálmicas de esteroides, y el uso prolongado aumenta el riesgo de catarata esteroidea y glaucoma esteroideo. Dado que no se producen sinequias posteriores, tampoco son necesarios los midriáticos. Las guías de práctica clínica para la uveítis también indican que “no se debe realizar un tratamiento innecesario” 3).
La teoría de que se establece una infección persistente de bajo grado en la cámara anterior después de la infección por rubéola durante el período fetal o infantil es actualmente la más respaldada 7, 8). Se ha acumulado evidencia que incluye la detección de ARN del virus de la rubéola en el humor acuoso, la demostración de producción de anticuerpos intraoculares mediante el coeficiente de Goldmann-Witmer y una tendencia decreciente de FHI en regiones donde la vacunación contra la rubéola está generalizada 8).
El glaucoma secundario asociado a la FHI es de tipo ángulo abierto, y los siguientes mecanismos contribuyen a la elevación de la presión intraocular 2).
En la FHI, las sinequias posteriores, las sinequias anteriores periféricas (PAS) y el bloqueo pupilar generalmente no están presentes, por lo que el mecanismo de ángulo cerrado no es común; el daño a nivel de la malla trabecular en ángulo abierto es el principal 5). Típicamente, el glaucoma en la FHI tiende a persistir incluso después de que la inflamación se resuelve y no responde a los esteroides 2). Esto ayuda a diferenciarlo del glaucoma inducido por esteroides.
La gonioscopia revela un ángulo abierto y neovascularización que cruza la malla trabecular 2). La angiografía con fluoresceína del iris puede mostrar fuga de los vasos del iris o cambios isquémicos.
Como referencia, los siguientes mecanismos también pueden estar involucrados en la elevación de la presión intraocular asociada a la uveítis 2):
De estos, las sinequias posteriores, las PAS y el bloqueo pupilar generalmente no están involucrados en la FHI; la trabeculitis y los cambios estructurales son las principales causas de la elevación de la presión intraocular.
La inflamación crónica de bajo grado causa degeneración de las células epiteliales del cristalino, lo que lleva a la formación de catarata subcapsular posterior (CSP). Alrededor de tres cuartas partes de las opacidades del cristalino en pacientes con FHI son subcapsulares posteriores, y la progresión es más rápida que en otros tipos de uveítis. Las cataratas progresan incluso sin tratamiento con esteroides, por lo que es necesario un seguimiento regular.
Yuksel Elgin & Hepokur (2025) reportaron GATT para glaucoma relacionado con FUS en 4 casos. Todas las cirugías no tuvieron éxito, con 3 casos que requirieron trabeculectomía con MMC y 1 caso que requirió ciclofotocoagulación con láser de diodo después de un promedio de 6 meses 1). En el glaucoma FUS, la cicatrización del área trabecular posterior es la causa principal, lo que sugiere que la GATT puede no lograr una reducción suficiente de la presión intraocular.
Los avances en la tecnología de PCR múltiple han permitido la detección y diferenciación precisa del virus de la rubéola, CMV y HSV en la cámara anterior. En la uveítis anterior por CMV en Asia, se está investigando la utilidad del tratamiento antiviral (gotas oculares de ganciclovir, valganciclovir oral) 4).
Los dispositivos implantables como iStent y Hydrus tienen riesgo de obstrucción por debris inflamatorio, pero se han reportado resultados prometedores preliminares con canaloplastia. El establecimiento de un algoritmo MIGS específico para el glaucoma FHI sigue siendo un desafío.
Se está realizando un seguimiento continuo de los cambios epidemiológicos de FHI asociados con la vacunación contra la rubéola, y se ha informado una tendencia decreciente en la incidencia de FHI entre las generaciones más jóvenes 7).
En la actualidad, se considera que la efectividad de MIGS para el glaucoma FHI es limitada. En un informe de 4 casos de GATT, todos resultaron fallidos 1). En el glaucoma FHI, puede estar involucrada la cicatrización del área trabecular posterior, y la cirugía de ángulo por sí sola puede no proporcionar un efecto suficiente. Los dispositivos de implante como iStent y Xen corren el riesgo de obstrucción por desechos inflamatorios.
