La vitrectomie pars plana (PPV) est une chirurgie intraoculaire pratiquée pour traiter les lésions de la rétine et du vitré. Elle est également appelée vitrectomie. Généralement, un vitréotome est inséré à travers la pars plana pour réséquer le vitré, et selon la maladie, on effectue un décollement de membrane, une photocoagulation, un tamponnement au gaz, etc., pour traiter les maladies rétiniennes.
La vitrectomie moderne a débuté dans les années 1970 avec la vitrectomie pars plana par vitrectome motorisé réalisée par Machemer. Au Japon, les disciples de Machemer, Tano et Hida, ont activement promu la diffusion de la vitrectomie.
L’origine remonte à 1969 lorsque Kasner a rapporté la « vitrectomie à ciel ouvert ». En 1974, O’Malley a établi l’approche transconjonctivale en calibre 20 (G). Par la suite, les instruments ont été miniaturisés en 25G, 23G et 27G, et la vitrectomie mini-invasive (MIVS) est devenue la norme actuelle6).
Les objectifs de la chirurgie sont classés en 8 catégories suivantes.
Élimination des opacités vitréennes : en cas d’opacité due à une inflammation ou une hémorragie entravant la fonction visuelle ou le diagnostic/traitement
Suppression de la traction vitréenne : VMT, décollement de rétine, rétinopathie diabétique proliférante, ROP, etc.
Élimination des cytokines : en cas de concentrations élevées de VEGF et de cytokines inflammatoires dans la rétinopathie diabétique proliférante, le glaucome néovasculaire, l’OVR et l’uvéite
Élimination des lésions sous-rétiniennes : hémorragie de la DMLA, rupture d’anévrisme artériolaire, bandes sous-rétiniennes de PVR, etc.
Contrôle de la pression intraoculaire : glaucome malin, augmentation de la pression vitréenne lors d’une crise de glaucome aigu
Retrait de corps étrangers intraoculaires : corps étrangers traumatiques, luxation d’IOL
Nettoyage du foyer infectieux : élimination des bactéries et des endotoxines en cas d’endophtalmie
Biopsie : biopsie du vitré, cytologie et dosage des cytokines en cas de suspicion de lymphome malin
Décollement de rétine rhegmatogène (RRD) : indication en cas de décollement postérieur du vitré (DPV) déjà présent, déchirure profonde ou déchirures multiples. Chez les jeunes sans DPV, la chirurgie par cerclage peut être indiquée.
Rétinopathie diabétique proliférante (RDP) : hémorragie du vitré et décollement de rétine tractionnel sont des indications chirurgicales
Trou maculaire de pleine épaisseur (FTMH) : stades 2 à 4. Au stade I, si l’acuité visuelle n’est pas diminuée, une surveillance est recommandée.
Rétinopathie du prématuré (ROP) : en cas de décollement de rétine tractionnel dû à un tissu prolifératif après photocoagulation. La chirurgie précoce avant le décollement total de la rétine est le principe.
Décollement de rétine avec déchirure géante : un tamponnement à l’huile de silicone peut être nécessaire après PPV2)
QSous quel type d'anesthésie la vitrectomie pars plana est-elle réalisée ?
A
Actuellement, la plupart des vitrectomies peuvent être réalisées sous anesthésie locale (sous-ténonienne ou rétrobulbaire) avec surveillance anesthésique (MAC). 4, 7) 3 à 4 mL de lidocaïne à 2 % permettent d’obtenir un soulagement de la douleur et une immobilisation du globe oculaire. Chez les enfants, les patients atteints de troubles psychiatriques, les interventions longues, la chirurgie du cerclage scléral et les cas de rupture du globe, une anesthésie générale est choisie. Dans les cas de rupture du globe, l’anesthésie générale est souvent préférée en raison du risque d’injection intraoculaire d’anesthésique local.
Les symptômes subjectifs communs aux maladies indiquées pour la vitrectomie pars plana sont présentés ci-dessous.
Baisse de l’acuité visuelle : apparaît avec la progression de l’hémorragie du vitré, des lésions maculaires ou du décollement de la rétine. Dans le trou maculaire de pleine épaisseur, l’acuité visuelle centrale diminue considérablement. 4)
Myodésopsie (corps flottants) : sensation d’obstruction optique due à une opacité du vitré, une hémorragie ou un décollement postérieur du vitré (DPV).
Métamorphopsie (déformation) : causée par une traction maculaire due à une membrane épirétinienne ou à une traction vitréo-maculaire. Peut être détectée à l’aide de la grille d’Amsler.
Déficit du champ visuel et photopsie : dans le décollement de la rétine, un déficit du champ visuel correspondant à la zone affectée apparaît. Les photopsies lors de la formation de la déchirure sont des symptômes précurseurs.
Les signes suivants sont confirmés par examen à la lampe à fente, fond d’œil et OCT.
Maladies maculaires
Trou maculaire de pleine épaisseur (FTMH) : l’OCT confirme le soulèvement des bords du trou et la traction vitréenne. Évalué selon la classification de Gass stades 1 à 4. Aux stades 2 à 4, l’acuité visuelle peut chuter à 20/200–20/400. 4)
Membrane épirétinienne : membrane grisâtre semi-transparente visible au fond d’œil. L’OCT montre une structure linéaire hyperréflective à la surface rétinienne et une traction des couches internes.
Traction vitréo-maculaire (TVM) : l’OCT confirme l’adhérence et la traction entre le cortex vitréen postérieur et la fovéa.
Maladies rétiniennes et vitréennes
Décollement de rétine rhegmatogène : rétine décollée ondulante et semi-transparente visible au fond d’œil. Confirmer la position de la déchirure et de la dégénérescence en palissade.
Hémorragie du vitré : Disparition du reflet rouge du fond d’œil et mauvaise visibilité du fond d’œil. L’échographie en mode B permet d’évaluer la présence d’un décollement de la rétine.
Endophtalmie : Opacification et pus dans la chambre antérieure et le vitré. La culture du liquide intraoculaire est nécessaire pour le diagnostic définitif.
Dans le trou maculaire de pleine épaisseur, une intervention précoce avant que la lésion n’atteigne la macula est cruciale pour le pronostic visuel. 4)
Décollement de la rétine rhegmatogène : Les principales causes sont le décollement postérieur du vitré (DPV), la myopie forte, les traumatismes oculaires, la dégénérescence en lattice et la chirurgie de la cataracte. La présence de DPV, de déchirures profondes ou multiples sont des indications pour la vitrectomie.
Rétinopathie diabétique proliférante : Hémorragies et formation de membranes prolifératives dues à des néovaisseaux rétiniens causés par un mauvais contrôle glycémique à long terme.
Trou maculaire de pleine épaisseur : La traction tangentielle du cortex vitréen postérieur idiopathique est la cause principale. L’incidence d’un trou maculaire de pleine épaisseur dans l’œil controlatéral est de 10 à 15 %. 4)
Membrane épirétinienne : Classée en idiopathique (liée au décollement postérieur du vitré lié à l’âge) et secondaire (après chirurgie du décollement de la rétine, uvéite, etc.).
Risque du voyage aérien après tamponnement par gaz
Dans les yeux ayant subi une vitrectomie par la pars plana avec tamponnement par gaz, la baisse de pression atmosphérique lors d’un voyage aérien peut entraîner une expansion du gaz et une augmentation brutale de la pression intraoculaire.
Foulsham et al. (2021) ont calculé et rapporté, sur la base de la loi de Boyle, que dans un œu contenant 50 % de C₃F₈ (perfluoropropane), la pression intraoculaire augmente de 10,8 mmHg par 1000 pieds d’altitude, atteignant un maximum de 42 mmHg lors d’un vol en avion. 1)
Cette augmentation de la pression intraoculaire peut provoquer une ischémie du nerf optique et des vaisseaux rétiniens. Le voyage aérien est contre-indiqué jusqu’à la résorption complète du gaz. 1)
QPourquoi la position couchée sur le ventre est-elle nécessaire après l'opération ?
A
Après un tamponnement gazeux pour un trou maculaire, la position couchée sur le ventre (face vers le bas) est nécessaire car le gaz, par flottabilité, comprime la macula par le haut et favorise la fermeture du trou. La durée de maintien de la position varie selon la technique chirurgicale, le type de gaz et la taille du trou ; suivez les instructions de votre médecin.
C’est l’examen central pour le diagnostic et l’évaluation préopératoire des maladies maculaires.
Trou maculaire de pleine épaisseur : évaluation du diamètre du trou, de la présence de traction et de l’adhérence vitréo-maculaire. Stade selon la classification de Gass.
Membrane épirétinienne / Traction vitréo-maculaire : évaluation de la déformation de la couche interne de la rétine, de l’épaississement et des changements kystiques. Vérification de l’état de la limitante interne (ILM).
Évaluation postopératoire : suivi de la fermeture du trou, de la récidive de la membrane épirétinienne et de l’œdème maculaire.
Angiographie à la fluorescéine (FA) / OCTA / Échographie B / ERG
FA/OCTA : évaluation des néovaisseaux dans la rétinopathie diabétique proliférante, identification des zones d’ischémie rétinienne, évaluation des lésions vasculaires et des zones non perfusées, vérification des complications postopératoires.
Échographie B : évaluation de la présence de décollement de rétine en cas d’hémorragie vitréenne ou d’opacité sévère empêchant la visualisation du fond d’œil.
ERG : évaluation de la fonction rétinienne dans les cas où le fond d’œil n’est pas visible. La disparition des ondes indique un dysfonctionnement rétinien sévère.
Image peropératoire du décollement de la membrane limitante interne (MLI) lors d'une vitrectomie et images OCT du trou maculaire (pré- et postopératoire)
He S, Ye X, Qiu W, et al. Analysis of Retinal Microstructure in Eyes with Dissociated Optic Nerve Fiber Layer (DONFL) Appearance following Idiopathic Macular Hole Surgery. J Pers Med. 2023;13(2):255. Figure 1. PMCID: PMC9963747. License: CC BY 4.0.
L’image peropératoire du fond d’œil (A) montre la pince saisissant et décollant la membrane limitante interne (MLI) après coloration à l’ICG, la tête de flèche jaune indiquant la limite du décollement ; l’OCT préopératoire (C) montre le soulèvement des bords d’un trou maculaire de pleine épaisseur, et l’OCT postopératoire (E) montre une petite dépression (dimple) de la couche rétinienne interne survenue après le décollement de la MLI. Cela correspond au décollement de la membrane limitante interne traité dans la section « 5. Traitement standard ».
Calibre des instruments chirurgicaux et caractéristiques
Dans la vitrectomie par mini-incision (MIVS), les instruments sont insérés via une canule sans incision conjonctivale. Actuellement, presque tous les cas sont réalisés par MIVS, et dans de nombreux cas, l’intervention peut être terminée sans suture. 6) La MIVS diffère considérablement de la chirurgie 20G conventionnelle en ce qu’elle permet d’insérer des instruments tels qu’un éclairage endo-oculaire ou un vitréotome à travers une canule placée dans la cavité vitréenne depuis la surface conjonctivale sans inciser la conjonctive.
Calibre
Diamètre d’incision
Caractéristiques
20G
Environ 0,9 mm
Ancien standard. Suture sclérale nécessaire. Actuellement presque inutilisé
23G
Environ 0,6 mm
Type répandu de MIVS. Souvent sans suture
25G
Environ 0,5 mm
Introduit en 2002. Actuellement dominant. Peu invasif
27G
environ 0,4 mm
Diamètre le plus fin. Devenu courant ces dernières années.
Insertion de la canule de trocart (3 ports) : Insérée à 3,5-4 mm du limbe cornéen (4 mm pour les yeux phaques, 3,5 mm pour les yeux aphakes/pseudophaques). L’insertion à un angle de 30 degrés par rapport à la sclère facilite l’auto-fermeture de l’incision sclérale.
Vitrectomie : Création d’un décollement postérieur du vitré (DPV) et résection jusqu’à la base. L’utilisation d’acétonide de triamcinolone améliore la visibilité du vitré.
Pelage membranaire : Coloration et pelage de la membrane limitante interne avec du vert d’indocyanine (ICG) ou du bleu brillant G (BBG).
Hémostase : Augmentation de la pression de perfusion à 40 mmHg ou plus, aspiration et coagulation des points de saignement par diathermie.
Réapplication rétinienne (en cas de décollement de rétine) : Réapplication de la rétine décollée par échange fluide-air.
Photocoagulation : 2-3 rangées autour de la déchirure rétinienne (moins de 200 mW, jusqu’à environ 1 000 tirs).
Tamponnade : Choix entre gaz SF₆ (dilution ≤20 %), gaz C₃F₈ (dilution ≤12 %) ou huile de silicone (pour décollement par grande déchirure, PVR).
Retrait de la canule et vérification de la fermeture : Vérification de l’auto-fermeture, suture au fil résorbable 8-0 si nécessaire.
Utiliser un système d’observation grand angle (lentille sans contact) et une lentille de contact selon l’application. L’observation grand angle est avantageuse pour le traitement de la rétine périphérique, mais il peut y avoir un angle mort optique. 3)
Réparation du décollement de rétine et pelage membranaire
Après photocoagulation ou cryocoagulation de la déchirure, un tamponnement est effectué pour réappliquer la rétine. Dans la chirurgie de la membrane épirétinienne, l’ablation simultanée de la MLI (membrane limitante interne) réduit le taux de récidive de la membrane épirétinienne. Environ 80 % des membranes épirétiniennes contiennent des éléments gliaux résiduels, et l’ablation de la MLI permet de les éliminer. 5)
Le gaz se dilate lorsqu’il est dilué dans l’œil. En haute altitude, il se dilate selon la loi de Boyle, provoquant une augmentation de la pression intraoculaire ; les voyages en avion sont donc contre-indiqués tant que le gaz n’est pas résorbé. 1)
QPourquoi l'huile de silicone doit-elle être retirée ultérieurement ?
A
L’huile de silicone, si elle est laissée en place à long terme, peut entraîner des complications telles que la cataracte, le glaucome secondaire et l’opacité cornéenne. Par conséquent, en principe, une chirurgie de retrait est effectuée après que la rétine s’est réappliquée et stabilisée. Dans les cas de décollement de rétine réfractaire ou à haut risque de phtisie, le maintien peut être poursuivi.
QQue faut-il surveiller lors d'une intervention chirurgicale ultérieure si du gaz est présent dans l'œil ?
A
Si du gaz intraoculaire (SF₆, C₃F₈, etc.) est encore présent et que du protoxyde d’azote (gaz hilarant) est utilisé, la bulle de gaz se dilate, provoquant une augmentation brutale de la pression intraoculaire, pouvant conduire à la cécité dans le pire des cas. 4) Lors d’une intervention chirurgicale dans un autre service, il est impératif d’informer l’ophtalmologiste traitant et l’anesthésiste de la présence de gaz intraoculaire et d’éviter l’utilisation de protoxyde d’azote. Le port d’un bracelet d’alerte est recommandé. 4, 8)
La plupart des vitrectomies peuvent être réalisées sous anesthésie supervisée (MAC) + anesthésie locale. 4, 7) On choisit généralement une anesthésie rétrobulbaire ou sous-ténonienne, avec 3 à 4 mL de lidocaïne à 2 % pour soulager la douleur et immobiliser l’œil.
Anesthésie sous-ténonienne
Technique : Incision de la conjonctive nasale inférieure et injection de l’anesthésique sous la capsule de Ténon à l’aide d’une aiguille émoussée 27G.
Dosage : 3 à 4 mL pour la vitrectomie.
Caractéristiques : Efficacité analgésique équivalente à l’anesthésie rétrobulbaire, mais avec moins de complications graves comme la perforation oculaire et une technique plus facile. 8)
Agents : Mélange à parts égales de lidocaïne à 2 % + bupivacaïne (Marcaine) à 0,5 % ou ropivacaïne (Naropeine) à 0,75 %. La ropivacaïne est moins toxique, sans conservateur et provoque moins d’allergies. 8)
Anesthésie rétrobulbaire
Technique : Injection de 4 à 6 mL d’anesthésique dans le cône musculaire. Anesthésie des nerfs oculomoteur, trochléaire, abducens, optique, trijumeau et du ganglion ciliaire.
Caractéristiques : Le contrôle des mouvements oculaires est supérieur à celui de l’anesthésie sous-ténonienne.
Complications : Hémorragie rétrobulbaire (0,1 à 3 %), perforation oculaire (0,9/10 000), lésion du nerf optique. Risque accru en cas de forte myopie, d’axe oculaire long ou d’antécédent de cerclage. 7)
Anesthésie péribulbaire
Technique : Administration de 5 à 10 mL en dehors du cône musculaire. Effet plus lent mais similaire au bloc rétrobulbaire.
Efficacité : Aucune différence significative par rapport à l’anesthésie rétrobulbaire en termes de score de douleur et d’akinésie. 7)
Complications : Fréquence de perforation 1/16 000 (inférieure à la rétrobulbaire). L’œdème conjonctival est plus fréquent avec la péribulbaire, l’hématome palpébral avec la rétrobulbaire. 7)
Autres méthodes d’anesthésie locale :
Anesthésie topique : collyre de lidocaïne à 4 %, début d’action environ 16 secondes, durée environ 14 minutes. Supprime uniquement la sensation de douleur de la cornée, de la conjonctive et de la sclère, sans effet sur l’iris, le corps ciliaire ou les mouvements oculaires.
Anesthésie intracamérulaire : injection de 0,5 mL de lidocaïne à 1 % sans conservateur dans la chambre antérieure. Durée d’action d’environ 10 minutes. Associée à l’anesthésie topique, elle améliore le contrôle de la douleur. 7)
Anesthésie sous-conjonctivale : anesthésie par infiltration agissant sur la conjonctive et la sclère. Peut être efficace pour les chirurgies à petite incision simple.
Complications des blocs à l’aiguille : 7)
Le risque de perforation augmente en cas de staphylome postérieur, d’antécédent de chirurgie de cerclage scléral, ou d’axe oculaire long (>26 mm). Les autres complications graves comprennent le strabisme, l’injection intravasculaire, l’injection sous-arachnoïdienne et l’infarctus maculaire. La toxicité des anesthésiques locaux évolue par étapes : symptômes d’excitation initiaux et hypertension, puis convulsions généralisées, et enfin hypotension et arrêt cardiaque. Une reconnaissance et une prise en charge précoces sont essentielles.
Indications de l’anesthésie générale : choisir l’anesthésie générale pour les nourrissons, les enfants, les patients atteints de troubles mentaux, de démence, de mouvements involontaires, de claustrophobie, pour les chirurgies longues, la chirurgie de cerclage scléral et les cas de rupture du globe oculaire. L’association de l’anesthésie générale à un bloc régional peut prévenir le réflexe oculocardiaque (ROC) et stabiliser l’hémodynamique.
Sédation (MAC) : le propofol, les opioïdes et les benzodiazépines sont des options. La sédation intraveineuse a montré dans une méta-analyse une réduction significative de la douleur. 7) Chez les patients très anxieux, envisager une injection intramusculaire préopératoire d’hydroxyzine et de pentazocine. Une sédation excessive peut entraîner une désinhibition et un effet inverse (principe du « Local is Vocal »).
Expérience visuelle peropératoire : la perception de lumière, de couleurs et de mouvements est inconfortable dans 3 à 18 % des cas. Il est recommandé d’expliquer cela avant l’opération pour réduire l’anxiété du patient. 7)
Comparaison du contrôle moteur selon la méthode d’anesthésie :
Méthode d’anesthésie
Contrôle moteur
Facilité de réalisation
Bloc rétrobulbaire
Meilleur
Difficile
Anesthésie sous-capsulaire de Tenon
Modérée
Facile
Anesthésie topique (gouttes)
Aucune
La plus facile
Il n’y a pas de différence significative entre les méthodes d’anesthésie en termes d’acuité visuelle, de fonction visuelle, de complications ou de satisfaction du patient ; le choix se fait en fonction de l’expérience du chirurgien et des conditions du patient. 7)
QQuelle est la meilleure option entre l'anesthésie sous-capsulaire de Tenon et l'anesthésie rétrobulbaire ?
A
Il n’y a pas de différence significative entre les méthodes d’anesthésie en termes d’effet analgésique, d’acuité visuelle, de complications ou de satisfaction du patient ; aucune n’a de supériorité absolue. 7) En général, l’anesthésie sous-capsulaire de Tenon est plus facile à réaliser et présente un risque de perforation plus faible. L’anesthésie rétrobulbaire offre un meilleur contrôle des mouvements oculaires et peut être avantageuse pour les chirurgies complexes et longues. En cas d’axe oculaire long, de staphylome postérieur ou d’antécédent de cerclage, il faut être attentif au risque de perforation avec l’anesthésie rétrobulbaire.
QEst-il possible de ressentir de la douleur pendant une chirurgie sous anesthésie locale ?
A
L’anesthésie locale seule supprime la douleur somatique de la cornée, de la conjonctive et de la sclère, mais peut ne pas supprimer complètement la douleur viscérale provenant de l’iris et du corps ciliaire. 7) Si vous ressentez de la douleur, informez le chirurgien qui pourra administrer une anesthésie supplémentaire ou des sédatifs. De plus, 3 à 18 % des patients ressentent une gêne due aux expériences visuelles de lumière, de couleur et de mouvement, mais une explication préopératoire peut réduire l’anxiété.
Élimination des opacités vitréennes : Le vitré trouble contenant des exsudats inflammatoires, du sang et des micro-organismes infectieux est retiré physiquement pour restaurer la voie optique.
Libération des tractions mécaniques : La suppression des tractions tangentielles dues aux membranes épirétiniennes ou prolifératives améliore la déformation structurelle de la macula. L’ablation de la limitante interne (ILM) prévient la récidive des membranes épirétiniennes et apporte les bénéfices du pelage de la limitante interne pour l’œdème maculaire. 5)
Élimination des cytokines et facteurs de croissance : Dans l’endophtalmie et la rétinopathie diabétique, le VEGF et les cytokines inflammatoires s’accumulent dans la cavité vitréenne. La vitrectomie pars plana élimine ces facteurs humoraux, inhibant la prolifération néovasculaire et l’œdème.
Soutien physique par tamponnement : Le gaz et l’huile de silicone soutiennent la rétine et la macule par flottabilité, aidant à la réapplication de la rétine décollée et à la fermeture des trous.
La relation entre le volume et la pression du gaz intraoculaire suit la loi de Boyle (P × V = constante). Lorsque la pression atmosphérique diminue, le volume augmente, ce qui se manifeste par une augmentation de la pression intraoculaire dans un œil fermé. 1)
Selon les estimations de Foulsham et al. (2021), dans un œil rempli à 50 % de C₃F₈, la pression intraoculaire augmente de 10,8 mmHg par 1000 pieds d’altitude, atteignant jusqu’à 42 mmHg à l’altitude de croisière typique d’un avion. 1) Cette pression peut dépasser le seuil d’ischémie du nerf optique et des vaisseaux rétiniens.
Tamponnade gazeuse et déplacements en altitude et en plaine
Les déplacements en altitude (y compris en avion) entraînent une expansion du gaz due à la baisse de pression, avec des risques d’augmentation de la pression intraoculaire, d’occlusion artérielle et de déhiscence de plaie. 1) À l’inverse, les déplacements en plaine peuvent également provoquer des variations de la pression intraoculaire, entraînant un risque d’hypotonie et de décollement de rétine. 1) Jusqu’à la résorption du gaz, il faut être attentif aux changements de pression dans les deux directions.
Le réflexe oculo-cardiaque est un réflexe provoquant une baisse de la fréquence cardiaque (≥20%) via le nerf trijumeau (voie afférente) et le nerf vague (voie efférente). Il est déclenché par la manipulation ou la traction des muscles extra-oculaires, et est fréquent lors des chirurgies de strabisme et des cerclages scléraux. L’anesthésie sous-capsulaire de Tenon peut prévenir le ROC en bloquant la voie afférente. L’administration de sulfate d’atropine peut également réduire son incidence, mais une prévention complète est impossible.
Interaction entre le gaz intraoculaire et le protoxyde d’azote
Le protoxyde d’azote (gaz hilarant) peut diffuser dans la bulle de gaz intraoculaire, l’expandant et provoquant une élévation brutale de la pression intraoculaire. Cela peut entraîner une occlusion de l’artère centrale de la rétine et une cécité. Il est impératif d’arrêter le protoxyde d’azote au moins 20 minutes avant un échange air-liquide. 4) Le gaz intraoculaire est un facteur limitant important pour les anesthésiques utilisables, et il est nécessaire de veiller à ce que l’utilisation de protoxyde d’azote soit contre-indiquée lors de consultations dans d’autres spécialités.
Hémorragie suprachoroïdienne provoquée par la manœuvre de Valsalva
Une toux ou un effort de vomissement sous anesthésie générale légère peut provoquer une élévation brutale de la pression intraoculaire, entraînant une hémorragie suprachoroïdienne (hémorragie expulsive). Pour la prévention, il est recommandé de maintenir une anesthésie profonde, d’associer une anesthésie locale et de suturer les incisions sclérales.
Douleur somatique : provenant de la cornée, de la conjonctive et de la sclère. Traitable par anesthésie topique ou infiltration locale.
Douleur viscérale : provenant de l’iris et du corps ciliaire. Non suppressible par la seule anesthésie topique ; nécessite une anesthésie par bloc ou une anesthésie générale.
QQu'est-ce que le réflexe oculo-cardiaque ?
A
C’est un réflexe provoqué par la manipulation ou la traction des muscles extra-oculaires, entraînant une baisse de la fréquence cardiaque d’au moins 20% via le nerf trijumeau (voie afférente) et le nerf vague (voie efférente). Il est fréquent lors des chirurgies de strabisme et des cerclages scléraux. Il peut être prévenu par un bloc de la voie afférente via l’anesthésie sous-capsulaire de Tenon ou par l’administration de sulfate d’atropine, mais une prévention complète est impossible, d’où la nécessité d’une surveillance ECG peropératoire. 7)
7. Recherches récentes et perspectives futures (rapports en phase de recherche)
Les directives 2023 du Royal College of Ophthalmologists (RCOphth) considèrent le passage de la chirurgie 20G à la MIVS 27G comme un tournant historique. 6)
Selon la directive RCOphth FTMH (2023), l’incidence de l’endophtalmie postopératoire est significativement plus faible avec la chirurgie 20G (0,021 %) qu’avec la MIVS (23G/25G/27G) (0,005 %). 6) Le taux de réintervention au premier jour postopératoire a été rapporté à 4,7 %.
Cette réduction du risque infectieux a favorisé la diffusion de la MIVS et a été un facteur majeur permettant la chirurgie ambulatoire et sous anesthésie locale. 6)
Voyage aérien et évaluation quantitative de l’élévation de la pression intraoculaire
Foulsham et al. (2021) ont évalué quantitativement le « danger du gaz oculaire et du voyage aérien », connu auparavant uniquement de manière qualitative, et ont rapporté pour la première fois de manière systématique l’augmentation de la pression intraoculaire (10,8 mmHg par 1000 pieds) lors d’un remplissage à 50 % de C₃F₈. 1) Cette connaissance constitue une base importante pour le consentement éclairé préopératoire.
Risques visuels après remplissage à l’huile de silicone
Barth et al. (2023) ont rapporté que, après PPV + remplissage à l’huile de silicone pour un décollement de rétine rhegmatogène avec préservation de la fovéa, 11 cas sur 22 ont présenté une baisse d’acuité visuelle inexpliquée d’au moins 3 lignes. 2) L’huile de silicone est utile dans les cas réfractaires, mais il convient d’évaluer soigneusement sa nécessité et d’envisager un retrait précoce dans la mesure du possible.
Itoh et al. (2023) ont rapporté un cas de migration intraoculaire de cils via le trocart après MIVS 25G. 3) La cause était une omission dans une zone d’angle mort du système d’observation grand angle, soulignant l’importance d’une observation peropératoire appropriée et d’un traitement préopératoire des cils.
Foulsham W, Bhatt U, Pasquale LR, et al. Intraocular pressure changes with gas-filled eyes during air travel: a prospective study. Retin Cases Brief Rep. 2021;15(5):564-567.
Barth T, Helbig H, Maerker D, Gamulescu MA, Radeck V. Unexplained visual loss after primary pars-plana-vitrectomy with silicone oil tamponade in fovea-sparing retinal detachment. BMC Ophthalmol. 2023;23:82. doi:10.1186/s12886-023-02823-6. PMID:36829157; PMCID:PMC9951486.
Itoh K. Intraocular eyelash after 25-gauge microincision vitrectomy surgery through a trocar: a case report. Case Rep Ophthalmol. 2023;14:1-6.
American Academy of Ophthalmology. Idiopathic Macular Hole Preferred Practice Pattern 2019. San Francisco: AAO; 2019.
American Academy of Ophthalmology. Epiretinal Membrane and Vitreomacular Traction Preferred Practice Pattern 2019. San Francisco: AAO; 2019.
Royal College of Ophthalmologists. Full-thickness Macular Hole Surgery Guideline. London: RCOphth; 2023.
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the adult eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(4):P1-P126.
European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS). ESCRS clinical guideline for cataract surgery. 2024.
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