Лазерная периферическая иридотомия (ЛПИ) — это процедура, при которой с помощью лазера создается отверстие в периферической части радужки, формируя прямой путь для водянистой влаги из задней камеры в переднюю. Это устраняет зрачковый блок, ликвидирует разницу давлений между передней и задней камерами и расширяет угол 3).
В 1857 году Альбрехт фон Грефе сообщил о хирургической иридэктомии через разрез роговицы. В 1970-х годах аргоновый лазер позволил выполнять неинвазивную иридотомию. В 1980-х годах был внедрен лазер Nd:YAG с модуляцией добротности, который благодаря фотодеструктивному эффекту, не зависящему от содержания меланина в радужке, обеспечивает эффективную перфорацию радужки любого цвета. В настоящее время лазер Nd:YAG является основным методом иридотомии.
В исследовании Тадзими среди японцев в возрасте 40 лет и старше распространенность подозрения на первичное закрытие угла (PACS) составила 0,2%, первичного закрытия угла (PAC) — 0,5%, первичной закрытоугольной глаукомы (PACG) — 0,6%. Предрасполагающими факторами являются пожилые женщины, короткая переднезадняя ось глаза и гиперметропия.
Острый первичный закрытоугольный приступ (ОПЗУ) : выполняется сразу после диагностики. ЛПИ на парном глазу также обязательна. Без лечения у 50% пациентов в течение 5 лет развивается приступ на парном глазу.
Первичное закрытие угла (ПЗУ) и первичная закрытоугольная глаукома (ПЗУГ) : всем пациентам требуется устранение зрачкового блока. При периферических передних синехиях менее 50% может быть достаточно ЛПИ.
Подозрение на первичное закрытие угла (ППЗУ) : исследование ZAP показало снижение риска прогрессирования до ПЗУ на 47% через 6 лет и на 69% через 14 лет 2). Однако рутинная профилактическая ЛПИ не рекомендуется 2)3).
Другие показания
Бомбаж радужки из-за задних синехий : полезно для предотвращения рецидива вторичного зрачкового блока, связанного с увеитом.
Плато радужки : ЛПИ выполняется для устранения компонента зрачкового блока. Однако примерно у трети пациентов после ЛПИ сохраняется иридотрабекулярный контакт (ИТК) 7).
Синдром пигментной дисперсии : выполняется для устранения обратного зрачкового блока, но доказательства эффективности недостаточны.
Реверс водянистой влаги (злокачественная глаукома) : ЛПИ важна для исключения возможности зрачкового блока.
Противопоказания: помутнение прозрачных сред (отек роговицы, воспаление передней камеры), чрезвычайно мелкая передняя камера, не позволяющая безопасно выполнить процедуру, и некооперативный пациент 3). При плотности эндотелиальных клеток роговицы менее 2000 клеток/мм² следует рассмотреть периферическую иридэктомию или реконструкцию хрусталика.
QСледует ли выполнять ЛПИ профилактически?
A
Рутинная профилактическая ЛПИ для всех узких углов не рекомендуется. Исследование ZAP показало профилактический эффект ЛПИ при подозрении на первичное закрытие угла (ППЗУ), но сама заболеваемость низкая (4–8 случаев на 1000 глаз в год), и число пациентов, которых необходимо лечить (ЧБНЛ) в течение 6 лет, составило 44. Текущая рекомендация — рассматривать профилактическую ЛПИ только для глаз высокого риска (очень узкий угол, мелкая передняя камера, тенденция к повышению внутриглазного давления).
Закапывать 1-2% пилокарпин по 2-4 раза каждые 15 минут, начиная за 1 час до процедуры, для достижения миоза 3). Однако при очень высоком внутриглазном давлении (≥40 мм рт. ст.) сфинктер зрачка может быть ишемически парализован, и пилокарпин может быть неэффективен. В таком случае сначала снизить давление гиперосмолярным средством, затем использовать миотик. Для профилактики послеоперационного повышения давления закапать апраклонидин за 1 час до и сразу после процедуры 3). Провести местную анестезию оксибупрокаином. При отеке роговицы улучшить прозрачность роговицы с помощью 10% глицериновых капель или системного введения (ацетазоламид, маннитол 1,0-3,0 г/кг, внутривенная инфузия в течение 30-45 минут) 2). У пациентов с почечной недостаточностью применять маннитол с осторожностью.
Установить контактную линзу для иридотомии (Абрахам, Вайз, трехзеркальная линза Гольдмана) 3). Выбрать место облучения в верхнем квадранте между 11 и 1 часом, выбирая тонкий участок радужки (например, крипты) 2). Избегать направления на 12 часов, так как там скапливаются пузырьки. Избегать сосудов радужки; желательно место, полностью прикрытое верхним веком 2).
Общее количество выстрелов аргонового лазера желательно ограничить менее 100 с учетом повреждения эндотелия роговицы.
Метод только Nd:YAG-лазера: 1–3 импульса мощностью 1–6 мДж2)4). Луч фокусируется в строме радужки. При мощности более 2 мДж существует риск повреждения капсулы хрусталика2). Используется либо много выстрелов с низкой энергией (10–30), либо несколько выстрелов с высокой энергией (2–3)2).
Комбинированный метод аргон + Nd:YAG: рекомендуется для темной радужки3)4). На первом этапе радужка растягивается, на втором – подготавливается перфорация (с гемостатическим эффектом за счет коагуляции), на третьем – перфорация завершается Nd:YAG-лазером (2–4 мДж)3).
Когда пигментированная водянистая влага вытекает из задней камеры в переднюю, считается, что достигнута полнослойная перфорация2). После перфорации отверстие расширяется горизонтально примерно до 200 мкм. Трансиллюминация не является надежным показателем проходимости2).
Внутриглазное давление измеряется через 1–3 часа после процедуры для проверки транзиторного повышения3). При необходимости вводятся ингибиторы карбоангидразы или гиперосмотические средства3). Кортикостероидные глазные капли назначаются 3–4 раза в день в течение 4–7 дней. Через неделю оцениваются глубина передней камеры и открытие угла с помощью ОКТ переднего сегмента.
Если повышенное внутриглазное давление сохраняется, возможна хроническая обструкция из-за периферических передних синехий (ППС); следует рассмотреть быстрое направление в учреждение, способное выполнить реконструктивную хирургию хрусталика. Если на парном глазу также существует риск закрытия угла, следует рассмотреть раннюю профилактическую ЛПИ или реконструктивную хирургию хрусталика10). Паралитический мидриаз может сохраняться после приступа.
Панель периферических передних синехий (ППС) при щелевой лампе, УБМ и гониоскопии
Babak Esfandiari; Hamed Esfandiari; et al. Complications of MIGS. Front Med (Lausanne). 2021 Dec 24;8:806734. Figure 3. PMCID: PMC8740123. License: CC BY.
Панель, демонстрирующая ППС, подтвержденные при щелевой лампе (A), УБМ (B) и гониоскопии (C), и ретракцию радужки после Nd:YAG-лазерного синехиолизиса (D). Соответствует реокклюзии угла при плоской радужке и ППС-ассоциированному закрытию периферического угла, рассматриваемому в разделе «4. Осложнения».
Транзиторное повышение внутриглазного давления: наиболее частое осложнение. Обычно достигает пика через 1–4 часа после операции и возвращается к дооперационному уровню примерно через 6 часов 3). Повышение на 8 мм рт. ст. и более от исходного уровня отмечалось в 6–10% случаев. Профилактика заключается в назначении альфа-2-агонистов до и после операции.
Кровоизлияние в переднюю камеру: кровотечение из места иридотомии, обычно незначительное. Его можно остановить легким надавливанием контактной линзой. Отмена антикоагулянтов или антиагрегантов не требуется.
Послеоперационный ирит: возникает обязательно, но обычно легкой степени и купируется стероидными глазными каплями 3).
Буллезная кератопатия: факторы риска включают чрезмерную энергию, предшествующее повреждение эндотелия роговицы (включая cornea guttata), перенесенный острый приступ закрытоугольной глаукомы и сахарный диабет 3). Сообщается, что более 40% глаз после ЛПИ требуют хирургии катаракты в течение 3 лет.
Визуальные аномальные световые феномены (LIVD): ослепление, ореолы, линейные тени отмечаются в 2–16% случаев 10). Нет значимой разницы в частоте в зависимости от места ЛПИ (верхнее или височное), и большинство явлений преходящи и спонтанно исчезают в течение 6 месяцев 10).
Случайное облучение сетчатки: осложнение, при котором лазерное излучение проходит через радужку и достигает сетчатки; включено в список осложнений 3). Профилактика заключается в выборе места облучения и фокусировке.
Транзиторный отек диска зрительного нерва: может возникнуть после ЛПИ вследствие резкого снижения внутриглазного давления после острого приступа закрытоугольной глаукомы 5). Сообщается о случае 65-летней женщины, у которой после резкого снижения давления с 54 до 9 мм рт. ст. появился отек диска, разрешившийся в течение 4 недель 5). Предполагаемый механизм — экссудация из хориоидальных капилляров или восстановление аксонального тока 5).
Декомпрессионная ретинопатия (ODR): редкое осложнение, проявляющееся диссеминированными кровоизлияниями в сетчатку, отеком диска и макулярным отеком после ЛПИ 6). Сообщается о случае 56-летней женщины, у которой острота зрения снизилась до 20/400 после ЛПИ (ВГД 46 мм рт. ст.) и восстановилась до 20/40 через месяц 6). Для дифференциальной диагностики с окклюзией центральной вены сетчатки полезны ФАГ и ОКТ 6).
Серозная отслойка цилиарного тела и хориоидеи: сообщается о случае 78-летнего мужчины с обширной отслойкой цилиарного тела и хориоидеи и макулярным отеком после Nd:YAG ЛПИ 8). Состояние улучшилось на фоне системных и местных стероидов 8). Сообщения о Nd:YAG реже, чем об аргоновом лазере, но предполагается многофакторное участие колебаний давления, воспаления и венозного застоя 8).
Повторная блокада вследствие синдрома плоской радужки: Даже после успешной ЛПИ при расширении зрачка может возникнуть закрытие угла 7). Сообщается о случае 41-летней женщины, у которой после расширения зрачка развилась острая блокада угла, несмотря на проходимую ЛПИ, что в конечном итоге потребовало трабекулэктомии в сочетании с хирургией катаракты 7). Важна оценка плоской радужки с помощью УБМ 7).
QБолезненна ли ЛПИ? Часты ли осложнения?
A
ЛПИ проводится под местной анестезией глазными каплями, поэтому сильная боль практически отсутствует. Во время облучения может ощущаться легкое давление или кратковременная боль. Большинство осложнений, таких как транзиторное повышение внутриглазного давления или легкий ирит, проходят самостоятельно. Самое серьезное осложнение — буллезная кератопатия, но ее можно предотвратить с помощью предоперационной оценки эндотелия роговицы и правильного управления мощностью лазера.
5. Результаты лечения и сравнение с другими методами
Это многоцентровое РКИ с участием 419 пациентов в возрасте 50 лет и старше с ПЗУ (ВГД ≥30 мм рт. ст.) или ПЗУГ 2). Сравнивались 3-летние результаты в группе экстракции хрусталика (CLE) и группе ЛПИ.
Параметр
Группа CLE
Группа ЛПИ
Средняя разница ВГД
На 1,18 мм рт. ст. ниже
Референс
Частота применения лекарств
21%
61%
Количество дополнительных операций
1 случай
24 случая
Группа CLE превзошла группу LPI как по качеству жизни, так и по контролю внутриглазного давления 2). У пациентов в возрасте 50 лет и старше с повышенным внутриглазным давлением и PAC/PACG рекомендуется CLE в качестве первого лечения 2). Однако следует отметить, что экстракция хрусталика технически сложна 2). Анализ экономической эффективности в Великобритании показал, что CLE является экономически эффективным через 3 года и приводит к экономии средств через 10 лет 10).
Одна только LPI может быть недостаточной в долгосрочной перспективе. У 58% пациентов, перенесших LPI после острого приступа, развивается хроническая закрытоугольная глаукома (CACG), требующая дополнительных вмешательств, таких как медикаментозная терапия, трабекулэктомия или экстракция хрусталика 11). Ранняя экстракция хрусталика может уменьшить прогрессирование до CACG, снизить зависимость от лекарств и улучшить долгосрочные результаты 11). Оптимальное время для экстракции хрусталика — 1–3 месяца после приступа 11).
Это РКИ с участием 889 китайских пациентов с PACS, где один глаз получал LPI, а другой оставался без лечения 2)3). Через 6 лет прогрессирование до PAC было значительно ниже в группе LPI (19 глаз) по сравнению с нелеченой группой (36 глаз) (4,19 против 7,97 на 1000 глазолет) 2)3). Расширенное наблюдение в течение 14 лет показало снижение относительного риска на 69% (33 глаза в группе LPI против 105 в контрольной группе) 2). Однако сама частота была низкой, NNT = 44 3). Обобщаемость на другие расы, кроме китайцев, неясна 2).
Если LPI во время приступа APAC затруднена, альтернативой могут быть аргон-лазерная периферическая иридопластика (ALPI) или пункция передней камеры 1). ALPI можно выполнять даже при наличии отека роговицы, и она может снижать внутриглазное давление примерно с той же скоростью, что и медикаментозное лечение 1).
QЧто лучше: LPI или операция по удалению катаракты?
A
Согласно результатам исследования EAGLE, у пациентов в возрасте 50 лет и старше с повышенным внутриглазным давлением и первичным закрытием угла (подозрением) или первичной закрытоугольной глаукомой экстракция хрусталика (операция по удалению катаракты) превосходит LPI по контролю внутриглазного давления и снижению потребности в дополнительном лечении. Однако это применимо не ко всем случаям закрытия угла; решение должно приниматься индивидуально с учетом возраста, внутриглазного давления, степени периферических передних синехий и наличия катаракты.
Когда сопротивление оттоку водянистой влаги между радужкой и хрусталиком увеличивается, относительный зрачковый блок усиливается. Повышение давления в задней камере вызывает выпячивание радужки вперед, и периферическая радужка блокирует угол. LPI создает отверстие в периферической радужке, обеспечивая прямой путь оттока водянистой влаги из задней камеры в переднюю. Это уравнивает давление между передней и задней камерами, уплощает радужку и расширяет угол 3).
При плоской радужке цилиарное тело смещено вперед и выталкивает корень радужки вперед, поэтому только устранение зрачкового блока с помощью LPI не устраняет закрытие угла 7). После LPI оцените наличие плоской радужки и при необходимости добавьте лазерную иридопластику.
Были опубликованы данные 14-летнего расширенного наблюдения исследования ZAP, подтверждающие, что профилактический эффект LPI сохраняется в долгосрочной перспективе 2). В группе LPI острый приступ произошел только в одном глазу, в контрольной группе — в 5 глазах 2). В качестве индикаторов высокого риска PACS были указаны высокое внутриглазное давление, мелкая передняя камера и узкий угол 2).
Сообщается о случае 97-летнего жителя учреждения, у которого во время визита на дому был обнаружен закрытый угол и проведена LPI9). Дистанционное наблюдение с использованием портативной щелевой лампы и тонометра iCare позволило поддерживать хороший контроль внутриглазного давления до 102 дней после операции 9). Этот отчет демонстрирует потенциал домашней офтальмологической помощи в стареющем обществе 9).
В дополнение к традиционному медикаментозному лечению рассматриваются методы немедленного снижения внутриглазного давления, такие как ALPI, пункция передней камеры и лазерная иридопластика, в качестве альтернативных подходов 1). Они особенно полезны, когда LPI затруднена из-за отека роговицы 1). Если достигается быстрое снижение внутриглазного давления, становится возможным радикальное лечение (LPI или экстракция хрусталика) в более безопасных условиях 1).
Chan PP, Zhang X, Tham CCY. Acute Primary Angle-Closure Attack: Management and Prevention. Asia Pac J Ophthalmol. 2025;14:100223.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. PubliComm; 2025.
日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン(第5版). 日眼会誌. 2022;126:85-177.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. PubliComm; 2020.
Tsuchiya S, Makino S. Transient Optic Disc Swelling After Laser Iridotomy for the Treatment of Acute Angle Closure Glaucoma. Cureus. 2024;16:e55765.
Ersan S, Zhang C, Sieminski SF. Visually significant ocular decompression retinopathy following laser peripheral iridotomy in a patient with primary acute angle-closure glaucoma. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;36:102215.
Sen S, Das M, Singh Chugh TM. Angle Closure with Patent Laser Peripheral Iridotomy - An Unusual Complication. Int J App Basic Med Res. 2021;11:270-272.
Betsch D, Zaki A, Murphy J, Lakosha H, Gupta RR. Extensive serous ciliochoroidal detachments and macular subretinal and intraretinal fluid following laser peripheral iridotomy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101483.
Nishimura H, Khemukani RJ, Yokoiwa R, Nakayama S, Shimizu E. Primary Angle Closure Observed During a House Visit: A Case Treated With Laser Iridotomy. Cureus. 2024;16:e66321.
American Academy of Ophthalmology Glaucoma Panel. Primary Angle-Closure Disease Preferred Practice Pattern. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2025.
Chan PP, Zhang X, Tham CCY, et al. Controversies, consensuses, and guidelines for acute primary angle closure attack (APACA) by the Asia-Pacific Glaucoma Society (APGS) and the Academy of Asia-Pacific Professors of Ophthalmology (AAPPO). Prog Retin Eye Res. 2025;100:100223.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
