La trabeculoplastia con láser es un procedimiento que aplica energía láser relativamente baja a la malla trabecular para mejorar la tasa de salida del humor acuoso. Se clasifica como un tipo de cirugía de reconstrucción de la vía de salida. Existen dos tipos: la trabeculoplastia con láser de argón (ALT) que utiliza un láser de argón, y la trabeculoplastia selectiva con láser (SLT) que utiliza un láser Nd:YAG (532 nm Q-switched de frecuencia doblada).
La ALT fue introducida por Wise y Witter en 1979. En el Glaucoma Laser Trial (GLT) de 1990-1995, la ALT de 360 grados mostró una mayor reducción de la presión intraocular en comparación con la monoterapia con timolol en glaucoma primario de ángulo abierto recién diagnosticado (9 mmHg vs 7 mmHg)2). También demostró una eficacia igual o superior en la preservación del campo visual y la cabeza del nervio óptico2). Sin embargo, debido a la disminución del efecto con el tiempo y la aparición de análogos de prostaglandinas, el uso de la ALT se volvió limitado.
La ALT causa un daño tisular significativo a la malla trabecular, y las áreas tratadas se fibrosan, lo que imposibilita el retratamiento en el mismo sitio.
En 1995, Latina reportó la SLT. La SLT puede irradiar selectivamente solo las células pigmentadas de la malla trabecular, y es menos invasiva con menos efectos secundarios en comparación con la ALT. Se ha generalizado porque logra una reducción de la presión intraocular equivalente a la ALT. Aunque se dice que causa menos daño térmico al tejido y puede repetirse, su seguridad y resultados a largo plazo siguen siendo inciertos.
En el ensayo LiGHT (Laser in Glaucoma and Ocular Hypertension trial, un ECA multicéntrico de 718 pacientes), se demostró la eficacia de la SLT como tratamiento de primera línea para el glaucoma de ángulo abierto no tratado y la hipertensión ocular1)7)8). A los 3 años, el 74.2% de los pacientes se manejaron sin gotas oftálmicas 7), y a los 6 años de seguimiento, el 69.8% de los ojos mantuvieron la presión intraocular objetivo sin medicación ni cirugía adicional 1). Basándose en estos resultados, la 6.ª edición de la EGS 3) y la PPP de la AAO 2) recomiendan la SLT como opción de tratamiento inicial, y la NICE del Reino Unido la recomienda como tratamiento de primera línea 10).
El glaucoma, la principal enfermedad diana de la trabeculoplastia láser, tiene una prevalencia del 5.8% en personas de 40 años o más (Estudio Tajimi). La prevalencia del glaucoma primario de ángulo abierto (definición amplia) es del 3.9%, de los cuales el glaucoma de presión normal representa el 3.6%. El síndrome de exfoliación se encuentra en aproximadamente el 4% de las personas de 70 años o más, y del 20 al 40% de ellas tienen glaucoma.
Q¿Cuál es mejor, la SLT o la ALT?
A
El efecto de reducción de la presión intraocular es equivalente. Sin embargo, la SLT tiene ventajas sobre la ALT: menos invasión tisular, inflamación postoperatoria más leve y la posibilidad de irradiación repetida. La ALT no puede repetirse en el mismo sitio porque el área irradiada se organiza. El ancho de pulso de la SLT (3 nanosegundos) es mucho más corto que el tiempo de relajación térmica de la melanina, fotolizando selectivamente solo las células pigmentadas sin dañar las estructuras no pigmentadas. Debido a esta característica, la SLT es ahora la técnica principal.
Imagen de OCT de excavación del disco óptico asociada con glaucoma
Lee KM, et al. Anterior lamina cribrosa insertion in primary open-angle glaucoma patients and healthy subjects. PLoS One. 2014. Figure 3. PMCID: PMC4273977. License: CC BY.
Imagen de SS-OCT de un ojo con un agujero adquirido; A: sin etiqueta, B: después de la compensación adaptativa, C: línea de medición indicada por una línea discontinua amarilla, que muestra separación de la lámina cribosa. Esto corresponde a la excavación del disco óptico discutida en la sección “2. Indicaciones y contraindicaciones”.
Cuando no se puede alcanzar la presión intraocular objetivo con tratamiento farmacológico, o cuando no se puede continuar el tratamiento farmacológico por alguna razón, se utiliza como tratamiento alternativo para pacientes con mala adherencia a las gotas oftálmicas (2B)4).
En la 6ª edición de la EGS, se indica que puede presentarse como tratamiento inicial para el glaucoma de ángulo abierto (nivel de evidencia: moderado, fuerza de recomendación: fuerte)3). Sin embargo, la evidencia de eficacia en glaucoma grave y glaucoma pigmentario es insuficiente3).
Glaucoma de ángulo abierto con ángulo suficientemente amplio y pigmentación abundante
Pacientes de edad avanzada de 60 años o más (a menudo ineficaz en menores de 40 años)
Casos con cambios en el disco óptico y defectos del campo visual relativamente leves
La normalización es difícil en casos donde la presión intraocular supera los 25 mmHg bajo medicación
En el glaucoma de presión normal, se considera que el efecto de reducción de la presión intraocular es pequeño4). La tasa de respuesta es baja en pacientes jóvenes.
Cierre angular: Obstrucción de la malla trabecular por sinequias anteriores periféricas
Glaucoma juvenil de ángulo abierto
Disgenesia angular
En casos de glaucoma avanzado en etapa tardía, el impacto de los picos de presión intraocular postoperatorios es significativo, por lo que no se realiza a menos que haya una razón especial. Si no se obtuvo efecto en un ojo, la realización en el ojo contralateral también es una contraindicación relativa.
Q¿Cuántas veces se puede realizar la trabeculoplastia con láser?
A
ALT no se puede repetir en el mismo sitio debido a la organización tisular en el área de tratamiento. Si el efecto es insuficiente después del tratamiento de 180 grados, es posible agregar los 180 grados restantes. Se considera que SLT es repetible porque causa menos daño térmico al tejido. En el ensayo LiGHT, el 90% del grupo SLT logró un estado sin gotas durante 6 años con un máximo de 2 sesiones de SLT1). Sin embargo, la seguridad y los resultados a largo plazo del tratamiento repetido aún no están claros.
Para prevenir la elevación transitoria de la presión intraocular postoperatoria, se instila apraclonidina clorhidrato 1 hora antes y inmediatamente después del procedimiento 4). Se realiza bajo anestesia tópica 4). Se coloca una lente de gonioscopia para evaluar el grado de apertura angular y pigmentación.
Coloque una lente de gonioscopia e irradie 180 grados, centrándose en el ángulo inferior, que a menudo tiene un ángulo amplio y pigmentación intensa. Enfoque en el centro de la banda pigmentaria de la malla trabecular, dejando un espacio de aproximadamente 1–2 diámetros de punto para evitar superposiciones. La energía de irradiación adecuada varía según la cantidad de pigmento en la malla trabecular. La intensidad adecuada es tal que el pigmento en el sitio irradiado se decolore ligeramente, y ajuste la potencia justo antes de que aparezcan pequeñas burbujas. Irradiar demasiado posteriormente aumenta el riesgo de inflamación, dispersión de pigmento y sinequias anteriores periféricas (PAS) 2). Dado que la irradiación de 360 grados aumenta la incidencia de picos de presión intraocular, 180 grados suele ser suficiente 2). El sitio irradiado se organiza, por lo que no se realiza una reirradiación del mismo sitio.
Use una lente específica para SLT. Dado que el tamaño del punto cubre todo el ancho de la malla trabecular, no se requiere una colocación tan precisa como con ALT 3). Comience con aproximadamente 0.6 mJ e irradie con una intensidad que no produzca burbujas. Para ángulos con pigmentación intensa, comience con 0.4 mJ; para ángulos con pigmentación clara, ajuste a aproximadamente 0.8–1.0 mJ 3).
En el glaucoma pigmentario, la malla trabecular tiene una pigmentación intensa, por lo que es necesario comenzar con una potencia más baja de lo habitual 4). La respuesta de la presión intraocular es muy variable 4).
En el protocolo del ensayo LiGHT, se aplicaron 100 disparos no superpuestos (25 por cuadrante) a 360 grados de la malla trabecular con una energía de 0.3–1.4 mJ 6).
Se debe medir la presión intraocular (PIO) de 1 a 3 horas después de la cirugía para verificar si hay elevación transitoria de la PIO 4). Si es necesario, administre inhibidores de la anhidrasa carbónica o agentes hiperosmóticos 4). La inflamación postoperatoria a menudo se resuelve espontáneamente, pero dependiendo del grado de inflamación, se pueden administrar corticosteroides 4).
Después de ALT, generalmente se prescriben esteroides tópicos durante 4 a 7 días 2). En SLT, a menudo no se prescriben medicamentos antiinflamatorios postoperatorios, pero el ensayo SALT (2018) mostró que los antiinflamatorios después de SLT no disminuyen el efecto del láser.
Esta es la complicación más frecuente. Para SLT, se ha informado una elevación de ≥5 mmHg en el 4.5% al 27% de los casos 2). ALT tiene una frecuencia similar. La administración profiláctica de un agonista alfa-2 (clorhidrato de apraclonidina) reduce el riesgo. En raras ocasiones, la elevación persistente de la PIO puede requerir trabeculectomía.
En los datos de 6 años del ensayo LiGHT, la elevación de la PIO (≥5 mmHg) relacionada con SLT ocurrió solo en el 1.0% (10 procedimientos) de todos los procedimientos SLT, y solo un ojo requirió tratamiento 1). No se informaron complicaciones que amenazaran la visión durante los 6 años 1).
Puede ocurrir iritis leve después de la cirugía. En comparación con ALT, SLT produce menos inflamación postoperatoria y un menor riesgo de formación de sinequias anteriores periféricas (PAS).
Se han reportado casos de edema corneal agudo y opacidades subepiteliales corneales después de SLT. Nijs et al. reportaron tres mujeres de mediana edad que presentaron edema corneal después de SLT bilateral simultánea 5). Las tres tenían miopía alta y aparecieron opacidades del estroma corneal dentro de las 24–48 horas posteriores a la cirugía 5). El edema corneal se resolvió con gotas de dexametasona, pero se observaron un cambio hipermetrópico y cambios en el astigmatismo corneal 5). De 86,634 procedimientos SLT, se reportaron 36 casos de edema corneal, lo que indica una incidencia muy baja 5).
Q¿Son frecuentes las complicaciones de la trabeculoplastia con láser?
A
Las complicaciones graves son raras. La más común es un pico transitorio de presión intraocular, que se puede reducir con gotas profilácticas de apraclonidina clorhidrato. En los datos de 6 años del ensayo LiGHT, las complicaciones que amenazan la visión fueron cero, y los picos de PIO ocurrieron solo en el 1.0% de todos los procedimientos 1). La SLT tiene incluso menos inflamación postoperatoria y formación de sinequias anteriores periféricas en comparación con la ALT, lo que la hace más segura. El edema corneal es una complicación extremadamente rara.
El efecto de reducción de la PIO de ALT y SLT es equivalente. El mantenimiento de una reducción de la PIO ≥20% se logra en aproximadamente el 60% al año y en aproximadamente el 20–30% a los 5 años, y el efecto disminuye con el tiempo.
Nombre del ensayo
Población
Resultado principal
GLT (1990–95) 2)
POAG recién diagnosticado: ALT vs timolol
Reducción de la PIO mayor con ALT que con timolol (9 vs 7 mmHg)
El ensayo LiGHT es un ECA multicéntrico en glaucoma de ángulo abierto e hipertensión ocular no tratados 6). 718 pacientes fueron aleatorizados, 692 completaron el seguimiento de 3 años 7), de los cuales 633 (91.5%) participaron en la extensión de 6 años, y 524 (82.8%) completaron el seguimiento de 6 años 1).
Los resultados principales a los 6 años son los siguientes 1):
Tasa libre de medicación: el 69.8% de los ojos en el grupo SLT mantuvo la PIO objetivo sin medicación ni cirugía adicional. El 90% de los ojos sin medicación lo logró con un máximo de 2 sesiones de SLT, y el 55.5% con solo una sesión de SLT.
Tasa de progresión de la enfermedad: grupo SLT 19.6% vs grupo gotas 26.8% (P=0.006). Significativamente menos progresión en el grupo SLT.
Trabeculectomía: grupo SLT 13 ojos (2.4%) vs grupo gotas 32 ojos (5.8%) (P<0.001). En los primeros 3 años, ningún ojo en el grupo SLT requirió trabeculectomía.
Cirugía de cataratas: 57 ojos en el grupo SLT vs 95 ojos en el grupo de gotas (P=0.03). El grupo de gotas requirió aproximadamente 1.7 veces más cirugías de cataratas que el grupo SLT.
Presión intraocular a los 72 meses: grupo SLT 16.3 mmHg vs grupo de gotas 15.4 mmHg (P<0.001). Aunque ligeramente más alta en el grupo SLT, no hubo diferencias significativas en la DM del campo visual (-4.0 vs -3.9 dB) ni en la agudeza visual (logMAR 0.1 vs 0.1).
Seguridad: Cero eventos adversos graves relacionados con SLT. La elevación de la presión intraocular (≥5 mmHg) ocurrió en el 1.0% de todos los procedimientos SLT. No se observaron cambios corneales relacionados con SLT durante el período de 6 años.
En el grupo de gotas, se reportaron más eventos adversos oculares durante 6 años en comparación con el grupo SLT (1,470 eventos vs 897 eventos)1). Los efectos secundarios cosméticos (crecimiento de pestañas, pigmentación periorbitaria, cambio de color del iris) también fueron significativamente más frecuentes en el grupo de gotas (164 eventos vs 31 eventos)1).
En la 5ª edición de las Guías de Práctica Clínica para Glaucoma, el flujo de tratamiento para el glaucoma primario de ángulo abierto (sentido amplio) es el siguiente4).
Primera línea: Fármacos relacionados con el receptor de prostanoides (1A)4)
Alternativa/Adición: Trabeculoplastia con láser (cuando la medicación no es posible, insuficiente o la adherencia es deficiente) (2B)4)
En la 6ª edición de la EGS, la posición de la trabeculoplastia con láser se ha fortalecido aún más3). Para el glaucoma de ángulo abierto y la hipertensión ocular, se recomienda iniciar el tratamiento hipotensor ocular con monoterapia, y la trabeculoplastia con láser también se considera una buena opción de primera línea (nivel de evidencia: alto, fuerza de recomendación: fuerte)3).
Glaucoma exfoliativo: Se sabe que ALT y SLT son relativamente efectivos en el glaucoma exfoliativo, y se han reportado mayores efectos hipotensores oculares en comparación con el glaucoma primario de ángulo abierto (1B)4). Sin embargo, no se pueden esperar efectos a largo plazo. Debe posicionarse como un puente hacia la cirugía o una medida de emergencia cuando la cirugía no es posible por alguna razón. En el glaucoma exfoliativo, muchos casos tienen presión intraocular alta y daño del campo visual avanzado en el momento del descubrimiento, por lo que se debe considerar el tratamiento quirúrgico temprano en casos con reducción insuficiente de la presión intraocular o grandes fluctuaciones.
Glaucoma pigmentario: Debido a la pigmentación intensa de la malla trabecular, se debe comenzar con una energía más baja de lo habitual4). La respuesta de la presión intraocular es muy variable4).
Cuando se considera de manera realista la adherencia a la medicación con gotas oftálmicas, la trabeculoplastia láser demuestra una mayor relación costo-efectividad que las gotas oftálmicas 2)3). El ensayo LiGHT mostró que la SLT era costo-efectiva a los 3 años 7), y esta ventaja se mantuvo a los 6 años 1). Los análogos de prostaglandinas genéricos son costo-efectivos bajo adherencia óptima, pero bajo adherencia real, la SLT es superior 2).
Q¿Es la SLT más efectiva que las gotas oftálmicas?
A
En el ensayo LiGHT, el efecto de reducción de la presión intraocular de la SLT y las gotas oftálmicas fue equivalente. Sin embargo, el 69.8% de los ojos tratados con SLT se manejaron sin gotas durante 6 años 1), y la progresión de la enfermedad fue significativamente menor en el grupo de SLT (19.6% vs 26.8%) 1). La necesidad de trabeculectomía también fue significativamente menor en el grupo de SLT (13 ojos vs 32 ojos) 1). La SLT también fue superior en términos de costo-efectividad 1). Aunque la presión intraocular fue ligeramente más alta en el grupo de SLT, la progresión de la enfermedad fue menor, lo que sugiere que la SLT puede tener efectos protectores más allá de la reducción de la presión intraocular1).
El mecanismo de acción exacto de la trabeculoplastia láser no se comprende completamente. El objetivo es aplicar energía láser de baja intensidad a la malla trabecular para reducir la resistencia al flujo de salida del humor acuoso a través de la vía principal desde la malla trabecular hasta el canal de Schlemm. Se han propuesto las siguientes teorías.
Teoría Mecánica y Teoría Celular
Teoría mecánica: En la ALT, la energía del láser causa contracción y cicatrización de la malla trabecular, estirando la malla circundante no tratada y facilitando el flujo hacia el canal de Schlemm.
Teoría celular: Después de la irradiación con ALT, la replicación del ADN y la división celular aumentan, estimulando la repoblación celular de la malla trabecular.
Teoría Bioquímica
Liberación de citoquinas: Tanto la ALT como la SLT liberan mediadores químicos como IL-1, IL-8 y TNF-α después de la irradiación con láser.
Reclutamiento de macrófagos: Conduce a la remodelación de la matriz extracelular y a una mejor capacidad de drenaje.
Permeabilidad del canal de Schlemm: Cuando se añade medio de cultivo de malla trabecular tratada con SLT a células endoteliales del canal de Schlemm, la permeabilidad al líquido aumenta cuatro veces.
Los hallazgos de microscopía electrónica muestran que en los ojos tratados con ALT se observan destrucción térmica de las trabéculas, necrosis celular y contracción del colágeno. En contraste, en los ojos tratados con SLT, la estructura general de la malla trabecular se conserva. La duración del pulso de la SLT (3 nanosegundos) es mucho más corta que el tiempo de relajación térmica de la melanina (1 milisegundo), fotolizando selectivamente solo las células pigmentadas. Esto evita daños colaterales a las estructuras no pigmentadas. Esta diferencia histológica es la base de la repetibilidad de la SLT.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras
Los datos de 6 años del ensayo LiGHT mostraron que la SLT proporciona un mejor control de la enfermedad que los colirios en el manejo a largo plazo del glaucoma de ángulo abierto y la hipertensión ocular1).
Especialmente notable es que, aunque el grupo de SLT tuvo una presión intraocular ligeramente más alta a los 6 años (16.3 vs 15.4 mmHg) que el grupo de colirios, la progresión de la enfermedad fue significativamente menor 1). Este resultado sugiere que la SLT puede tener un papel protector más allá de la reducción de la presión intraocular1).
Otro hallazgo importante es que la SLT puede retrasar o evitar la necesidad de trabeculectomía. Dado que la esperanza de vida media después del diagnóstico inicial de glaucoma es de 9 a 13 años y el tiempo medio hasta la trabeculectomía es de aproximadamente 10 años, el tratamiento inicial con SLT puede ofrecer a muchos pacientes la posibilidad de evitar la cirugía de por vida 1).
En el grupo de SLT, el 55.5% de los pacientes mantuvo la ausencia de necesidad de colirios con una sola sesión de SLT durante 6 años, lo que lo convierte en una opción de tratamiento particularmente útil para pacientes con acceso limitado a la atención médica o problemas de adherencia a los colirios 1).
Tras la publicación de los datos de 3 años del ensayo LiGHT, se actualizaron las principales guías internacionales 1).
EGS 6.ª edición3): Posicionó la SLT como una opción equivalente a la medicación para el tratamiento inicial del glaucoma de ángulo abierto (fuerza de recomendación: fuerte)
AAO PPP2): Incluyó la SLT como opción de tratamiento inicial
NICE del Reino Unido10): Recomendó la SLT como tratamiento de primera línea
En el futuro, se necesitará la acumulación de datos sobre la seguridad a largo plazo de la irradiación repetida con SLT y la evidencia sobre su eficacia en el glaucoma grave y el glaucoma pigmentario3).
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