El glaucoma neovascular (NVG) es un glaucoma secundario grave caracterizado por la proliferación de tejido fibrovascular en el ángulo de la cámara anterior. La isquemia retiniana es la causa principal, lo que lleva a un aumento del VEGF (factor de crecimiento endotelial vascular) y a la formación de nuevos vasos sanguíneos en el iris y el ángulo. La formación y contracción del tejido fibrovascular causa sinequias anteriores periféricas (PAS), lo que resulta en un cierre angular irreversible.
La rubeosis del iris asociada con isquemia retiniana se reportó desde la primera mitad del siglo XX, y el término “glaucoma neovascular” se estableció en la década de 1960. Anteriormente, se usaban varios nombres como glaucoma hemorrágico, glaucoma congestivo y glaucoma trombótico, pero ahora se ha unificado a NVG.
Las enfermedades causales más comunes son la retinopatía diabética proliferativa (RDP) y la oclusión de la vena retiniana (OVR), que representan aproximadamente dos tercios de todos los casos. Otras causas incluyen desprendimiento de retina, oclusión de la arteria retiniana y síndrome de isquemia ocular (SIO) 1). En un gran estudio retrospectivo (129 ojos), la distribución de las enfermedades causales fue: retinopatía diabética proliferativa 53%, oclusión de la vena retiniana 29%, desprendimiento de retina 7%, oclusión de la arteria retiniana 6% y síndrome de isquemia ocular 2% 2).
El núcleo de la patología es el desarrollo de neovascularización del segmento anterior mediada por VEGF. Wakabayashi et al. realizaron una inyección intravítrea de bevacizumab en 41 casos consecutivos de neovascularización del iris y glaucoma neovascular secundarios a enfermedad retiniana isquémica, y observaron regresión de la neovascularización del iris en casi todos los casos dentro de las 48 horas posteriores a la administración 12). Esta rápida regresión de la neovascularización confirmó el papel principal del VEGF en la neovascularización del segmento anterior.
Q¿Qué tipo de enfermedad es el glaucoma neovascular?
A
Es un glaucoma secundario refractario en el que el VEGF aumenta debido a la isquemia retiniana, lo que lleva a la formación de nuevos vasos sanguíneos en el iris y el ángulo, resultando en una elevación de la presión intraocular. La retinopatía diabética y la oclusión de la vena retiniana son las causas principales. A menudo es resistente solo a la terapia farmacológica, y con frecuencia se requiere fotocoagulación panretiniana para la isquemia retiniana, combinación con fármacos anti-VEGF y cirugía para reducir la presión intraocular.
Hallazgos en la lámpara de hendidura del glaucoma neovascular
Yung-En Tsai; Cherng-Ru Hsu. Ocular Decompression Retinopathy after Anterior Chamber Paracentesis for Neovascular Glaucoma. Medicina (Kaunas). 2021 Sep 29;57(10):1038. Figure 1. PMCID: PMC8537183. License: CC BY.
A muestra hallazgos graves del segmento anterior con edema epitelial corneal e hifema, y B muestra neovascularización del iris. Los hallazgos típicos que no deben pasarse por alto en el glaucoma neovascular se pueden captar fácilmente en poco tiempo.
En la etapa temprana con elevación leve de la presión intraocular, no hay síntomas. A medida que la presión intraocular aumenta, se producen visión borrosa, halos alrededor de las luces y dolor ocular. Si la condición empeora rápidamente, puede acompañarse de dolor ocular intenso, dolor de cabeza, náuseas y vómitos, similar a un ataque agudo de glaucoma de ángulo cerrado. Por otro lado, si la pérdida visual debida a la enfermedad subyacente como la retinopatía diabética o la oclusión de la vena retiniana precede, la conciencia de la elevación de la presión intraocular puede ser escasa. Cuando la presión intraocular se vuelve extremadamente alta, puede desarrollarse queratopatía bullosa, y los pacientes pueden acudir a la clínica quejándose de sensación de cuerpo extraño y dolor ocular.
Para la estadificación de esta enfermedad, se utiliza ampliamente la clasificación de cuatro etapas de Shields. Los hallazgos clínicos para cada etapa son los siguientes.
Etapa preglaucomatosa a etapa de ángulo abierto
Rubeosis del iris: Aparecen finos penachos de nuevos vasos sanguíneos en el margen pupilar. Los vasos normales discurren radialmente dentro del estroma del iris, pero los nuevos vasos muestran un patrón irregular y tortuoso en la superficie del iris.
Neovascularización del ángulo: Se observan vasos finos dendríticos que cruzan el espolón escleral y se extienden sobre la malla trabecular. La presión intraocular es normal o ligeramente elevada.
Membrana fibrovascular: Prolifera cubriendo la malla trabecular, resultando en glaucoma secundario de ángulo abierto.
Etapa de cierre angular a etapa de glaucoma absoluto
Ectropión uveal: La capa pigmentada del iris se enrolla hacia la superficie anterior debido a la contracción de la membrana fibrovascular. La superficie del iris se vuelve lisa.
Progresión de sinequias anteriores periféricas: El iris es traccionado en forma de tienda hacia la malla trabecular, lo que lleva a un cierre angular sinequial. La presión intraocular aumenta notablemente.
Etapa de glaucoma absoluto: La recuperación de la función visual es extremadamente difícil. El dolor ocular debido a la alta presión intraocular se convierte en el síntoma principal.
En un estudio retrospectivo de 129 ojos, al momento del diagnóstico de glaucoma neovascular, el 25% tenía ángulo abierto, el 30% cierre parcial y el 45% cierre completo2). Los ojos con cierre completo tenían peor agudeza visual (mediana 20/4375) y presión intraocular más alta (mediana 59 mmHg)2). Dado que los hallazgos clínicos por sí solos no pueden predecir con precisión el estado del ángulo, la gonioscopia es esencial en todos los casos2).
Entre las occlusiones de la vena retiniana, la CRVO isquémica tiende a causar rubeosis del iris en aproximadamente 3 meses y a menudo se denomina “glaucoma de 100 días” (glaucoma de 90 días). En la retinopatía diabética proliferativa, la acumulación a largo plazo de áreas de no perfusión retiniana promueve la producción de VEGF, y la neovascularización del segmento anterior tiende a progresar lentamente. En el síndrome de isquemia ocular, dado que la oclusión o estenosis de la arteria carótida interna es la causa subyacente, es necesario realizar un diagnóstico auxiliar mediante ecografía carotídea y angiorresonancia magnética craneal.
Temkar et al. (2023) reportaron un caso de un hombre de 30 años que desarrolló NVG después de una fístula carótido-cavernosa traumática (CCF) con oclusión combinada arteriovenosa retiniana4). La isquemia retiniana severa debida a estasis venosa e insuficiencia arterial fue el mecanismo de inicio del NVG.
Zakaria et al. (2023) reportaron un caso de un paciente con oclusión de la arteria central de la retina (CRAO) con preservación de la arteria cilioretiniana que desarrolló NVG en 2 semanas3). La neovascularización ocurre en el 18.2% de las CRAO, con una aparición promedio de 8.5 semanas3).
Fliney et al. (2021) reportaron un caso de un hombre de 20 años con melanoma maligno coroideo que se presentó inicialmente como NVG7). La producción de VEGF y FGF por el tumor fue la causa del NVG. Alrededor del 2% de los melanomas coroideos presentan elevación de la presión intraocular, la mayoría de los cuales son NVG7).
La retinopatía diabética proliferativa es la causa más común de NVG, representando aproximadamente el 53% de todos los casos de NVG2). Sin embargo, no todos los pacientes diabéticos desarrollan NVG; el control de la glucosa en sangre y el manejo de la isquemia retiniana mediante fotocoagulación retiniana son importantes para la prevención. Realizar panfotocoagulación retiniana antes de que el área de no perfusión se vuelva extensa es clave para suprimir el desarrollo de neovascularización del segmento anterior.
La detección temprana de la rubeosis del iris es clave para el diagnóstico. Dado que los midriáticos pueden contraer los vasos sanguíneos y hacer que la neovascularización sea menos visible, son importantes el examen con lámpara de hendidura y la gonioscopia en estado no dilatado10). Es esencial observar el borde pupilar con gran aumento y no pasar por alto la rubeosis del iris temprana.
En la gonioscopia, se observan vasos neovasculares que se extienden sobre el espolón escleral hacia la malla trabecular. A veces, debido a sinequias anteriores periféricas circunferenciales, los vasos neovasculares pueden no ser visibles directamente en el ángulo, pero si hay rubeosis del iris, se debe considerar el diagnóstico e iniciar el tratamiento. Durante el seguimiento de la retinopatía diabética o la oclusión de la vena retiniana, se requiere una observación regular del borde pupilar sin dilatar para detectar neovascularización fina.
Angiografía fluoresceínica (FAG): Confirma la fuga de colorante desde el borde pupilar y el ángulo, y es esencial para evaluar las áreas de no perfusión retiniana.
Ecografía carotídea / ARM: Para buscar estenosis carotídea u oclusión de la arteria carótida interna que pueda causar síndrome de isquemia ocular.
Ecografía (modo B): Para buscar desprendimiento de retina o tumores intraoculares cuando los medios transparentes están opacos.
Tomografía de coherencia óptica (OCT): Para evaluar el edema macular y observar cambios temporales en la capa de fibras nerviosas de la retina.
Es necesario diferenciar de enfermedades que presentan rubeosis iridis. En la iridociclitis heterocrómica de Fuchs, pueden aparecer vasos anormales en la superficie del iris, pero a menudo no se acompaña de cierre angular, y generalmente no se observa ectropión uveal por contracción de la membrana fibrovascular. El síndrome ICE (síndrome endotelial iridocorneal) suele ser unilateral, se acompaña de anomalías endoteliales corneales y presenta hallazgos característicos como atrofia del estroma del iris, formación de agujeros en el iris y desviación pupilar, lo que permite diferenciarlo. Para la diferenciación del glaucoma secundario inflamatorio, la presencia de células en la cámara anterior y precipitados queráticos es de ayuda.
La estrategia de tratamiento consiste en mejorar la isquemia retiniana y controlar la presión intraocular en paralelo 10). Abordar solo un aspecto no calmará la enfermedad; ambos deben combinarse según la etapa de la enfermedad.
Etapa preglaucomatosa: Si no hay hemorragia vítrea, realizar PRP transpupilar hasta la retina periférica más lejana 10).
Cuando hay hemorragia vítrea: Realizar vitrectomía y fotocoagulación endocular hasta la retina periférica más lejana.
Etapa de cierre angular: Solo la PRP es insuficiente para bajar la presión intraocular. Combinar con cirugía reductora de presión intraocular.
Agentes anti-VEGF
Etapa de ángulo abierto: Realizar PRP después de hacer regresar los vasos neovasculares mediante inyección intravítrea de inhibidores de VEGF
Regresión rápida: En 41 casos consecutivos de Wakabayashi et al., la neovascularización del iris regresó dentro de las 48 horas posteriores a la administración de IVB12)
Administración preoperatoria: La combinación de fármacos anti-VEGF antes de la cirugía puede reducir las complicaciones intraoperatorias y postoperatorias10)14) (nivel de evidencia 2B)
La inyección intravítrea de fármacos anti-VEGF (bevacizumab intravítreo: IVB) es el núcleo del tratamiento farmacológico para el glaucoma neovascular. Un ensayo controlado aleatorizado de bevacizumab intravítreo informó que la monoterapia con IVB para el NVG promovió significativamente la reducción de la presión intraocular y la regresión neovascular en comparación con el grupo de control13). La duración de la supresión neovascular es generalmente de 3 a 6 semanas, y es deseable completar la PRP dentro de este período. En Japón, la inyección intravítrea de bevacizumab es un uso no indicado en la etiqueta, por lo que es esencial obtener la aprobación del comité de ética de cada centro médico.
Se realiza un tratamiento farmacológico similar al del glaucoma primario de ángulo abierto10). Los betabloqueantes y los inhibidores de la anhidrasa carbónica, que suprimen la producción de humor acuoso, son teóricamente muy efectivos. También se utilizan en combinación análogos de prostaglandinas y agonistas de los receptores alfa-2 adrenérgicos. Los inhibidores de la anhidrasa carbónica orales se administran después de confirmar la ausencia de disfunción renal. La infusión intravenosa de agentes hipertónicos tiene como objetivo una reducción temporal de la presión intraocular, pero el efecto es de corta duración y se requiere precaución debido al riesgo de insuficiencia renal aguda en pacientes con función renal reducida. Las gotas oftálmicas de sulfato de atropina y las gotas oftálmicas de corticosteroides pueden ser efectivas para reducir la inflamación y el dolor10).
La pilocarpina (agente miótico), un agonista del receptor parasimpático, a menudo es ineficaz y puede empeorar la condición debido a la ruptura de la barrera hematoacuosa, por lo que no se recomienda10)11).
Trabeculectomía (con mitomicina C): Es la primera opción del tratamiento quirúrgico para reducir la presión intraocular10). El uso concomitante del antimetabolito mitomicina C durante la cirugía ayuda a mantener la función a largo plazo de la ampolla de filtración. La realización de IVB de 1 a 7 días antes de la cirugía reduce las hemorragias intraoperatorias y postoperatorias en la cámara anterior y el vítreo, y disminuye el riesgo de insuficiencia del filtro10). En Japón, la mitomicina C se usa fuera de indicación para esta indicación.
Cirugía de derivación con tubo: Está disponible en Japón desde 2012. Por lo general, se selecciona en casos donde no se puede reducir la presión intraocular incluso con trabeculectomía, o en casos con neovascularización activa, inflamación o hipema 9). Para el glaucoma neovascular, la inserción en cámara anterior de la válvula de glaucoma Ahmed tiene una tasa de supervivencia a 1 año del 63.2%, a 3 años del 43.2% y a 5 años del 25.2%, que disminuye notablemente con el tiempo. Sin embargo, la inserción en pars plana después de vitrectomía ha mostrado resultados relativamente buenos con tasas de supervivencia a 2-3 años superiores al 80%. Una revisión sistemática de Hwang et al. mostró que la IVB adyuvante combinada con la implantación de la válvula de glaucoma Ahmed mejora el hipema intraoperatorio y postoperatorio y los resultados de reducción temprana de la presión intraocular14).
Ciclofotocoagulación (transescleral o endoscópica): Está indicada para ojos con mal pronóstico visual o cuando no se puede controlar la presión intraocular con cirugía de filtración o cirugía de derivación con tubo 1)10). Su objetivo es suprimir la producción de humor acuoso, pero la coagulación excesiva puede llevar a una reducción extrema de la producción de humor acuoso, con riesgo de ptisis bulbar.
Trabeculoplastia con láser: No solo es ineficaz sino también perjudicial para el glaucoma neovascular 10).
Cirugía de reconstrucción del flujo de salida (trabeculotomía): No se ha confirmado su eficacia para el glaucoma neovascular 10).
La siguiente es una guía para la selección del tratamiento según la etapa de la enfermedad.
Etapa I: Etapa preglaucomatosa: Si no hay hemorragia vítrea, realice PRP transpupilar hasta la retina periférica más lejana. Si la hemorragia vítrea impide una visión clara del fondo de ojo, realice vitrectomía + fotocoagulación endocular.
Etapa II: Etapa de ángulo abierto: Después de hacer regresar la neovascularización con IVB, complete la PRP. Si no es posible un tratamiento láser suficiente hasta la retina periférica más lejana, realice extracción del cristalino y vitrectomía, y administre fotocoagulación endocular adecuada. Si no se logra la reducción de la presión intraocular, considere trabeculectomía o cirugía de derivación con tubo.
Etapa III: Etapa de cierre angular: En la etapa de cierre angular con ectropión uveal, incluso después de IVB, no se logra la reducción de la presión intraocular en aproximadamente el 90% de los casos. Por lo tanto, después de una vitrectomía y fotocoagulación endocular exhaustivas, realice una cirugía de reducción de la presión intraocular quirúrgica como trabeculectomía o cirugía de derivación con tubo.
Etapa IV: Etapa de glaucoma absoluto: La recuperación de la función visual es extremadamente difícil. Si hay dolor ocular debido a la presión intraocular alta, realice tratamiento farmacológico para reducir la presión intraocular o ciclofotocoagulación.
Antes del uso de IVB, la trabeculectomía solía acompañarse de una hemorragia masiva en la cámara anterior durante y después de la cirugía, lo que frecuentemente conducía a una insuficiencia de filtración. La IVB preoperatoria reduce la hemorragia en cámara anterior perioperatoria, y la tasa de control de la presión intraocular por debajo de 21 mmHg se reporta en aproximadamente el 60%. Los factores de mal pronóstico incluyen edad menor de 50 años y antecedentes de vitrectomía. Particularmente en pacientes jóvenes con etapa de cierre angular donde las sinequias anteriores periféricas progresan rápidamente, los resultados postoperatorios suelen ser malos. La reciente adopción generalizada de la cirugía de vítreo mínimamente invasiva ha reducido la cicatrización conjuntival, contribuyendo también a mejorar los resultados de la trabeculectomía.
Q¿Qué métodos quirúrgicos existen para el glaucoma neovascular?
A
La trabeculectomía con mitomicina C es la primera opción, y es deseable realizarla cuando la neovascularización se ha estabilizado 10). Para los casos en los que no se logra reducir la presión intraocular incluso con trabeculectomía o donde persiste neovascularización activa, se elige la cirugía de derivación con tubo (especialmente la inserción de la válvula de glaucoma Ahmed en la pars plana) 9). En ojos con mal pronóstico visual, se realiza ciclofotocoagulación. En cualquier caso, la panfotocoagulación retiniana preoperatoria y la administración de fármacos anti-VEGF reducen las complicaciones perioperatorias 10)14).
6. Fisiopatología / Mecanismo detallado de la enfermedad
Cuando el suministro de oxígeno es insuficiente debido a la isquemia retiniana, las células de la retina liberan factores angiogénicos como VEGF e IL-6. Normalmente, los niveles de VEGF se equilibran con el factor antiangiogénico factor derivado del epitelio pigmentario (PEDF). Cuando este equilibrio se inclina hacia el predominio de VEGF, se promueve la activación, proliferación y migración de las células endoteliales, lo que lleva a la formación de neovascularización en el segmento anterior. Se sabe que la concentración de VEGF en el humor acuoso es varias decenas de veces mayor en ojos con NVG en comparación con ojos sanos, relacionándose directamente con la aparición de neovascularización del segmento anterior.
Formación y contracción de la membrana fibrovascular
Los vasos neovasculares en el glaucoma neovascular tienen paredes delgadas, carecen de capa muscular y tienen uniones estrechas deficientes, lo que resulta en un aumento de la permeabilidad. Estos nuevos vasos están acompañados por una membrana fibrovascular compuesta por proliferación de miofibroblastos. Inicialmente, la membrana fibrovascular se extiende sobre la malla trabecular, aumentando la resistencia a la salida del humor acuoso, presentándose como glaucoma secundario de ángulo abierto. Posteriormente, la contracción de la membrana conduce al aplanamiento de la superficie del iris, ectropión uveal y formación de sinequias anteriores periféricas, lo que finalmente resulta en un cierre angular irreversible 1).
Inicialmente, la membrana fibrovascular cubre la malla trabecular, dando lugar a un glaucoma secundario de ángulo abierto 1)11). Posteriormente, la contracción de la membrana provoca sinequias anteriores periféricas, que evolucionan a glaucoma de ángulo cerrado sinequial. En ojos fáquicos, el cierre angular tiende a progresar más fácilmente 2), y una vez que se alcanza esta etapa, el control de la presión intraocular a largo plazo se vuelve difícil solo con cirugía de filtración convencional. Mientras la isquemia retiniana subyacente persista, la neovascularización y la contracción de la membrana fibrovascular continúan progresando; por lo tanto, la supresión del estado isquémico mediante PRP o terapia anti-VEGF es fundamental para el tratamiento.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras
Wang et al. (2024) investigaron los factores predictivos del estado angular en el diagnóstico en 129 ojos con NVG 2). Los ojos con cierre completo tenían una agudeza visual y presión intraocular más graves, pero el estado angular no pudo predecirse con precisión solo con las características clínicas. Los casos que acudieron al servicio de urgencias tenían una mayor frecuencia de cierre completo, y los ojos con antecedentes de PRP o vitrectomía también tendían a tener más cierre angular 2).
Soman et al. (2022) reportaron un caso de NVG de inicio rápido debido a retinopatía asociada a COVID-19 5). Un hombre de 50 años desarrolló lesiones vasculares retinianas bilaterales tres semanas después de contraer COVID-19, y el ojo derecho progresó a NVG en dos semanas. Se consideró que el mecanismo era el daño vascular retiniano asociado a un estado protrombótico. Se logró la regresión completa de la neovascularización y la normalización de la presión intraocular con medicamentos antiglaucomatosos y PRP5).
ALKhamees et al. (2023) reportaron una niña de 11 años con síndrome de Pierson (mutación LAMB2) que desarrolló hifema espontáneo, hemorragia vítrea y glaucoma neovascular 8). Se observó neovascularización del iris y del ángulo secundaria a isquemia retiniana, y aunque finalmente se requirió ciclofotocoagulación, el ojo progresó a ptisis bulbi 8).
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
Wang J, Kanter J, Qiu M. Predictors of anterior chamber angle status at the time of neovascular glaucoma diagnosis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;36:102310.
Zakaria NA, et al. Neovascular Glaucoma Complicating Central Retinal Artery Occlusion Despite Cilioretinal Artery Sparing. Cureus. 2023;15(8):e44339.
Temkar S, et al. Neovascular glaucoma with combined retinal vascular occlusion in carotid cavernous fistula. BMJ Case Rep. 2023;16:e254299.
Soman M, et al. Rapid Onset Neovascular Glaucoma due to COVID-19-related Retinopathy. J Curr Glaucoma Pract. 2022;16(2):131-134.
Tsai YE, Hsu CR. Ocular Decompression Retinopathy after Anterior Chamber Paracentesis for Neovascular Glaucoma. Medicina. 2021;57(11):1195.
Fliney G, et al. Metastatic Choroidal Melanoma Presenting as Neovascular Glaucoma. Case Rep Ophthalmol. 2021;12(3):862-868.
ALKhamees A, ALShemmari M. Case of Pierson syndrome presented with hyphema, vitreous haemorrhage and subsequent neovascular glaucoma. BMC Ophthalmol. 2023;23:82.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. AAO; 2025.
日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン(第5版). 日眼会誌. 2022;126:85-177.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. PubliComm; 2020.
Wakabayashi T, Oshima Y, Sakaguchi H, Ikuno Y, Miki A, Gomi F, et al. Intravitreal bevacizumab to treat iris neovascularization and neovascular glaucoma secondary to ischemic retinal diseases in 41 consecutive cases. Ophthalmology. 2008;115(9):1571-1580.e3. PMID:18440643. doi:10.1016/j.ophtha.2008.02.026.
Yazdani S, Hendi K, Pakravan M, Mahdavi M, Yaseri M. Intravitreal bevacizumab for neovascular glaucoma: a randomized controlled trial. J Glaucoma. 2009;18(8):632-637. PMID:19826393. doi:10.1097/IJG.0b013e3181997211.
Hwang HB, Han JW, Yim HB, Lee NY. Beneficial effects of adjuvant intravitreal bevacizumab injection on outcomes of Ahmed glaucoma valve implantation in patients with neovascular glaucoma: systematic literature review. J Ocul Pharmacol Ther. 2015;31(4):198-203. doi:10.1089/jop.2014.0108.
Copia el texto del artículo y pégalo en el asistente de IA que prefieras.
Artículo copiado al portapapeles
Abre un asistente de IA abajo y pega el texto copiado en el chat.
