بدن زجاجیه بافتی شفاف و بدون عروق خونی است، بنابراین خونریزی از بافتهای مجاور به درون ژل زجاجیه باعث ایجاد وضعیت خونریزی زجاجیه میشود. خونریزی زجاجیه (Vitreous Hemorrhage) وضعیتی است که در آن خون از طریق پارگی در غشای زجاجیه وارد حفره زجاجیه و سپس به درون ژل نفوذ میکند. همچنین شامل خونریزی پیششبکیه (بین غشای محدود کننده داخلی و لایه فیبرهای عصبی، یا بین غشای محدود کننده داخلی و غشای زجاجیه خلفی) که به حفره زجاجیه منتشر شده است، میشود.
بروز خونریزی زجاجیه خودبهخودی حدود 7 مورد در هر 100,000 نفر در سال گزارش شده است، و در تایوان 4.8 مورد در هر 10,000 نفر، که بسته به ویژگیهای جمعیت، جغرافیا و سایر عوامل متفاوت است. از آنجایی که شروع آن ناگهانی و بدون درد است و باعث کاهش شدید بینایی میشود، نه تنها توسط چشمپزشکان بلکه در اورژانس نیز اغلب با آن مواجه میشویم. از نظر فراوانی علل، رتینوپاتی دیابتی پرولیفراتیو شایعترین است و پس از آن جداشدگی خلفی زجاجیه و سپس ترومای چشمی قرار دارند. 12)
کد ICD-10: H43.1
گفته میشود که سالانه حدود 7 مورد در هر 100,000 نفر رخ میدهد و به عنوان یکی از علل کاهش ناگهانی بینایی در چشمپزشکی نسبتاً شایع است. میزان بروز بسته به علت زمینهای و ویژگیهای بیمار متفاوت است.
شکایت اصلی کاهش ناگهانی و بدون درد بینایی و تار شدن دید است.
در معاینه با لامپ شکاف (اسلیت لمپ)، گلبولهای قرمز در زجاجیه قدامی، وجود سلولهای اپیتلیال رنگدانهای و وجود سلولهای التهابی در اتاق قدامی و زجاجیه بررسی میشود. با گذشت زمان و پیشرفت همولیز، سلولهای باقیمانده به رنگ سفید در میآیند. اگر خونریزی کم باشد، ممکن است رنگ قرمز قابل توجه نباشد و نیاز به افتراق از یووئیت وجود داشته باشد.
خونریزی زجاجیه در طی ماهها سفید میشود (سازماندهی)، بنابراین سفید بودن لزوماً به معنای التهاب نیست. همچنین، توزیع اغلب ناهمگن است و ممکن است در قسمت تحتانی غلیظتر و در قسمت فوقانی نازکتر باشد به طوری که شبکیه از پشت آن قابل مشاهده باشد.
معمولاً خود خونریزی زجاجیه بدون درد است. کاهش ناگهانی و بدون درد بینایی و مگسپرانی علائم معمول هستند. اگر علت ضربه باشد، ممکن است درد ناشی از ضربه وجود داشته باشد.
فراوانی علل خونریزی زجاجیه بسته به ویژگیهای جمعیت مورد مطالعه متفاوت است. در خونریزی زجاجیه یک طرفه با علت ناشناخته، موارد شایع شامل پارگی عروق جدید ناشی از انسداد ورید شبکیه، جداشدگی خلفی زجاجیه، پارگی شبکیه و جداشدگی شبکیه است.
سه علت شایع عبارتند از که 59 تا 88.5 درصد موارد را تشکیل میدهند.
رتینوپاتی دیابتی پرولیفراتیو
پارگی عروق جدید: ایسکمی شبکیه منجر به تولید فاکتورهای رگزایی مانند VEGF و تکثیر عروق جدید شکننده میشود. حرکات طبیعی چشم، جداشدگی حاد خلفی زجاجیه و انقباض فیبروواسکولار باعث خونریزی میشوند.
فراوانی: اولین علت از سه علت اصلی. دیابت با کنترل ضعیف خطر بالایی دارد.
جداشدن خلفی زجاجیه
پارگی عروق شبکیه: حدود ۸٪ از بیماران مبتلا به جداشدن خلفی زجاجیه (PVD) دچار خونریزی زجاجیه میشوند.
همراهی با پارگی شبکیه: ۷۰ تا ۹۵٪ از خونریزیهای زجاجیه ناشی از جداشدن حاد خلفی زجاجیه با پارگی یا سوراخ شدگی شبکیه همراه است. بین میزان خونریزی و احتمال پارگی شبکیه ارتباط مستقیم وجود دارد. 4)
ترومای چشمی
ترومای بسته یا باز چشم: فشردگی کره چشم در اثر ضربههای غیرنافذ باعث پارگی عروق شبکیه میشود. در ترومای باز، خونریزی میتواند در تمام لایههای داخل چشم رخ دهد.
ویژگی سنی: خونریزی زجاجیه در افراد زیر ۴۰ سال اغلب سابقه تروما دارد.
در کودکان، توزیع علل متفاوت از بزرگسالان است. بیماری کوتس، رتینوپاتی نارسها، ترومای چشمی (از جمله سندرم کودک تکان داده شده)، بیماریهای خونی (لوسمی، ترومبوسیتوپنی) و رتینوبلاستوما از علل اصلی هستند. در خونریزی زجاجیه دوطرفه در نوزادان، باید سندرم کودک تکان داده شده ناشی از سوءرفتار را مد نظر داشت.
خونریزی زجاجیه یک یافته بالینی است، بنابراین تشخیص بیماری زمینهای اهمیت دارد. اگر خونریزی خفیف باشد و فوندوس قابل مشاهده باشد، تشخیص علت نسبتاً آسان است.
سابقه دیابت، فشار خون بالا، بیماری سلول داسی شکل، ضربه، بیماریهای قبلی شبکیه یا جراحیهای چشم، سرنخهای مهمی برای تشخیص هستند. وجود بیماریهای سیستمیک مانند فشار خون بالا یا دیابت و وضعیت چشم مقابل میتواند به حدس علت خونریزی کمک کند.
در صورت عدم دید کامل فوندوس به دلیل خونریزی زجاجیه، سونوگرافی حالت B ضروری است. با استفاده از حالت B، میزان و گستردگی خونریزی و وجود جداشدگی خلفی زجاجیه بررسی میشود. در خونریزی زجاجیه ناشی از دژنراسیون ماکولای وابسته به سن، ممکن است خونریزی زیرشبکیهای وجود داشته باشد، بنابراین به بازتاب شبکیه نزدیک ماکولا نیز توجه کنید.
خونریزی تازه زجاجیه بازتاب تودهای یا پرمانند نشان میدهد و تحرک دارد. جداشدگی خلفی زجاجیه به صورت اکوی غشایی دیده میشود. پیوستگی یا عدم پیوستگی به دیسک بینایی نقطه تمایز از جداشدگی شبکیه است. اگر خون روی غشای زجاجیه خلفی تجمع یافته باشد، تشخیص از شبکیه جدا شده دشوار است.
حساسیت سونوگرافی حالت B در تشخیص پارگی شبکیه در خونریزی زجاجیه همراه با PVD که فوندوس را میپوشاند، 44 تا 100٪ گزارش شده است. 10) از آنجایی که سونوگرافی به تنهایی ممکن است منفی کاذب داشته باشد، معاینه دقیق فوندوس پس از برطرف شدن خونریزی مهم است.
بیماریهای اصلی که نیاز به تشخیص افتراقی با خونریزی زجاجیه دارند، در زیر آورده شده است.
در زیر نحوه استفاده از آزمایشهای اصلی نشان داده شده است.
| آزمایش | هدف اصلی | اندیکاسیون |
|---|---|---|
| سونوگرافی B-mode | رد جداشدگی شبکیه، تأیید جداشدگی زجاجیه خلفی | هنگامی که فوندوس قابل مشاهده نیست |
| FA | شناسایی عروق جدید | خونریزی خفیف تا متوسط |
| ERG | ارزیابی عملکرد شبکیه | علت ناشناخته یا مشکوک به بیماری شبکیه |
| CT اوربیت | تأیید جسم خارجی داخل چشم | موارد تروماتیک |
سونوگرافی B-mode ضروری است. با بررسی اکوی زجاجیه ناشی از خونریزی، وجود یا عدم وجود جداشدگی خلفی زجاجیه، و تداوم به دیسک بینایی، از جداشدگی شبکیه افتراق داده میشود. حتی اگر فوندوس کاملاً غیرقابل مشاهده باشد، ممکن است با افتالموسکوپی غیرمستقیم و فرورفتگی صلبیه، شبکیه محیطی قابل مشاهده باشد.
اصل اساسی درمان هرچه سریعتر بیماری زمینهای است.
اگر خونریزی خفیف باشد، با ادامه مشاهده منتظر جذب خودبهخودی میمانیم. خون با سرعت حدود 1% در روز جذب میشود.
اگر نئوواسکولاریزاسیون (ناشی از رتینوپاتی دیابتی پرولیفراتیو، انسداد ورید شبکیه و غیره) علت باشد و دید کافی وجود داشته باشد، PRP برای پسرفت عروق جدید و کاهش خطر خونریزی بیشتر انجام میشود. کارآزماییهای تصادفی نشان دادهاند که PRP خطر کاهش شدید بینایی در رتینوپاتی دیابتی پرولیفراتیو را بیش از 50% کاهش میدهد. 8)
در مواردی که دید کافی برای انجام PRP وجود ندارد، برای پسرفت عروق جدید در رتینوپاتی پرولیفراتیو استفاده میشود. در خونریزی زجاجیه ناشی از دژنراسیون ماکولای وابسته به سن، معمولاً تزریق داخل زجاجیهای داروهای ضد VEGF اندیکاسیون دارد.
در یک کارآزمایی تصادفی روی خونریزی زجاجیه همراه با رتینوپاتی دیابتی پرولیفراتیو، تزریق داخل زجاجیهای رانیبیزوماب با تزریق سالین مقایسه شد و در هفته 16، میزان ویترکتومی بین دو گروه تفاوتی نداشت. دادههای DRCR.net Protocol S نشان داد که در مقایسه PRP با تزریق داخل زجاجیهای رانیبیزوماب برای رتینوپاتی دیابتی پرولیفراتیو، بروز خونریزی زجاجیه در 5 سال در هر دو گروه مشابه (حدود 50%) بود. 5)
از آنجایی که تأخیر در درمان میتواند منجر به آسیب دائمی شبکیه یا ایجاد گلوکوم نئوواسکولار ناشی از ایسکمی شود، باید به دقت بررسی کرد که آیا پیگیری محافظهکارانه ادامه یابد یا درمان جراحی انجام شود. در صورت وجود جداشدگی شبکیه در سونوگرافی B-mode، جراحی زودهنگام برای بازگرداندن شبکیه به جای خود انجام میشود.
جراحی زجاجیه در موارد زیر اندیکاسیون دارد: 5)
در رتینوپاتی پرولیفراتیو ناشی از دیابت، اگر خونریزی جدید زجاجیه در عرض یک ماه برطرف نشود، بسیاری از جراحان جراحی زجاجیه انجام میدهند. با این حال، در بیماران شناخته شده با سابقه PRP برای رتینوپاتی پرولیفراتیو دیابتی، ممکن است دوره مشاهده طولانیتر (۳ تا ۶ ماه) مناسب باشد. در حین جراحی، استفاده از اندولیز (فتوکوآگولاسیون داخل چشمی) یا داروی ضد VEGF قبل از جراحی در نظر گرفته میشود.
نتایج اولیه DRCR.net Protocol AB، بیماران مبتلا به خونریزی زجاجیه ناشی از رتینوپاتی پرولیفراتیو دیابتی را که تحت درمان اولیه با آفلیبرسپت (۱۰۰ نفر) یا جراحی زجاجیه + لیزر (۱۰۵ نفر) قرار گرفتند، مقایسه کرد. در هفته ۲۴، میانگین نمره بینایی تفاوت آماری معنیداری نداشت، اما گروه جراحی بهبود بینایی سریعتری داشت و حدود یک سوم گروه آفلیبرسپت در طول پیگیری نیاز به جراحی زجاجیه داشتند (در گروه جراحی ۸٪). 5)
گلبولهای قرمز حدود ۱٪ در روز از بین میروند و جذب کامل ممکن است چند ماه طول بکشد. در موارد خفیف، با پیگیری طبیعی منتظر جذب خودبهخودی میمانیم، اما در صورت عدم جذب یا همراهی با جداشدگی شبکیه، جراحی زجاجیه اندیکاسیون دارد.
بستگی به بیماری زمینهای و شدت خونریزی دارد. در صورت همراهی با جداشدگی شبکیه، جراحی زودهنگام انجام میشود. در رتینوپاتی دیابتی تکثیری، اگر خونریزی جدید زجاجیه طی یک ماه برطرف نشود، جراحی زجاجیه مد نظر قرار میگیرد. در بیماران شناختهشده با سابقه PRP، گاهی دوره مشاهده ۳ تا ۶ ماهه مناسب است. در خونریزی شدید زجاجیه در دیابت نوع ۱، جراحی زودهنگام زجاجیه برای بهبود بینایی مفیدتر است. 9) خونریزی زجاجیهای که امکان تکمیل پانفوتوکوآگولاسیون را نمیدهد نیز اندیکاسیون جراحی زجاجیه است. 6)
زجاجیه بافتی شفاف و بدون عروق است، بنابراین خونریزی از بافتهای مجاور به درون ژل زجاجیه منجر به پدیده خونریزی زجاجیه میشود. نشت خون به داخل حفره زجاجیه عمدتاً از دو مکانیسم اساسی ناشی میشود.
هنگامی که فشار داخل جمجمه به طور ناگهانی در شرایطی مانند فشار خون بالای ایدیوپاتیک داخل جمجمه (IIH) یا خونریزی زیر عنکبوتیه افزایش مییابد، فشار CSF درون غلاف عصب بینایی، ورید مرکزی شبکیه و آناستوموزهای کوریورتینال را فشرده میکند. این امر منجر به احتقان وریدی میشود و خون نمیتواند از مسیرهای آناستوموز تخلیه شود و در نتیجه پارگی ایجاد میشود و خونریزی شدید از غشای محدود کننده داخلی عبور کرده و به زجاجیه گسترش مییابد.
Vosoughi و Micieli (2022) یک زن 32 ساله چاق (BMI 54.9 kg/m²) را گزارش کردند که بدون سردرد، وزوز گوش ضرباندار یا اختلال بینایی گذرا، تنها با فلاش و مگسپران مراجعه کرد و خونریزی زجاجیه و ادم پاپی در فشار خون بالای ایدیوپاتیک داخل جمجمه داشت. فشار باز شدن در پونکسیون کمری 34 cmH₂O بود. با استازولامید 500 mg دو بار در روز، ادم پاپی پس از 3 ماه بهبود یافت و خونریزی زجاجیه و بینایی پس از 6 ماه به طور کامل بهبود یافت. 3)
Hanai و همکاران (2022) یک پسر 12 ساله را گزارش کردند که یک کیست آپکس هرمی متسع یک طرفه (PAC) و خونریزی زجاجیه در چشم مقابل به دنبال افزایش فشار داخل جمجمه داشت. فشار باز شدن در پونکسیون کمری 250 mmH₂O بود. با استازولامید 250 mg دو بار در روز، خونریزی زجاجیه و ادم پاپی به تدریج برطرف شد. 1)
خون آزاد شده در حفره زجاجیه به سرعت لخته تشکیل میدهد و با سرعت تقریبی 1% در روز از بین میرود. گلبولهای قرمز یا از طریق شبکه ترابکولار دفع میشوند، یا تحت همولیز و فاگوسیتوز قرار میگیرند، یا برای چند ماه در زجاجیه باقی میمانند. پاسخ ایمنی درون زجاجیه خاص است و شبیه گرانولوم «با چرخش متابولیک پایین» است و واکنش اولیه سلولهای پلیمورفونوکلئر دیده نمیشود. این پاسخ التهابی مهار شده، آسیب بافت چشم را کاهش میدهد و به حفظ شفافیت محور بینایی کمک میکند.
کارآزمایی جراحی زجاجیه برای رتینوپاتی دیابتی (DRVS) یک مطالعه شاخص است که برای اولین بار اثربخشی جراحی زودهنگام زجاجیه را برای خونریزی شدید زجاجیه در دیابت نوع 1 نشان داد. تجزیه و تحلیل در 2 سال نشان داد که گروه جراحی زودهنگام زجاجیه بهبود بینایی قابل توجهی بهتری نسبت به گروه مشاهده داشت. 9) این مطالعه همراه با پیشرفت تکنیکهای جراحی زجاجیه با برش کوچک، پایهگذار معیارهای فعلی اندیکاسیون جراحی زجاجیه است.
Tan و همکاران (2010) یک کارآزمایی تصادفیسازی شده و کنترل شده از جراحی زودهنگام ویتره و مشاهده برای خونریزی زجاجیه همراه با پارگی شبکیه انجام دادند. اگرچه تفاوت معنیداری در حدت بینایی نهایی وجود نداشت، اما بروز جداشدگی شبکیه در گروه جراحی زودهنگام به طور معنیداری کمتر از گروه مشاهده بود. 11) این شواهد از مداخله زودهنگام تهاجمی در خونریزی زجاجیه مشکوک به پارگی شبکیه حمایت میکند.
Matsuo و Noda (2022) مورد یک چشمپزشک 60 ساله را گزارش کردند که در معاینات سالانه هیچ ناهنجاری نداشت و پس از دوز دوم و سوم واکسن mRNA COVID-19 (BNT162b2، Pfizer-BioNTech) به ترتیب حدود 2.5 ماه بعد دچار خونریزی مکرر زجاجیه شد. پس از هر واکسیناسیون، تمایل به افزایش فشار خون دیاستولیک به میزان 10-20 میلیمتر جیوه در یک دوره 2-3 ماهه مشاهده شد که از نظر زمانی با عود خونریزی زجاجیه مرتبط بود. اگرچه این یک گزارش موردی است و برای اثبات رابطه علّی کافی نیست، اما در بیماران با خونریزی مکرر زجاجیه و افزایش فشار خون پس از واکسیناسیون COVID-19، بررسی سابقه واکسیناسیون توصیه میشود. 2)
پروتکل AB شبکه DRCR.net یک کارآزمایی تصادفیسازی شده و کنترل شده از درمان با anti-VEGF به تنهایی در مقابل ویترکتومی همراه با لیزر برای خونریزی زجاجیه ناشی از رتینوپاتی دیابتی پرولیفراتیو است و انتظار میرود دادههایی در مورد پیشآگهی طولانیمدت بینایی و نرخ انتقال به جراحی در آینده جمعآوری شود.
از آنجایی که خونریزی زجاجیه با بیماریهای زمینهای مختلفی مرتبط است، پیشآگهی به بیماری زمینهای بستگی دارد. به طور کلی، اگر عملکرد ماکولا حفظ شود، پیشآگهی بینایی خوب است.
در مواردی که جداشدگی شبکیه قبل یا بعد از جراحی رخ میدهد، ممکن است به ویترئورتینوپاتی پرولیفراتیو منجر شود و پیشآگهی ضعیفی داشته باشد، بنابراین احتیاط لازم است. به ویژه زمانی که تغییرات کششی مزمن شوند یا جراحی به تأخیر بیفتد، خطر ویترئورتینوپاتی پرولیفراتیو افزایش مییابد.
اگر بیماری زمینهای به طور مناسب مدیریت شود، میتوان خطر خونریزی مجدد را کاهش داد. در رتینوپاتی دیابتی، پان فتوکوآگولاسیون شبکیه و درمان anti-VEGF برای پسرفت عروق جدید برای پیشگیری از خونریزی مجدد مهم هستند.
