लेज़र ट्रैबेकुलोप्लास्टी (ALT और SLT)

इस रोग के मुख्य बिंदु

• लेज़र ट्रैबेकुलोप्लास्टी एक न्यूनतम आक्रामक अंतर्गर्भाशयी दबाव कम करने वाली प्रक्रिया है जिसमें ट्रैबेकुलर मेशवर्क पर लेज़र डालकर जलीय हास्य के बहिर्वाह को बढ़ावा दिया जाता है।
• दो प्रकार हैं: ALT (आर्गन लेज़र) और SLT (चयनात्मक लेज़र), दोनों का अंतर्गर्भाशयी दबाव कम करने में प्रभाव समान है।
• SLT केवल वर्णक कोशिकाओं को चयनात्मक रूप से विकिरणित करता है, जिससे ऊतक क्षति कम होती है और बार-बार विकिरण संभव है।
• संकेत हैं प्राथमिक खुला कोण ग्लूकोमा (व्यापक अर्थ में), एक्सफोलिएटिव ग्लूकोमा, पिगमेंटरी ग्लूकोमा, और नेत्र उच्च रक्तचाप ⁴⁾।
• LiGHT परीक्षण के 6 वर्षों के अनुवर्ती में, SLT समूह के 69.8% रोगियों ने बिना किसी अतिरिक्त दवा या सर्जरी के लक्ष्य अंतर्गर्भाशयी दबाव बनाए रखा, और रोग प्रगति दर आंखों की बूंदों वाले समूह की तुलना में काफी कम थी ¹⁾।
• ग्लूकोमा नैदानिक दिशानिर्देशों के 5वें संस्करण में, इसे दवा चिकित्सा के विकल्प (2B) के रूप में स्थान दिया गया है ⁴⁾।
• EGS के 6वें संस्करण में, इसे खुले कोण ग्लूकोमा के प्रारंभिक उपचार विकल्प के रूप में अनुशंसित किया गया है (अनुशंसा की ताकत: मजबूत) ³⁾।

1. लेज़र ट्रैबेकुलोप्लास्टी क्या है?

लेज़र ट्रैबेकुलोप्लास्टी एक प्रक्रिया है जिसमें ट्रैबेकुलर मेशवर्क पर अपेक्षाकृत कम लेज़र ऊर्जा डाली जाती है ताकि जलीय हास्य के बहिर्वाह दर में सुधार हो सके। इसे बहिर्वाह पथ पुनर्निर्माण सर्जरी के रूप में वर्गीकृत किया गया है। दो प्रकार हैं: आर्गन लेज़र ट्रैबेकुलोप्लास्टी (ALT) जो आर्गन लेज़र का उपयोग करती है, और चयनात्मक लेज़र ट्रैबेकुलोप्लास्टी (SLT) जो Nd:YAG लेज़र (532 nm Q-स्विच हाफ-वेव) का उपयोग करती है।

ALT का इतिहास

ALT को 1979 में वाइज और विटर द्वारा पेश किया गया था। 1990-1995 के GLT (ग्लूकोमा लेज़र ट्रायल) में, नव निदान प्राथमिक खुले कोण ग्लूकोमा में 360-डिग्री ALT ने टिमोलोल मोनोथेरेपी की तुलना में अधिक अंतर्गर्भाशयी दबाव में कमी दिखाई (9 mmHg बनाम 7 mmHg) ²⁾। दृश्य क्षेत्र और ऑप्टिक डिस्क के रखरखाव में भी समान या बेहतर प्रभाव पाया गया ²⁾। हालांकि, समय के साथ प्रभाव में कमी और प्रोस्टाग्लैंडीन संबंधित दवाओं के आगमन के कारण, ALT का उपयोग सीमित हो गया।

ALT ट्रैबेकुलर मेशवर्क पर महत्वपूर्ण ऊतक क्षति का कारण बनता है, और विकिरणित क्षेत्र संगठित हो जाता है, जिससे उसी स्थान पर पुनः विकिरण असंभव हो जाता है।

SLT का उद्भव और प्रसार

1995 में लैटिना ने SLT की रिपोर्ट दी। SLT ट्रैबिकुलर मेशवर्क के केवल रंजित कोशिकाओं को चुनिंदा रूप से विकिरणित कर सकता है, और ALT की तुलना में कम आक्रामक और कम दुष्प्रभाव वाला है। चूंकि यह ALT के बराबर अंतःनेत्र दबाव कम करने का प्रभाव देता है, इसका प्रसार बढ़ रहा है। ऊतकों को कम तापीय क्षति होती है और इसे दोहराया जा सकता है, लेकिन इसकी सुरक्षा और दीर्घकालिक परिणामों के बारे में अनिश्चितता बनी हुई है।

LiGHT परीक्षण (Laser in Glaucoma and Ocular Hypertension trial, 718 रोगियों का बहुकेंद्रीय RCT) में, अनुपचारित ओपन-एंगल ग्लूकोमा और ओकुलर हाइपरटेंशन के लिए प्रथम-पंक्ति उपचार के रूप में SLT की प्रभावशीलता सिद्ध हुई ¹⁾⁷⁾⁸⁾। 3 वर्षों में, 74.2% रोगी बिना आई ड्रॉप के प्रबंधित हो सके ⁷⁾, और 6 वर्षों के अनुवर्ती में, 69.8% आँखों ने बिना अतिरिक्त दवा या सर्जरी के लक्ष्य अंतःनेत्र दबाव बनाए रखा ¹⁾। इन परिणामों के आधार पर, EGS 6वें संस्करण ³⁾ और AAO PPP ²⁾ ने SLT को प्रारंभिक उपचार विकल्प के रूप में अनुशंसित किया है, और UK NICE इसे प्रथम-पंक्ति उपचार के रूप में अनुशंसित करता है ¹⁰⁾।

लक्षित ग्लूकोमा की महामारी विज्ञान

लेज़र ट्रैबिकुलोप्लास्टी का मुख्य लक्ष्य रोग ग्लूकोमा है, जिसकी 40 वर्ष और उससे अधिक आयु में व्यापकता 5.8% (ताजिमी अध्ययन) बताई गई है। प्राथमिक ओपन-एंगल ग्लूकोमा (व्यापक अर्थ में) की व्यापकता 3.9% है, जिसमें से सामान्य दबाव ग्लूकोमा 3.6% है। एक्सफोलिएशन सिंड्रोम 70 वर्ष और उससे अधिक आयु के लगभग 4% में पाया जाता है, और इनमें से 20-40% में ग्लूकोमा विकसित होता है।

Q क्या SLT, ALT से बेहतर है?

A

अंतःनेत्र दबाव कम करने का प्रभाव समान है। हालांकि, SLT का लाभ यह है कि यह ALT की तुलना में कम ऊतक आक्रामक है, पश्चात सूजन हल्की होती है, और इसे दोहराया जा सकता है। ALT में विकिरणित क्षेत्र संगठित हो जाता है, इसलिए उसी स्थान पर पुनः विकिरण संभव नहीं है। SLT की पल्स चौड़ाई (3 नैनोसेकंड) मेलेनिन के तापीय विश्रांति समय से बहुत कम है, जो केवल रंजित कोशिकाओं को चुनिंदा रूप से फोटोलाइज करती है, जिससे अरंजित संरचनाओं को कोई क्षति नहीं होती। इस विशेषता के कारण, अब SLT मुख्यधारा बन गया है।

2. संकेत और मतभेद

ग्लूकोमा से जुड़े ऑप्टिक डिस्क कपिंग का OCT चित्र

Lee KM, et al. Anterior lamina cribrosa insertion in primary open-angle glaucoma patients and healthy subjects. PLoS One. 2014. Figure 3. PMCID: PMC4273977. License: CC BY.

अधिग्रहीत पिट वाली आँख की SS-OCT छवि: A बिना लेबल के, B अनुकूलन सुधार के बाद, C पीली धराशायी रेखा में माप रेखा दिखाती है, जिसमें क्रिब्रीफॉर्म प्लेट का पृथक्करण देखा जाता है। यह अनुभाग “2. संकेत और मतभेद” में चर्चित ऑप्टिक डिस्क कपिंग से संबंधित है।

संकेत

लेज़र ट्रैबिकुलोप्लास्टी के लिए संकेतित रोग इस प्रकार हैं ⁴⁾:

• प्राथमिक ओपन-एंगल ग्लूकोमा (व्यापक अर्थ में) : दवा उपचार के साथ या विकल्प के रूप में किया जाता है (1B)
• एक्सफोलिएशन ग्लूकोमा : प्राथमिक ओपन-एंगल ग्लूकोमा की तुलना में अधिक अंतःनेत्र दबाव कम करने का प्रभाव प्राप्त होने की रिपोर्टें हैं (1B) ⁴⁾
• पिगमेंटरी ग्लूकोमा : ट्रैबिकुलर मेशवर्क में अत्यधिक रंजकता के कारण, सामान्य से कम शक्ति निर्धारित की जानी चाहिए ⁴⁾
• उच्च अंतःनेत्र दबाव (ओकुलर हाइपरटेंशन) : प्रारंभिक उपचार या वैकल्पिक उपचार के रूप में
• लेज़र इरिडोटॉमी के बाद प्राथमिक कोण-बंद मोतियाबिंद : ऐसे मामले जहां कोण खुला हो
• मिश्रित मोतियाबिंद

जब दवा उपचार से लक्ष्य अंतःनेत्र दबाव प्राप्त नहीं किया जा सकता, या किसी कारण से दवा उपचार जारी नहीं रखा जा सकता, तो इसका उपयोग उन रोगियों के लिए वैकल्पिक उपचार के रूप में किया जाता है जिनमें आई ड्रॉप के पालन की दर खराब है (2B)⁴⁾.

EGS के छठे संस्करण में, इसे खुले कोण मोतियाबिंद के प्रारंभिक उपचार के रूप में प्रस्तुत किया जा सकता है (साक्ष्य स्तर: मध्यम, अनुशंसा की शक्ति: मजबूत)³⁾। हालांकि, गंभीर मोतियाबिंद या पिगमेंटरी मोतियाबिंद में प्रभावकारिता के साक्ष्य अपर्याप्त हैं³⁾.

प्रभावी होने की अनुकूल परिस्थितियाँ

• पर्याप्त रूप से चौड़ा कोण और अधिक वर्णक जमाव वाला खुला कोण मोतियाबिंद
• 60 वर्ष या उससे अधिक आयु के वृद्ध (40 वर्ष से कम आयु में अक्सर अप्रभावी)
• ऑप्टिक डिस्क परिवर्तन और दृश्य क्षेत्र दोष अपेक्षाकृत हल्के होने वाले मामले
• दवा के तहत अंतःनेत्र दबाव 25 mmHg से अधिक होने पर सामान्यीकरण कठिन है

सामान्य दबाव मोतियाबिंद में अंतःनेत्र दबाव कम करने का प्रभाव छोटा माना जाता है⁴⁾। युवाओं में प्रतिक्रिया दर कम होती है।

निषेध

निम्नलिखित रोगों में लेज़र ट्रैबेकुलोप्लास्टी वर्जित है³⁾⁴⁾:

• नववाहिकीय मोतियाबिंद : न केवल अप्रभावी बल्कि हानिकारक⁴⁾
• द्वितीयक मोतियाबिंद : यूवाइटिस संबंधी मोतियाबिंद सहित
• कोण बंद होना : परिधीय आइरिस पूर्वकाल आसंजन के कारण ट्रैबेकुलम का अवरोध
• किशोर खुला कोण मोतियाबिंद
• कोण डिसजेनेसिस

अत्यधिक उन्नत ग्लूकोमा के मामलों में, पोस्टऑपरेटिव इंट्राओकुलर दबाव स्पाइक का प्रभाव बड़ा होता है, इसलिए विशेष कारण के बिना ऐसा नहीं किया जाता है। यदि एक आंख में प्रभाव नहीं मिला, तो दूसरी आंख पर भी करना सापेक्ष रूप से वर्जित है।

Q लेज़र ट्रैबेकुलोप्लास्टी कितनी बार की जा सकती है?

A

ALT को उसी स्थान पर दोबारा नहीं किया जा सकता क्योंकि ऊतक संगठन हो जाता है। 180 डिग्री विकिरण के बाद यदि प्रभाव अपर्याप्त हो, तो शेष 180 डिग्री जोड़ा जा सकता है। SLT को दोहराया जा सकता है क्योंकि इसमें ऊतक को कम तापीय क्षति होती है। LiGHT परीक्षण में, SLT समूह के 90% रोगियों ने अधिकतम 2 SLT सत्रों के साथ 6 वर्षों तक बूंदों की आवश्यकता नहीं होने की स्थिति प्राप्त की ¹⁾। हालांकि, बार-बार उपचार की दीर्घकालिक सुरक्षा और परिणाम अभी भी अस्पष्ट हैं।

3. प्रक्रिया और लेज़र सेटिंग्स

प्रीऑपरेटिव तैयारी

पोस्टऑपरेटिव क्षणिक इंट्राओकुलर दबाव वृद्धि को रोकने के लिए, प्रक्रिया से 1 घंटे पहले और तुरंत बाद एप्राक्लोनिडाइन हाइड्रोक्लोराइड डालें ⁴⁾। स्थानीय एनेस्थीसिया के तहत करें ⁴⁾। गोनियोस्कोपी लेंस लगाएं और कोण के खुलेपन और पिग्मेंटेशन की डिग्री की जांच करें।

लेज़र विकिरण की शर्तें

ALT (आर्गन लेज़र)

स्पॉट साइज़ : 50 μm

विकिरण समय : 0.1 सेकंड

पावर : 400-800 mW (इतना कि छोटे बुलबुले दिखाई दिए बिना पिग्मेंटेशन हट जाए) ⁴⁾

विकिरण सीमा : 180 डिग्री, प्रति चतुर्थांश लगभग 25 शॉट्स

विकिरण स्थल : ट्रैबेकुलर पिगमेंट बैंड का केंद्र। लगभग 2 स्पॉट का अंतराल रखें।

अंतिम बिंदु : पिगमेंट का हल्का सा फीका पड़ना। छोटे बुलबुले दिखने से ठीक पहले की शक्ति उपयुक्त है।

SLT (Nd:YAG 532 nm)

स्पॉट आकार : 400 μm (निश्चित)

पल्स चौड़ाई : 3 नैनोसेकंड (निश्चित)

शक्ति : 0.4 से 1.2 mJ (यदि छोटे बुलबुले दिखें तो शक्ति कम करें) ⁴⁾

विकिरण सीमा : 180 से 360 डिग्री, प्रति आधा चक्कर लगभग 60 शॉट।

विकिरण स्थल : संपूर्ण ट्रैबेकुलम। स्पॉट को ओवरलैप न होने दें, बल्कि सटाकर विकिरण करें।

अंतिम बिंदु : कैविटेशन बुलबुले का दिखना। ऐसी शक्ति से शुरू करें जिससे बुलबुले न बनें।

ALT की तकनीक

गोनियोस्कोप लेंस लगाएं और 180 डिग्री तक विकिरण करें, मुख्यतः निचले कोण पर जहां कोण अक्सर चौड़ा होता है और पिग्मेंटेशन अधिक होता है। ट्रैबेकुलर पिगमेंट बैंड के केंद्र पर फोकस करें और स्पॉट को ओवरलैप होने से बचाने के लिए लगभग 1-2 स्पॉट का अंतराल रखें। ट्रैबेकुलम में पिगमेंट की मात्रा के अनुसार उपयुक्त विकिरण ऊर्जा भिन्न होती है। विकिरित क्षेत्र में पिगमेंट का हल्का सा फीका पड़ना उपयुक्त तीव्रता है; छोटे बुलबुले दिखने से ठीक पहले की शक्ति पर समायोजित करें। बहुत पीछे विकिरण करने से सूजन, पिगमेंट फैलाव और परिधीय पूर्वकाल सिनेशिया (PAS) का खतरा बढ़ जाता है ²⁾। 360 डिग्री विकिरण से अंतर्नेत्र दबाव बढ़ने की घटनाएं बढ़ जाती हैं, इसलिए अक्सर 180 डिग्री पर्याप्त होता है ²⁾। विकिरित क्षेत्र संगठित हो जाता है, इसलिए उसी क्षेत्र पर पुनः विकिरण न करें।

SLT की तकनीक

SLT के लिए विशेष लेंस का उपयोग करें। चूंकि स्पॉट का आकार ट्रैबेकुलम की पूरी चौड़ाई को कवर करता है, इसलिए ALT जितनी सटीक स्थिति की आवश्यकता नहीं होती ³⁾। लगभग 0.6 mJ से शुरू करें और ऐसी तीव्रता पर विकिरण करें जिससे बुलबुले न बनें। गहरे पिग्मेंटेशन वाले कोणों में 0.4 mJ से शुरू करें; हल्के पिग्मेंटेशन में लगभग 0.8-1.0 mJ पर सेट करें ³⁾।

पिगमेंटरी ग्लूकोमा में ट्रैबेकुलम का पिग्मेंटेशन अत्यधिक होता है, इसलिए सामान्य से कम शक्ति से शुरू करना आवश्यक है ⁴⁾। अंतर्नेत्र दबाव की प्रतिक्रिया में बहुत परिवर्तनशीलता होती है ⁴⁾।

LiGHT परीक्षण के प्रोटोकॉल में, 360 डिग्री ट्रैबेकुलम पर 100 गैर-अतिव्यापी शॉट (प्रति चतुर्थांश 25) 0.3 से 1.4 mJ ऊर्जा के साथ लगाए गए ⁶⁾।

पोस्टऑपरेटिव प्रबंधन

सर्जरी के 1-3 घंटे बाद इंट्राओकुलर दबाव मापें ताकि क्षणिक इंट्राओकुलर दबाव वृद्धि की जांच हो सके ⁴⁾। आवश्यकतानुसार कार्बोनिक एनहाइड्रेज़ अवरोधक या हाइपरटोनिक ऑस्मोटिक एजेंट दें ⁴⁾। पोस्टऑपरेटिव सूजन अक्सर अपने आप ठीक हो जाती है, लेकिन सूजन की गंभीरता के अनुसार कॉर्टिकोस्टेरॉइड दिए जा सकते हैं ⁴⁾।

ALT के बाद आमतौर पर 4-7 दिनों के लिए स्थानीय स्टेरॉयड निर्धारित किए जाते हैं ²⁾। SLT में अक्सर पोस्टऑपरेटिव एंटी-इंफ्लेमेटरी दवाएं निर्धारित नहीं की जाती हैं, लेकिन SALT परीक्षण (2018) ने दिखाया कि SLT के बाद एंटी-इंफ्लेमेटरी दवाएं लेजर प्रभाव को कम नहीं करती हैं।

4. जटिलताएँ

जटिलताओं के संबंध में ध्यान देने योग्य बिंदु

लेजर ट्रैबेकुलोप्लास्टी एक अपेक्षाकृत सुरक्षित प्रक्रिया है, लेकिन सबसे महत्वपूर्ण जटिलता क्षणिक इंट्राओकुलर दबाव स्पाइक है। प्री- और पोस्टऑपरेटिव एप्राक्लोनिडीन आई ड्रॉप्स जोखिम को कम कर सकते हैं ⁴⁾। अत्यधिक रंजित आँखों में कम शक्ति से शुरू करें और इंट्राओकुलर दबाव स्पाइक पर पर्याप्त ध्यान दें।

क्षणिक इंट्राओकुलर दबाव वृद्धि (दबाव स्पाइक)

यह सबसे आम जटिलता है। SLT में, 5 mmHg या उससे अधिक की वृद्धि 4.5-27% मामलों में रिपोर्ट की गई है ²⁾। ALT में भी समान आवृत्ति होती है। α₂ रिसेप्टर एगोनिस्ट (एप्राक्लोनिडीन) का प्रोफिलैक्टिक प्रशासन जोखिम को कम करता है। शायद ही कभी, लगातार दबाव वृद्धि के लिए ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी की आवश्यकता हो सकती है।

LiGHT परीक्षण के 6-वर्षीय आंकड़ों में, SLT से संबंधित इंट्राओकुलर दबाव वृद्धि (≥5 mmHg) सभी SLT प्रक्रियाओं का केवल 1.0% (10 मामले) थी, और केवल एक आँख को उपचार की आवश्यकता थी ¹⁾। 6 वर्षों में कोई दृष्टि-धमकी देने वाली जटिलता रिपोर्ट नहीं की गई ¹⁾।

पूर्वकाल कक्ष सूजन

सर्जरी के बाद हल्का इरिटिस हो सकता है। SLT में, ALT की तुलना में पोस्टऑपरेटिव सूजन हल्की होती है, और परिधीय पूर्वकाल सिनेशिया (PAS) बनने का जोखिम भी कम होता है।

अन्य जटिलताएँ

ग्लूकोमा क्लिनिकल प्रैक्टिस गाइडलाइन्स 5वें संस्करण में निम्नलिखित जटिलताओं का उल्लेख है ⁴⁾ :

• पूर्वकाल कक्ष रक्तस्राव : दुर्लभ
• परिधीय पूर्वकाल सिनेशिया : ALT में अधिक सामान्य
• पोस्टऑपरेटिव इरिटिस : SLT में हल्का
• कॉर्नियल एंडोथेलियल क्षति : दुर्लभ जटिलता
• हर्पीस वायरस पुनर्सक्रियण : शायद ही कभी कॉर्नियल एडिमा के साथ

कॉर्नियल जटिलताएँ

SLT के बाद तीव्र कॉर्नियल एडिमा और कॉर्नियल उपउपकला अपारदर्शिता के मामले रिपोर्ट किए गए हैं। Nijs एट अल. ने द्विपक्षीय एक साथ SLT के बाद कॉर्नियल एडिमा प्रस्तुत करने वाली तीन मध्यम आयु वर्ग की महिलाओं की रिपोर्ट दी ⁵⁾। तीनों में उच्च मायोपिया था और पोस्टऑपरेटिव 24-48 घंटों के भीतर कॉर्नियल स्ट्रोमल अपारदर्शिता विकसित हुई ⁵⁾। डेक्सामेथासोन आई ड्रॉप से कॉर्नियल एडिमा ठीक हो गई, लेकिन हाइपरोपिक शिफ्ट और कॉर्नियल दृष्टिवैषम्य में परिवर्तन देखे गए ⁵⁾। 86,634 SLT प्रक्रियाओं में से 36 में कॉर्नियल एडिमा की सूचना मिली, जो अत्यंत दुर्लभ घटना है ⁵⁾।

Q क्या लेज़र ट्रैबेकुलोप्लास्टी की जटिलताएँ अधिक हैं?

A

गंभीर जटिलताएँ दुर्लभ हैं। सबसे आम क्षणिक इंट्राओकुलर दबाव वृद्धि (स्पाइक) है, जिसकी आवृत्ति निवारक एप्राक्लोनिडीन हाइड्रोक्लोराइड आई ड्रॉप से कम की जा सकती है। LiGHT परीक्षण के 6-वर्षीय आंकड़ों में दृष्टि-धमकी देने वाली जटिलताएँ शून्य थीं, और IOP स्पाइक सभी प्रक्रियाओं के केवल 1.0% में हुआ ¹⁾। SLT, ALT की तुलना में पोस्टऑपरेटिव सूजन और परिधीय पूर्वकाल सिनेशिया गठन में और भी कम है, जो अधिक सुरक्षित है। कॉर्नियल एडिमा अत्यंत दुर्लभ जटिलता है।

5. उपचार परिणाम और साक्ष्य

इंट्राओकुलर दबाव कम करने का प्रभाव

ALT और SLT का IOP कम करने का प्रभाव समान है। 20% या अधिक IOP कमी 1 वर्ष में लगभग 60% रोगियों में और 5 वर्षों में लगभग 20-30% में बनी रहती है, प्रभाव समय के साथ कम होता जाता है।

परीक्षण का नाम	जनसंख्या	मुख्य परिणाम
GLT (1990-95) 2)	नव निदान POAG: ALT बनाम टिमोलोल	ALT के साथ IOP कमी टिमोलोल से अधिक (9 बनाम 7 mmHg)
LiGHT 3 वर्ष7)	OAG/OHT: SLT बनाम आई ड्रॉप	74.2% को आई ड्रॉप की आवश्यकता नहीं। SLT लागत-प्रभावी है
LiGHT 6 वर्ष1)	OAG/OHT: SLT बनाम आई ड्रॉप	69.8% बिना दवा के बने रहे। प्रगति दर SLT 19.6% बनाम आई ड्रॉप 26.8%
EMGT9)	नवीन POAG: दवा+ALT बनाम कोई उपचार नहीं	25% IOP कमी से दृश्य क्षेत्र और ऑप्टिक डिस्क परिवर्तनों की प्रगति रुकती है

LiGHT परीक्षण के 6 वर्ष के परिणामों का विवरण

LiGHT परीक्षण एक बहुकेंद्रीय RCT है जो अनुपचारित ओपन-एंगल ग्लूकोमा और ओकुलर हाइपरटेंशन के रोगियों पर किया गया⁶⁾। 718 रोगियों को यादृच्छिक किया गया, 692 ने 3 वर्ष का अनुवर्तन पूरा किया⁷⁾, उनमें से 633 (91.5%) ने 6 वर्ष के विस्तारित अध्ययन में भाग लिया, और 524 (82.8%) ने 6 वर्ष का अनुवर्तन पूरा किया¹⁾।

6 वर्ष के प्रमुख परिणाम इस प्रकार हैं¹⁾:

• बिना दवा के प्रबंधन दर: SLT समूह की 69.8% आँखों ने बिना अतिरिक्त दवा या सर्जरी के लक्ष्य IOP बनाए रखा। बिना दवा वाली 90% आँखों में अधिकतम 2 SLT सत्रों से यह प्राप्त हुआ, और 55.5% में केवल एक SLT सत्र से।
• रोग प्रगति दर: SLT समूह 19.6% बनाम आई ड्रॉप समूह 26.8% (P=0.006)। SLT समूह में रोग की प्रगति काफी कम थी।
• ट्रैबेक्यूलेक्टोमी: SLT समूह में 13 आँखें (2.4%) बनाम आई ड्रॉप समूह में 32 आँखें (5.8%) (P<0.001)। पहले 3 वर्षों में SLT समूह की किसी भी आँख को ट्रैबेक्यूलेक्टोमी की आवश्यकता नहीं हुई।
• मोतियाबिंद सर्जरी: SLT समूह में 57 आंखें बनाम आई ड्रॉप समूह में 95 आंखें (P=0.03)। आई ड्रॉप समूह में SLT समूह की तुलना में लगभग 1.7 गुना अधिक मोतियाबिंद सर्जरी की आवश्यकता हुई।
• 72 महीने पर अंतःनेत्र दबाव: SLT समूह 16.3 mmHg बनाम आई ड्रॉप समूह 15.4 mmHg (P<0.001)। SLT समूह में थोड़ा अधिक, लेकिन दृश्य क्षेत्र MD (-4.0 बनाम -3.9 dB) और दृश्य तीक्ष्णता (logMAR 0.1 बनाम 0.1) में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं था।
• सुरक्षा: SLT से संबंधित कोई गंभीर प्रतिकूल घटना नहीं। अंतःनेत्र दबाव में वृद्धि (5 mmHg या अधिक) सभी SLT प्रक्रियाओं का 1.0%। 6 वर्षों में SLT से संबंधित कोई कॉर्नियल परिवर्तन नहीं देखा गया।

आई ड्रॉप समूह में 6 वर्षों में SLT समूह की तुलना में अधिक नेत्र प्रतिकूल घटनाएं रिपोर्ट की गईं (1,470 बनाम 897) ¹⁾। कॉस्मेटिक दुष्प्रभाव (पलकों का बढ़ना, पेरीओकुलर पिग्मेंटेशन, आइरिस रंग परिवर्तन) भी आई ड्रॉप समूह में काफी अधिक थे (164 बनाम 31) ¹⁾।

उपचार में स्थान

ग्लूकोमा निदान और उपचार दिशानिर्देशों के 5वें संस्करण में, प्राथमिक ओपन-एंगल ग्लूकोमा (व्यापक अर्थ में) के लिए उपचार प्रवाह इस प्रकार है ⁴⁾।

1. प्रथम पंक्ति: प्रोस्टेनॉइड रिसेप्टर-संबंधित दवाएं (1A) ⁴⁾
2. वैकल्पिक/अतिरिक्त: लेज़र ट्रैबेकुलोप्लास्टी (दवा असहिष्णुता, अपर्याप्तता या खराब अनुपालन के मामलों में) (2B) ⁴⁾
3. सर्जरी: ट्रैबेकुलोटॉमी, ट्रैबेकुलेक्टॉमी

EGS के 6वें संस्करण में लेज़र ट्रैबेकुलोप्लास्टी की स्थिति को और मजबूत किया गया है ³⁾। ओपन-एंगल ग्लूकोमा और ओकुलर हाइपरटेंशन के लिए, अंतःनेत्र दबाव कम करने वाले उपचार को मोनोथेरेपी के साथ शुरू करने की सिफारिश की जाती है, और लेज़र ट्रैबेकुलोप्लास्टी को पहली पंक्ति का एक अच्छा विकल्प माना जाता है (साक्ष्य स्तर: उच्च, अनुशंसा की ताकत: मजबूत) ³⁾।

रोग के अनुसार विशेषताएं

एक्सफोलिएटिव ग्लूकोमा: ALT और SLT एक्सफोलिएटिव ग्लूकोमा में अपेक्षाकृत प्रभावी होने के लिए जाने जाते हैं, और प्राथमिक ओपन-एंगल ग्लूकोमा की तुलना में अधिक अंतःनेत्र दबाव कम करने वाले प्रभाव की सूचना दी गई है (1B) ⁴⁾। हालांकि, दीर्घकालिक प्रभाव की उम्मीद नहीं की जा सकती। इसे सर्जरी तक के लिए एक पुल के रूप में, या किसी कारण से सर्जरी संभव न होने पर एक आपातकालीन उपाय के रूप में माना जाना चाहिए। एक्सफोलिएटिव ग्लूकोमा में, निदान के समय अंतःनेत्र दबाव अक्सर उच्च होता है और दृश्य क्षेत्र की क्षति अक्सर उन्नत होती है, इसलिए अपर्याप्त अंतःनेत्र दबाव में कमी या बड़े उतार-चढ़ाव वाले मामलों में जल्दी सर्जिकल उपचार पर विचार किया जाना चाहिए।

पिगमेंटरी ग्लूकोमा: ट्रैबेकुलर मेशवर्क में भारी पिग्मेंटेशन के कारण, सामान्य से कम पावर से शुरू करें ⁴⁾। अंतःनेत्र दबाव की प्रतिक्रिया में बड़ा उतार-चढ़ाव होता है ⁴⁾।

सामान्य दबाव ग्लूकोमा: अंतःनेत्र दबाव कम करने वाला प्रभाव छोटा माना जाता है ⁴⁾।

लागत-प्रभावशीलता

जब आंखों की बूंदों के पालन को यथार्थवादी रूप से ध्यान में रखा जाता है, तो लेज़र ट्रैबेकुलोप्लास्टी आंखों की बूंदों की तुलना में अधिक लागत-प्रभावी होती है²⁾³⁾। LiGHT परीक्षण में 3 वर्षों में SLT को लागत-प्रभावी दिखाया गया⁷⁾, और 6 वर्षों में भी यह श्रेष्ठता बनी रही¹⁾। जेनेरिक प्रोस्टाग्लैंडीन एनालॉग इष्टतम पालन के तहत लागत-प्रभावी होते हैं, लेकिन यथार्थवादी पालन के तहत SLT श्रेष्ठ है²⁾।

Q क्या SLT आंखों की बूंदों से अधिक प्रभावी है?

A

LiGHT परीक्षण में, SLT और आंखों की बूंदों का अंतःनेत्र दबाव कम करने वाला प्रभाव समान था। हालांकि, SLT से उपचारित 69.8% आंखें 6 वर्षों तक बिना बूंदों के नियंत्रित रहीं¹⁾, और SLT समूह में रोग की प्रगति काफी कम थी (19.6% बनाम 26.8%)¹⁾। ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी की आवश्यकता भी SLT समूह में काफी कम थी (13 आंखें बनाम 32)¹⁾। लागत-प्रभावशीलता के मामले में भी SLT श्रेष्ठ था¹⁾। SLT समूह में अंतःनेत्र दबाव थोड़ा अधिक होने के बावजूद रोग की प्रगति कम थी, जो बताता है कि SLT का दबाव कम करने के अलावा भी सुरक्षात्मक प्रभाव हो सकता है¹⁾।

6. पैथोफिज़ियोलॉजी और क्रिया का तंत्र

जल द्रव बहिर्वाह को बढ़ावा देने का तंत्र

लेज़र ट्रैबेकुलोप्लास्टी का सटीक क्रिया तंत्र पूरी तरह से स्पष्ट नहीं है। इसका उद्देश्य ट्रैबेकुलम पर अपेक्षाकृत कम ऊर्जा डालकर ट्रैबेकुलम से श्लेम नलिका तक मुख्य मार्ग में जल द्रव के बहिर्वाह प्रतिरोध को कम करना है। निम्नलिखित सिद्धांत प्रस्तावित किए गए हैं।

यांत्रिक सिद्धांत और कोशिकीय सिद्धांत

यांत्रिक सिद्धांत: ALT की लेज़र ऊर्जा से ट्रैबेकुलम सिकुड़ता और घाव बनाता है, जिससे आसपास के अनुपचारित क्षेत्रों का जालीदार ढांचा खिंच जाता है और श्लेम नलिका में प्रवाह बढ़ जाता है।

कोशिकीय सिद्धांत: ALT विकिरण के बाद DNA प्रतिकृति और कोशिका विभाजन बढ़ जाता है, जिससे ट्रैबेकुलम में कोशिका पुनर्वृद्धि उत्तेजित होती है।

जैव रासायनिक सिद्धांत

साइटोकाइन रिलीज़: ALT और SLT दोनों में लेज़र विकिरण के बाद IL-1, IL-8, TNF-α जैसे रासायनिक संदेशवाहक निकलते हैं।

मैक्रोफेज आकर्षण: बाह्यकोशिकीय मैट्रिक्स के पुनर्निर्माण और बहिर्वाह क्षमता में सुधार लाता है।

श्लेम नलिका पारगम्यता: SLT-विकिरित ट्रैबेकुलम के संवर्धन माध्यम को श्लेम नलिका एंडोथेलियम में जोड़ने से द्रव पारगम्यता 4 गुना बढ़ जाती है।

ALT और SLT के बीच ऊतकीय अंतर

इलेक्ट्रॉन माइक्रोस्कोपी में, ALT से उपचारित आंखों में ट्रैबेकुलर बीम का तापीय विनाश, कोशिका मृत्यु और कोलेजन संकुचन देखा जाता है। दूसरी ओर, SLT से उपचारित आंखों में ट्रैबेकुलम की सामान्य संरचना बनी रहती है। SLT की पल्स चौड़ाई (3 नैनोसेकंड) मेलेनिन के तापीय विश्रांति समय (1 मिलीसेकंड) से बहुत कम है, जो केवल वर्णक कोशिकाओं को चुनिंदा रूप से फोटोलाइज़ करती है, जिससे गैर-वर्णक संरचनाओं को द्वितीयक क्षति नहीं होती। यह ऊतकीय अंतर SLT की पुनरावृत्ति क्षमता का आधार है।

7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएँ

LiGHT परीक्षण के नैदानिक निहितार्थ

LiGHT परीक्षण के 6-वर्षीय आंकड़ों से पता चला है कि SLT, ओपन-एंगल ग्लूकोमा और ओकुलर हाइपरटेंशन के दीर्घकालिक प्रबंधन में आई ड्रॉप्स की तुलना में बेहतर रोग नियंत्रण प्रदान करता है¹⁾।

विशेष रूप से उल्लेखनीय यह है कि SLT समूह में, 6 वर्षों में अंतःनेत्र दबाव थोड़ा अधिक (16.3 बनाम 15.4 mmHg) होने के बावजूद, रोग की प्रगति काफी कम थी¹⁾। यह परिणाम बताता है कि SLT का अंतःनेत्र दबाव कम करने के अलावा भी कोई सुरक्षात्मक भूमिका हो सकती है¹⁾।

एक अन्य महत्वपूर्ण निष्कर्ष यह है कि SLT ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी की आवश्यकता में देरी या उसे टाल सकता है। ग्लूकोमा के प्रारंभिक निदान से औसत जीवन प्रत्याशा 9-13 वर्ष मानी जाती है, और ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी तक का औसत समय लगभग 10 वर्ष है, इसे ध्यान में रखते हुए, SLT द्वारा प्रारंभिक उपचार कई रोगियों को आजीवन सर्जरी से बचने की संभावना प्रदान करता है¹⁾।

SLT समूह के 55.5% रोगियों ने 6 वर्षों तक केवल एक SLT सत्र से बिना आई ड्रॉप के स्थिति बनाए रखी, जो सीमित स्वास्थ्य सेवा पहुंच या आई ड्रॉप अनुपालन में समस्या वाले रोगियों के लिए विशेष रूप से उपयोगी उपचार विकल्प है¹⁾।

अंतर्राष्ट्रीय दिशानिर्देशों में परिवर्तन

LiGHT परीक्षण के 3-वर्षीय आंकड़ों के प्रकाशन के बाद, प्रमुख अंतर्राष्ट्रीय दिशानिर्देशों को अद्यतन किया गया¹⁾।

• EGS छठा संस्करण³⁾ : ओपन-एंगल ग्लूकोमा के प्रारंभिक उपचार में दवा चिकित्सा के समकक्ष विकल्प के रूप में स्थान दिया गया (अनुशंसा की ताकत: मजबूत)
• AAO PPP²⁾ : SLT को प्रारंभिक उपचार विकल्प के रूप में सूचीबद्ध किया गया
• ब्रिटिश NICE¹⁰⁾ : SLT को प्रथम-पंक्ति उपचार के रूप में अनुशंसित किया गया

भविष्य में, SLT के बार-बार विकिरण की दीर्घकालिक सुरक्षा पर डेटा संचय और गंभीर ग्लूकोमा तथा पिगमेंटरी ग्लूकोमा में प्रभावकारिता पर साक्ष्य में सुधार की आवश्यकता होगी³⁾।

अस्वीकरण

यह लेख चिकित्सा पेशेवरों और आम जनता को सूचना प्रदान करने के उद्देश्य से है, और यह व्यक्तिगत निदान या उपचार का विकल्प नहीं है। लेज़र ट्रैबेकुलोप्लास्टी के संकेतों के लिए कृपया अपने नेत्र रोग विशेषज्ञ से परामर्श लें।

8. संदर्भ

1. Gazzard G, Konstantakopoulou E, Garway-Heath D, et al. The Laser in Glaucoma and Ocular Hypertension (LiGHT) Trial. Six-year results of primary selective laser trabeculoplasty versus eye drops for the treatment of glaucoma and ocular hypertension. Ophthalmology. 2023;130(2):139-151.

2. American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. 2020.

3. European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. PubliComm; 2025.

4. 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン(第5版). 日眼会誌. 2022;126:85-177.

5. Nijs J, Vandewalle E, Stalmans I, Lemmens S. Acute corneal edema and residual subepithelial haze after bilateral selective laser trabeculoplasty: A case series. Saudi J Ophthalmol. 2024;38:396-400.

6. Gazzard G, Konstantakopoulou E, Garway-Heath D, et al. Laser in Glaucoma and Ocular Hypertension (LiGHT) trial. A multicentre, randomised controlled trial: design and methodology. Br J Ophthalmol. 2018;102(5):593-598.

7. Gazzard G, Konstantakopoulou E, Garway-Heath D, et al. Selective laser trabeculoplasty versus eye drops for first-line treatment of ocular hypertension and glaucoma (LiGHT): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2019;393(10180):1505-1516. doi:10.1016/S0140-6736(18)32213-X.

8. Katz LJ, Steinmann WC, Kabir A, Molineaux J, Wizov SS, Marcellino G. Selective laser trabeculoplasty versus medical therapy as initial treatment of glaucoma: a prospective, randomized trial. J Glaucoma. 2012;21(7):460-468. doi:10.1097/IJG.0b013e318218287f.

9. Leske MC, Heijl A, Hussein M, Bengtsson B, Hyman L, Komaroff E; Early Manifest Glaucoma Trial Group. Factors for glaucoma progression and the effect of treatment: the Early Manifest Glaucoma Trial. Arch Ophthalmol. 2003;121(1):48-56. doi:10.1001/archopht.121.1.48.

10. National Institute for Health and Care Excellence. Glaucoma: diagnosis and management. NICE guideline [NG81]. 2022 update.