玻璃體手術解說（Pars Plana Vitrectomy）

一目瞭然的要點

經睫狀體扁平部玻璃體切除術（PPV）是經由睫狀體扁平部將器械插入眼內，處理玻璃體及病變的後眼部手術基本術式。
自1970年代Machemer引入電動玻璃體切割器以來，目前使用25~27G超細器械的小切口玻璃體手術（MIVS）已成為主流。
視網膜剝離、黃斑裂孔、視網膜前膜、增殖性糖尿病視網膜病變、眼內炎等多種後眼部疾病均為適應症。
全層黃斑裂孔（FTMH）術後約95%可獲得裂孔閉合。⁴⁾
氣體填充後搭乘飛機有眼壓升高（最高42 mmHg）的風險，在氣體消退前為禁忌。¹⁾
眼內殘留氣體（SF₆、C₃F₈等）時使用笑氣（氧化亞氮）為絕對禁忌。氣泡膨脹可導致眼壓急劇升高及視網膜中央動脈阻塞（失明）。⁴⁾
大部分病例可在監測麻醉管理（MAC）聯合局部麻醉（Tenon囊下麻醉或球後麻醉，2%利多卡因3~4 mL）下實施。^{4, 7)}

1. 玻璃體手術的解說

經睫狀體扁平部玻璃體切除術（PPV）是針對視網膜及玻璃體病變在眼內進行的手術。也稱為玻璃體手術。通常經睫狀體扁平部插入玻璃體切割器切除玻璃體，根據疾病進行膜剝離、光凝、氣體填充等以治療視網膜疾病。

三通道系統

玻璃體手術由三個獨立器械組成的三端口系統構成。

灌注套管：在維持眼壓的同時灌注眼內。
玻璃體切割頭：吸引並切除玻璃體。
眼內照明：使用光導探針或吊燈照明照射手術區域。

歷史發展

現代玻璃體手術始於1970年代Machemer使用電動玻璃體切割頭進行的經睫狀體扁平部玻璃體切除術。在日本，Machemer的弟子田野和樋田積極致力於推廣玻璃體手術。

其起源可追溯到1969年Kasner報告的「開放性玻璃體切除術」。1974年，O’Malley確立了20G經結膜入路。隨後，器械向更細的25G、23G、27G發展，微創玻璃體手術（MIVS）已成為當前主流⁶⁾。

手術目的

手術目的大致分為以下八項。

清除玻璃體混濁：因炎症或出血導致的混濁影響視功能或妨礙診斷治療時。
解除玻璃體牽拉：用於VMT、視網膜剝離、增殖性糖尿病視網膜病變、ROP等。
清除細胞因子：當增殖性糖尿病視網膜病變、新生血管性青光眼、RVO、葡萄膜炎中存在高濃度VEGF和炎症細胞因子時。
清除視網膜下病變：用於年齡相關性黃斑變性出血、微動脈瘤破裂出血、PVR視網膜下索條等。
控制眼壓：用於惡性青光眼、急性青光眼發作時的玻璃體壓力升高。
清除眼內異物：外傷性異物、人工水晶體脫位。
感染灶沖洗：清除眼內炎的細菌和內毒素
切片檢查：疑似惡性淋巴瘤時的玻璃體切片、細胞學檢查和細胞因子測定

主要適應症

裂孔性視網膜剝離（RRD）：適應症包括已發生後玻璃體剝離（PVD）、深部裂孔和多發裂孔。對於未發生PVD的年輕患者，可能適用鞏膜扣帶術。
增殖性糖尿病視網膜病變（PDR）：玻璃體出血和牽引性視網膜剝離為手術適應症
全層黃斑裂孔（FTMH）：第2~4期。第1期且無視力下降者觀察。
視網膜前膜（ERM）/玻璃體黃斑牽引（VMT）：出現視物變形或視力下降時手術
玻璃體出血：清除各種原因引起的混濁
眼內炎：清除病原體並注入藥物
眼內異物：異物取出
早產兒視網膜病變（ROP）：光凝後增殖組織導致牽引性視網膜剝離時。原則是在全視網膜剝離前儘早手術
伴巨大裂孔的視網膜剝離：PPV後可能需要矽油填充²⁾
眼內惡性淋巴瘤：用於切片檢查（細胞學檢查和細胞因子濃度測定）

Q 經睫狀體扁平部玻璃體切除術採用何種麻醉？

目前大多數玻璃體切除術可在監測麻醉管理（MAC）聯合局部麻醉（Tenon囊下麻醉或球後麻醉）下進行。^{4, 7)} 2%利多卡因3~4 mL可提供鎮痛和眼球制動。兒童、精神疾病患者、長時間手術、鞏膜扣帶術、眼球破裂病例選擇全身麻醉。眼球破裂病例因局部麻醉藥有眼內流入風險，常選擇全身麻醉。

2. 主要症狀與臨床所見

自覺症狀

以下為經睫狀體扁平部玻璃體切除術適應症疾病共有的自覺症狀。

視力下降：隨著玻璃體出血、黃斑病變、視網膜剝離的進展而出現。全層黃斑裂孔時中心視力顯著下降。⁴⁾
飛蚊症：因玻璃體混濁、出血、後玻璃體剝離（PVD）引起的光學遮擋感。
視物變形：由視網膜前膜或玻璃體黃斑牽引引起的黃斑牽引所致。可透過阿姆斯勒方格表確認。
視野缺損與閃光感：視網膜剝離時出現與病變部位一致的視野缺損。裂孔形成時的閃光感可為前驅症狀。

臨床所見

透過裂隙燈顯微鏡、眼底檢查和OCT確認以下所見。

黃斑疾病

全層黃斑裂孔（FTMH）：OCT顯示裂孔邊緣視網膜隆起和玻璃體牽引。按Gass分類第1～4期評估。第2～4期時視力可能降至20/200～20/400。⁴⁾

視網膜前膜：眼底可見灰白色半透明膜。OCT顯示視網膜表面高反射線性結構和內層牽引。

玻璃體黃斑牽引（VMT）：OCT顯示後玻璃體皮質與黃斑中心凹的粘連和牽引。

視網膜與玻璃體疾病

裂孔性視網膜剝離：眼底可見波浪狀半透明剝離的視網膜。確認裂孔和格子狀變性的位置。

玻璃體出血：眼底紅色反射消失、眼底透見不良。B型超音波評估有無視網膜剝離。

眼內炎：前房和玻璃體混濁、積膿。眼內液培養是確診所必需的。

在全層黃斑裂孔中，病變波及黃斑前的早期介入決定視力預後。⁴⁾

3. 原因與風險因素

適應疾病的主要原因與風險

裂孔性視網膜剝離：主要原因為後玻璃體剝離（PVD）、高度近視、眼外傷、格子狀變性、白內障術後。已有PVD、深部裂孔、多發裂孔是PPV的適應症指標。
增殖性糖尿病視網膜病變：長期血糖控制不良導致視網膜新生血管出血和增殖膜形成。
全層黃斑裂孔：主要原因為特發性後玻璃體皮質的切線方向牽拉。對側眼全層黃斑裂孔的發生率為10-15%。⁴⁾
視網膜前膜：分為特發性（年齡相關的後玻璃體剝離）和繼發性（視網膜剝離術後、葡萄膜炎等）。

氣體填充後航空旅行風險

在經睫狀體扁平部玻璃體切除術後行氣體填充的眼，航空旅行時氣壓下降導致氣體膨脹，引起眼壓急劇升高。

Foulsham等人（2021）根據波以耳定律計算並報告，填充50% C₃F₈（全氟丙烷）的氣體眼乘坐飛機時，每升高1000英尺眼壓升高10.8 mmHg，最高可達42 mmHg。¹⁾

這種眼壓升高可能導致視神經和視網膜血管缺血。在氣體完全消退前禁止航空旅行。¹⁾

Q 為什麼術後需要俯臥體位？

黃斑裂孔氣體填塞術後，由於氣體浮力從上方壓迫黃斑部促進裂孔閉合，因此需要俯臥（臉朝下）體位。體位保持時間因手術方式、氣體種類和裂孔大小而異，請遵醫囑。

4. 診斷與檢查方法

判斷經睫狀體扁平部玻璃體切除術的手術適應症時，需結合以下檢查。

光學同調斷層掃描（OCT）

這是黃斑疾病診斷和術前評估的核心檢查。

全層黃斑裂孔：評估裂孔直徑、有無牽引及玻璃體黃斑粘連。根據Gass分類進行分期。
視網膜前膜/玻璃體黃斑牽引：評估視網膜內層扭曲、增厚及囊樣變化。確認內界膜（ILM）狀態。
術後評估：追蹤裂孔閉合、視網膜前膜復發及黃斑水腫。

螢光眼底血管攝影（FA）、OCTA、B型超音波、ERG

FA/OCTA：評估增殖性糖尿病視網膜病變的新生血管、識別視網膜缺血區域、評估血管病變和無灌注區、確認術後併發症。
B型超音波：在玻璃體出血或嚴重混濁導致眼底不可見時，評估有無視網膜剝離。
ERG：在眼底不可見病例中評估視網膜功能。波形消失提示嚴重的視網膜功能障礙。

主要鑑別診斷

疾病	特徵性發現	要點
黃斑假孔	OCT無全層缺損	視網膜前膜牽引
玻璃體黃斑牽引	OCT顯示後玻璃體皮質黏附	部分可自行消退
中心性漿液性脈絡膜視網膜病變	OCT顯示視網膜下液	多數不需手術

5. 標準治療方法

He S, Ye X, Qiu W, et al. Analysis of Retinal Microstructure in Eyes with Dissociated Optic Nerve Fiber Layer (DONFL) Appearance following Idiopathic Macular Hole Surgery. J Pers Med. 2023;13(2):255. Figure 1. PMCID: PMC9963747. License: CC BY 4.0.

術中眼底像（A）顯示ICG染色後的內界膜（ILM）被鑷子抓持並剝離，黃色箭頭指示剝離邊界；術前OCT（C）顯示全層黃斑孔的邊緣隆起，術後OCT（E）顯示ILM剝離後產生的視網膜內層小凹陷（凹痕）。這對應於本文「5. 標準治療法」一節中討論的內界膜剝離。

手術器械的規格與特點

微切口玻璃體手術（MIVS）無需切開結膜，通過套管插入器械。目前幾乎所有病例都採用MIVS進行，多數情況下無需縫合即可完成手術。⁶⁾ MIVS與傳統20G手術的主要區別在於，它可以在不切開結膜的情況下，通過從結膜上方置入玻璃體腔的套管插入眼內照明、玻璃體切割器等器械。

規格	切口大小	特點
20G	約0.9 mm	舊標準。需鞏膜縫合。目前幾乎不用。
23G	約0.6 mm	MIVS普及型。多無需縫合。
25G	約0.5 mm	2002年推出。目前主流。微創。
27G	約0.4毫米	最細直徑。近年普及。

基本操作步驟

玻璃體手術按以下順序進行：

套管針插入（3端口）：從角膜緣後3.5–4毫米處插入（有晶狀體眼4毫米，無晶狀體/IOL眼3.5毫米）。從鞏膜以30度角插入，有利於鞏膜切口自行閉合。
玻璃體切除：製造後玻璃體剝離（PVD），並切除至基底部。使用曲安奈德可提高玻璃體的可視性。
膜剝離：用吲哚青綠（ICG）或亮藍G（BBG）染色並剝離內界膜。
止血：將灌注壓升至40 mmHg以上，吸引，並用透熱法凝固出血點。
視網膜復位（視網膜剝離病例）：通過氣液交換使剝離的視網膜復位。
光凝：在視網膜裂孔周圍進行2–3排光凝（低於200 mW，最多約1000發）。
填塞：選擇SF₆氣體（稀釋至20%以下）、C₃F₈氣體（稀釋至12%以下）或矽油（用於巨大裂孔視網膜剝離或PVR）。
拔除套管並確認傷口閉合：確認自行閉合，必要時用8-0可吸收縫線縫合。

手術輔助劑（染色劑）

輔助劑	用途
曲安奈德	玻璃體可視化
吲哚青綠（ICG）	內界膜（ILM）染色
亮藍G（BBG）	內界膜染色（比ICG更安全）
全氟碳液體（PFCL）	視網膜復位（巨大裂孔/PVR）

觀察系統

根據用途使用廣角觀察系統（非接觸式透鏡）和接觸式透鏡。廣角觀察有利於處理周邊視網膜，但可能存在光學盲區。³⁾

視網膜剝離修復與膜剝離

在裂孔的光凝或冷凍凝固後進行填塞，使視網膜復位。在視網膜前膜手術中，同時去除ILM（內界膜）可降低視網膜前膜的復發率。約80%的視網膜前膜含有殘留的膠質成分，去除ILM可將其清除。⁵⁾

填塞

手術結束時，用氣體或液體填充眼內腔，以壓迫和支持視網膜及黃斑。

填塞物	持續時間	主要適應症
SF₆（六氟化硫）	約2週	小裂孔、玻璃體黃斑牽引
C₃F₈（全氟丙烷）	約8週	大裂孔、全層黃斑裂孔
矽油	無限期（需取出）	難治病例、巨大裂孔²⁾

氣體在眼內稀釋後會膨脹。在高海拔環境中，根據波以耳定律，氣體膨脹會導致眼壓升高，因此在氣體消退前禁止航空旅行。¹⁾

Q 為什麼矽油需要後續取出？

矽油長期留置會導致白內障、續發性青光眼、角膜混濁等併發症，因此原則上在視網膜復位並穩定後進行取出手術。對於難治性視網膜剝離或眼球癆風險高的病例，可能會繼續留置。

Q 眼內有氣體時，下次手術應注意什麼？

在眼內氣體（SF₆、C₃F₈等）殘留的情況下使用氧化亞氮（笑氣），氣泡會膨脹導致眼壓急劇升高，最嚴重時可致失明。⁴⁾ 在其他科別接受手術時，務必告知主治眼科醫師和麻醉科醫師眼內氣體殘留情況，避免使用笑氣。建議佩戴警示手環。^{4, 8)}

麻醉方法的選擇

大多數玻璃體手術可在監測麻醉管理（MAC）加局部麻醉下進行。^{4, 7)} 通常選擇球後麻醉或Tenon囊下麻醉，使用2% lidocaine 3-4 mL以達到鎮痛和眼球制動。

Tenon囊下麻醉

操作：切開下鼻側結膜，用27G鈍針將麻醉藥注入Tenon囊下。

劑量：玻璃體手術使用3-4 mL。

特點：與球後麻醉鎮痛效果相當，但嚴重併發症如眼球穿孔較少，操作簡便。⁸⁾

藥物：2% lidocaine與0.5% bupivacaine（Marcaine）或0.75% ropivacaine（Naropin）等量混合。Ropivacaine毒性低、不含防腐劑，過敏反應少。⁸⁾

球後麻醉

操作：將4-6 mL麻醉藥注入肌錐內，麻醉動眼神經、滑車神經、外展神經、視神經、三叉神經及睫狀神經節。

特點：眼球運動控制優於Tenon囊下麻醉。

併發症：球後出血（0.1-3%）、眼球穿孔（0.9/10,000）、視神經損傷。高度近視、長眼軸、既往鞏膜扣帶術者風險增加。⁷⁾

球周麻醉

操作：在肌錐外注射5-10 mL。起效較球後阻滯慢，但效果相似。

有效性：疼痛評分和眼球制動方面與球後麻醉無顯著差異。⁷⁾

併發症：穿孔率1/16,000（低於球後麻醉）。球周麻醉結膜水腫更常見，球後麻醉眼瞼血腫更常見。⁷⁾

其他局部麻醉方法：

點眼麻醉：4% lidocaine 點眼，發作約16秒，持續約14分鐘。僅抑制角膜、結膜和鞏膜的痛覺，對虹膜、睫狀體和眼球運動無抑制效果。
前房內麻醉：向前房內注射0.5 mL 1%無防腐劑 lidocaine。作用約10分鐘。與點眼麻醉併用可改善疼痛控制。⁷⁾
結膜下麻醉：作用於結膜和鞏膜的浸潤麻醉。對簡單的小切口手術可能有效。

針阻斷併發症：⁷⁾

後部葡萄腫、鞏膜扣帶術病史、長眼軸（>26 mm）會增加穿孔風險。其他嚴重併發症包括斜視、血管內注射、蜘蛛膜下腔注射和黃斑梗塞。局部麻醉藥中毒從早期的興奮症狀和血壓上升，進展到後期的全身抽搐，末期出現低血壓和心臟停止。早期辨識和處理很重要。

全身麻醉的適應症：嬰幼兒、兒童、精神疾病、失智症、不自主運動、幽閉恐懼症、長時間手術、鞏膜扣帶術、眼球破裂病例選擇全身麻醉。全身麻醉合併局部麻醉阻斷可預防眼心反射（OCR）並穩定血行動力學。

鎮靜（MAC）：選擇包括 propofol、類鴉片藥物和 benzodiazepines。靜脈鎮靜在統合分析中顯示可顯著減輕疼痛。⁷⁾ 對於高度焦慮的患者，可考慮術前肌肉注射 hydroxyzine 加 pentazocine。過度鎮靜會導致去抑制，適得其反（「Local is Vocal」原則）。

術中視覺體驗：3–18%的病例中，對光、顏色和運動的感知伴隨不適。建議術前解釋以減輕患者焦慮。⁷⁾

麻醉方法的運動控制比較：

麻醉方法	運動控制	操作容易度
球後麻醉	最佳	困難
Tenon囊下麻醉	中度	容易
點眼麻醉	無	最容易

視力、視功能、併發症及患者滿意度在不同麻醉方法間無顯著差異，根據術者經驗與患者條件選擇。⁷⁾

Q Tenon囊下麻醉與球後麻醉哪個更適合？

鎮痛效果、視力、併發症及患者滿意度在麻醉方法間均無顯著差異，無絕對優勢。⁷⁾ 通常Tenon囊下麻醉操作簡單，穿孔風險低。球後麻醉對眼球運動控制較佳，可能有利於複雜長時間手術。長眼軸、後鞏膜葡萄腫、有鞏膜扣帶術史的眼球，球後麻醉時需注意穿孔風險。

Q 局部麻醉下手術中會感到疼痛嗎？

僅局部麻醉可抑制角膜、結膜和鞏膜的軀體性疼痛，但可能無法完全抑制來自虹膜和睫狀體的內臟性疼痛。⁷⁾ 如果感到疼痛，請告知手術醫師，醫師可以追加麻醉或鎮靜藥物。此外，3-18%的患者會出現光、顏色、運動等視覺體驗的不適感，但術前解釋可以減輕焦慮。

6. 病理生理學與詳細發病機制

經睫狀體扁平部玻璃體切除術的作用機轉

清除玻璃體混濁：物理清除含有炎性滲出物、出血和感染性微生物的混濁玻璃體，恢復光路。

解除機械性牽引：去除視網膜前膜或增殖膜引起的切線方向牽引，改善黃斑的結構變形。內界膜剝離可防止視網膜前膜復發，並對黃斑水腫產生內界膜剝離的效果。⁵⁾

清除細胞因子和生長因子：在眼內炎和糖尿病視網膜病變中，VEGF和炎性細胞因子在玻璃體腔內積聚。經睫狀體扁平部玻璃體切除術可清除這些體液因子，抑制新生血管增殖和水腫。

填塞物的物理支持作用：氣體和矽油通過浮力支撐視網膜和黃斑，輔助脫離視網膜的復位和裂孔的閉合。

MIVS的臨床意義

無需結膜切開：減少手術創傷
自封閉傷口：通常無需縫合
術後炎症和恢復時間縮短
廣角觀察系統配合吊燈照明顯著改善手術視野

波以耳定律與氣體性眼壓升高

眼內氣體體積與壓力的關係遵循波以耳定律（P × V = 常數）。當氣壓降低時，體積增加，在密閉的眼球內表現為眼壓升高。¹⁾

Foulsham等人（2021）估算，在50% C₃F₈填充眼中，每升高1000英尺眼壓升高10.8 mmHg，在典型飛機巡航高度可達42 mmHg。¹⁾ 該眼壓可能超過視神經和視網膜血管的缺血閾值。

氣體填塞與高海拔/低海拔移動

高海拔移動（包括飛機）因氣壓降低導致氣體膨脹，存在眼壓升高、動脈閉塞和傷口裂開的風險。¹⁾ 相反，低海拔移動也可能因眼內壓波動導致低眼壓和視網膜剝離的風險。¹⁾ 在氣體完全吸收前，需注意任何方向的氣壓變化。

眼心反射（OCR）

眼心反射是經由三叉神經（傳入支）→迷走神經（傳出支）介導的心率下降（≥20%）的反射。由眼外肌的操作或牽拉誘發，在斜視手術和鞏膜扣帶術中常見。Tenon囊下麻醉可通過阻斷傳入支來預防OCR。硫酸阿托品給藥也可抑制其發生，但無法完全預防。

眼內氣體與氧化亞氮的相互作用

笑氣（氧化亞氮）可擴散進入眼內氣泡，使其膨脹並急劇升高眼壓。這可能導致視網膜中央動脈閉塞和失明。在液-氣交換前至少20分鐘必須停止使用笑氣。⁴⁾ 眼內氣體是限制某些麻醉藥使用的重要因素，需嚴格禁止在其他科別就診時使用笑氣。

Valsalva動作誘發的脈絡膜上腔出血

全身麻醉過淺時，咳嗽或嗆咳可導致眼壓急劇升高，引發脈絡膜上腔出血（驅逐性出血）。為預防起見，建議維持深麻醉、聯合局部麻醉並縫合鞏膜切口。

痛覺的解剖學分類

軀體痛覺：來源於角膜、結膜和鞏膜。可通過表面麻醉或局部浸潤處理。
內臟痛覺：來源於虹膜和睫狀體。僅靠表面麻醉無法抑制，需要阻斷麻醉或全身麻醉。

Q 什麼是眼心反射？

眼心反射是指通過眼外肌的操作或牽拉，經三叉神經（傳入支）→迷走神經（傳出支）介導的心率下降≥20%的反射。在斜視手術和鞏膜扣帶術中常見。可通過Tenon囊下麻醉（阻斷傳入支）或硫酸阿托品給藥預防，但無法完全預防，因此術中必須進行心電圖監測。⁷⁾

7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）

MIVS的進展與眼內炎風險的降低

英國眼科醫學會（RCOphth）2023年指南將20G手術向27G MIVS的轉變視為歷史性轉折。⁶⁾

根據RCOphth FTMH指南（2023），術後眼內炎的發生率在20G手術中為0.021%，而在MIVS（23G/25G/27G）中顯著降低至0.005%。⁶⁾ 術後第一天的再干預率報告為4.7%。

這種感染風險的降低推動了MIVS的普及，並成為實現日間手術和局部麻醉的重要因素。⁶⁾

航空旅行與眼壓升高的定量評估

Foulsham等人（2021）對以往僅定性了解的「氣體眼與航空旅行的風險」進行了定量評估，首次系統報告了C₃F₈ 50%填充時眼壓升高量（每1000英尺10.8 mmHg）。¹⁾ 這一發現為術前知情同意提供了重要依據。

矽油填充後的視功能風險

Barth等人（2023）報告，在針對保留中心凹的裂孔源性視網膜剝離進行PPV聯合矽油填充後，22例中有11例出現不明原因的3行或以上視力下降。²⁾ 矽油在難治性病例中有用，但應謹慎評估其必要性，並考慮盡早取出。

眼內睫毛移入的預防

Itoh等人（2023）報告了一例25G MIVS術後通過套管針將睫毛帶入眼內的病例。³⁾ 原因是廣角觀察系統盲區的疏忽，表明術中仔細觀察和術前睫毛處理的重要性。

8. 參考文獻

Foulsham W, Bhatt U, Pasquale LR, et al. Intraocular pressure changes with gas-filled eyes during air travel: a prospective study. Retin Cases Brief Rep. 2021;15(5):564-567.
Barth T, Helbig H, Maerker D, Gamulescu MA, Radeck V. Unexplained visual loss after primary pars-plana-vitrectomy with silicone oil tamponade in fovea-sparing retinal detachment. BMC Ophthalmol. 2023;23:82. doi:10.1186/s12886-023-02823-6. PMID:36829157; PMCID:PMC9951486.
Itoh K. Intraocular eyelash after 25-gauge microincision vitrectomy surgery through a trocar: a case report. Case Rep Ophthalmol. 2023;14:1-6.
American Academy of Ophthalmology. Idiopathic Macular Hole Preferred Practice Pattern 2019. San Francisco: AAO; 2019.
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