گلوکوم نئوواسکولار (NVG) یک گلوکوم ثانویه شدید است که با تکثیر بافت فیبروواسکولار در زاویه اتاق قدامی مشخص میشود. ایسکمی شبکیه علت اصلی افزایش VEGF (فاکتور رشد اندوتلیال عروقی) است که منجر به تشکیل عروق جدید در عنبیه و زاویه میشود. تشکیل و انقباض بافت فیبروواسکولار باعث ایجاد چسبندگی قدامی محیطی عنبیه (PAS) شده و زاویه به طور غیرقابل برگشتی مسدود میشود.
از نیمه اول قرن بیستم، روبئوزیس عنبیه همراه با ایسکمی شبکیه گزارش شده است و اصطلاح «گلوکوم نئوواسکولار» از دهه 1960 رایج شد. پیش از آن، نامهای مختلفی مانند گلوکوم هموراژیک، گلوکوم احتقانی و گلوکوم ترومبوتیک استفاده میشد، اما اکنون به NVG یکسان شده است.
علل اصلی شامل رتینوپاتی دیابتی تکثیری (PDR) و انسداد ورید شبکیه (RVO) حدود دو سوم موارد را تشکیل میدهند. سایر علل شامل جداشدگی شبکیه، انسداد شریان شبکیه و سندرم ایسکمی چشمی (OIS) هستند 1). در یک مطالعه گذشتهنگر بزرگ (129 چشم)، توزیع علل به این صورت بود: رتینوپاتی دیابتی تکثیری 53%، انسداد ورید شبکیه 29%، جداشدگی شبکیه 7%، انسداد شریان شبکیه 6% و سندرم ایسکمی چشمی 2% 2).
هسته پاتولوژیک این بیماری ایجاد رگهای جدید در بخش قدامی چشم از طریق VEGF است. Wakabayashi و همکاران در 41 مورد متوالی رگزایی عنبیه و گلوکوم نئوواسکولار ناشی از بیماریهای ایسکمیک شبکیه، تزریق داخل زجاجیهای بواسیزوماب انجام دادند و در عرض 48 ساعت پس از تزریق، در تقریباً همه موارد پسرفت رگهای جدید عنبیه مشاهده شد 12). این پسرفت سریع رگهای جدید، نقش اصلی VEGF را در تشکیل رگهای جدید در بخش قدامی چشم تأیید میکند.
این یک گلوکوم ثانویه مقاوم به درمان است که در اثر ایسکمی شبکیه، VEGF افزایش یافته و رگهای جدید در عنبیه و زاویه تشکیل شده و فشار چشم بالا میرود. رتینوپاتی دیابتی و انسداد ورید شبکیه علل اصلی هستند. اغلب به درمان دارویی به تنهایی مقاوم است و نیاز به فتوکوآگولاسیون پانرتینال برای ایسکمی شبکیه، ترکیب با داروهای ضد VEGF و گاهی جراحی کاهش فشار چشم دارد.
در مراحل اولیه که افزایش فشار چشم خفیف است، بدون علامت میباشد. با افزایش فشار چشم، تاری دید، هالههای رنگی و درد چشم ایجاد میشود. در صورت بدتر شدن ناگهانی، ممکن است با درد شدید چشم، سردرد، تهوع و استفراغ مشابه حمله گلوکوم زاویه بسته حاد همراه باشد. از سوی دیگر، اگر کاهش بینایی ناشی از بیماری زمینهای مانند رتینوپاتی دیابتی یا انسداد ورید شبکیه先行 داشته باشد، افزایش فشار چشم ممکن است کمتر احساس شود. با افزایش شدید فشار چشم، کراتوپاتی تاولی ایجاد شده و بیمار ممکن است با احساس جسم خارجی و درد چشم مراجعه کند.
برای طبقهبندی مراحل این بیماری، طبقهبندی چهار مرحلهای Shields به طور گسترده استفاده میشود. یافتههای بالینی در هر مرحله به شرح زیر است.
مرحله پیش از گلوکوم تا مرحله زاویه باز
رگزایی عنبیه (Rubeosis iridis): رگهای جدید ظریف در لبه مردمک ظاهر میشوند. رگهای طبیعی به صورت شعاعی در استرومای عنبیه حرکت میکنند، اما رگهای جدید الگوی نامنظم و مارپیچی روی سطح عنبیه نشان میدهند.
رگهای جدید زاویه: رگهای نازک شاخهداری که از روی برجستگی صلبیه عبور کرده و به ترابکولار میرسند، مشاهده میشوند. فشار چشم طبیعی تا کمی افزایش یافته است.
غشاء فیبروواسکولار: به صورت پوششی روی ترابکولار تکثیر یافته و گلوکوم زاویه باز ثانویه ایجاد میکند.
مرحله زاویه بسته تا مرحله گلوکوم مطلق
ائتروپیون عنبیه: به دلیل انقباض غشای فیبروواسکولار، لایه رنگدانه پشت عنبیه به سطح قدامی میچرخد. سطح عنبیه صاف میشود.
پیشرفت چسبندگی قدامی محیطی عنبیه: عنبیه به صورت چادری به سمت ترابکولار کشیده میشود و منجر به انسداد چسبنده زاویه میگردد. فشار داخل چشم به طور قابل توجهی افزایش مییابد.
مرحله گلوکوم مطلق: بهبود عملکرد بینایی بسیار دشوار است. درد چشم ناشی از فشار بالای داخل چشم علامت اصلی میشود.
در یک مطالعه گذشتهنگر بر روی ۱۲۹ چشم، در زمان تشخیص گلوکوم نئوواسکولار، ۲۵٪ زاویه باز، ۳۰٪ انسداد نسبی و ۴۵٪ انسداد کامل بودند2). چشمهای با انسداد کامل دید بدتری (میانه ۲۰/۴۳۷۵) و فشار داخل چشم بالاتری (میانه ۵۹ میلیمتر جیوه) داشتند2). از آنجایی که نمیتوان وضعیت زاویه را تنها بر اساس یافتههای بالینی به دقت پیشبینی کرد، گونیوسکوپی برای همه موارد ضروری است2).
| بیماری علتساز | فراوانی |
|---|---|
| رتینوپاتی دیابتی تکثیری | ۵۳٪2) |
| انسداد ورید شبکیه | ۲۹٪2) |
| جداشدگی شبکیه | ۷٪2) |
| انسداد شریان شبکیه | ۶٪2) |
| سندرم ایسکمی چشمی | ۲٪2) |
در انسداد ورید شبکیه، نوع ایسکمیک CRVO در حدود ۳ ماه مستعد ایجاد روبئوز عنبیه است و اغلب «گلوکوم ۱۰۰ روزه» نامیده میشود. در رتینوپاتی دیابتی پرولیفراتیو، تجمع طولانی مدت نواحی بدون پرفیوژن شبکیه باعث تولید VEGF میشود و عروق جدید بخش قدامی چشم به تدریج پیشرفت میکنند. در سندرم ایسکمی چشمی، انسداد یا تنگی شریان کاروتید داخلی زمینهساز است، بنابراین انجام سونوگرافی کاروتید و MRA سر برای تشخیص تکمیلی ضروری است.
تمکار و همکاران (۲۰۲۳) مورد یک مرد ۳۰ ساله را گزارش کردند که به دنبال فیستول کاروتید-کاورنو (CCF) تروماتیک، دچار انسداد ترکیبی شریانی-وریدی شبکیه و گلوکوم نئوواسکولار شد4). مکانیسم ایجاد NVG ایسکمی شدید شبکیه ناشی از استاز وریدی و نارسایی شریانی بود.
زکریا و همکاران (۲۰۲۳) موردی از بیمار مبتلا به CRAO با حفظ شریان مژگانی-شبکیه را گزارش کردند که ظرف ۲ هفته به NVG مبتلا شد3). در ۱۸.۲٪ موارد CRAO نئوواسکولاریزاسیون رخ میدهد و به طور متوسط در ۸.۵ هفته ظاهر میشود3).
فلاینی و همکاران (۲۰۲۱) مورد یک مرد ۲۰ ساله را گزارش کردند که ملانوم بدخیم کوروئید به صورت NVG تظاهر یافت7). تولید VEGF و FGF توسط تومور علت NVG بود. حدود ۲٪ از ملانومهای کوروئید با افزایش فشار داخل چشم همراه هستند که اکثر آنها NVG است7).
رتینوپاتی دیابتی پرولیفراتیو شایعترین علت NVG است و حدود ۵۳٪ از کل موارد NVG را تشکیل میدهد2). با این حال، وجود دیابت به معنای ابتلای قطعی به NVG نیست؛ کنترل قند خون و مدیریت ایسکمی شبکیه با فتوکوآگولاسیون شبکیه برای پیشگیری از بروز آن مهم است. انجام پان رتینال فوتوکوآگولاسیون قبل از گسترش نواحی بدون پرفیوژن، کلید جلوگیری از ایجاد عروق جدید در بخش قدامی چشم است.
تشخیص زودهنگام روبئوز عنبیه کلید تشخیص است. از آنجایی که قطرههای گشادکننده مردمک باعث انقباض عروق و کاهش دید عروق جدید میشوند، معاینه با لامپ شکاف و گونیوسکوپی در حالت بدون گشاد کردن مردمک اهمیت دارد10). مشاهده لبه مردمک با بزرگنمایی بالا برای عدم چشمپوشی از روبئوز اولیه عنبیه ضروری است.
در گونیوسکوپی، عروق جدیدی که از روی خار صلبیه به سمت ترابکولار امتداد یافتهاند مشاهده میشوند. گاهی به دلیل چسبندگی محیطی عنبیه در تمام محیط، عروق جدید در زاویه مستقیماً دیده نمیشوند، اما در صورت وجود روبئوز عنبیه، بیماری محسوب شده و درمان آغاز میشود. در پیگیری رتینوپاتی دیابتی و انسداد ورید شبکیه، معاینه منظم لبه مردمک بدون گشاد کردن برای تشخیص عروق جدید ریز ضروری است.
تشخیص افتراقی با بیماریهایی که باعث روبئوز عنبیه میشوند ضروری است. در یووئیت هتروکرومیک فوکس، عروق غیرطبیعی روی سطح عنبیه ممکن است ایجاد شود، اما معمولاً با بسته شدن زاویه همراه نیست و اکتروپیون یووه آ به دلیل انقباض غشای فیبروواسکولار معمولاً دیده نمیشود. سندرم ICE (سندرم اندوتلیال عنبیه-قرنیه) معمولاً یک طرفه است، با ناهنجاری اندوتلیوم قرنیه همراه است و ویژگیهای مشخصی مانند آتروفی استرومای عنبیه، سوراخ شدن عنبیه و انحراف مردمک را نشان میدهد که امکان تمایز را فراهم میکند. برای تشخیص افتراقی از گلوکوم ثانویه التهابی، وجود سلولهای اتاق قدامی و رسوبات پشت قرنیه مفید است.
استراتژی درمان شامل بهبود ایسکمی شبکیه و کنترل فشار داخل چشم به طور همزمان است 10). تنها یکی از این موارد باعث فروکش کردن بیماری نمیشود و بسته به مرحله بیماری باید هر دو را ترکیب کرد.
فتوکوآگولاسیون پانشبکیهای (PRP)
مرحله پیش از گلوکوم: در صورت عدم وجود خونریزی زجاجیه، PRP از طریق مردمک تا دورترین نقاط شبکیه انجام میشود 10)
در صورت همراهی با خونریزی زجاجیه: ویترکتومی و فتوکوآگولاسیون داخل چشمی تا دورترین نقاط شبکیه انجام میشود
مرحله بسته شدن زاویه: PRP به تنهایی برای کاهش فشار داخل چشم کافی نیست. جراحی کاهش فشار داخل چشم به صورت ترکیبی انجام میشود
داروهای ضد VEGF
مرحله زاویه باز: قبل از انجام PRP، با تزریق داخل زجاجیهای مهارکننده VEGF، عروق جدید را پسرفت دهید.
پسرفت سریع: در ۴۱ مورد متوالی از Wakabayashi و همکاران، عروق جدید عنبیه در عرض ۴۸ ساعت پس از تزریق IVB پسرفت کردند12).
تجویز قبل از عمل: استفاده از داروی ضد VEGF قبل از جراحی میتواند عوارض حین و بعد از عمل را کاهش دهد10)14) (سطح شواهد 2B).
تزریق داخل زجاجیهای داروی ضد VEGF (bevacizumab داخل زجاجیهای: IVB) هسته اصلی درمان دارویی گلوکوم نئوواسکولار است. در یک کارآزمایی تصادفیسازی شده از تزریق داخل زجاجیهای بواسیزوماب، گزارش شده است که درمان با IVB به تنهایی در مقایسه با گروه کنترل، کاهش فشار چشم و پسرفت عروق جدید را به طور معنیداری تسریع میکند13). دوره مهار عروق جدید معمولاً ۳ تا ۶ هفته است و تکمیل PRP در این دوره توصیه میشود. لازم به ذکر است که در ژاپن، تزریق داخل زجاجیهای بواسیزوماب خارج از پوشش بیمه است، بنابراین طی مراحل تأیید کمیته اخلاق هر مرکز درمانی ضروری است.
درمان دارویی مشابه گلوکوم اولیه زاویه باز انجام میشود10). داروهای مهارکننده تولید زلالیه مانند بتا بلوکرها و مهارکنندههای کربنیک آنهیدراز از نظر تئوری اثربخشی بالایی دارند. داروهای مشابه پروستاگلاندین و آگونیستهای گیرنده آلفا-۲ آدرنرژیک نیز به صورت ترکیبی استفاده میشوند. مصرف خوراکی مهارکنندههای کربنیک آنهیدراز باید پس از تأیید عدم وجود اختلال عملکرد کلیه انجام شود. تزریق وریدی عوامل اسمزی پرفشار برای کاهش موقت فشار چشم استفاده میشود، اما اثر آن کوتاه مدت است و در بیماران با کاهش عملکرد کلیه خطر نارسایی حاد کلیه وجود دارد، بنابراین احتیاط لازم است. قطره آتروپین سولفات و قطره کورتیکواستروئید ممکن است در کاهش التهاب و درد مؤثر باشند10).
پیلوکارپین (داروی میوتیک) که یک آگونیست گیرنده پاراسمپاتیک است، در بسیاری از موارد بیاثر است و ممکن است با تخریب سد خونی-زلالیه باعث تشدید بیماری شود، بنابراین توصیه نمیشود10)11).
راهنمای انتخاب درمان بر اساس مرحله بیماری به شرح زیر است.
پیش از استفاده از IVB، خونریزی شدید اتاق قدامی در حین و پس از ترابکولکتومی شایع بود و اغلب منجر به نارسایی فیلتراسیون میشد. انجام IVB قبل از عمل، خونریزی اتاق قدامی در دوره پریاپراتیو را کاهش میدهد و میزان کنترل فشار داخل چشم به زیر 21 میلیمتر جیوه حدود 60٪ گزارش شده است. عوامل پیشآگهی بد شامل سن زیر 50 سال و سابقه ویترکتومی است. بهویژه در بیماران جوان با زاویه بسته که چسبندگی عنبیه به قرنیه به سرعت پیشرفت میکند، نتایج جراحی اغلب ضعیف است. رواج اخیر ویترکتومی کمتهاجمی باعث کاهش اسکار ملتحمه و بهبود نتایج ترابکولکتومی شده است.
ترابکولکتومی همراه با میتومایسین C انتخاب اول است و ترجیحاً زمانی انجام میشود که عروق جدید فروکش کرده باشند 10). در مواردی که ترابکولکتومی باعث کاهش فشار داخل چشم نمیشود یا عروق جدید فعال باقی میمانند، جراحی شنت لولهای (بهویژه قرار دادن دریچه احمد در قسمت صاف) انتخاب میشود 9). در چشمهایی با پیشآگهی بینایی ضعیف، سیکلوفوتوکواگولاسیون انجام میشود. در هر صورت، انجام پان رتینال فوتوکواگولاسیون و تزریق داروی ضد VEGF قبل از عمل، عوارض پریاپراتیو را کاهش میدهد 10)14).
هنگامی که ایسکمی شبکیه باعث کمبود اکسیژن میشود، سلولهای شبکیه فاکتورهای رگزایی مانند VEGF و IL-6 را آزاد میکنند. به طور معمول، سطح VEGF با فاکتور ضد رگزایی مشتق از اپیتلیوم رنگدانهای (PEDF) در تعادل است. هنگامی که این تعادل به نفع VEGF تغییر میکند، فعالسازی، تکثیر و مهاجرت سلولهای اندوتلیال تسریع شده و منجر به تشکیل عروق جدید در بخش قدامی چشم میشود. مشخص شده است که غلظت VEGF در زلالیه چشمهای مبتلا به گلوکوم نئوواسکولار دهها برابر بیشتر از چشمهای سالم است و این موضوع مستقیماً با ایجاد عروق جدید در بخش قدامی مرتبط است.
عروق جدید در گلوکوم نئوواسکولار دیواره نازکی دارند، فاقد لایه عضلانی هستند و به دلیل فقدان اتصالات محکم، نفوذپذیری بالایی دارند. این عروق جدید با یک غشای فیبروواسکولار همراه هستند که از تکثیر میوفیبروبلاستها تشکیل شده است. غشای فیبروواسکولار ابتدا با پوشاندن ترابکولوم، مقاومت در برابر خروج زلالیه را افزایش داده و باعث ایجاد گلوکوم زاویه باز ثانویه میشود. سپس با انقباض غشا، صاف شدن سطح عنبیه، اورژن یووهآ و تشکیل چسبندگی عنبیه به قرنیه در محیط پیشرفت کرده و در نهایت به انسداد غیرقابل برگشت زاویه منجر میشود 1).
در مراحل اولیه، غشای فیبروواسکولار ترابکول را میپوشاند و به شکل گلوکوم زاویه باز ثانویه در میآید 1)11). سپس با انقباض غشا، چسبندگی قدامی عنبیه محیطی ایجاد شده و به گلوکوم زاویه بسته چسبنده تبدیل میشود. در چشمهای دارای عدسی طبیعی، بسته شدن زاویه تمایل بیشتری به پیشرفت دارد 2) و در این مرحله، کنترل طولانیمدت فشار چشم با جراحی فیلتراسیون معمولی به تنهایی دشوار میشود. تا زمانی که ایسکمی شبکیه زمینهای ادامه دارد، نئوواسکولاریزاسیون و انقباض غشای فیبروواسکولار پیشرفت میکند، بنابراین فروکش کردن وضعیت ایسکمیک با PRP یا درمان ضد VEGF اساس درمان است.
Wang و همکاران (2024) در 129 چشم مبتلا به NVG به بررسی عوامل پیشبینیکننده وضعیت زاویه در زمان تشخیص پرداختند 2). چشمهای با بسته شدن کامل زاویه از نظر دید و فشار چشم شدیدتر بودند، اما نمیتوان وضعیت زاویه را تنها بر اساس ویژگیهای بالینی به دقت پیشبینی کرد. در موارد مراجعه به اورژانس، فراوانی بسته شدن کامل بیشتر بود و در چشمهایی با سابقه PRP یا ویترکتومی نیز تمایل بیشتری به بسته شدن زاویه وجود داشت 2).
Soman و همکاران (2022) یک مورد شروع سریع NVG ناشی از رتینوپاتی مرتبط با COVID-19 را گزارش کردند 5). یک مرد 50 ساله سه هفته پس از ابتلا به COVID-19 دچار ضایعات عروقی شبکیه در هر دو چشم شد و چشم راست در عرض دو هفته به NVG منجر شد. مکانیسم آن آسیب عروق شبکیه ناشی از حالت پیشترومبوتیک در نظر گرفته شد. با داروهای ضد گلوکوم و PRP، نئوواسکولاریزاسیون کاملاً پسرفت کرد و فشار چشم نرمال شد 5).
ALKhamees و همکاران (2023) یک دختر 11 ساله مبتلا به سندرم پیرسون (جهش LAMB2) را گزارش کردند که با خونریزی خودبهخودی اتاق قدامی، خونریزی زجاجیه و گلوکوم نئوواسکولار مراجعه کرد 8). نئوواسکولاریزاسیون عنبیه و زاویه ثانویه به ایسکمی شبکیه مشاهده شد و در نهایت نیاز به فوتوکواگولاسیون سیلیری داشت اما به فتیزیس بولبی منجر شد 8).
