Die Laser-periphere Iridotomie (LPI) ist ein Verfahren, bei dem mit einem Laser ein Loch in der peripheren Iris erzeugt wird, um einen direkten Durchgang für das Kammerwasser von der hinteren in die vordere Kammer zu schaffen. Dadurch wird der Pupillarblock aufgehoben, der Druckunterschied zwischen Vorder- und Hinterkammer beseitigt und der Kammerwinkel erweitert 3).
1857 berichtete Albrecht von Graefe über die chirurgische Iridektomie durch einen Hornhautschnitt. In den 1970er Jahren ermöglichte der Argonlaser eine nicht-invasive Iridotomie. In den 1980er Jahren wurde der gütegeschaltete Nd:YAG-Laser eingeführt, der durch seinen von der Melaninkonzentration der Iris unabhängigen photodisruptiven Effekt eine effiziente Perforation aller Irisfarben ermöglicht. Heute ist der Nd:YAG-Laser die dominierende Methode für die Iridotomie.
In der Tajimi-Studie an Japanern ab 40 Jahren wurde die Prävalenz von Verdacht auf primären Winkelblock (PACS) mit 0,2 %, primärem Winkelblock (PAC) mit 0,5 % und primärem Winkelblockglaukom (PACG) mit 0,6 % angegeben. Ältere Frauen, kurze Augenachsen und Hyperopie sind prädisponierende Faktoren.
Akuter primärer Winkelblock (APAC) : Sofort nach Diagnose durchzuführen. Eine LPI am anderen Auge ist ebenfalls unerlässlich. Unbehandelt erleiden 50 % der Patienten innerhalb von 5 Jahren einen Anfall am anderen Auge.
Primärer Winkelblock (PAC) und primäres Winkelblockglaukom (PACG) : Bei allen Patienten ist eine Aufhebung des Pupillarblocks erforderlich. Bei weniger als 50 % peripheren anterioren Synechien kann eine LPI ausreichend sein.
Verdacht auf primären Winkelblock (PACS) : Die ZAP-Studie zeigte eine Risikoreduktion für die Progression zu PAC um 47 % nach 6 Jahren und um 69 % nach 14 Jahren 2). Eine routinemäßige prophylaktische LPI wird jedoch nicht empfohlen 2)3).
Weitere Indikationen
Iris bombé durch hintere Synechien : Nützlich zur Verhinderung eines erneuten Auftretens eines sekundären Pupillarblocks im Zusammenhang mit Uveitis.
Plateau-Iris : LPI wird durchgeführt, um die Pupillarblock-Komponente zu beseitigen. Allerdings bleibt bei etwa einem Drittel der Patienten nach LPI ein iridotrabekulärer Kontakt (ITC) bestehen 7).
Pigmentdispersionssyndrom : Wird zur Auflösung eines inversen Pupillarblocks durchgeführt, aber die Evidenz für die Wirksamkeit ist unzureichend.
Kammerwasserumkehr (malignes Glaukom) : LPI ist wichtig, um die Möglichkeit eines Pupillarblocks auszuschließen.
Kontraindikationen sind: Trübungen der durchsichtigen Medien (Hornhautödem, Entzündung der Vorderkammer), extrem flache Vorderkammer, die einen sicheren Eingriff unmöglich macht, und nicht kooperative Patienten 3). Bei einer Hornhautendothelzelldichte unter 2.000 Zellen/mm² sollte eine periphere Iridektomie oder Linsenrekonstruktion in Betracht gezogen werden.
QSollte eine LPI prophylaktisch durchgeführt werden?
A
Eine routinemäßige prophylaktische LPI bei allen engen Winkeln wird nicht empfohlen. Die ZAP-Studie zeigte einen präventiven Effekt der LPI bei Verdacht auf primären Winkelblock (PACS), aber die Inzidenz selbst ist niedrig (4–8 Fälle pro 1000 Augen pro Jahr), und die Number Needed to Treat (NNT) über 6 Jahre betrug 44. Die derzeitige Empfehlung ist, eine prophylaktische LPI nur bei Hochrisiko-Augen (sehr enger Winkel, flache Vorderkammer, Tendenz zu erhöhtem Augeninnendruck) in Betracht zu ziehen.
1-2% Pilocarpin-Augentropfen 2-4 Mal alle 15 Minuten ab einer Stunde vor dem Eingriff einträufeln, um eine Miosis zu erreichen 3). Bei sehr hohem Augeninnendruck (≥40 mmHg) kann der Pupillenschließmuskel ischämisch gelähmt sein, sodass Pilocarpin möglicherweise nicht wirkt. In diesem Fall zuerst den Druck mit einem hyperosmolaren Mittel senken, dann das Miotikum anwenden. Zur Vorbeugung eines postoperativen Druckanstiegs Apraclonidin eine Stunde vor und unmittelbar nach dem Eingriff einträufeln 3). Oberflächenanästhesie mit Oxybuprocainhydrochlorid durchführen. Bei Hornhautödem die Hornhauttransparenz mit 10% Glycerin-Augentropfen oder systemischer Gabe (Acetazolamid, Mannitol 1,0-3,0 g/kg als IV-Infusion über 30-45 Minuten) verbessern 2). Bei Patienten mit Niereninsuffizienz Mannitol mit Vorsicht anwenden.
Eine Kontaktlinse für die Iridotomie (Abraham, Wise, Goldmann-Dreispiegel) aufsetzen 3). Den Bestrahlungsort im oberen Quadranten zwischen 11 und 1 Uhr wählen, wo die Iris dünn ist (z.B. Iris-Krypten) 2). Die 12-Uhr-Position vermeiden, da sich dort Blasen sammeln. Irisgefäße meiden; ein Ort, der vollständig vom Oberlid bedeckt wird, ist ideal 2).
Die Gesamtzahl der Argonlaserschüsse sollte unter Berücksichtigung der Hornhautendothelschädigung unter 100 bleiben.
Nd:YAG-Laser allein: 1–3 Pulse mit 1–6 mJ werden appliziert2)4). Der Strahl wird im Irisstroma fokussiert. Über 2 mJ besteht das Risiko einer Linsenkapselschädigung2). Es werden entweder viele Schüsse mit niedriger Energie (10–30) oder wenige Schüsse mit hoher Energie (2–3) verwendet2).
Kombinierte Argon + Nd:YAG-Methode: Empfohlen bei dunkler Iris3)4). Im ersten Schritt wird die Iris gedehnt, im zweiten Schritt wird die Perforation vorbereitet (mit hämostatischer Wirkung durch Koagulation), und im dritten Schritt wird die Perforation mit dem Nd:YAG-Laser (2–4 mJ) abgeschlossen3).
Wenn pigmentiertes Kammerwasser von der Hinterkammer in die Vorderkammer fließt, wird eine Vollwandperforation angenommen2). Nach der Perforation erweitert sie sich horizontal auf etwa 200 μm. Die Transillumination ist kein zuverlässiger Indikator für die Durchgängigkeit2).
Der Augeninnendruck wird 1–3 Stunden nach dem Eingriff gemessen, um einen vorübergehenden Druckanstieg zu überprüfen3). Bei Bedarf werden Carboanhydrasehemmer oder hyperosmotische Mittel verabreicht3). Kortikosteroid-Augentropfen werden 3–4 mal täglich für 4–7 Tage verschrieben. Nach einer Woche werden die Vorderkammertiefe und die Kammerwinkelöffnung mittels Vorderabschnitts-OCT beurteilt.
Besteht ein erhöhter Augeninnendruck fort, ist eine chronische Obstruktion durch periphere anteriore Synechien (PAS) möglich; eine schnelle Überweisung an eine Einrichtung, die eine Linsenrekonstruktionschirurgie durchführen kann, sollte in Betracht gezogen werden. Besteht auch am anderen Auge ein Risiko für einen Kammerwinkelverschluss, sollte eine frühzeitige prophylaktische LPI oder Linsenrekonstruktionschirurgie erwogen werden10). Eine paralytische Mydriasis kann nach dem Anfall bestehen bleiben.
Panel mit peripheren anterioren Synechien (PAS) in der Spaltlampe, UBM und Gonioskopie
Babak Esfandiari; Hamed Esfandiari; et al. Complications of MIGS. Front Med (Lausanne). 2021 Dec 24;8:806734. Figure 3. PMCID: PMC8740123. License: CC BY.
Panel, das PAS bestätigt durch Spaltlampe (A), UBM (B) und Gonioskopie (C) zeigt, sowie die Rückbildung der Iris nach Nd:YAG-Laser-Synechiolyse (D). Entspricht dem Plateau-Iris-Reverschluss und PAS-bedingtem peripheren Kammerwinkelverschluss, behandelt im Abschnitt «4. Komplikationen».
Vorübergehender Augeninnendruckanstieg: die häufigste Komplikation. Der Höhepunkt wird in der Regel 1–4 Stunden nach dem Eingriff erreicht, und der Druck normalisiert sich innerhalb von etwa 6 Stunden auf das präoperative Niveau 3). Ein Anstieg von 8 mmHg oder mehr gegenüber dem Ausgangswert wurde bei 6–10 % berichtet. Die prophylaktische Gabe von Alpha-2-Agonisten vor und nach dem Eingriff verhindert dies.
Vorderkammerblutung: Blutung aus der Iridotomiestelle, meist geringfügig. Sie kann durch leichten Druck mit einer Kontaktlinse gestillt werden. Ein Absetzen von Antikoagulanzien oder Thrombozytenaggregationshemmern ist nicht erforderlich.
Postoperative Iritis: tritt zwangsläufig auf, ist aber in der Regel mild und wird mit steroidhaltigen Augentropfen behandelt 3).
Bullöse Keratopathie: Risikofaktoren sind übermäßige Energieabgabe, vorbestehende Hornhautendothelschädigung (einschließlich Cornea guttata), Zustand nach akutem Winkelblockanfall und Diabetes mellitus 3). Es wird berichtet, dass mehr als 40 % der Augen nach LPI innerhalb von 3 Jahren eine Kataraktoperation benötigen.
Visuelle abnorme Lichtphänomene (LIVD): Blendung, Halos, lineare Schatten werden bei 2–16 % berichtet 10). Es gibt keinen signifikanten Unterschied in der Inzidenz zwischen LPI-Stellen (oben oder temporal), und die meisten sind vorübergehend und bilden sich innerhalb von 6 Monaten spontan zurück 10).
Akzidentelle Netzhautbestrahlung: eine Komplikation, bei der die Laserstrahlung die Iris durchdringt und die Netzhaut erreicht; sie ist in der Komplikationsliste enthalten 3). Sie wird durch die Wahl der Bestrahlungsstelle und Fokusanpassung verhindert.
Vorübergehendes Papillenödem: kann nach LPI infolge eines abrupten Augeninnendruckabfalls nach einem akuten Winkelblockanfall auftreten 5). Ein Fall einer 65-jährigen Frau wurde berichtet, bei der nach einem abrupten Druckabfall von 54 mmHg auf 9 mmHg ein Papillenödem auftrat, das sich innerhalb von 4 Wochen besserte 5). Als Mechanismus wird eine Exsudation aus den Aderhautkapillaren oder eine Erholung des axonalen Flusses vermutet 5).
Dekompression-Retinopathie (ODR): eine seltene Komplikation mit disseminierten Netzhautblutungen, Papillenödem und Makulaödem nach LPI6). Ein Fall einer 56-jährigen Frau wurde berichtet, bei der die Sehschärfe nach LPI (IOD 46 mmHg) auf 20/400 abfiel und sich nach einem Monat auf 20/40 besserte 6). Zur Abgrenzung von einem Zentralvenenverschluss sind FA und OCT hilfreich 6).
Seröse Ziliar-Chorioidea-Ablösung: ein Fall eines 78-jährigen Mannes mit ausgedehnter Ziliar-Chorioidea-Ablösung und Makulaödem nach Nd:YAG-LPI wurde berichtet 8). Die Behandlung mit systemischen und lokalen Steroiden führte zu einer Besserung 8). Berichte mit Nd:YAG sind seltener als mit Argonlaser, aber ein multifaktorielles Zusammenspiel von Druckschwankungen, Entzündung und venöser Stase wird vermutet 8).
Wiederverschluss durch Plateau-Iris-Syndrom: Auch nach erfolgreicher LPI kann es bei Pupillenerweiterung zu einem Kammerwinkelverschluss kommen 7). Es wurde über eine 41-jährige Frau berichtet, die trotz durchgängiger LPI nach Pupillenerweiterung einen akuten Kammerwinkelverschluss entwickelte und schließlich eine Trabekulektomie kombiniert mit Kataraktoperation benötigte 7). Die Beurteilung der Plateau-Iris mittels UBM ist wichtig 7).
QIst die LPI schmerzhaft? Sind Komplikationen häufig?
A
Die LPI wird unter Tropfanästhesie durchgeführt, daher treten kaum starke Schmerzen auf. Während der Bestrahlung kann ein leichtes Druckgefühl oder ein kurzer Schmerz auftreten. Die meisten Komplikationen wie vorübergehender Augeninnendruckanstieg oder leichte Iritis heilen von selbst ab. Die schwerwiegendste Komplikation ist die bullöse Keratopathie, die jedoch durch präoperative Beurteilung des Hornhautendothels und angemessenes Lasermanagement vermeidbar ist.
5. Behandlungsergebnisse und Vergleich mit anderen Behandlungen
Dies ist eine multizentrische RCT mit 419 Patienten ab 50 Jahren mit PAC (IOD ≥30 mmHg) oder PACG2). Die 3-Jahres-Ergebnisse der Gruppe mit Linsenextraktion (CLE) und der LPI-Gruppe wurden verglichen.
Die CLE-Gruppe übertraf die LPI-Gruppe sowohl in der Lebensqualität als auch in der Augeninnendruckkontrolle 2). Bei über 50-jährigen Patienten mit erhöhtem Augeninnendruck und PAC/PACG wird CLE als Erstbehandlung empfohlen 2). Es ist jedoch zu beachten, dass die Linsenextraktion technisch anspruchsvoll ist 2). Eine Kosten-Nutzen-Analyse in Großbritannien ergab, dass CLE nach 3 Jahren kosteneffektiv ist und nach 10 Jahren Kosteneinsparungen bringt 10).
Eine alleinige LPI kann langfristig unzureichend sein. Bis zu 58 % der Patienten, die nach einem akuten Anfall eine LPI erhalten, entwickeln ein chronisches Engwinkelglaukom (CACG) und benötigen zusätzliche Eingriffe wie Medikamente, Trabekulektomie oder Linsenextraktion 11). Eine frühzeitige Linsenextraktion kann das Fortschreiten zu CACG reduzieren, die Medikamentenabhängigkeit verringern und zu besseren Langzeitergebnissen führen 11). Der optimale Zeitpunkt für die Linsenextraktion liegt 1–3 Monate nach dem Anfall 11).
Dies ist eine RCT an 889 chinesischen PACS-Patienten, bei der ein Auge mit LPI und das andere unbehandelt blieb 2)3). Nach 6 Jahren war die Progression zu PAC in der LPI-Gruppe (19 Augen) signifikant geringer als in der unbehandelten Gruppe (36 Augen) (4,19 vs. 7,97 pro 1000 Augenjahre) 2)3). Eine verlängerte Nachbeobachtung über 14 Jahre zeigte eine relative Risikoreduktion von 69 % (33 Augen in der LPI-Gruppe vs. 105 in der Kontrollgruppe) 2). Die Inzidenz war jedoch gering, mit einer NNT von 44 3). Die Übertragbarkeit auf andere Ethnien als Chinesen ist unklar 2).
Wenn eine LPI während eines APAC-Anfalls schwierig durchzuführen ist, können Alternativen wie die Argon-Laser-periphere Iridoplastik (ALPI) oder die Vorderkammerpunktion eingesetzt werden 1). ALPI kann auch bei Hornhautödem durchgeführt werden und den Augeninnendruck ähnlich schnell senken wie die medikamentöse Therapie 1).
QWas ist besser: LPI oder Kataraktoperation?
A
Nach den Ergebnissen der EAGLE-Studie ist bei Patienten über 50 Jahren mit erhöhtem Augeninnendruck und primärem Winkelblock (Verdacht) oder primärem Engwinkelglaukom die Linsenextraktion (Kataraktoperation) der LPI hinsichtlich Augeninnendruckkontrolle und Reduktion des Bedarfs an zusätzlichen Behandlungen überlegen. Dies gilt jedoch nicht für alle Winkelblockfälle; die Entscheidung sollte individuell unter Berücksichtigung von Alter, Augeninnendruck, Ausmaß der peripheren anterioren Synechien und Vorhandensein einer Katarakt getroffen werden.
Wenn der Abflusswiderstand des Kammerwassers zwischen Iris und Linse zunimmt, verstärkt sich der relative Pupillarblock. Der erhöhte Druck in der Hinterkammer wölbt die Iris nach vorne, und die periphere Iris verschließt den Kammerwinkel. Die LPI schafft eine Öffnung in der peripheren Iris, die einen direkten Kammerwasserfluss von der Hinter- in die Vorderkammer ermöglicht. Dadurch wird der Druckunterschied zwischen Vorder- und Hinterkammer ausgeglichen, die Iris abgeflacht und der Kammerwinkel erweitert 3).
Beim Plateau-Iris ist der Ziliarkörper nach vorne verlagert und drückt die Iriswurzel nach vorne, sodass die alleinige Aufhebung des Pupillarblocks durch LPI die Kammerwinkelblockade nicht beseitigt 7). Nach LPI sollte das Vorliegen einer Plateau-Iris beurteilt und gegebenenfalls eine Laser-Iridoplastik durchgeführt werden.
Die 14-Jahres-Verlängerungsdaten der ZAP-Studie wurden berichtet und bestätigten, dass der präventive Effekt der LPI langfristig anhält 2). In der LPI-Gruppe trat nur ein akuter Anfall auf, in der Kontrollgruppe 5 2). Als Indikatoren für ein Hochrisiko-PACS wurden erhöhter Augeninnendruck, flache Vorderkammer und enger Kammerwinkel identifiziert 2).
Es wurde ein Fall eines 97-jährigen Heimbewohners berichtet, bei dem während eines Hausbesuchs ein Winkelblock festgestellt und eine LPI durchgeführt wurde 9). Durch Fern-Follow-up mit einer tragbaren Spaltlampe und einem iCare-Tonometer wurde bis zum 102. postoperativen Tag eine gute Augeninnendruckkontrolle aufrechterhalten 9). Dieser Bericht zeigt das Potenzial der häuslichen augenärztlichen Versorgung in einer alternden Gesellschaft 9).
Zusätzlich zur konventionellen medikamentösen Therapie werden Methoden zur sofortigen Augeninnendrucksenkung wie ALPI, Vorderkammerpunktion und Laser-Iridoplastik als alternative Ansätze in Betracht gezogen 1). Sie sind besonders nützlich, wenn eine LPI aufgrund von Hornhautödem schwierig ist 1). Wenn eine schnelle Drucksenkung erreicht wird, wird eine kurative Behandlung (LPI oder Linsenextraktion) unter sichereren Bedingungen möglich 1).
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