El glaucoma agudo por cierre angular inducido por fármacos (AACG inducido por fármacos) es una urgencia oftalmológica en la que se desencadena un cierre angular agudo tras el uso de medicamentos tópicos o sistémicos 1). Si el tratamiento adecuado se retrasa, puede provocar pérdida permanente de la visión debido a daño irreversible del nervio óptico.
Los pacientes predispuestos al cierre angular agudo presentan características anatómicas como hipermetropía, eje axial corto, cámara anterior poco profunda y ángulo estrecho 1). La prevalencia de ángulos estrechos se reporta en aproximadamente 3.8% en caucásicos y 8.5% en asiáticos 1). Otros factores de riesgo incluyen edad avanzada, sexo femenino, antecedentes familiares y antecedentes de AACG en el ojo contralateral 1).
Los mecanismos del AACG inducido por fármacos se dividen ampliamente en tipo bloqueo pupilar y tipo no bloqueo pupilar1). El bloqueo pupilar es el mecanismo más común, pero es importante excluir causas secundarias (como iris en meseta, inducido por cristalino, retrolenticular) 3).
Imágenes multimodales del glaucoma agudo por cierre angular inducido por fármacos
Takahashi S, et al. Multimodal imaging of indapamide-induced bilateral choroidal effusion: a case report. BMC Ophthalmol. 2021. Figure 1. PMCID: PMC8567550. License: CC BY.
a muestra estrechamiento del ángulo, b muestra una cámara anterior extremadamente poco profunda, c muestra desprendimiento coroideo (punta de flecha amarilla), d muestra desplazamiento anterior del cristalino y edema del cuerpo ciliar (flecha amarilla), y e muestra una imagen de fondo de ojo de desprendimiento coroideo. Esto corresponde al desprendimiento coroideo tratado en la sección “2. Principales síntomas y hallazgos clínicos”.
Los síntomas de un ataque agudo incluyen dolor ocular intenso unilateral repentino, enrojecimiento, dolor de cabeza, náuseas/vómitos, visión borrosa y halos alrededor de las luces (visión de arcoíris) 2). Los síntomas sistémicos como dolor de cabeza intenso, náuseas y vómitos pueden ser prominentes, lo que a veces lleva a un diagnóstico erróneo de enfermedad neurológica o gastrointestinal 2). La presión intraocular puede elevarse a 40–80 mmHg.
La gonioscopia revela un contacto iridotrabecular (ITC) extenso 3). El ojo contralateral también muestra típicamente hallazgos de riesgo de cierre angular en la gonioscopia3). Cuando el edema corneal dificulta la gonioscopia, la AS-OCT o la microscopía ultrasónica biomicroscópica son útiles 2).
En un caso de AAC inducido por olanzapina, una semana después de iniciar la medicación, el ojo derecho presentó PIO de 51 mmHg, edema corneal microquístico, midriasis fija moderada y cámara anterior poco profunda con abombamiento del iris1). La microscopía ultrasónica biomicroscópica confirmó un cierre angular de 360 grados y no se observó derrame coroideo 1).
Fármacos causantes del tipo no por bloqueo pupilar
Topiramato: causa estrechamiento de la cámara anterior debido a derrame del espacio supraciliar, rotación anterior del cuerpo ciliar e hinchazón del cristalino. Aparece dentro de las 2 semanas de iniciado el tratamiento y casi todos los casos son bilaterales 2, 3)
Sulfonamidas: estrechamiento secundario de la cámara anterior debido a abombamiento del cristalino, edema retiniano y derrame coroideo
ISRS (algunos): se ha informado que escitalopram y venlafaxina causan cierre angular bilateral con derrame uveal 2)
Anticoagulantes: desplazamiento anterior del diafragma iris-cristalino debido a hemorragia coroidea espontánea
Los fármacos con efectos midriáticos o ciclopléjicos pueden inducir APACA en ojos con predisposición anatómica como cámara anterior estrecha y cristalino grueso 2). Esto se debe a que la midriasis aumenta el bloqueo pupilar y la congestión angular 2). Específicamente, incluyen antidepresivos ISRS, antidepresivos tricíclicos, descongestionantes nasales (que contienen antihistamínicos), anticolinérgicos, simpaticomiméticos y antieméticos 2).
Los broncodilatadores nebulizados (bromuro de ipratropio, salbutamol) también pueden inducir cierre angular agudo 3). También puede ocurrir cierre angular agudo durante o después de la anestesia general 3).
Q¿Qué fármacos causan cierre angular agudo?
A
Se dividen en dos mecanismos principales. En el tipo por bloqueo pupilar, los fármacos con efectos midriáticos (simpaticomiméticos, anticolinérgicos, antidepresivos tricíclicos, ISRS, antipsicóticos, benzodiazepinas, broncodilatadores) son los causantes. En el tipo no por bloqueo pupilar, el topiramato y las sulfonamidas causan edema del cuerpo ciliar y derrame coroideo, empujando el diafragma iris-cristalino hacia adelante e induciendo el cierre angular. En ambos casos, el riesgo es mayor en pacientes con predisposición anatómica (cámara anterior estrecha, ángulo estrecho, hipermetropía).
El diagnóstico del AACG inducido por fármacos requiere la evaluación de los hallazgos clínicos y una historia farmacológica detallada. Dado que una alta proporción de cierres angulares agudos son inducidos por fármacos tópicos o sistémicos, se debe obtener una historia farmacológica completa que incluya medicamentos recetados y no recetados 3).
La gonioscopia debe realizarse en ambos ojos2). Incluso si el edema corneal dificulta la gonioscopia del ojo afectado, los hallazgos en el ojo contralateral son útiles para el diagnóstico2).
La tomografía de coherencia óptica del segmento anterior (AS-OCT) y la biomicroscopía ultrasónica (UBM) pueden evaluar la profundidad de la cámara anterior, la morfología del ángulo y el estado del cuerpo ciliar incluso en presencia de edema corneal2). La biomicroscopía ultrasónica es particularmente útil para identificar la tumefacción o rotación del cuerpo ciliar, lo cual es importante para el diagnóstico de tipos no debidos a bloqueo pupilar.
Para diferenciar causas secundarias, se debe tener precaución si el ojo contralateral muestra un ángulo abierto y cámara anterior profunda, el ojo afectado tiene córnea relativamente clara, o hay neovascularización del iris2).
La evaluación integral del historial de medicamentos, estado del cristalino, anatomía del ángulo y del iris, y lateralidad (unilateral/bilateral) del cierre angular agudo ayuda a identificar la causa. El cierre angular agudo bilateral es raro pero sugiere un mecanismo relacionado con fármacos como topiramato o ISRS2).
El tratamiento del AACG inducido por fármacos prioriza la reducción rápida de la presión intraocular y la intervención según el mecanismo subyacente2).
Tratamiento médico
Acetazolamida: Se recomienda administración inmediata cuando la PIO ≥40 mmHg. En caso de vómitos o cuando se necesita un efecto rápido, es preferible la vía intravenosa (10 mg/kg)3).
Manitol: Se considera cuando la respuesta a la acetazolamida es insuficiente. Administrar 0.5–1.5 g/kg como solución al 15–20% por vía intravenosa3).
Pilocarpina: Instilar al 1–2%. Es ineficaz durante la isquemia del esfínter; la miosis puede lograrse después de la reducción de la PIO3).
Gotas de esteroides: Administrar con frecuencia (4–6 veces al día) para reducir la inflamación3).
Tratamiento con láser y quirúrgico
Iridotomía periférica con láser (LPI): Tratamiento estándar para el bloqueo pupilar. Se realiza una vez que la córnea está suficientemente clara. También se realiza LPI profiláctica en el ojo contralateral1, 3).
Iridoplastia con láser: Útil cuando el edema corneal persiste dificultando la LPI, o cuando la PIO no disminuye dentro de 1–2 horas de tratamiento médico3).
Extracción del cristalino: Se considera cuando no hay respuesta a medicamentos o LPI3).
Tratamiento tipo topiramato: La suspensión inmediata del fármaco causal, los colirios ciclopléjicos y los colirios de esteroides son la base. La iridotomía con láser es ineficaz1).
En un caso de AAC inducido por olanzapina, tras la administración de colirios de timolol al 0,5% y brimonidina al 0,15%, acetazolamida oral y pilocarpina al 2%, se realizó iridotomía con láser Nd:YAG, y al día siguiente la PIO disminuyó de 51 mmHg a 20 mmHg, y la agudeza visual mejoró de 6/200 a 20/301). También se realizó iridotomía láser profiláctica en el ojo contralateral1).
Los medicamentos sistémicos (acetazolamida, manitol) requieren precaución en pacientes de edad avanzada o con comorbilidades, ya que pueden causar efectos secundarios graves que van desde parestesias y confusión hasta edema pulmonar e insuficiencia renal aguda2).
Q¿Cómo se trata el glaucoma agudo de ángulo cerrado inducido por fármacos?
A
El tratamiento varía según el mecanismo subyacente. En el tipo de bloqueo pupilar, primero reduzca la presión intraocular con agentes hipotensores oculares (acetazolamida intravenosa, infusión de manitol) y realice una iridotomía con láser una vez que la córnea se aclare. También se realiza iridotomía láser profiláctica en el ojo contralateral. En los tipos sin bloqueo pupilar, como el topiramato, la suspensión inmediata del fármaco causal es lo más importante, y se utilizan ciclopléjicos y colirios de esteroides. En todos los casos, es necesaria la identificación y suspensión del fármaco causal, así como la coordinación con el médico prescriptor.
El bloqueo pupilar es el mecanismo más común de AACG inducido por fármacos3). Cuando los fármacos con efectos simpaticomiméticos o parasimpaticolíticos inducen midriasis, el área de contacto entre el iris y el cristalino aumenta1). Esto aumenta la resistencia al flujo trans-pupilar del humor acuoso desde la cámara posterior a la anterior, lo que provoca que la presión de la cámara posterior supere a la de la anterior3).
El aumento de la presión en la cámara posterior hace que el iris se abombe hacia adelante (bombé del iris), y el iris periférico cubre la malla trabecular, obstruyendo la salida del humor acuoso y provocando un aumento rápido de la presión intraocular3). La midriasis moderada con coactivación de los músculos esfínter y dilatador conlleva el mayor riesgo3).
En el caso de la olanzapina, los efectos anticolinérgicos débiles indujeron midriasis y se produjo un bloqueo pupilar en un ojo anatómicamente predispuesto1). El glaucoma de ángulo cerrado debido a antipsicóticos atípicos es raro, con menos informes en comparación con los ISRS y los antidepresivos tricíclicos1).
El topiramato y los fármacos sulfonamidas pueden causar derrame del espacio supraciliar debido a reacciones farmacológicas idiosincrásicas 3). Esto provoca una rotación anterior del cuerpo ciliar, relajación de la zónula y tumefacción del cristalino, lo que desplaza todo el diafragma iris-cristalino hacia adelante y ocluye el ángulo 2).
Este mecanismo puede ocurrir tanto en pacientes con ángulo abierto como estrecho. También se ha reportado cierre angular agudo bilateral con derrame uveal causado por venlafaxina y escitalopram 2).
La configuración de iris en meseta ocurre cuando los procesos ciliares situados anteriormente empujan el iris periférico hacia adelante, ocluyendo directamente el ángulo durante la dilatación 3). Si la presión intraocular elevada persiste después de aliviar el bloqueo pupilar, se debe sospechar la participación del iris en meseta.
Q¿Cuál es la diferencia entre el tipo de bloqueo pupilar y el tipo sin bloqueo pupilar?
A
En el tipo de bloqueo pupilar, la dilatación aumenta el contacto entre el iris y el cristalino, obstruyendo el flujo de humor acuoso de la cámara posterior a la anterior, lo que hace que el iris se abombe hacia adelante y ocluya el ángulo. Los midriáticos, anticolinérgicos y simpaticomiméticos son causas, y la iridotomía con láser es efectiva. En cambio, el tipo sin bloqueo pupilar es causado por edema del cuerpo ciliar y derrame coroideo debido a topiramato o sulfonamidas, empujando todo el diafragma iris-cristalino hacia adelante. La iridotomía no es efectiva en este tipo; la suspensión del fármaco causal y los ciclopléjicos son los pilares del tratamiento. La afectación bilateral sugiere fuertemente el tipo sin bloqueo pupilar.
En un consenso internacional publicado en 2025, se propuso el término APACA (ataque agudo de cierre angular primario) para los ataques agudos de cierre angular primario 2). Este término enfatiza la naturaleza aguda y urgente de la enfermedad y aclara la distinción de las causas secundarias 2). También hubo un 100% de acuerdo en que la reducción rápida de la presión intraocular debe tener prioridad sobre el diagnóstico preciso 2).
La declaración de consenso confirmó con un 88.24% de acuerdo que los fármacos con efectos midriáticos y ciclopléjicos pueden inducir APACA en ojos con predisposición anatómica 2). Se necesita precaución al prescribir estos fármacos a pacientes en riesgo, y una historia farmacológica detallada es una pista diagnóstica importante 2).
La dilatación farmacológica con fines diagnósticos es segura en la población general, y el riesgo de pasar por alto enfermedades del fondo de ojo debido a una dilatación insuficiente supera con creces el riesgo de inducir cierre angular 3). En pacientes con antecedentes de cierre angular que han recibido tratamiento profiláctico adecuado (iridotomía con láser), la dilatación suele ser segura 3). La constricción profiláctica con pilocarpina después de la dilatación debe evitarse porque puede causar fijación pupilar en una posición midriática media y aumentar el riesgo de cierre angular 3).
