लेज़र परिधीय इरिडोटॉमी (LPI) एक प्रक्रिया है जिसमें लेज़र द्वारा परिधीय आइरिस में एक छेद बनाया जाता है, जिससे जलीय हास्य पश्च कक्ष से अग्र कक्ष में सीधे जाने का मार्ग बनता है। इससे प्यूपिलरी ब्लॉक समाप्त होता है, अग्र-पश्च कक्षों के बीच दबाव का अंतर समाप्त होता है और कोण चौड़ा होता है 3).
1857 में अल्ब्रेक्ट वॉन ग्रेफ़ ने कॉर्नियल चीरा के माध्यम से शल्य चिकित्सा इरिडेक्टॉमी की सूचना दी। 1970 के दशक में आर्गन लेज़र ने गैर-आक्रामक इरिडोटॉमी को संभव बनाया। 1980 के दशक में क्यू-स्विच्ड Nd:YAG लेज़र शुरू किया गया, जो आइरिस मेलेनिन सामग्री से स्वतंत्र फोटोडिसरप्शन प्रभाव द्वारा सभी आइरिस रंगों में कुशल छेदन सक्षम बनाता है। वर्तमान में Nd:YAG लेज़र इरिडोटॉमी का मुख्य तरीका है।
40 वर्ष और उससे अधिक आयु के जापानी लोगों पर ताजिमी अध्ययन में, प्राथमिक कोण बंद होने का संदेह (PACS) का प्रसार 0.2%, प्राथमिक कोण बंद होना (PAC) 0.5% और प्राथमिक कोण बंद मोतियाबिंद (PACG) 0.6% बताया गया है। वृद्ध महिलाएं, छोटी अक्षीय लंबाई वाली आंखें और दूरदर्शिता पूर्वगामी कारक हैं।
तीव्र प्राथमिक कोण बंद (APAC) : निदान के तुरंत बाद किया जाना चाहिए। दूसरी आंख में भी LPI आवश्यक है। उपचार न होने पर 5 वर्षों के भीतर 50% रोगियों में दूसरी आंख में दौरा पड़ता है।
प्राथमिक कोण बंद (PAC) और प्राथमिक कोण बंद ग्लूकोमा (PACG) : सभी रोगियों में प्यूपिलरी ब्लॉक को हटाना आवश्यक है। यदि परिधीय पूर्वकाल सिनेशिया 50% से कम है, तो LPI पर्याप्त हो सकता है।
प्राथमिक कोण बंद संदिग्ध (PACS) : ZAP परीक्षण में 6 वर्षों में PAC में प्रगति का जोखिम 47% और 14 वर्षों में 69% कम हुआ 2)। हालांकि, नियमित निवारक LPI की अनुशंसा नहीं की जाती है 2)3)।
अन्य संकेत
पश्च सिनेशिया के कारण आइरिस बॉम्बे : यूवाइटिस से जुड़े द्वितीयक प्यूपिलरी ब्लॉक की पुनरावृत्ति को रोकने में उपयोगी।
प्लैटो आइरिस : प्यूपिलरी ब्लॉक घटक को खत्म करने के लिए LPI किया जाता है। हालांकि, LPI के बाद भी लगभग एक तिहाई रोगियों में ITC बना रहता है 7)।
पिगमेंट डिस्पर्शन सिंड्रोम : रिवर्स प्यूपिलरी ब्लॉक को हल करने के लिए किया जाता है, लेकिन प्रभावशीलता के साक्ष्य अपर्याप्त हैं।
जलीय प्रवाह उत्क्रमण (मैलिग्नेंट ग्लूकोमा) : प्यूपिलरी ब्लॉक की संभावना को बाहर करने के लिए LPI महत्वपूर्ण है।
विरोधाभास हैं: पारदर्शी मीडिया का अपारदर्शिता (कॉर्नियल एडिमा, पूर्वकाल कक्ष सूजन), अत्यधिक उथला पूर्वकाल कक्ष जिसमें सुरक्षित रूप से प्रक्रिया नहीं की जा सकती, और असहयोगी रोगी 3)। कॉर्नियल एंडोथेलियल कोशिका घनत्व 2,000 कोशिकाएं/मिमी² से कम होने पर परिधीय इरिडेक्टॉमी या लेंस पुनर्निर्माण पर विचार करें।
Qक्या LPI निवारक रूप से किया जाना चाहिए?
A
सभी संकीर्ण कोणों के लिए नियमित निवारक LPI की अनुशंसा नहीं की जाती है। ZAP परीक्षण में प्राथमिक कोण बंद संदिग्ध (PACS) के लिए LPI का निवारक प्रभाव दिखाया गया, लेकिन घटना दर स्वयं कम है (प्रति 1000 आंखों में प्रति वर्ष 4-8 मामले), और 6 वर्षों में उपचार के लिए आवश्यक संख्या (NNT) 44 थी। वर्तमान अनुशंसा उच्च जोखिम वाली आंखों (बहुत संकीर्ण कोण, उथला पूर्वकाल कक्ष, उच्च अंतःनेत्र दबाव की प्रवृत्ति) तक सीमित निवारक LPI पर विचार करना है।
प्रक्रिया से 1 घंटा पहले 1-2% पाइलोकार्पिन आई ड्रॉप हर 15 मिनट में 2-4 बार डालें ताकि पुतली सिकुड़ जाए 3)। हालांकि, यदि अंतःनेत्र दबाव बहुत अधिक (40 mmHg या अधिक) हो, तो पुतली का स्फिंक्टर इस्केमिक पक्षाघात के कारण काम नहीं कर सकता है और पाइलोकार्पिन प्रभावी नहीं हो सकता। ऐसे में पहले हाइपरऑस्मोलर एजेंट से दबाव कम करें, फिर मायोटिक का उपयोग करें। पोस्टऑपरेटिव दबाव वृद्धि को रोकने के लिए प्रक्रिया से 1 घंटा पहले और तुरंत बाद एप्राक्लोनिडीन डालें 3)। ऑक्सीबुप्रोकेन हाइड्रोक्लोराइड से स्थानीय एनेस्थीसिया दें। कॉर्नियल एडिमा होने पर 10% ग्लिसरीन आई ड्रॉप या प्रणालीगत प्रशासन (एसिटाज़ोलमाइड, मैनिटोल 1.0-3.0 ग्राम/किग्रा, 30-45 मिनट में IV इन्फ्यूजन) से कॉर्निया की पारदर्शिता में सुधार करें 2)। गुर्दे की कमी वाले रोगियों में मैनिटोल का उपयोग सावधानी से करें।
इरिडोटॉमी के लिए कॉन्टैक्ट लेंस (अब्राहम, वाइज, गोल्डमैन तीन-दर्पण) लगाएं 3)। विकिरण स्थल 11 बजे से 1 बजे के ऊपरी चतुर्थांश में चुनें, जहाँ आइरिस पतली हो (जैसे आइरिस क्रिप्ट) 2)। 12 बजे की दिशा से बचें क्योंकि वहाँ बुलबुले जमा होते हैं। आइरिस वाहिकाओं से बचें; ऐसा स्थान चुनें जो पूरी तरह से ऊपरी पलक से ढका हो 2)।
कॉर्नियल एंडोथेलियल क्षति को ध्यान में रखते हुए, आर्गन लेजर के कुल शॉट्स को 100 से कम रखना वांछनीय है।
केवल Nd:YAG लेजर विधि: 1–6 mJ पर 1–3 पल्स दिए जाते हैं2)4)। बीम को आइरिस स्ट्रोमा के अंदर केंद्रित किया जाता है। 2 mJ से अधिक पर लेंस कैप्सूल क्षति का जोखिम होता है2)। कम ऊर्जा के कई शॉट (10–30) या उच्च ऊर्जा के कुछ शॉट (2–3) का उपयोग किया जाता है2)।
आर्गन + Nd:YAG संयुक्त विधि: गहरे रंग की आइरिस के लिए अनुशंसित3)4)। पहले चरण में आइरिस को फैलाया जाता है, दूसरे चरण में छेदन की तैयारी (जमावट द्वारा हेमोस्टेसिस प्रभाव), और तीसरे चरण में Nd:YAG लेजर (2–4 mJ) से छेदन पूरा किया जाता है3)।
जब पश्च कक्ष से अग्र कक्ष में रंजित जल का प्रवाह देखा जाता है, तो पूर्ण-मोटाई छेदन माना जाता है2)। छेदन के बाद, यह क्षैतिज रूप से लगभग 200 μm तक फैल जाता है। ट्रांसिल्युमिनेशन धैर्य का विश्वसनीय संकेतक नहीं है2)।
शल्यक्रिया के 1–3 घंटे बाद अंतर्गर्भाशयी दबाव मापा जाता है ताकि क्षणिक दबाव वृद्धि की जांच हो सके3)। आवश्यकतानुसार कार्बोनिक एनहाइड्रेज़ अवरोधक या हाइपरऑस्मोटिक एजेंट दिए जाते हैं3)। कॉर्टिकोस्टेरॉइड आई ड्रॉप दिन में 3–4 बार, 4–7 दिनों के लिए निर्धारित किए जाते हैं। एक सप्ताह बाद, पूर्वकाल खंड OCT द्वारा अग्र कक्ष की गहराई और कोण खुलने का मूल्यांकन किया जाता है।
यदि उच्च अंतर्गर्भाशयी दबाव बना रहता है, तो परिधीय पूर्वकाल सिनेशिया (PAS) के कारण दीर्घकालिक अवरोध संभव है; लेंस पुनर्निर्माण शल्यक्रिया करने में सक्षम सुविधा के लिए शीघ्र रेफरल पर विचार किया जाना चाहिए। यदि दूसरी आंख में भी कोण बंद होने का जोखिम है, तो शीघ्र रोगनिरोधी LPI या लेंस पुनर्निर्माण शल्यक्रिया पर विचार किया जाना चाहिए10)। हमले के बाद पक्षाघाती मायड्रायसिस बना रह सकता है।
स्लिट लैंप, UBM और गोनियोस्कोपी में परिधीय पूर्वकाल सिनेशिया (PAS) का पैनल
Babak Esfandiari; Hamed Esfandiari; et al. Complications of MIGS. Front Med (Lausanne). 2021 Dec 24;8:806734. Figure 3. PMCID: PMC8740123. License: CC BY.
स्लिट लैंप (A), UBM (B) और गोनियोस्कोपी (C) द्वारा PAS की पुष्टि करने वाला पैनल, और Nd:YAG लेजर सिनेशियोलिसिस के बाद आइरिस के पीछे हटने का दृश्य (D)। यह प्लैटो आइरिस पुनरावृत्ति और PAS-संबंधित परिधीय कोण बंद से संबंधित है, जिसे अनुभाग «4. जटिलताएँ» में शामिल किया गया है।
क्षणिक अंतःनेत्र दबाव वृद्धि: सबसे सामान्य जटिलता। आमतौर पर शल्यक्रिया के 1-4 घंटे बाद चरम पर होती है और लगभग 6 घंटे में शल्यक्रिया-पूर्व स्तर पर लौट आती है 3)। आधार रेखा से 8 mmHg या अधिक की वृद्धि 6-10% मामलों में रिपोर्ट की गई है। शल्यक्रिया से पहले और बाद में अल्फा-2 एगोनिस्ट देकर इसे रोका जाता है।
पूर्वकाल कक्ष रक्तस्राव: आइरिस चीरा स्थल से रक्तस्राव, अधिकांश मामूली होता है। कॉन्टैक्ट लेंस से हल्के दबाव से रक्तस्राव रोका जा सकता है। एंटीकोआगुलंट्स या एंटीप्लेटलेट दवाओं को बंद करने की आवश्यकता नहीं है।
शल्यक्रिया के बाद आइरिस की सूजन (इरिटिस): यह अनिवार्य रूप से होती है लेकिन आमतौर पर हल्की होती है और स्टेरॉयड आई ड्रॉप से नियंत्रित की जाती है 3)।
बुलस केराटोपैथी: अत्यधिक ऊर्जा उत्पादन, पहले से मौजूद कॉर्नियल एंडोथेलियल क्षति (गुट्टाटा कॉर्निया सहित), तीव्र कोण-बंद हमले का इतिहास, और मधुमेह जोखिम कारक हैं 3)। LPI के बाद 40% से अधिक मामलों में 3 वर्षों के भीतर मोतियाबिंद सर्जरी की आवश्यकता होने की रिपोर्ट है।
दृश्य असामान्य प्रकाश संवेदनाएँ (LIVD): चकाचौंध, हेलो, रेखीय छायाएँ 2-16% मामलों में रिपोर्ट की गई हैं 10)। LPI स्थल (ऊपरी या टेम्पोरल) के अनुसार घटना दर में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं है, और अधिकांश क्षणिक होते हैं और 6 महीनों के भीतर स्वतः ठीक हो जाते हैं 10)।
रेटिना का आकस्मिक विकिरण: एक जटिलता जिसमें लेजर विकिरण आइरिस से होकर रेटिना तक पहुँचता है, और जटिलताओं की सूची में शामिल है 3)। विकिरण स्थल के चयन और फोकस समायोजन द्वारा इसे रोका जाता है।
क्षणिक ऑप्टिक डिस्क एडिमा: तीव्र कोण-बंद हमले के बाद LPI के कारण अंतःनेत्र दबाव में तीव्र गिरावट के साथ क्षणिक ऑप्टिक डिस्क एडिमा हो सकती है 5)। एक 65 वर्षीय महिला में 54 mmHg से 9 mmHg तक दबाव में तीव्र गिरावट के बाद ऑप्टिक डिस्क एडिमा दिखाई दी, जो 4 सप्ताह में ठीक हो गई 5)। तंत्र कोरॉइडल केशिकाओं से रिसाव या अक्षीय प्रवाह की वसूली माना जाता है 5)।
डीकंप्रेसन रेटिनोपैथी (ODR): LPI के बाद फैली हुई रेटिना में रक्तस्राव, ऑप्टिक डिस्क एडिमा और मैक्यूलर एडिमा के साथ एक दुर्लभ जटिलता 6)। एक 56 वर्षीय महिला में 46 mmHg के अंतःनेत्र दबाव से LPI के बाद दृश्य तीक्ष्णता 20/400 तक गिर गई और 1 महीने बाद 20/40 तक ठीक हो गई 6)। केंद्रीय रेटिना शिरा अवरोध से अंतर करने के लिए FA और OCT उपयोगी हैं 6)।
सीरस सिलिअरी-कोरॉइडल डिटेचमेंट: Nd:YAG LPI के बाद व्यापक सिलिअरी-कोरॉइडल डिटेचमेंट और मैक्यूलर एडिमा वाले 78 वर्षीय पुरुष का मामला रिपोर्ट किया गया है 8)। प्रणालीगत और स्थानीय स्टेरॉयड से सुधार हुआ 8)। आर्गन लेजर की तुलना में Nd:YAG के साथ रिपोर्ट कम हैं, लेकिन दबाव में उतार-चढ़ाव, सूजन और संवहनी ठहराव का बहुक्रियात्मक योगदान सुझाया गया है 8)।
प्लेटो आइरिस सिंड्रोम के कारण पुनः अवरोध : LPI के सफल होने के बाद भी, पुतली के फैलने पर कोण बंद हो सकता है 7)। एक 41 वर्षीय महिला में, LPI के खुले होने के बावजूद, पुतली फैलने पर तीव्र कोण बंद हो गया, जिसके लिए अंततः ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी और मोतियाबिंद सर्जरी की आवश्यकता हुई 7)। UBM द्वारा प्लेटो आइरिस का मूल्यांकन महत्वपूर्ण है 7)।
Qक्या LPI दर्दनाक है? क्या जटिलताएँ अधिक होती हैं?
A
LPI आई ड्रॉप एनेस्थीसिया के तहत किया जाता है, इसलिए तेज दर्द लगभग नहीं होता। लेजर के दौरान हल्का दबाव या क्षणिक दर्द महसूस हो सकता है। अधिकांश जटिलताएँ, जैसे अस्थायी इंट्राओकुलर दबाव बढ़ना या हल्का इरिटिस, अपने आप ठीक हो जाती हैं। सबसे गंभीर जटिलता बुलस केराटोपैथी है, लेकिन इसे प्रीऑपरेटिव कॉर्नियल एंडोथेलियल मूल्यांकन और उचित लेजर पावर प्रबंधन द्वारा रोका जा सकता है।
यह PAC (IOP ≥30 mmHg) या PACG वाले 50 वर्ष या उससे अधिक आयु के 419 रोगियों पर एक बहुकेंद्रीय RCT है 2)। लेंस निष्कर्षण (CLE) समूह और LPI समूह के 3-वर्षीय परिणामों की तुलना की गई।
CLE समूह ने QoL और अंतर्गर्भाशयी दबाव नियंत्रण दोनों में LPI समूह से बेहतर प्रदर्शन किया 2)। 50 वर्ष या उससे अधिक आयु के उच्च अंतर्गर्भाशयी दबाव वाले PAC/PACG में प्रारंभिक उपचार के रूप में CLE का समर्थन किया जाता है 2)। हालांकि, लेंस निष्कर्षण तकनीकी रूप से कठिन है, इस पर ध्यान देना चाहिए 2)। यूके में लागत-प्रभावशीलता विश्लेषण में, CLE को 3 वर्षों में लागत-प्रभावी और 10 वर्षों में लागत बचत का अनुमान लगाया गया 10)।
अकेले LPI दीर्घकालिक रूप से अपर्याप्त हो सकता है। तीव्र हमले के बाद LPI कराने वाले 58% तक रोगियों में क्रोनिक एंगल-क्लोजर ग्लूकोमा (CACG) विकसित होता है, जिसमें दवा चिकित्सा, ट्रैबेक्यूलेक्टोमी या लेंस निष्कर्षण जैसे अतिरिक्त हस्तक्षेप की आवश्यकता होती है 11)। प्रारंभिक लेंस निष्कर्षण CACG की प्रगति को कम कर सकता है, दवा निर्भरता को कम कर सकता है और बेहतर दीर्घकालिक परिणाम दे सकता है 11)। हमले के 1-3 महीने बाद लेंस निष्कर्षण के लिए उपयुक्त समय माना जाता है 11)।
यह चीनी PACS के 889 रोगियों पर एक RCT है, जिसमें एक आंख को LPI और दूसरी को अनुपचारित रखा गया 2)3)। 6 वर्षों में, PAC प्रगति LPI समूह में 19 आंखें बनाम अनुपचारित समूह में 36 आंखें (प्रति 1000 आंख-वर्ष 4.19 बनाम 7.97) थी, जो सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण थी 2)3)। 14 वर्षों के विस्तारित अनुवर्तन में, LPI समूह में 33 आंखें बनाम नियंत्रण समूह में 105 आंखें थीं, जो 69% सापेक्ष जोखिम कमी दर्शाती हैं 2)। हालांकि, घटना दर स्वयं कम थी, NNT = 44 3)। चीनी के अलावा अन्य जातियों के लिए सामान्यीकरण अनिश्चित है 2)।
APAC हमले के दौरान LPI करना कठिन होने पर विकल्प के रूप में आर्गन लेजर पेरिफेरल इरिडोप्लास्टी (ALPI) या पूर्वकाल कक्ष पंचर का उपयोग किया जा सकता है 1)। ALPIकॉर्नियल एडिमा की उपस्थिति में भी किया जा सकता है और चिकित्सा उपचार के समान दर से अंतर्गर्भाशयी दबाव को कम कर सकता है 1)।
QLPI और मोतियाबिंद सर्जरी में से कौन सा बेहतर है?
A
EAGLE परीक्षण के परिणामों के अनुसार, 50 वर्ष या उससे अधिक आयु के उच्च अंतर्गर्भाशयी दबाव वाले प्राथमिक एंगल क्लोजर (संदिग्ध) या प्राथमिक एंगल-क्लोजर ग्लूकोमा में, लेंस निष्कर्षण (मोतियाबिंद सर्जरी) अंतर्गर्भाशयी दबाव नियंत्रण और अतिरिक्त उपचार की आवश्यकता के मामले में LPI से बेहतर है। हालांकि, यह सभी एंगल क्लोजर पर लागू नहीं होता है; आयु, अंतर्गर्भाशयी दबाव, परिधीय पूर्वकाल सिनेशिया की सीमा और मोतियाबिंद की उपस्थिति को ध्यान में रखते हुए व्यक्तिगत रूप से निर्णय लिया जाना चाहिए।
जब आइरिस और लेंस के बीच जलीय हास्य प्रवाह प्रतिरोध बढ़ता है, तो सापेक्ष प्यूपिलरी ब्लॉक बढ़ जाता है। पश्च कक्ष दबाव में वृद्धि से आइरिस आगे की ओर उभर जाती है, और परिधीय आइरिस कोण को अवरुद्ध कर देती है। LPI परिधीय आइरिस में एक छेद बनाता है, जिससे पश्च कक्ष से पूर्वकाल कक्ष तक जलीय हास्य का सीधा मार्ग बनता है। इससे पूर्वकाल और पश्च कक्ष के बीच दबाव का अंतर समाप्त हो जाता है, आइरिस चपटी हो जाती है, और कोण चौड़ा हो जाता है 3)।
प्लेटो आइरिस में, सिलिअरी बॉडी आगे की ओर विस्थापित होती है और आइरिस की जड़ को आगे धकेलती है, इसलिए केवल LPI द्वारा पुतली ब्लॉक को हटाने से कोण बंद नहीं होता है 7)। LPI के बाद प्लेटो आइरिस की उपस्थिति का मूल्यांकन करें और यदि आवश्यक हो तो लेज़र इरिडोप्लास्टी जोड़ें।
ZAP परीक्षण के 14-वर्षीय विस्तारित अनुवर्ती डेटा रिपोर्ट किए गए, जिसमें पुष्टि हुई कि LPI का निवारक प्रभाव दीर्घकालिक रूप से बना रहता है 2)। LPI समूह में केवल एक आँख में तीव्र हमला हुआ, जबकि नियंत्रण समूह में 5 आँखों में 2)। उच्च जोखिम वाले PACS की पहचान के संकेतक के रूप में उच्च अंतर्गर्भाशयी दबाव, उथला पूर्वकाल कक्ष और संकीर्ण कोण चौड़ाई बताई गई है 2)।
एक 97 वर्षीय संस्थान निवासी में घर पर विज़िट के दौरान बंद कोण पाया गया और LPI किया गया, इसका एक मामला रिपोर्ट किया गया है 9)। पोर्टेबल स्लिट लैंप और iCare टोनोमीटर का उपयोग करके दूरस्थ अनुवर्ती के माध्यम से, पोस्टऑपरेटिव 102 दिनों तक अच्छा अंतर्गर्भाशयी दबाव नियंत्रण बनाए रखा गया 9)। यह रिपोर्ट वृद्ध समाज में गृह नेत्र देखभाल की संभावना को दर्शाती है 9)।
पारंपरिक दवा उपचार के अलावा, ALPI, पूर्वकाल कक्ष पंचर और लेज़र इरिडोप्लास्टी जैसी तत्काल अंतर्गर्भाशयी दबाव कम करने की विधियों को वैकल्पिक दृष्टिकोण के रूप में माना जा रहा है 1)। ये विशेष रूप से तब उपयोगी होते हैं जब कॉर्नियल एडिमा के कारण LPI करना मुश्किल हो 1)। यदि तीव्र अंतर्गर्भाशयी दबाव में कमी प्राप्त की जाती है, तो सुरक्षित परिस्थितियों में क्यूरेटिव उपचार (LPI या लेंस निष्कर्षण) संभव हो जाता है 1)।
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