黃斑前膜剝離
黃斑上膜
一目瞭然的要點
Section titled “一目瞭然的要點”1. 什麼是黃斑上膜？
Section titled “1. 什麼是黃斑上膜？”黃斑上膜（Epiretinal Membrane; ERM）是在視網膜內界膜（ILM）上形成的纖維細胞增殖組織。也稱為黃斑皺襞、玻璃紙樣黃斑病變、視網膜前黃斑纖維化或玻璃體黃斑介面症候群11)。黃斑上膜可繼發引起視網膜皺襞、黃斑水腫和牽引性視網膜剝離。
黃斑上膜分為特發性和續發性兩類。續發性黃斑上膜也稱為黃斑皺襞（macular pucker）11)。
特發性黃斑上膜與後玻璃體剝離（PVD）相關，多見於50歲以上人群。續發性黃斑上膜續發於多種眼部疾病，如視網膜裂孔、裂孔源性視網膜剝離、眼內手術、外傷、視網膜血管阻塞、葡萄膜炎、糖尿病視網膜病變和視網膜色素變性等。
盛行率因檢查方法和目標族群而異，報告範圍廣泛。各研究的盛行率總結如下。
| 研究 | 目標族群 | 盛行率 | 檢查方法 |
|---|---|---|---|
| 北京眼病研究 | 中國城市地區 | 2.2% | 眼底照相 |
| 邯鄲眼病研究 | 中國農村地區 | 3.4% | 眼底照相 |
| 藍山眼病研究 | 澳洲 | 7.0% | 眼底照相 |
| 墨爾本隊列 | 澳洲 | 8.9% | 眼底照相 |
| Los Angeles Latino Eye Study | 西班牙裔 | 18.8% | 眼底照相 |
| MESA | 美國多種族 | 28.9% | 眼底照相 |
| Beaver Dam Eye Study（20年） | 美國白人（平均年齡74.1歲） | 34.1% | SD-OCT15) |
玻璃紙樣黃斑病變（無症狀性ERM）的盛行率為1.8%～25.1%，症狀性ERM（視網膜前黃斑纖維化）為0.7%～3.9%12)。據估計，美國約有3000萬人罹患12)。雙側性佔20%～35%11)。種族差異也有報告，MESA研究中，華裔39.0%、西班牙裔29.3%、白人27.5%、黑人26.2%16)。
5年內，29%的ERM進展、26%消退、39%保持穩定（Blue Mountains Eye Study）14)。玻璃紙樣黃斑病變5年內僅20%進展。伴有PVD的ERM自然分離率為1.5%（1091眼中16眼），無PVD的ERM自然分離率為13.6%（157眼中21眼，平均追蹤33個月）12)。將手術延遲至症狀出現與立即手術相比，預後不會惡化12)。在無後部玻璃體剝離的年輕患者中，偶爾會發生自然剝離，因此應謹慎追蹤。
在第二型神經纖維瘤病（NF2）中，黃斑上膜盛行率高達80% 9)。玻璃體黃斑牽引（VMT）的盛行率為0.4%～2.0%（63歲以上），ERM與VMT常合併發生 12)。
嚴重度分類（Gass分類）
Section titled “嚴重度分類（Gass分類）”Gass分類廣泛用於臨床嚴重度分級。
| 分級 | 表現 | 視力參考 |
|---|---|---|
| 第0級 | 透明薄膜（玻璃紙樣黃斑病變）。無視網膜內層變形 | 良好 |
| 第1級 | 膜收縮導致視網膜皺褶。視網膜微血管變得模糊 | 通常≥0.5 |
| 第2級 | 灰色不透明厚膜。黃斑皺褶明顯 | 下降 |
Q
黃斑上膜是否一定需要手術？
A
並非所有黃斑上膜都需要手術。無症狀、症狀輕微或視力良好時，可選擇觀察。自然病程中，5年內29%進展、26%消退、39%穩定14)，將手術延遲至症狀出現也不會惡化預後12)。通常，當矯正視力低於0.7且變視症嚴重，或視力下降相對急性且認為由黃斑上膜引起時，考慮手術。最終根據患者的主觀症狀綜合判斷。
2. 主要症狀與臨床所見
Section titled “2. 主要症狀與臨床所見”黃斑上膜常無症狀，在健檢或其他疾病追蹤中偶然發現的情況並不少見。有症狀時表現為以下症狀。
- 變視症（扭曲）：直線看起來彎曲。這是最具特徵性且患者容易主訴的症狀。
- 視力下降：隨著膜的收縮和增厚而發生。
- 小視症：物體看起來變小。由膜的牽引導致黃斑變形引起。
- 大視症：物體可能看起來比實際大。
- 單眼複視：一隻眼睛看到重影。
- 閱讀困難、駕駛困難、雙眼視困難：這些是影響日常生活的常見主訴12)。
Amsler網格作為變視症的自我監測工具很有用，患者可用其檢查症狀進展12)。
裂隙燈顯微鏡下可見黃斑表面光澤、視網膜皺襞和血管迂曲。通過加寬裂隙光觀察黃斑，可結合OCT影像評估膜的厚度和分布區域。早期表現為水樣光澤反射，具有特徵性。病變進展時可出現黃斑水腫和假性黃斑裂孔。
厚而白色不透明的膜更容易引起症狀並導致黃斑偏位12)。也可能出現正常中心凹凹陷消失、黃斑囊樣變化、板層黃斑裂孔以及進展為全層黃斑裂孔。
玻璃體視乳頭牽引（Vitreopapillary traction）：視神經乳頭周圍的玻璃體沾黏可能合併ERM。需注意可能被誤診為視神經乳頭水腫（鬱血乳頭）12)。
光學同調斷層掃描血管攝影（OCTA）可觀察到中心凹無血管區（FAZ）的形態變化。黃斑上膜眼的FAZ面積為0.11 mm²，與健康眼的0.24 mm²相比顯著縮小2)。
3. 原因與風險因子
Section titled “3. 原因與風險因子”黃斑上膜最重要的相關因素是玻璃體後剝離（PVD）。傳統假說認為，PVD後殘留的皮質玻璃體導致內界膜（ILM）裂開，膠質細胞和RPE細胞遷移至玻璃體腔，分化並增殖為纖維母細胞樣細胞，從而形成黃斑上膜11)。
近年來獲得支持的新假說認為，ILM裂開並非必要。該假說提出，ILM上殘留的玻璃體皮質中的細胞被活化為肌纖維母細胞，導致膜形成和收縮12)。
基於玻璃體袋理論的病理機轉
Section titled “基於玻璃體袋理論的病理機轉”即使在玻璃體後剝離發生之前，後部玻璃體凝膠內也存在液化腔（後部玻璃體皮質前袋）。袋的後壁是薄而富有彈性的玻璃體皮質，位於黃斑前的這個後部玻璃體皮質上發生細胞增殖等修飾，被認為導致黃斑上膜的形成。
存在兩種情況：一種是後部玻璃體未剝離，袋的後壁與黃斑沾黏並牽引視網膜；另一種是完全PVD發生時，殘留於視網膜側的袋的後壁導致黃斑扭曲。玻璃體袋的後壁上細胞增殖可形成黃斑上膜，這種情況多見於續發性病例或年輕人。當玻璃體後剝離發生時，可能出現自然分離。
需要注意的是，手術時後部玻璃體仍附著的病例佔20.1%，Weiss環的存在並不一定意味著後部玻璃體完全分離12)。
在NF2相關的黃斑上膜中，免疫組織化學染色顯示GFAP弱陽性、巢蛋白中度陽性，提示主要成分為Müller細胞來源9)。
主要風險因子如下所示。
- 年齡增長：50歲以上急劇增加，75歲以上盛行率進一步上升。
- 玻璃體後剝離（PVD）：特發性黃斑上膜的最大誘因。
- 女性：系統性回顧（超過49,000例）確認其為顯著風險因子13)。
- 視網膜裂孔/視網膜剝離：續發性黃斑上膜的主要原因。
- 眼內手術史：白內障手術是續發性ERM的確定危險因子12)。
- 糖尿病和高血脂症：玻璃紙樣黃斑病變的危險因子（MESA data）12)。
- 視網膜血管阻塞和葡萄膜炎：作為發炎後的增殖反應發生。
- 視網膜色素變性：續發性ERM的病因之一。
- 放射治療：已有質子束照射後續發性視網膜前膜的報告3)。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”
Wikimedia Commons. File:EpiretinalMembrane_OCT.png. License: CC BY-SA.
89歲男性視網膜前膜的光學同調斷層掃描（OCT）影像。對應於本文「4. 診斷與檢查方法」部分討論的視網膜前膜。
檢查方法概述
Section titled “檢查方法概述”總結各項檢查的作用。
| 檢查 | 主要目的 | 特點 |
|---|---|---|
| OCT | 膜描繪、厚度評估、視網膜牽引確認 | 最重要、非侵入性 |
| OCTA | 血管血流評估 | FAZ面積、新生血管檢測 |
| FA | 血管通透性、無灌流評估 | 合併疾病的鑑別 |
| 眼底檢查 | 表面光澤、皺襞確認 | 篩檢 |
光學同調斷層掃描（OCT）是診斷的核心。ERM在OCT上表現為內表面的高反射層，常經由內視網膜表面的腳（pegs）附著，並呈現波浪狀斷面。可見中心凹凹陷消失、視網膜外層隆起、囊樣變化等。透過OCT還可以評估玻璃體或膜組織對視網膜的牽引、視網膜腫脹、囊樣變化、有無視網膜剝離以及橢圓體帶（EZ）的狀態。術前預測ILM缺損時，en face OCT很有用，22.7%的病例術前已確認ILM缺損1)。
ERM合併VMT在ERM眼中佔57%，據報導VMT眼中65%合併ERM12)。
**OCTA（光學同調斷層掃描血管造影）**顯示表層毛細血管叢（SCP）的血管面積密度（VAD）升高2)。它也有助於檢測黃斑前膜引起的視網膜內新生血管6)。
螢光眼底攝影（FA）：早期ERM表現相對正常。隨著膜收縮進展，在牽引中心附近可見血管迂曲，周圍血管變直。也可觀察到牽引下微血管的滲漏模式。當染料在囊腔中積聚時，需與假性水晶體眼CME鑑別（CME呈更花瓣狀圖案，伴有視盤強螢光）12)。FA/OCTA也有助於檢測合併的視網膜血管阻塞、糖尿病視網膜病變、黃斑微血管擴張症和脈絡膜新生血管12)。
EZ/IZ完整性與預後預測
Section titled “EZ/IZ完整性與預後預測”當術前OCT顯示橢圓體帶（EZ）和嵌合體帶（IZ，視錐細胞外節尖端線）完整時，術後視力往往較好12)。外視網膜、EZ和光感受器外節長度在術後可以改善和正常化（各參數與視力改善相關）。一項使用時域OCT對101隻眼的研究報告，光感受器層損傷是術後視力不良的預測因子12)。
與黃斑假孔的鑑別
Section titled “與黃斑假孔的鑑別”視網膜前膜的一種特殊類型是黃斑假孔。視網膜前膜的收縮導致中心凹凹陷呈圓柱狀，呈現類似黃斑孔的表現。
臨床鑑別點：黃斑假孔通常視力保持相對良好。裂隙燈檢查中，Watzke-Allen徵有助於鑑別：黃斑孔患者感覺裂隙光有中斷（陽性），而黃斑假孔患者感覺裂隙光寬度均勻（陰性）。使用OCT可以輕鬆區分兩者。
手術適應症判斷標準
Section titled “手術適應症判斷標準”視力障礙和視網膜增厚是手術適應症的前提。即使視力良好，如果視網膜增厚明顯且變視症嚴重，或合併全層黃斑孔，也需手術。
視力下降相對急性，且與白內障程度相比，視力障礙被認為主要由視網膜前膜引起，也是手術適應症。應具體詢問症狀進展速度、對患者職業和生活的影響（閱讀困難、駕駛困難），最終根據患者的主觀症狀綜合判斷。手術是選擇性的，非緊急12)。
Q
診斷視網膜前膜最重要的檢查是什麼？
A
OCT（光學同調斷層掃描）是最重要的檢查。它可以非侵入性地顯示視網膜表面的高反射膜狀結構和視網膜增厚，用於診斷、手術適應症判斷和術後追蹤。還可評估中心凹凹陷消失、橢圓體帶狀態和視網膜內囊樣變化。術前EZ/IZ完整性對預測術後預後也有用12)。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”黃斑前膜治療的標準術式是經睫狀體扁平部玻璃體切除術（PPV）+ 黃斑前膜剝離 + ILM剝離。23G、25G、27G微切口玻璃體切除術（MIVS）是標準，可實現低侵襲和早期恢復。
ILM剝離
染色劑的使用：亮藍G（BBG，TISSUEBLUE®）已獲FDA批准（2019年）用於ILM/ERM染色，並被廣泛使用。ICG、台盼藍和曲安奈德也被超說明書使用。低濃度被認為是安全的，但最小化光暴露時間很重要，爭論仍在繼續12)。周邊玻璃體剃除（重點在套管附近）可降低醫源性視網膜裂孔的風險。
- 視力改善率：約80%的病例獲得Snellen 2行或以上的視力改善12)（既往報告為73%11)）。10–20%視力不變或惡化。
- 視力改善程度：logMAR從0.4改善至0.1（術前術後比較）2)。
- 視物變形的改善：術前56%的患者有視物變形，術後降至13%11)。
- VFQ-25評分：術後6個月和24個月顯著改善12)。
- 長期結果（Elhusseiny 2020，49眼，平均追蹤111個月）：BCVA從術前0.56（20/72）改善至1年0.33（20/42）、3年0.25（20/35）、10年0.28（20/38），改善持續至3年，穩定維持至10年17)。
- 視力恢復過程：術後3–6個月視力逐漸改善，緩慢改善可能持續至術後12個月。術後1年仍可能存在視網膜增厚及相關的視功能損害。術後視力與術前視力密切相關，因此在視力明顯下降前進行手術很重要。
ILM剝離的證據
Section titled “ILM剝離的證據”ILM剝離可有效預防ERM復發，現已納入標準手術12)。
- 預防復發效果：未行ILM剝離時ERM復發率為8.6%～21%，行ILM剝離後為0%～2.6%12)。
- Ducloyer 2024 RCT（213眼）：比較自然剝離101眼、主動ILM剝離51眼、未剝離49眼。復發率主動剝離組0% vs 未剝離組19.6%，差異顯著。但主動ILM剝離組BCVA和微視野恢復略有延遲18)。
- 2017年統合分析：視力改善無明確差異，但ILM剝離組在抑制ERM復發方面較優19)。
- 結論：ILM剝離可有效預防復發，但對視力的優勢不明確。可能出現內層視網膜缺損（DONFL），但功能影響未知。
VMT（玻璃體黃斑牽引）的管理
Section titled “VMT（玻璃體黃斑牽引）的管理”VMT（玻璃體黃斑牽引）與ERM密切相關，常合併存在。
氣體性玻璃體鬆解術（注氣解除VMT）：玻璃體內注入0.3ml C3F8，一項研究顯示VMT解除率達85.7%，但DRCR Retina Network RCT報告視網膜裂孔和視網膜剝離發生率高於預期，因安全性問題提前終止12)。目前缺乏明確證據，需個別評估風險與益處。
奧克纖溶酶（Ocriplasmin）：重組蛋白酶。2012年FDA核准用於症狀性VMA/VMT。III期試驗顯示VMA解除率27% vs 安慰劑10%（P<0.001）12)。對合併ERM的VMT效果有限（VMA解除率8.7% vs 安慰劑1.5%），對單純ERM無效12)。副作用包括玻璃體漂浮物、閃光感、眼痛、視力模糊（約10%，第一週）。罕見嚴重副作用包括急性重度視力下降、ERG異常、色覺障礙，但大多可逆12)。
- 術後第1天回診，術後1～2週再次檢查（評估眼壓、眼前節、中心視網膜、周邊視網膜）12)。
- 若複視或雙眼視困難持續存在：考慮轉診至斜視專科醫師或視能訓練師12)。
非手術治療的報告
Section titled “非手術治療的報告”標準治療為手術，但以下非手術性的自然剝離或誘發剝離已有報告（均為病例報告層級）。
- Dexamethasone玻璃體內植入劑（DEX植入劑）：有報告指出玻璃體內注射後觀察到視網膜上膜自然剝離的病例7)。
- 抗VEGF＋光動力療法（PDT）後的自然剝離：有報告指出光動力療法後發生視網膜上膜自發性剝離的病例4)。
這些僅為病例報告，目前並非標準治療。
Q
是否必須進行ILM（內界膜）剝離？
Q
手術後視力何時恢復？
A
視力恢復在術後3~6個月內緩慢進行，有時可持續改善至術後12個月。術後1年仍可能殘留視網膜增厚及伴隨的視功能障礙，因此長期追蹤很重要。長期結果顯示，改善可持續至術後3年，穩定維持至術後10年 17)。術前視網膜變形程度和EZ完整性影響恢復預後。
6. 病理生理學與詳細發病機轉
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機轉”黃斑上膜的形成被理解為經過以下階段的創傷癒合樣反應 11)。
- PVD與殘留玻璃體皮質：PVD時，部分玻璃體皮質殘留在ILM上。
- ILM微小裂開（傳統假說）：殘留玻璃體皮質的牽引導致ILM產生微小裂口。
- 細胞遷移：視網膜膠質細胞（Müller細胞、星狀膠細胞）、RPE細胞和巨噬細胞通過ILM裂口遷移至玻璃體腔。
- 增殖與纖維母細胞分化：遷移的細胞增殖並分化為纖維母細胞樣收縮細胞，形成黃斑上膜。
玻璃體細胞（hyalocyte）的角色
Section titled “玻璃體細胞（hyalocyte）的角色”作為特發性ERM的主要細胞成分，層狀細胞（來源於後玻璃體膜的玻璃體細胞） 受到關注 12)。玻璃體細胞起源於骨髓來源細胞，並持續更新。膠質細胞和玻璃體細胞分化為纖維母細胞/肌纖維母細胞，導致細胞外基質形成和纖維化，從而形成ERM。ERM的組成多樣，起源和原因也有多種。
在不需要ILM裂開的新假說中，ILM上殘留玻璃體皮質中的玻璃體細胞被激活為肌纖維母細胞，直接形成並收縮ERM 12)。
病理組織學機轉
Section titled “病理組織學機轉”特發性病例中，玻璃體皮質內纖維母細胞、肌纖維母細胞、膠質細胞、巨噬細胞、發炎細胞、玻璃體細胞和視網膜色素上皮細胞等的增殖，加上細胞外基質的變化，形成膜組織。
續發性病例中，血-視網膜屏障破壞釋放細胞激素，導致視網膜色素上皮細胞和神經膠質細胞在玻璃體皮質或內界膜上增生形成膜。
對血管的影響：黃斑上膜牽引導致中心凹無血管區（FAZ）面積縮小，表層微血管叢（SCP）的血管面積密度（VAD）顯著上升2)。FAZ面積與最佳矯正視力（BCVA）之間存在顯著負相關（r = −0.683）2)，FAZ形態是視功能的重要指標。
在NF2相關的黃斑上膜中，腫瘤抑制基因功能喪失導致Müller細胞樣神經膠質成分異常增生，形成黃斑上膜。免疫染色顯示GFAP弱陽性、巢蛋白中度陽性的模式9)。
7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）
Section titled “7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）”ILM剝離RCT（Ducloyer 2024）
Section titled “ILM剝離RCT（Ducloyer 2024）”Ducloyer等人（2024）對213隻眼進行的RCT（自然剝離101眼、主動ILM剝離51眼、非剝離49眼）顯示，復發率在主動剝離組為0%，非剝離組為19.6%，差異顯著18)。但主動ILM剝離組術後BCVA和微視野恢復略有延遲。關於預防復發與視功能恢復之間的權衡，需要進一步評估長期結果。
長期手術結果（Elhusseiny 2020）
Section titled “長期手術結果（Elhusseiny 2020）”Elhusseiny等人（2020）對49隻眼平均追蹤111個月（約9.3年）的報告顯示，BCVA從術前0.56改善至1年0.33、3年0.25、10年0.28，術後3年內持續改善並穩定至10年17)。從長期維持視功能的角度支持早期手術介入。
OCTA評估術前術後血管血流
Section titled “OCTA評估術前術後血管血流”Frisina等人（2023）透過OCTA證實，特發性黃斑上膜眼的FAZ面積縮小至健康眼的一半左右（0.11 mm² vs 0.24 mm²），SCP的VAD顯著升高2)。他們也報告了FAZ面積與BCVA之間的顯著負相關（r = −0.683），表明OCTA是一種有前景的術前預後預測工具。logMAR視力術後從0.4顯著改善至0.1。
利用en face OCT術前預測ILM缺損
Section titled “利用en face OCT術前預測ILM缺損”Sasajima 與 Zako（2023）報告術前 en face OCT 在 22.7% 的病例中發現 ILM 缺損，從 ILM 缺損邊緣進行剝離的技術（defect-edge technique）安全有效 1)。術前確定缺損部位有望提高手術計劃的準確性。
AI 診斷的展望
Section titled “AI 診斷的展望”基於眼底照片或檢眼鏡檢查的 AI 診斷 ERM 正處於評估階段 12)。有人指出其在價格和可及性方面具有優勢，有望用於篩檢。但診斷準確性的驗證仍在進行中，OCT 仍然是 ERM 診斷的事實標準。
黃斑上膜誘發的視網膜內新生血管
Section titled “黃斑上膜誘發的視網膜內新生血管”Giachos 等人（2021）報告了一例無糖尿病患者因黃斑上膜牽引誘發視網膜內新生血管的病例 6)。OCTA 可以詳細評估血管，並確認黃斑上膜手術後新生血管消退。
BBG 染色劑的安全性方案
Section titled “BBG 染色劑的安全性方案”Venkatesh 等人（2022）報告了一例因 BBG 與內照明光組合導致黃斑損傷的病例 10)，強調了使用 BBG 時限制曝光時間和適當光量管理的重要性。建立安全的染色方案是未來的課題。
PAMM 樣併發症的認識與預防
Section titled “PAMM 樣併發症的認識與預防”Koiwa 等人（2024）報告了一例黃斑上膜玻璃體手術後出現 PAMM 樣旁中心凹視網膜缺血的病例 5)，指出術前血流評估和術中眼壓管理對預防併發症很重要。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- Sasajima H, Zako M. Internal limiting membrane peeling technique from internal limiting membrane defect edge. Clin Case Rep. 2023;11(5):e7279. doi:10.1002/ccr3.7279. PMID: 37155426.
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