糖尿病視網膜病變與糖尿病黃斑水腫

1. 什麼是糖尿病視網膜病變和糖尿病黃斑水腫？

糖尿病視網膜病變（DR）是由高血糖引起的代謝異常導致多種細胞因子和趨化因子誘導的視網膜微血管病變。繼發性引起多種眼底病變，與糖尿病神經病變和糖尿病腎病並稱為三大併發症。近年來，它被重新定義為「神經血管疾病」，而不僅僅是微血管疾病²⁾。

它是後天性視覺障礙的第二大原因，每年約3000人因DR失明。

糖尿病黃斑水腫（DME）是糖尿病黃斑病變中最常見的類型。糖尿病黃斑病變包括黃斑水腫、缺血性黃斑病變和視網膜色素上皮病變三種類型，其中黃斑水腫最常見，是臨床上重要的視力下降原因。DME可在DR的任何階段發生。DME的病理生理複雜，涉及血管通透性增加、血管閉塞引起的血流障礙、膠體滲透壓降低和後玻璃體膜牽拉等多因素。

糖尿病黃斑水腫的眼底照片、螢光血管造影、OCT和視網膜厚度圖的多模態圖像

Murakami T, Ishihara K, Terada N, et al. Pathological Neurovascular Unit Mapping onto Multimodal Imaging in Diabetic Macular Edema. Medicina (Kaunas). 2023;59:896. Figure 1. PMID: 37241128; PMCID: PMC10221113; DOI: 10.3390/medicina59050896. Source: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10221113/ License: CC BY 4.0. https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/

眼底照片顯示視網膜出血和硬性滲出。FA顯示黃斑部滲漏，OCT顯示囊樣空腔和視網膜增厚。作為理解DME的入門，將眼底照片、血管攝影和OCT對應起來觀察很有幫助。

流行病學

日本的主要流行病學數據如下所示¹⁾。

976名日本第2型糖尿病患者平均追蹤8.3年：DR年發生率3.98%
JDCS（1221名，平均年齡58.2歲，HbA1c 8.2%）8年追蹤：DR年發生率3.83%
JDCS 410名：輕度NPDR進展為重度NPDR/PDR的年進展率2.11%
包括日本在內的亞洲地區DR盛行率19.9%
日本DR盛行率23.5%（輕至中度NPDR 18.5%，DME 3.7%）
第2型糖尿病診斷時已有約30%的患者發生DR

在全球範圍內，34.6%的糖尿病患者（約9300萬人）患有DR²⁾。2020年估計DR患者1.312億人，威脅視力的DR（VTDR）2854萬人，臨床上有意義的黃斑水腫（CSME）1883萬人，預計到2045年將增至1.605億人²⁾。第1型糖尿病發病20年後約90%出現DR¹¹⁾。

Q 糖尿病視網膜病變的發生頻率如何？

在日本大型世代研究中，DR的年發生率為3.8-4.0%，第2型糖尿病診斷時已有約30%的患者患有DR¹⁾。全球範圍內，34.6%的糖尿病患者（約9300萬人）患有DR²⁾，第1型糖尿病發病20年後約90%出現DR¹¹⁾。

2. 主要症狀與臨床所見

自覺症狀

早期DR常無症狀進展。當出現症狀時，通常已存在中度或更嚴重的病變。

視力下降：合併DME或發生玻璃體出血時出現。
視物變形：黃斑水腫波及中心凹時。
飛蚊症：玻璃體出血導致突然出現大量漂浮物。
視野缺損：可能發生於牽引性視網膜剝離、廣泛無灌流區或全視網膜光凝術後。
視野狹窄快速進展：可能由新生血管性青光眼（NVG）引起的顯著高眼壓所致。

Q 早期糖尿病視網膜病變有哪些症狀？

早期幾乎沒有自覺症狀，病情在無症狀中進展。當出現視力下降、飛蚊症、視物變形等症狀時，往往已存在中度以上病變。因此，一旦診斷為糖尿病，即使沒有症狀也需要定期進行眼底檢查。

臨床所見

各期的主要眼底所見如下所示。

單純性視網膜病變

微血管瘤：DR的最早期所見。螢光眼底造影顯示為點狀強螢光。

視網膜出血：點狀或斑片狀出血。紅血球從微血管漏出所致。

硬性滲出：血管通透性增高導致血漿成分漏出，脂質沉積形成。

增殖前期視網膜病變

軟性滲出（棉絮斑）：視神經纖維軸漿運輸受阻導致的局部梗塞灶。反映視網膜缺血。

念珠狀靜脈擴張和環狀形成：出現在血管阻塞區域附近。

IRMA（視網膜內微血管異常）：無灌流區周圍的分流形成。螢光血管攝影中無明顯滲漏是與新生血管的鑑別要點。

增殖性視網膜病變

新生血管：因廣泛微血管阻塞導致VEGF過度產生，出現在視網膜和視乳頭上。螢光血管攝影顯示旺盛的螢光滲漏。

纖維血管性增殖膜：新生血管周圍纖維母細胞樣細胞增殖形成。

牽引性視網膜剝離：增殖膜與視網膜沾黏加上玻璃體牽引而發生。累及黃斑時視力預後不良。

增殖性糖尿病視網膜病變中的新生血管和廣角OCT影像

Reznicek L, Kolb JP, Klein T, et al. Wide-Field Megahertz OCT Imaging of Patients with Diabetic Retinopathy. J Diabetes Res. 2015;2015:305084. Figure 5. PMID: 26273665; PMCID: PMC4530264; DOI: 10.1155/2015/305084. Source: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4530264/ License: CC BY 3.0. https://creativecommons.org/licenses/by/3.0/

在增殖性糖尿病視網膜病變中，視乳頭周圍和視網膜表面出現新生血管。將廣角en face影像與斷層影像對應起來，更容易將其識別為突出於視網膜表面的纖維血管性病變。

國際糖尿病視網膜病變嚴重程度分級（ICDR）和新福田分類

重度NPDR由「4-2-1規則」定義²⁾，即滿足以下任一條件：

4個象限每個象限有20個以上的視網膜出血
2個象限以上明確的念珠狀靜脈擴張
1個象限以上明確的IRMA

新福田分類¹⁾大致分為良性（A組）和惡性（B組）。

分類	分期	所見
A1	輕度非增殖性	微血管瘤、點狀出血
A2	中度非增殖性	片狀出血、硬性滲出、少量軟性滲出
B1	增殖前期	軟性滲出、靜脈串珠、IRMA、螢光血管造影顯示無灌注區
B2	早期增殖性	不與視乳頭直接相連的新生血管
B3	中度增殖性	與視乳頭直接相連的新生血管
B4	末期增殖	玻璃體出血/視網膜前出血
B5	末期增殖	纖維血管增殖組織
A3～A5	增殖停止	陳舊性新生血管/VH/增殖組織

治療後6個月以上穩定稱為增殖停止性視網膜病變。併發症標記為M（黃斑病變）、D（牽引性RD）、G（NVG）、N（缺血性視神經病變）、P（光凝固）、V（玻璃體手術）。

AI生成的糖尿病視網膜病變分期圖像。病變按A1、A2、B1、B2順序進展。

Al-Dolat W, Alhatamleh S, Alqudah N, et al. Enhancing fundus image analysis for diabetic retinopathy using CheXNet with CBAM and Grad-CAM visualization. Front Med (Lausanne). 2026;13:1732109. Figure 2. PMID: 41822901; PMCID: PMC12975473. DOI: 10.3389/fmed.2026.1732109. Source: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12975473/ License: CC BY 4.0. https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/

此為教學用途模擬的新福田分類A1、A2、B1、B2之眼底圖像。非實際患者影像，診斷需綜合實際眼底照片、OCT、FA/OCTA及臨床病程。

DME的臨床所見

黃斑水腫的OCT斷層影像根據視網膜膨化、囊樣黃斑水腫和漿液性視網膜剝離三種基本類型的組合進行評估。

糖尿病黃斑水腫的OCT形態。顯示囊樣黃斑水腫、漿液性視網膜剝離及高反射病灶等。

Murakami T, Ishihara K, Terada N, et al. Pathological Neurovascular Unit Mapping onto Multimodal Imaging in Diabetic Macular Edema. Medicina (Kaunas). 2023;59:896. Figure 5. PMID: 37241128; PMCID: PMC10221113; DOI: 10.3390/medicina59050896. Source: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10221113/ License: CC BY 4.0. https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/

DME的OCT顯示囊樣腔、漿液性視網膜剝離、外層破壞和高反射病灶的組合。不僅視網膜厚度，外界膜和橢圓體帶的保留程度也與視功能預後相關。

臨床上有意義的黃斑水腫（CSME）根據ETDRS定義滿足以下任一條件²⁾：

A. 中心凹500μm以內的視網膜增厚
B. 中心凹500μm以內的硬性滲出伴相鄰視網膜增厚
C. 至少1個視盤面積的增厚，其一部分位於中心凹1500μm以內

SD-OCT中心視網膜厚度≥300μm作為累及中心凹的DME閾值（按設備：Spectralis 320/305μm，Cirrus 305/290μm，Stratus 250/250μm，男/女）¹⁾。DME的國際嚴重程度分級分為輕度（遠離中心凹的增厚或硬性滲出）、中度（靠近中心凹但未累及）和重度（累及中心凹）三級。DME隨NPDR進展而增加，輕度NPDR合併1.7–6.3%，中度NPDR合併20.3–63.2%¹⁾。

3. 原因和風險因素

與DR進展相關的主要風險因素如下所示。

風險因素	主要證據
病程	最大的風險因素。第2型糖尿病診斷時約30%已存在DR¹⁾
血糖控制	HbA1c<7.0%可預防微血管併發症（熊本研究）。HbA1c降低1%使微血管併發症風險降低37%（UKPDS）¹⁾
高血壓	WESDR：收縮壓升高10mmHg使早期DR風險增加10%，增殖性DR/DME風險增加15%。UKPDS：收縮壓降低10mmHg使DR進展減少35%，視力下降減少47%¹⁾
血脂異常	非諾貝特（FIELD研究）：光凝固導入減少31%，增殖性DR減少30%，DME減少31%。ACCORD眼研究：DR進展勝算降低40%¹⁾
腎功能障礙	蛋白尿與GFR下降與DR盛行率相關。腎病變→PDR進展風險增加29%¹⁾
妊娠	無既有DR→妊娠期間DR發生率8~~33%。有既有NPDR→妊娠期間惡化率10~~67%¹⁾
嚴重低血糖	DR發生率增加約4倍（JDCS）¹⁾

血糖管理的證據

多項大規模試驗顯示，嚴格血糖控制可有效預防及延緩DR進展¹⁾。

熊本研究：HbA1c低於7.0%（NGSP換算）可預防微血管併發症
UKPDS：HbA1c降低1%可使微血管併發症風險降低37%
DCCT/EDIC：早期強化胰島素治療組在長期追蹤中仍顯著抑制DR進展及DME發生
J-DOIT3：多因子介入治療組DR進展風險降低
Steno-2研究：多因子強化治療使DR進展風險降低58%

另一方面，長期血糖控制不佳的患者若快速改善血糖，可能會出現暫時性DR惡化的「早期惡化」。由於約50%的病例視力下降會持續，因此希望緩慢改善血糖，與內科的協作很重要¹⁾。

此外，曾暴露於高血糖的視網膜細胞會發生表觀遺傳改變，即使在血糖正常化後病變仍持續或進展，這被稱為「代謝記憶」¹¹⁾。SOD2下調和粒線體DNA過度甲基化被認為是其機制。

血脂管理與RAS抑制劑

非諾貝特：FIELD研究和ACCORD眼研究顯示，其顯著抑制了光凝頻率和DR進展¹⁾。
他汀類藥物：註冊數據顯示，與非使用者相比，DR發病風險降低40%¹⁾。
RAS抑制劑：DIRECT研究中，坎地沙坦給藥使DR退縮34%。有報告稱ACE抑制劑比ARB更有效¹⁾⁹⁾。

Q HbA1c應控制在什麼程度才能抑制進展？

以HbA1c低於7.0%為目標可預防微血管併發症（熊本研究）¹⁾。HbA1c降低1%可使微血管併發症風險降低37%（UKPDS）¹⁾。由於曾暴露於高血糖的細胞會殘留「代謝記憶」，即使血糖正常化也需要長期追蹤¹¹⁾。

4. 診斷與檢查方法

囊樣糖尿病黃斑水腫的彩色眼底照片、無赤光影像、螢光眼底造影和OCT

Sikorski et al. Mediators Inflamm. 2013;2013:434560. Figure 4. PMCID: PMC3863575. Source: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3863575/ License: CC BY 3.0. https://creativecommons.org/licenses/by/3.0/

即使彩色眼底照片所見不明顯，無赤光影像和FA也能清晰顯示出血、微動脈瘤和滲漏。OCT可直接評估累及中心凹的囊樣水腫，直接關係到治療適應症的判斷。

標準檢查方法

檢查方法	主要用途	備註
散瞳眼底檢查（間接檢眼鏡/前置鏡）	分期分級的黃金標準	未散瞳時僅約50%能準確分類²⁾
裂隙燈顯微鏡檢查	評估角膜損傷、虹膜紅變、白內障及前房炎症	透過前置鏡詳細觀察黃斑
彩色眼底照相	客觀記錄及縱向比較	ETDRS 7方位照相。超廣角SLO可記錄周邊部¹⁾²⁾
螢光眼底血管攝影（FA）	辨識無灌注區、新生血管及滲漏點。鑑別局部性與瀰漫性DME	FA總不良反應率1.1%～11.2%，嚴重者0.005%～0.48%，死亡0.0005%～0.002%¹⁾
光學同調斷層掃描（OCT）	黃斑水腫的定量評估與追蹤	SD-OCT深度解析度5μm。中心視網膜厚度≥300μm表示中心凹DME¹⁾
OCTA	不使用顯影劑評估微血管脫落、無灌流區（NPA）及新生血管	非侵入性。亦可定量FAZ¹⁾²⁾
超音波檢查	屈光間質混濁時評估視網膜與玻璃體關係	了解牽引性視網膜剝離範圍及增殖膜位置
視網膜電圖（ERG）	客觀評估視網膜功能	OP潛時延長在DR早期出現。負波型ERG暗示術後視力不良¹⁾

篩檢開始時機

第1型糖尿病：診斷後5年內（青春期前視力下降罕見）¹⁾²⁾
第2型糖尿病：診斷時即進行眼科檢查（診斷時約30%已發生DR）¹⁾
懷孕合併糖尿病：第一孕期早期就診。懷孕期間每3個月追蹤¹⁾
妊娠糖尿病（GDM）：無需眼科檢查²⁾

建議眼科檢查間隔

分期（改良Davis分類）	建議間隔
糖尿病（無視網膜病變）	每年一次
單純型糖尿病視網膜病變（輕度至中度NPDR）	每6個月一次
增殖前期糖尿病視網膜病變（重度NPDR）	每2個月一次
增殖性糖尿病視網膜病變	每月一次

（AAO PPP建議重度NPDR每3-4個月一次，與GL表3的值略有不同）¹⁾²⁾

鑑別診斷

主要的鑑別診斷包括高血壓性視網膜病變、視網膜動靜脈阻塞、Eales病、Coats病、血液疾病（貧血、白血病、霍奇金病）、干擾素視網膜病變、放射性視網膜病變、Purtscher病、高安病、葡萄膜炎（白塞病、結節病、SLE）。

Q 診斷為糖尿病後，何時應進行首次眼底檢查？

第2型糖尿病在診斷時約30%已存在DR，因此建議在診斷時進行眼底檢查¹⁾。第1型糖尿病應在診斷後5年內進行¹⁾。若合併妊娠，應在妊娠早期儘早檢查，妊娠期間需每3個月追蹤一次¹⁾。

5. 標準治療方法

全身管理（所有分期通用）

全身危險因子管理是預防和抑制DR進展的根本，應貫穿所有分期持續進行。

血糖控制：目標HbA1c <7.0% ¹⁾。快速改善有早期惡化的風險。
血壓控制：UKPDS：血壓降低10 mmHg可使DR進展減少35%，視力下降減少47% ¹⁾。
血脂管理：非諾貝特可使DR進展的機率降低40%（ACCORD Eye Study）¹⁾。
多因子介入治療：Steno-2研究顯示DR進展風險降低58% ¹⁾。

糖尿病黃斑水腫（DME）的治療

抗VEGF療法

第一線治療：累及中心凹的DME的標準治療 ¹⁾。

雷珠單抗（Lucentis）：0.5 mg/0.05 mL玻璃體內注射。每月一次直至視力穩定。

阿柏西普2 mg（Eylea）：2 mg/0.05 mL。每月一次×5次負荷劑量，之後每2個月一次。

法瑞西單抗（Vabysmo）：6 mg/0.05 mL。抗VEGF+抗Ang-2雙特異性抗體。YOSEMITE/RHINE試驗的2年結果顯示，96週時超過60%接受每16週一次給藥，約80%接受每12週或更長間隔給藥¹⁵⁾。

布羅魯珠單抗（Beovu）：6 mg/0.05 mL。分子量26 kDa。KESTREL/KITE試驗中，導入給藥後，6 mg組超過半數至52週維持每12週一次¹⁶⁾。

再給藥方案：三種方式：PRN（按需給藥）、固定給藥和TAE（治療並延長間隔）¹⁾。

類固醇療法

曲安奈德（MacuAid）：4mg/0.1mL 玻璃體內注射。用於抗VEGF抵抗病例或Tenon囊下注射¹⁾。

地塞米松植入劑（Ozurdex）：緩釋型。考慮用於人工水晶體眼或抗VEGF反應不良病例⁵⁾²⁾。

注意事項：有白內障進展（有水晶體眼）和眼壓升高的風險。

雷射光凝（DME）

適應症：不涉及中心凹的DME的選擇¹⁾。

直接光凝：直接照射滲漏源的微動脈瘤。

格柵狀光凝：照射瀰漫性滲漏或無灌注區。

改良ETDRS法：避免照射黃斑中心500μm以內區域，以低功率、大間距進行¹⁾。

注意：存在萎縮性疤痕擴展和視網膜下纖維增生的風險¹⁾。

抗VEGF治療後糖尿病黃斑水腫殘留部位在OCT地圖、OCT斷層和眼底照片上的對應影像

Medicina (Kaunas). 2023;59:435. Figure 4. PMCID: PMC10051835. Source: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10051835/ License: CC BY 4.0. https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/

抗VEGF治療後，微動脈瘤周圍可能殘留局部水腫。疊加OCT地圖、OCT斷層和眼底照片，有助於識別應考慮追加雷射或調整治療間隔的部位。

抗VEGF藥物比較

藥物名稱（商品名）	劑量	特點
雷珠單抗（Lucentis）	0.5mg/0.05mL	Fab片段。每月一次給藥。持續至視力穩定。
阿柏西普 2mg（Eylea）	2mg/0.05mL	VEGF-A/B和PlGF結合融合蛋白。5次負荷劑量後每2個月一次。
阿柏西普 8mg（Eylea 8mg）	8mg/0.07mL	高劑量。最長間隔16週 ²⁾
布羅魯珠單抗（Beovu）	6mg/0.05mL	分子量26kDa。導入後，超過半數至52週維持每12週一次。注意眼內炎症風險 ¹⁶⁾⁷⁾
法瑞西單抗（Vabysmo）	6mg/0.05mL	抗VEGF+抗Ang-2。最長每16週一次¹⁵⁾

對於累及中心凹且視力良好（20/25或以上）的DME，將治療推遲至視力降至20/30或以下是一種選擇²⁾。

增殖前期至增殖期視網膜病變的治療

全視網膜光凝（PRP）：凝固缺血視網膜以減少VEGF產生並促使新生血管消退。高風險PDR患者必須施行¹⁾。推薦用於NPA累及3個象限或以上者¹⁾。ETDRS標準：照射時間0.2秒、光斑200μm、功率200mW¹⁾。
選擇性視網膜光凝：通過FA識別NPA並對其選擇性施行。常用於增殖前期DR¹⁾。
抗VEGF（PDR）：DRCR Protocol S顯示，玻璃體內注射雷珠單抗非劣效於PRP（2年追蹤）²⁾。但中斷治療存在新生血管再生的風險，前提是需要持續門診管理。
DRCR Protocol W：對NPDR進行預防性抗VEGF注射可預防PDR/DME的發生，但長期視力結局與初始觀察相當²⁾。
玻璃體切除術適應症：威脅黃斑的牽引性RD、合併裂孔性RD、持續性/復發性VH、NVG¹⁾。微創玻璃體手術（MIVS）的普及使其創傷更小。使用曲安奈德進行玻璃體可視化、亮藍G（BBG）進行ILM染色提高了手術精度。

既往接受PRP的眼在抗VEGF玻璃體內注射後的螢光素眼底血管造影、OCTA和B超圖像

Yang Y, Li F, Liu T, et al. Comparison of widefield swept-source optical coherence tomographic angiography and fluorescein fundus angiography for detection of retinal neovascularization with diabetic retinopathy. BMC Ophthalmol. 2023;23(1):315. Figure 3. PMID: 37438731; PMCID: PMC10337091; DOI: 10.1186/s12886-023-03073-2. Source: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10337091/ License: CC BY 4.0. https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/

PRP後的PDR中，FA和OCTA對評估新生血管活動性很有用。抗VEGF注射後滲漏和血流信號可能減弱，因此應在同一區域比較治療前後的圖像。

Q DME治療中如何選擇抗VEGF藥物？

對於累及中心凹的DME，抗VEGF治療為第一線選擇¹⁾。雷珠單抗、阿柏西普、法瑞西單抗和布羅魯珠單抗均有效，其中法瑞西單抗（最長q16w）和布羅魯珠單抗（導入後，超過半數至52週維持q12w）因可延長給藥間隔而備受關注¹⁵⁾¹⁶⁾。若抗VEGF效果不佳，可考慮使用曲安奈德或地塞米松植入物進行類固醇治療²⁾。

6. 病理生理學與詳細發病機制

DR的基本病理變化大致分為三類：血管通透性增加、血管閉塞和新生血管形成。單純性視網膜病變、增殖前期視網膜病變和增殖性視網膜病變各期基本對應這些基本病理變化。

高血糖引起的四大代謝途徑

在高血糖狀態下，四條主要代謝途徑被激活，通過氧化壓力和炎症導致視網膜損傷¹¹⁾。

途徑	主要產物/變化	主要下游損傷
多元醇途徑	山梨醇積累	NADPH耗竭→穀胱甘肽降低→氧化壓力放大
AGEs形成	RAGE激活	NF-κB↑→VEGF↑，周細胞凋亡
PKC活化	PKC-β活化	VEGF/Nox上調
己醣胺途徑	UDP-GlcNAc過量	TGF-β/PAI-1增加

血-視網膜屏障（BRB）破壞的機制

內側BRB（視網膜毛細血管內皮細胞的緊密連接）和外側BRB（RPE細胞間的緊密連接）均受損⁸⁾。

TNF-α → PKCζ → claudin-5/ZO-1降低 → 內側BRB破壞
IL-1β → 白血球募集 → 內側BRB破壞
CCL2 → 單核細胞浸潤 → VEGF/TNF-α分泌（前饋）
周細胞丟失：DR最早期的變化。主要由AngII誘導的細胞凋亡引起⁹⁾

局部RAAS

視網膜存在獨立於循環系統的局部RAAS⁹⁾。經典途徑（ACE/AngII/AT1R軸）促進周細胞凋亡、白血球停滯和BRB破壞，而保護性途徑（ACE2/Ang-(1-7)/Mas軸）則拮抗之。視網膜內AngII濃度高於循環中，DIRECT試驗顯示坎地沙坦治療使DR消退34%⁹⁾。

代謝記憶與表觀遺傳改變

曾暴露於高血糖的視網膜細胞即使在血糖正常化後仍會持續存在表觀遺傳學改變（SOD2抑制、粒線體DNA過度甲基化）¹¹⁾。其機制包括粒線體電子傳遞鏈複合物I/III產生的ROS增加、Drp1/OPA1失衡導致的粒線體過度碎片化，以及通過Nrf2/KEAP1和SIRT1介導的抗氧化反應受損。

DR中的神經退化

DR已被重新定義為「神經血管疾病」²⁾，在血管病變出現之前，OCT即可檢測到GCIPL變薄¹³⁾。黃斑NFL每年變薄0.25 μm，GCIPL每年變薄0.29 μm。還觀察到Müller細胞膠質化（GFAP升高）和小膠質細胞活化。Fractalkine（CX3CL1）由視網膜神經節細胞產生，作用於CX3CR1受體，發揮抗發炎和神經保護作用¹⁰⁾。

玻璃體變化與DR的關係

糖尿病患者玻璃體中葡萄糖濃度升高，膠原纖維的糖化反應進展。糖化程度與DR進展相關，膠原結構變化促進液化、玻璃體皮質收縮和後玻璃體剝離（PVD）。如果發生無牽拉的完全性PVD，則幾乎不會進展為增殖性DR。相反，不完全性PVD（玻璃體與增殖組織緊密粘連）會導致持續的玻璃體牽拉，容易發生牽拉性視網膜剝離和玻璃體出血。

Q 血糖正常化能預防糖尿病視網膜病變嗎？

血糖控制對於預防和延緩DR進展最為重要，目標HbA1c低於7.0%¹⁾。然而，根據「代謝記憶」的概念，曾暴露於高血糖的細胞會保留表觀遺傳學改變，即使在血糖正常化後，病變也可能持續或進展¹¹⁾。DCCT/EDIC追蹤研究表明，早期強化治療組在長期內抑制了DR進展。

7. 最新研究與未來展望

新型抗VEGF藥物與長效製劑

阿柏西普8mg於2023年獲批用於DME適應症，預計可延長至最多16週間隔²⁾。在DRCR Protocol W中，對重度NPDR進行預防性抗VEGF治療可預防PDR/DME的發生，但長期視力結果與初始觀察組相當²⁾。

AI篩檢

LumineticsCore（原IDx-DR）是2018年FDA核准的首個無需醫師判讀的自動AI眼底診斷系統¹⁷⁾。Gulshan等人的深度學習模型在EyePACS-1對需轉介糖尿病視網膜病變的偵測顯示靈敏度97.5%、特異度93.4%，在Messidor-2顯示靈敏度96.1%、特異度93.9%³⁾。EyeArt、AEYE-DS等新系統也在開發中²⁾。

分形趨化因子基因治療

給予可溶性分形趨化因子表現AAV載體（rAAV-sFKN）可改善視力、減少纖維蛋白滲漏、使微膠質細胞正常化¹⁰⁾。其具有不同於抗VEGF療法的神經保護和抗發炎機制。

神經保護藥物的臨床試驗

EUROCONDOR第II-III期試驗（NCT01726075）評估了體抑素和溴莫尼定眼藥水，但整體分析未顯示療效；然而，在基線mfERG異常的亞組中，神經功能障礙的進展停止¹³⁾。一項為期36個月的胞磷膽鹼聯合維生素B12眼藥水雙盲RCT報告，在輕度DR中可抑制功能、結構和血管的進展¹³⁾。

miRNA標靶治療

miRNA作為整合調節DR病理多軸（氧化壓力、發炎、神經退化、血管功能障礙）的「主調控因子」而受到關注¹⁴⁾。已顯示通過抑制miR-195穩定SIRT1、通過miR-497a-5p抑制VEGF-A轉譯的可能性；視網膜中表現約350種miRNA，其中86種以上在DR模型中異常表現。

二甲雙胍的視網膜保護作用

二甲雙胍通過AMPK活化具有抗氧化、抗發炎、抗血管新生和神經保護等多效作用，觀察性研究顯示使用者發生STDR（威脅視力的DR）的aHR=0.29¹²⁾。但目前眼科適應症的RCT數據尚不充分。

非奈利酮的潛力

非類固醇MR拮抗劑非奈利酮在臨床前模型中顯示可減輕BRB破壞、血管新生和發炎，MR作為DR獨立治療靶點的意義正在研究中⁹⁾。

8. 參考文獻

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