Лекарственно-индуцированная острая закрытоугольная глаукома (drug-induced AACG) — это офтальмологическое неотложное состояние, вызванное применением местных или системных препаратов 1). Задержка соответствующего лечения может привести к необратимой потере зрения вследствие необратимого повреждения зрительного нерва.
Пациенты с предрасположенностью к острой закрытоугольной глаукоме имеют анатомические особенности: гиперметропию, короткую переднезаднюю ось, мелкую переднюю камеру и узкий угол 1). Распространенность узкого угла составляет около 3,8% у европеоидов и около 8,5% у азиатов 1). Другие факторы риска включают пожилой возраст, женский пол, семейный анамнез и наличие AACG на парном глазу в анамнезе 1).
Механизмы лекарственно-индуцированной AACG делятся на два типа: зрачковый блок и незрачковый блок1). Зрачковый блок является наиболее распространенным механизмом, но важно исключить вторичные причины (плоская радужка, хрусталиковая, за хрусталиком и др.) 3).
Мультимодальные диагностические изображения лекарственно-индуцированной острой закрытоугольной глаукомы
Takahashi S, et al. Multimodal imaging of indapamide-induced bilateral choroidal effusion: a case report. BMC Ophthalmol. 2021. Figure 1. PMCID: PMC8567550. License: CC BY.
a показывает сужение угла, b — очень мелкую переднюю камеру, c — отслойку сосудистой оболочки (желтая стрелка), d — смещение хрусталика кпереди и отек цилиарного тела (желтая стрелка), e — глазное дно при отслойке сосудистой оболочки. Это соответствует отслойке сосудистой оболочки, рассматриваемой в разделе «2. Основные симптомы и клинические признаки».
Симптомы острого приступа включают внезапную сильную одностороннюю боль в глазу, покраснение, головную боль, тошноту/рвоту, затуманивание зрения и радужные круги вокруг источников света (гало)2). Системные симптомы, такие как сильная головная боль, тошнота и рвота, могут быть выраженными и приводить к ошибочной диагностике неврологических или желудочно-кишечных заболеваний2). Внутриглазное давление может достигать 40–80 мм рт. ст.
Гониоскопия выявляет обширный иридотрабекулярный контакт (ИТК)3). Гониоскопия контралатерального глаза также типично показывает признаки риска закрытия угла3). При отеке роговицы, затрудняющем гониоскопию, полезны ОКТ переднего сегмента и ультразвуковая биомикроскопия2).
В случае AAC, вызванного оланзапином, через неделю после начала приема препарата были отмечены ВГД 51 мм рт. ст. на правом глазу, микрокистозный отек роговицы, умеренный фиксированный мидриаз и мелкая передняя камера с бомбажем радужки1). Ультразвуковая биомикроскопия подтвердила закрытие угла на 360 градусов, хориоидального выпота не было1).
Лекарственные средства, вызывающие тип без зрачкового блока
Топирамат: выпот в надцилиарное пространство, передний поворот цилиарного тела, набухание хрусталика, приводящее к уплощению передней камеры. Возникает в течение 2 недель после начала приема, почти всегда двусторонний 2, 3)
СИОЗС (некоторые): эсциталопрам и венлафаксин ассоциированы с двусторонним закрытием угла с увеальным выпотом 2)
Антикоагулянты: переднее смещение иридо-хрусталиковой диафрагмы вследствие спонтанного кровоизлияния в сосудистую оболочку
Лекарственные средства с мидриатическим или циклоплегическим действием могут спровоцировать APACA у глаз с анатомической предрасположенностью, такой как мелкая передняя камера или толстый хрусталик 2). Это связано с тем, что мидриаз усиливает зрачковый блок и перегруженность угла 2). К ним относятся антидепрессанты СИОЗС, трициклические антидепрессанты, назальные деконгестанты (содержащие антигистаминные), антихолинергические средства, симпатомиметики и противорвотные средства 2).
Ингаляционные бронходилататоры (ипратропия бромид, сальбутамол) также могут вызывать острый приступ закрытия угла 3). Острый приступ закрытия угла может возникнуть во время или после общей анестезии 3).
QКакие лекарственные средства вызывают острый приступ закрытия угла?
A
Выделяют два основных механизма. При типе со зрачковым блоком причиной являются мидриатические средства (симпатомиметики, антихолинергические, трициклические антидепрессанты, СИОЗС, антипсихотики, бензодиазепины, бронходилататоры). При типе без зрачкового блока топирамат и сульфаниламиды вызывают отек цилиарного тела и выпот сосудистой оболочки, смещая иридо-хрусталиковую диафрагму кпереди и индуцируя закрытие угла. В обоих случаях риск выше у пациентов с анатомической предрасположенностью (мелкая передняя камера, узкий угол, гиперметропия).
Диагностика лекарственно-индуцированного AACG требует оценки клинических данных и тщательного сбора лекарственного анамнеза. Поскольку высокая доля острых приступов закрытия угла провоцируется местными или системными препаратами, необходимо проверить полный анамнез лекарственных средств, включая рецептурные и безрецептурные препараты 3).
Гониоскопию следует проводить на обоих глазах 2). Даже если отек роговицы затрудняет гониоскопию пораженного глаза, данные контралатерального глаза полезны для диагностики 2).
Оптическая когерентная томография переднего сегмента (AS-OCT) и ультразвуковая биомикроскопия (UBM) позволяют оценить глубину передней камеры, морфологию угла и состояние цилиарного тела даже при отеке роговицы 2). Ультразвуковая биомикроскопия особенно полезна для выявления увеличения и ротации сосудистой оболочки и цилиарного тела, что важно для диагностики незрачкового блока.
Для дифференциации вторичных причин следует обратить внимание, если на контралатеральном глазу определяется открытый угол и глубокая передняя камера, роговица пораженного глаза относительно прозрачна или имеются новообразованные сосуды радужки 2).
Комплексная оценка лекарственного анамнеза, состояния хрусталика, анатомии угла и радужки, а также латеральности (односторонний/двусторонний) острого закрытия угла помогает выяснить причину. Двустороннее острое закрытие угла встречается редко, но указывает на наличие лекарственно-ассоциированного механизма, такого как топирамат или СИОЗС 2).
Лечение лекарственно-индуцированной ОЗУГ в первую очередь направлено на быстрое снижение внутриглазного давления, затем проводится вмешательство в зависимости от механизма причины 2).
Медикаментозное лечение
Ацетазоламид : При ВГД ≥ 40 мм рт. ст. рекомендуется немедленное введение. При рвоте или необходимости быстрого эффекта предпочтительно внутривенное введение (10 мг/кг) 3).
Маннитол : Рассмотреть при недостаточном ответе на ацетазоламид. Вводить внутривенно 0,5–1,5 г/кг в виде 15–20% раствора 3).
Пилокарпин : Закапывать 1–2%. Неэффективен при ишемии сфинктера; миоз достигается после снижения ВГД 3).
Стероидные капли : Для уменьшения воспаления применять часто (4–6 раз в день) 3).
Лазерное и хирургическое лечение
Лазерная иридотомия (ЛЛИ) : Стандартное лечение зрачкового блока. Проводится, когда роговица становится достаточно прозрачной. Также выполняется профилактическая лазерная иридотомия на контралатеральном глазу 1, 3).
Лазерная иридопластика : Полезна при сохраняющемся отеке роговицы, затрудняющем ЛЛИ, или если ВГД не снижается в течение 1–2 часов после медикаментозной терапии 3).
Экстракция хрусталика : Рассмотреть при отсутствии ответа на медикаменты и ЛЛИ 3).
Лечение по типу топирамата: немедленная отмена вызывающего препарата, циклоплегические глазные капли и стероидные глазные капли являются основой. Лазерная иридотомия неэффективна1)
В случае AAC, вызванного оланзапином, после применения тимолола 0,5% и бримонидина 0,15% в виде глазных капель, перорального ацетазоламида и пилокарпина 2% была выполнена Nd:YAG лазерная иридотомия, что привело к снижению ВГД с 51 мм рт. ст. до 20 мм рт. ст. на следующий день, а острота зрения улучшилась с 6/200 до 20/301). На парном глазу также была выполнена профилактическая лазерная иридотомия1).
Системные препараты (ацетазоламид, маннитол) требуют осторожности у пожилых пациентов или пациентов с сопутствующими заболеваниями, так как они могут вызывать серьезные побочные эффекты от парестезий и спутанности сознания до отека легких и острой почечной недостаточности2).
Лечение зависит от механизма. При зрачковом блоке сначала снижают ВГД гипотензивными препаратами (ацетазоламид в/в, маннитол инфузионно), а когда роговица становится прозрачной, выполняют лазерную иридотомию. На парном глазу также проводят профилактическую лазерную иридотомию. При незрачковом блоке (например, топирамат) наиболее важна немедленная отмена вызывающего препарата, а также использование циклоплегиков и стероидных капель. В обоих случаях необходимы идентификация и отмена вызывающего препарата, а также взаимодействие с лечащим врачом.
Зрачковый блок является наиболее частым механизмом лекарственно-индуцированной AACG3). Препараты с симпатомиметическим или антихолинергическим действием вызывают мидриаз, увеличивая площадь контакта между радужкой и хрусталиком1). Это повышает сопротивление оттоку водянистой влаги из задней камеры в переднюю через зрачок, в результате чего давление в задней камере превышает давление в передней камере3).
Повышение давления в задней камере приводит к выбуханию радужки кпереди (iris bombé), и периферическая радужка перекрывает трабекулярную сеть, блокируя путь оттока водянистой влаги, что вызывает резкое повышение ВГД3). Положение умеренного мидриаза, при котором одновременно активируются и сфинктер, и дилататор, представляет наибольший риск3).
В случае оланзапина слабое антихолинергическое действие вызвало мидриаз, что привело к зрачковому блоку на анатомически предрасположенном глазу1). Закрытоугольная глаукома, вызванная атипичными антипсихотиками, встречается редко, с меньшим количеством сообщений по сравнению с СИОЗС или трициклическими антидепрессантами1).
Топирамат и сульфаниламиды могут вызывать выпот в надцилиарное пространство вследствие идиосинкразической лекарственной реакции 3). Это приводит к ротации цилиарного тела кпереди, расслаблению цинновой связки и набуханию хрусталика, в результате чего вся иридо-хрусталиковая диафрагма смещается вперед и закрывает угол 2).
Этот механизм может возникать как у пациентов с открытым, так и с узким углом. Также сообщалось о двусторонней острой закрытоугольной глаукоме с увеальным выпотом, вызванной венлафаксином и эсциталопрамом 2).
Морфология плоской радужки характеризуется передним расположением цилиарных отростков, которые смещают периферическую радужку кпереди, непосредственно закрывая угол при мидриазе 3). Если после устранения зрачкового блока сохраняется высокая внутриглазное давление, следует заподозрить участие плоской радужки.
QВ чем разница между типом со зрачковым блоком и типом без зрачкового блока?
A
При типе со зрачковым блоком мидриаз усиливает контакт между радужкой и хрусталиком, препятствуя оттоку водянистой влаги из задней камеры в переднюю, что приводит к выбуханию радужки кпереди и закрытию угла. Причинами являются мидриатики, антихолинергические и симпатомиметические средства; эффективна лазерная иридотомия. При типе без зрачкового блока, напротив, отек цилиарного тела и хориоидальный выпот, вызванные топираматом или сульфаниламидами, смещают всю иридо-хрусталиковую диафрагму вперед. При этом типе иридотомия неэффективна; основой лечения являются отмена причинного препарата и циклоплегические средства. Двустороннее поражение strongly suggests тип без зрачкового блока.
В международном консенсусе, опубликованном в 2025 году, был предложен термин APACA (acute primary angle closure attack) для острого приступа первичной закрытоугольной глаукомы 2). Этот термин подчеркивает острый и неотложный характер заболевания и четко отличает его от вторичных причин 2). Кроме того, 100% консенсус был достигнут в том, что быстрое снижение внутриглазного давления должно иметь приоритет над точной диагностикой 2).
В консенсусном заявлении с 88,24% согласия подтверждено, что препараты с мидриатическим и циклоплегическим действием могут провоцировать APACA у анатомически предрасположенных глаз 2). Следует соблюдать осторожность при назначении этих препаратов пациентам из группы риска, и подробный лекарственный анамнез является важным диагностическим ключом 2).
Фармакологический мидриаз с диагностической целью безопасен в общей популяции, поскольку риск пропустить заболевание глазного дна из-за недостаточного расширения зрачка значительно превышает риск индукции закрытия угла 3). У пациентов с анамнезом закрытия угла, получивших соответствующее профилактическое лечение (лазерная иридотомия), мидриаз обычно безопасен 3). Следует избегать профилактического миоза пилокарпином после мидриаза, так как это может привести к фиксации зрачка в состоянии умеренного мидриаза и увеличить риск закрытия угла 3).
