رتینوپاتی دیابتی (DR) یک اختلال میکروواسکولار شبکیه است که در اثر ناهنجاریهای متابولیک ناشی از هیپرگلیسمی و القای سایتوکاینها و کموکاینهای مختلف ایجاد میشود. این بیماری به طور ثانویه منجر به ضایعات متنوع فوندوسکوپی میشود و همراه با نوروپاتی دیابتی و نفروپاتی دیابتی به عنوان سه عارضه اصلی دیابت شناخته میشود. اخیراً DR نه تنها به عنوان یک بیماری میکروواسکولار، بلکه به عنوان یک «بیماری نوروواسکولار» تعریف مجدد شده است 2).
این بیماری دومین علت شایع نابینایی اکتسابی است و سالانه حدود 3000 نفر در اثر DR نابینا میشوند.
ادم ماکولای دیابتی (DME) شایعترین نوع ماکولوپاتی دیابتی است. ماکولوپاتی دیابتی شامل سه نوع ادم ماکولا، ماکولوپاتی ایسکمیک و رتینوپاتی پیگمانته است، اما ادم ماکولا شایعترین و از نظر بالینی مهمترین علت کاهش بینایی است. DME میتواند در هر مرحلهای از DR رخ دهد. پاتوفیزیولوژی DME پیچیده است و شامل افزایش نفوذپذیری عروق، اختلال جریان خون ناشی از انسداد عروق، کاهش فشار انکوتیک و کشش غشای هیالوئید خلفی است.
دادههای اصلی همهگیرشناسی در ژاپن در زیر نشان داده شده است1).
در سطح جهانی، 34.6% از بیماران دیابتی (حدود 93 میلیون نفر) DR دارند2). برآورد سال 2020 نشان میدهد 131.2 میلیون نفر DR، 28.54 میلیون نفر DR تهدیدکننده بینایی (VTDR)، و 18.83 میلیون نفر ادم ماکولای بالینی مهم (CSME) دارند و پیشبینی میشود تا سال 2045 به 160.5 میلیون نفر افزایش یابد2). در دیابت نوع 1، حدود 90% پس از 20 سال از شروع بیماری به DR مبتلا میشوند11).
در کوهورت بزرگ ژاپنی، DR با فراوانی سالانه 3.8-4.0% رخ میدهد و حدود 30% از بیماران در زمان تشخیص دیابت نوع 2 قبلاً DR دارند1). در سطح جهانی، 34.6% از بیماران دیابتی (حدود 93 میلیون نفر) DR دارند2) و حدود 90% پس از 20 سال از شروع دیابت نوع 1 به DR مبتلا میشوند11).
DR اولیه اغلب بدون علامت پیشرفت میکند. زمانی که علائم ظاهر میشوند، معمولاً ضایعات متوسط تا شدید وجود دارند.
در مراحل اولیه، تقریباً هیچ علامت ذهنی وجود ندارد و بیماری بدون علامت پیشرفت میکند. از آنجایی که در زمان بروز علائمی مانند کاهش بینایی، مگسپران و دگرگونبینی، معمولاً ضایعات متوسط تا شدید وجود دارند، پس از تشخیص دیابت، حتی در صورت عدم وجود علائم، معاینات منظم فوندوس ضروری است.
یافتههای اصلی فوندوس بر اساس مرحله بیماری در زیر ارائه شده است.
رتینوپاتی غیرپرولیفراتیو
آنوریسم مویرگی: اولین یافته DR. به صورت نقاط هایپرفلورسنت در آنژیوگرافی فلورسئین ظاهر میشود.
خونریزی شبکیه: خونریزیهای نقطهای یا لکهای. در اثر نشت گلبولهای قرمز از مویرگها ایجاد میشود.
اگزودای سخت: نشت اجزای پلاسما به دلیل افزایش نفوذپذیری عروق و رسوب لیپیدها.
رتینوپاتی پیشپرولیفراتیو
اگزودای نرم: انفارکتوس موضعی ناشی از اختلال در انتقال آکسونی فیبرهای عصب بینایی. نشاندهنده ایسکمی شبکیه است.
اتساع وریدهای زنجیری و تشکیل حلقه: در مجاورت ناحیه انسداد عروقی ظاهر میشود.
IRMA (ناهنجاریهای عروقی کوچک داخل شبکیه): شانتهای اطراف ناحیه بدون پرفیوژن. عدم نشت قابل توجه در آنژیوگرافی فلورسین، نکته افتراقی از عروق جدید است.
رتینوپاتی پرولیفراتیو
عروق جدید: به دلیل تولید بیش از حد VEGF ناشی از انسداد گسترده مویرگها، روی شبکیه و دیسک بینایی ظاهر میشوند. در آنژیوگرافی فلورسین نشت شدید فلورسین نشان میدهند.
غشای فیبروواسکولار پرولیفراتیو: در اطراف عروق جدید، سلولهای شبه فیبروبلاست تکثیر یافته و تشکیل میشود.
جداشدگی شبکیه کششی: در اثر چسبندگی غشای پرولیفراتیو به شبکیه و کشش زجاجیه ایجاد میشود. درگیری ماکولا منجر به پیشآگهی بد بینایی میشود.
NPDR شدید با «قانون 4-2-1» تعریف میشود 2). یعنی وجود یک یا چند مورد از موارد زیر:
طبقهبندی جدید فوکودا 1) به دو گروه خوشخیم (گروه A) و بدخیم (گروه B) تقسیم میشود.
| طبقهبندی | مرحله | یافته |
|---|---|---|
| A1 | ساده خفیف | آنوریسم مویرگی و خونریزی نقطهای |
| A2 | ساده شدید | خونریزی لکهای، اگزودای سخت، تعداد کمی اگزودای نرم |
| B1 | پیش از تکثیر | اگزودای نرم، گشاد شدن ورید، IRMA، NPA در آنژیوگرافی فلورسین |
| B2 | تکثیر زودرس | عروق جدید که مستقیماً به دیسک بینایی متصل نیستند |
| B3 | تکثیر میانی | عروق جدید که مستقیماً به دیسک بینایی متصل هستند |
| B4 | پرولیفراتیو انتهایی | خونریزی زجاجیه / خونریزی پیششبکیه |
| B5 | پرولیفراتیو انتهایی | بافت پرولیفراتیو فیبروواسکولار |
| A3~A5 | پرولیفراتیو غیرفعال | نئوواسکولاریزاسیون قدیمی / VH / بافت پرولیفراتیو |
اگر درمان به مدت بیش از 6 ماه باعث آرامش شود، رتینوپاتی پرولیفراتیو غیرفعال نامیده میشود. عوارض به صورت M (ماکولوپاتی)، D (جداشدگی کششی شبکیه)، G (گلوکوم نئوواسکولار)، N (نوروپاتی ایسکمیک بینایی)، P (فتوکواگولاسیون) و V (ویترکتومی) ذکر میشوند.
تصویر مقطع OCT ادم ماکولا با ترکیبی از سه نوع پایه ارزیابی میشود: ضخیم شدن شبکیه، ادم ماکولای کیستیک و جداشدگی سروز شبکیه.
ادم ماکولای بالینی قابل توجه (CSME) بر اساس تعریف ETDRS یکی از موارد زیر را شامل میشود 2).
ضخامت مرکزی شبکیه در SD-OCT 300 میکرون یا بیشتر به عنوان آستانه DME شامل حفره در نظر گرفته میشود (بر اساس دستگاه: Spectralis 320/305 میکرون، Cirrus 305/290 میکرون، Stratus 250/250 میکرون، مرد/زن) 1). طبقهبندی بینالمللی شدت DME شامل سه مرحله است: خفیف (ضخیمشدگی و اگزوداهای سخت دور از مرکز ماکولا)، متوسط (نزدیک به مرکز اما شامل آن نمیشود) و شدید (شامل حفره). DME با پیشرفت NPDR افزایش مییابد و در NPDR خفیف 1.7-6.3% و در NPDR متوسط 20.3-63.2% رخ میدهد 1).
عوامل خطر اصلی مرتبط با پیشرفت DR در زیر آورده شده است.
| عامل خطر | شواهد اصلی |
|---|---|
| مدت ابتلا | بزرگترین عامل خطر. حدود 30% از بیماران دیابت نوع 2 در زمان تشخیص از قبل DR دارند 1) |
| کنترل قند خون | HbA1c کمتر از 7.0% از عوارض میکروواسکولار پیشگیری میکند (مطالعه Kumamoto). کاهش 1% HbA1c → کاهش 37% خطر عوارض میکروواسکولار (UKPDS) 1) |
| فشار خون بالا | WESDR: افزایش 10 میلیمتر جیوه فشار سیستولیک → افزایش 10% خطر DR اولیه و 15% خطر DR تکثیری/DME. UKPDS: کاهش 10 میلیمتر جیوه → کاهش 35% پیشرفت DR و کاهش 47% کاهش بینایی 1) |
| دیسلیپیدمی | فنوفیبرات (مطالعه FIELD): کاهش 31% در نیاز به فوتوکوآگولاسیون، کاهش 30% در DR تکثیری و 31% در DME. مطالعه ACCORD Eye: کاهش 40% در شانس پیشرفت DR1) |
| اختلال عملکرد کلیه | پروتئیناوری و کاهش GFR با شیوع DR همبستگی دارند. وجود نفروپاتی → افزایش 29% خطر پیشرفت به PDR1) |
| بارداری | بدون DR قبلی → بروز DR در بارداری 8-33%. NPDR قبلی → تشدید در بارداری 10-67%1) |
| هیپوگلیسمی شدید | افزایش حدود 4 برابری بروز DR (JDCS)1) |
کنترل دقیق قند خون در پیشگیری و کاهش پیشرفت DR در چندین کارآزمایی بزرگ نشان داده شده است1).
از سوی دیگر، در بیمارانی که کنترل قند خون ضعیفی در طولانی مدت داشتهاند، بهبود سریع قند خون ممکن است باعث بدتر شدن موقت رتینوپاتی دیابتی (DR) شود که به آن «early worsening» میگویند. از آنجایی که کاهش بینایی در حدود 50٪ موارد طولانی میشود، بهبود تدریجی قند خون مطلوب است و همکاری با پزشک داخلی مهم است 1).
همچنین، سلولهای شبکیه که یک بار در معرض قند خون بالا قرار گرفتهاند، تغییرات اپیژنتیکی را تجربه میکنند و حتی پس از نرمال شدن قند خون، ضایعات ادامه یافته یا پیشرفت میکنند که به عنوان «حافظه متابولیک» شناخته میشود 11). کاهش تنظیم SOD2 و متیلاسیون بیش از حد DNA میتوکندریایی به عنوان مکانیسمهای آن گزارش شده است.
هدف قرار دادن HbA1c زیر 7.0٪ از عوارض میکروواسکولار جلوگیری میکند (مطالعه Kumamoto) 1). کاهش 1٪ HbA1c خطر عوارض میکروواسکولار را 37٪ کاهش میدهد (UKPDS) 1). از آنجایی که سلولهای در معرض قند خون بالا «حافظه متابولیک» را حفظ میکنند، حتی پس از نرمال شدن قند خون، پیگیری طولانی مدت لازم است 11).
| روش آزمایش | کاربرد اصلی | توضیحات |
|---|---|---|
| معاینه فوندوس با مردمک گشاد شده (افتالموسکوپ غیرمستقیم/لنز جلویی) | استاندارد طلایی برای طبقهبندی مرحله بیماری | بدون گشاد کردن مردمک، تنها حدود ۵۰٪ موارد به درستی طبقهبندی میشوند2) |
| معاینه با لامپ شکافی | بررسی آسیب قرنیه، روبئوز عنبیه، آب مروارید و التهاب اتاق قدامی | بررسی دقیق ماکولا با لنز جلویی |
| عکس رنگی فوندوس | ثبت عینی و مقایسه در طول زمان | عکسبرداری ETDRS در ۷ جهت. با SLO فوقعریض میتوان نواحی محیطی را نیز ثبت کرد3) |
| آنژیوگرافی فلورسئین (FA) | شناسایی نواحی بدون پرفیوژن، عروق جدید و نقاط نشت. افتراق DME موضعی از منتشر | عوارض جانبی کلی FA ۱.۱ تا ۱۱.۲٪، شدید ۰.۰۰۵ تا ۰.۴۸٪، مرگ ۰.۰۰۰۵ تا ۰.۰۰۲٪1) |
| توموگرافی انسجام نوری (OCT) | ارزیابی کمی ادم ماکولا و پیگیری | وضوح عمق SD-OCT ۵ میکرومتر. ضخامت مرکزی شبکیه ≥۳۰۰ میکرومتر نشاندهنده DME مرکزی است1) |
| OCTA | ارزیابی نشت مویرگی، NPA و عروق جدید بدون استفاده از ماده حاجب | غیرتهاجمی. امکان اندازهگیری FAZ نیز وجود دارد3) |
| سونوگرافی | ارزیابی رابطه شبکیه و زجاجیه در مواقع کدورت محیطهای شفاف | تعیین وسعت RD کششی و موقعیت غشاهای پرولیفراتیو |
| الکترورتینوگرافی (ERG) | ارزیابی عینی عملکرد شبکیه | افزایش زمان نهفته OP از مراحل اولیه DR ظاهر میشود. ERG منفی نشاندهنده دید ضعیف پس از جراحی است1) |
| مرحله بیماری (طبقهبندی اصلاحشده Davis) | فاصله توصیهشده |
|---|---|
| دیابت (بدون رتینوپاتی) | سالانه یک بار |
| رتینوپاتی دیابتی ساده (NPDR خفیف تا متوسط) | هر ۶ ماه یک بار |
| رتینوپاتی دیابتی پیشتکثیری (NPDR شدید) | هر ۲ ماه یک بار |
| رتینوپاتی دیابتی تکثیری | ماهانه یک بار |
(AAO PPP برای NPDR شدید هر ۳ تا ۴ ماه را توصیه میکند که کمی با مقادیر جدول GL3 متفاوت است)1)2)
رتینوپاتی فشار خون بالا، انسداد شریان یا ورید شبکیه، بیماری Eales، بیماری Coats، بیماریهای خونی (کمخونی، لوسمی، بیماری Hodgkin)، رتینوپاتی ناشی از اینترفرون، رتینوپاتی ناشی از پرتو، بیماری Purtscher، بیماری Takayasu، یووئیت (بیماری Behçet، سارکوئیدوز، SLE) از جمله تشخیصهای افتراقی اصلی هستند.
در دیابت نوع ۲، حدود ۳۰٪ از بیماران در زمان تشخیص دچار رتینوپاتی دیابتی هستند، بنابراین انجام معاینه فوندوسکوپی در زمان تشخیص توصیه میشود1). در دیابت نوع ۱، معاینه باید ظرف ۵ سال پس از تشخیص انجام شود1). در صورت بارداری، در اولین سهماهه در اسرع وقت مراجعه کرده و در طول بارداری پیگیری هر ۳ ماه ضروری است1).
مدیریت عوامل خطر سیستمیک اساس پیشگیری و مهار پیشرفت رتینوپاتی دیابتی (DR) است و در تمام مراحل بیماری ادامه مییابد.
درمان ضد VEGF
خط اول: درمان استاندارد برای DME درگیرکننده فووآ 1).
رانیبیزوماب (لوسنتیس): تزریق داخل زجاجیهای 0.5 میلیگرم/0.05 میلیلیتر. تزریق ماهانه تا تثبیت بینایی.
آفلیبرسپت 2 میلیگرم (آیلیا): 2 میلیگرم/0.05 میلیلیتر. 5 تزریق ماهانه به عنوان فاز القا، سپس هر 2 ماه یکبار.
فاریسیماب (وابیسمو): 6 میلیگرم/0.05 میلیلیتر. آنتیبادی دوگانه ضد VEGF و ضد Ang-2. در مطالعات YOSEMITE/RHINE، 50 تا 70% بیماران فاصله 12 تا 16 هفته را حفظ کردند 9).
برولوسیزوماب (بیوویو): 6 میلیگرم/0.05 میلیلیتر. وزن مولکولی 26 کیلودالتون. در مطالعات KESTREL/KITE، بیش از 50% بیماران فاصله q12w را حفظ کردند 5).
رژیمهای تزریق مجدد: سه روش PRN (تزریق در صورت نیاز)، تزریق ثابت، و TAE (treat and extend) 1).
درمان با استروئید
تریامسینولون استونید (ماکیوئید): تزریق داخل زجاجیهای ۴ میلیگرم/۰.۱ میلیلیتر. در موارد مقاوم به ضد VEGF یا به عنوان تزریق زیر تِنون استفاده میشود1).
ایمپلنت دگزامتازون (اوزوردکس): رهش پایدار. در چشمهای شبهعدسی یا موارد پاسخ ضعیف به ضد VEGF در نظر گرفته میشود5)2).
نکات احتیاطی: خطر پیشرفت آب مروارید (در چشمهای دارای عدسی طبیعی) و افزایش فشار داخل چشم.
فتوکوآگولاسیون لیزری (DME)
موارد مناسب: گزینهای برای DME که حفره مرکزی را درگیر نمیکند1).
انعقاد مستقیم: تابش مستقیم به آنوریسمهای مویرگی منبع نشت.
انعقاد شبکهای: تابش به نواحی نشت منتشر یا نواحی بدون پرفیوژن مویرگی.
روش اصلاحشده ETDRS: اجتناب از تابش در ۵۰۰ میکرون مرکز ماکولا، با توان کم و فواصل وسیع انجام میشود1).
توجه: خطر گسترش اسکار (atrophic creep) و تکثیر فیبروز زیر شبکیه وجود دارد1).
| نام دارو (نام تجاری) | دوز | ویژگیها |
|---|---|---|
| رانیبیزوماب (لوسنتیس) | 0.5 میلیگرم / 0.05 میلیلیتر | قطعه Fab. تزریق ماهانه. تا تثبیت بینایی ادامه یابد |
| آفلیبرسپت 2 میلیگرم (آیلیا) | 2 میلیگرم / 0.05 میلیلیتر | پروتئین همجوشی متصلشونده به VEGF-A/B و PlGF. پس از 5 تزریق اولیه، هر 2 ماه |
| آفلیبرسپت 8 میلیگرم (آیلیا 8 میلیگرم) | 8 میلیگرم / 0.07 میلیلیتر | دوز بالا. حداکثر فواصل 16 هفته 2) |
| برولوسیزوماب (بیوویو) | 6 میلیگرم / 0.05 میلیلیتر | وزن مولکولی 26 کیلودالتون. بیش از 50٪ هر 12 هفته. مراقب خطر التهاب داخل چشمی باشید 5)7) |
| فاریسیماب (وابیسمو) | 6 میلیگرم / 0.05 میلیلیتر | ضد VEGF + ضد Ang-2. حداکثر هر 16 هفته 9) |
در DME شامل حفره مرکزی با دید خوب (20/25 یا بهتر)، به تعویق انداختن درمان تا زمانی که دید به 20/30 یا بدتر کاهش یابد، یک گزینه است 2).
برای DME شامل حفره مرکزی، درمان ضد VEGF گزینه اول است 1). رانیبیزوماب، آفلیبرسپت، فاریسیماب و برولوسیزوماب همگی مؤثر هستند و فاریسیماب (حداکثر q16w) و برولوسیزوماب (بیش از 50% q12w) به دلیل امکان افزایش فاصله تزریق مورد توجه قرار گرفتهاند 5)9). در صورت پاسخ ناکافی به ضد VEGF، درمان با استروئیدها مانند تریامسینولون یا ایمپلنت دگزامتازون در نظر گرفته میشود 2).
پاتوفیزیولوژی پایه DR به سه دسته افزایش نفوذپذیری عروق، انسداد عروق و رگزایی جدید تقسیم میشود و مراحل رتینوپاتی ساده، پیشتکثیری و تکثیری تقریباً با این پاتوفیزیولوژیها مطابقت دارند.
در حالت هیپرگلیسمی، چهار مسیر متابولیکی اصلی فعال میشوند که از طریق استرس اکسیداتیو و التهاب به آسیب شبکیه منجر میشوند 11).
| مسیر | محصولات/تغییرات اصلی | آسیبهای پاییندستی اصلی |
|---|---|---|
| مسیر پلیاول | تجمع سوربیتول | کاهش NADPH → کاهش گلوتاتیون → افزایش استرس اکسیداتیو |
| تشکیل AGEs | فعالسازی RAGE | افزایش NF-κB → افزایش VEGF، آپوپتوز سلولهای پریسیت |
| فعال شدن PKC | فعال شدن PKC-β | افزایش VEGF و Nox |
| مسیر هگزوزامین | افزایش UDP-GlcNAc | افزایش TGF-β و PAI-1 |
هر دو سد داخلی BRB (اتصالات محکم اندوتلیوم مویرگهای شبکیه) و خارجی BRB (اتصالات محکم بین سلولهای اپیتلیوم رنگدانهدار شبکیه) آسیب میبینند 8).
شبکیه دارای RAAS موضعی مستقل از سیستم گردش خون است 9). مسیر کلاسیک (محور ACE/AngII/AT1R) باعث آپوپتوز پریسیتها، توقف لکوسیتها و تخریب BRB میشود، در حالی که مسیر محافظتی (محور ACE2/Ang-(1-7)/Mas) با آن مقابله میکند. غلظت AngII در شبکیه بیشتر از خون محیطی است و در مطالعه DIRECT، تجویز کاندسارتان باعث پسرفت 34% DR شد 9).
سلولهای شبکیه که یک بار در معرض هیپرگلیسمی قرار گرفتهاند، حتی پس از نرمال شدن قند خون، تغییرات اپیژنتیکی (سرکوب SOD2 و متیلاسیون بیش از حد DNA میتوکندری) را حفظ میکنند 11). مکانیسمهای گزارش شده شامل افزایش تولید ROS از کمپلکس I/III زنجیره انتقال الکترون میتوکندری، قطعهقطعه شدن بیش از حد میتوکندری به دلیل عدم تعادل Drp1/OPA1، و اختلال در پاسخ آنتیاکسیدانی از طریق Nrf2/KEAP1 و SIRT1 است.
رتینوپاتی دیابتی به عنوان یک «بیماری عروقی-عصبی» بازتعریف شده است 2) و نازک شدن GCIPL را میتوان با OCT قبل از ضایعات عروقی تشخیص داد 13). ضخامت NFL ماکولا سالانه 0.25 میکرومتر و GCIPL سالانه 0.29 میکرومتر کاهش مییابد. گلیوز سلولهای مولر (افزایش GFAP) و فعال شدن میکروگلیا نیز تأیید شده است. فراکتالکین (CX3CL1) توسط سلولهای گانگلیونی شبکیه تولید میشود و با اثر بر گیرنده CX3CR1 اثرات ضدالتهابی و محافظت عصبی اعمال میکند 10).
در بیماران دیابتی، غلظت گلوکز در زجاجیه افزایش یافته و واکنش گلیکاسیون فیبرهای کلاژن پیشرفت میکند. میزان گلیکاسیون با شدت رتینوپاتی دیابتی همبستگی دارد و تغییرات ساختار کلاژن باعث مایع شدن، انقباض کورتکس زجاجیه و جداشدگی خلفی زجاجیه (PVD) میشود. اگر PVD کامل بدون کشش رخ دهد، پیشرفت به رتینوپاتی دیابتی پرولیفراتیو تقریباً متوقف میشود. در مقابل، PVD ناقص (چسبندگی شدید بین زجاجیه و بافت پرولیفراتیو) باعث ادامه کشش زجاجیه شده و مستعد جداشدگی شبکیه کششی و خونریزی زجاجیه است.
کنترل قند خون برای پیشگیری و مهار پیشرفت رتینوپاتی دیابتی بسیار مهم است و هدف HbA1c کمتر از 7.0% است 1). با این حال، طبق مفهوم «حافظه متابولیک»، سلولهایی که یک بار در معرض هیپرگلیسمی قرار گرفتهاند، تغییرات اپیژنتیکی باقی مانده دارند و حتی پس از نرمال شدن قند خون، ضایعات ممکن است ادامه یافته یا پیشرفت کنند 11). مطالعه پیگیری DCCT/EDIC نشان داد که گروه درمان فشرده اولیه برای مدت طولانی پیشرفت رتینوپاتی دیابتی را مهار کرده است.
آفلیبرسپت 8 میلیگرم در سال 2023 برای اندیکاسیون DME تأیید شد و انتظار میرود فواصل تزریق تا 16 هفته افزایش یابد 2). در مطالعه DRCR Protocol W، تزریق پیشگیرانه ضد VEGF برای NPDR شدید از بروز PDR/DME جلوگیری کرد، اما نتایج بینایی بلندمدت با مشاهده اولیه برابر بود 2).
LumineticsCore (که قبلاً IDx-DR نامیده میشد) اولین سیستم تشخیصی خودکار مبتنی بر هوش مصنوعی برای بیماریهای شبکیه است که در سال ۲۰۱۸ توسط FDA تأیید شد و نیازی به تفسیر پزشک ندارد 3). مدل یادگیری عمیق آن حساسیت ۹۶.۸٪ و ویژگی ۸۷٪ را گزارش کرده است 3) و سیستمهای جدیدی مانند EyeArt و AEYE-DS نیز در حال توسعه هستند 2).
تجویز ناقل AAV حاوی فراکتالکین محلول (rAAV-sFKN) بهبود بینایی، کاهش نشت فیبرین و نرمالسازی میکروگلیا را نشان داده است 10). این روش مکانیسمهای محافظت عصبی و ضدالتهابی متفاوتی نسبت به درمان ضد VEGF دارد.
در کارآزمایی فاز II-III EUROCONDOR (NCT01726075) قطرههای سوماتوستاتین و بریمونیدین بررسی شدند، اما در تحلیل کلی اثربخشی نشان ندادند. با این حال، در زیرگروهی با ناهنجاری mERG پایه، توقف پیشرفت اختلال عملکرد عصبی مشاهده شد 13). در یک کارآزمایی تصادفیسازی شده دوسوکور ۳۶ ماهه با قطره سیتیکولین + ویتامین B12، مهار پیشرفت عملکردی، ساختاری و عروقی در DR خفیف گزارش شده است 13).
miRNAها به عنوان «تنظیمکنندههای اصلی» در نظر گرفته میشوند که چندین محور پاتولوژیک DR (استرس اکسیداتیو، التهاب، تخریب عصبی و اختلال عروقی) را به طور یکپارچه تنظیم میکنند 14). مهار miR-195 با تثبیت SIRT1 و مهار ترجمه VEGF-A توسط miR-497a-5p نشان داده شده است. حدود ۳۵۰ miRNA در شبکیه بیان میشوند و بیش از ۸۶ مورد در مدلهای DR بیان غیرطبیعی دارند.
متفورمین از طریق فعالسازی AMPK دارای اثرات چندگانه آنتیاکسیدانی، ضدالتهابی، ضد رگزایی و محافظت عصبی است. در مطالعات مشاهدهای، aHR=0.29 برای STDR (DR تهدیدکننده بینایی) در مصرفکنندگان نشان داده شده است 12). با این حال، دادههای RCT با اندیکاسیون چشمی در حال حاضر ناکافی است.
فینرنون، آنتاگونیست غیراستروئیدی گیرنده مینرالوکورتیکوئید، در مدلهای پیشبالینی کاهش شکست BRB، رگزایی و التهاب را نشان داده است و اهمیت MR به عنوان یک هدف درمانی مستقل برای DR در حال بررسی است 9).
