การตัดน้ำวุ้นตาผ่านพาร์สพลานา (PPV) คือการผ่าตัดที่ทำภายในตาเพื่อรักษารอยโรคที่จอประสาทตาและน้ำวุ้นตา หรือเรียกอีกอย่างว่าการผ่าตัดน้ำวุ้นตา โดยทั่วไปจะใส่เครื่องตัดน้ำวุ้นตาผ่านพาร์สพลานาเพื่อตัดน้ำวุ้นตาออก และทำการลอกเยื่อ, การจี้ด้วยแสง, การอัดแก๊ส ฯลฯ ตามโรคเพื่อรักษาโรคจอประสาทตา
การผ่าตัดน้ำวุ้นตาประกอบด้วยระบบสามพอร์ต (Three Port System) โดยใช้เครื่องมืออิสระสามชิ้น
การผ่าตัดน้ำวุ้นตาสมัยใหม่เริ่มขึ้นในทศวรรษ 1970 ด้วยการผ่าตัดน้ำวุ้นตาผ่านพาร์สพลานาโดยใช้เครื่องตัดน้ำวุ้นตาไฟฟ้าที่พัฒนาโดย Machemer ในญี่ปุ่น ลูกศิษย์ของ Machemer คือ Tano และ Hida ได้ทำงานอย่างแข็งขันในการเผยแพร่การผ่าตัดน้ำวุ้นตา
มีต้นกำเนิดจากรายงานของ Kasner ในปี 1969 เกี่ยวกับ “การผ่าตัดน้ำวุ้นตาแบบเปิด” และในปี 1974 O’Malley ได้กำหนดแนวทางการผ่าตัดผ่านเยื่อบุตาด้วยเข็มขนาด 20 เกจ (G) ต่อมาเครื่องมือมีขนาดเล็กลงเป็น 25G, 23G และ 27G และการผ่าตัดน้ำวุ้นตาแบบแผลเล็ก (MIVS) ได้กลายเป็นกระแสหลักในปัจจุบัน 6)
วัตถุประสงค์ของการผ่าตัดแบ่งออกเป็น 8 ข้อดังนี้
ปัจจุบัน การผ่าตัดตัดวุ้นตาส่วนใหญ่สามารถทำได้ภายใต้การระงับความรู้สึกแบบมีผู้ดูแล (MAC) ร่วมกับการฉีดยาชาเฉพาะที่ (ใต้เทนอนหรือหลังลูกตา) 4, 7) ใช้ลิโดเคน 2% ปริมาณ 3–4 มล. เพื่อบรรเทาปวดและหยุดการเคลื่อนไหวของลูกตา การดมยาสลบเลือกใช้ในเด็ก ผู้ป่วยโรคจิต การผ่าตัดนาน การผ่าตัดแบบบัคกลิงตาขาว และกรณีลูกตาทะลุ ในกรณีลูกตาทะลุ มักเลือกดมยาสลบเนื่องจากความเสี่ยงที่ยาชาเฉพาะที่จะไหลเข้าสู่ลูกตา
ต่อไปนี้คืออาการที่ผู้ป่วยรับรู้ได้ซึ่งพบร่วมในโรคที่มีข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดตัดวุ้นตาแบบพาร์สพลานา
ยืนยันอาการแสดงต่อไปนี้ด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีดแสง การตรวจจอประสาทตา และ OCT
โรคจุดรับภาพ
รูพรุนที่จุดรับภาพชนิดทะลุทุกชั้น (FTMH): OCT แสดงขอบรูพรุนยกตัวและการดึงรั้งของวุ้นตา ประเมินตามการจำแนกของ Gass ระยะที่ 1-4 ในระยะที่ 2-4 การมองเห็นอาจลดลงเหลือ 20/200-20/400 4)
เยื่อเหนือจอประสาทตา: พบเยื่อกึ่งโปร่งใสสีเทาขาวที่จอประสาทตา OCT แสดงโครงสร้างเส้นตรงสะท้อนแสงสูงบนผิวจอประสาทตาร่วมกับการดึงรั้งชั้นใน
การดึงรั้งของวุ้นตาต่อจุดรับภาพ (VMT): OCT แสดงการยึดเกาะและการดึงรั้งของคอร์เทกซ์วุ้นตาส่วนหลังกับรอยบุ๋มจอประสาทตา
โรคจอประสาทตาและวุ้นตา
จอประสาทตาลอกชนิดมีรอยฉีกขาด: พบจอประสาทตาลอกเป็นคลื่นกึ่งโปร่งใสที่จอประสาทตา ยืนยันตำแหน่งรอยฉีกขาดและจอประสาทตาเสื่อมแบบแลตทิซ
เลือดออกในน้ำวุ้นตา: การสูญเสียรีเฟล็กซ์แดงของจอตาและการมองเห็นจอตาไม่ดี ใช้อัลตราซาวนด์โหมด B เพื่อประเมินว่ามีจอตาลอกหรือไม่
เยื่อบุตาอักเสบภายในลูกตา: ความขุ่นและหนองในช่องหน้าลูกตาและน้ำวุ้นตา จำเป็นต้องเพาะเชื้อจากของเหลวภายในลูกตาเพื่อการวินิจฉัยที่แน่นอน
ในรอยทะลุของจอประสาทตาชนิดเต็มความหนา การแทรกแซงตั้งแต่เนิ่นๆ ก่อนที่รอยโรคจะลามไปยังจอประสาทตาจะเป็นตัวกำหนดพยากรณ์โรคทางสายตา 4)
ในตาที่ได้รับการผ่าตัดน้ำวุ้นตาทาง pars plana ร่วมกับการอัดแก๊ส ความดันบรรยากาศที่ลดลงระหว่างการเดินทางทางอากาศทำให้แก๊สขยายตัวและความดันลูกตาเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว
Foulsham และคณะ (2021) รายงานว่าในตาที่มีแก๊ส C₃F₈ (perfluoropropane) 50% เมื่อขึ้นเครื่องบิน ความดันลูกตาเพิ่มขึ้น 10.8 มิลลิเมตรปรอทต่อความสูง 1,000 ฟุต สูงสุดถึง 42 มิลลิเมตรปรอท ตามกฎของบอยล์ 1)
ความดันลูกตาที่เพิ่มขึ้นนี้อาจทำให้เกิดภาวะขาดเลือดของประสาทตาและหลอดเลือดจอตา ห้ามเดินทางทางอากาศจนกว่าแก๊สจะหายไปหมด 1)
หลังการอัดแก๊สเพื่ออุดรูจอประสาทตาชั้นกลาง จำเป็นต้องนอนคว่ำ (คว่ำหน้า) เพราะแก๊สจะลอยกดทับจอประสาทตาชั้นกลางจากด้านบน ช่วยให้รูปิด ระยะเวลาในการรักษาท่าขึ้นอยู่กับชนิดของการผ่าตัด ชนิดของแก๊ส และขนาดของรู ต้องปฏิบัติตามคำแนะนำของแพทย์ที่รักษา
เพื่อพิจารณาข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดตัดวุ้นตาแบบผ่านทางพาร์สพลานา จำเป็นต้องใช้การตรวจต่อไปนี้ร่วมกัน
เป็นการตรวจหลักในการวินิจฉัยโรคจอประสาทตาชั้นกลางและประเมินก่อนผ่าตัด
| โรค | ลักษณะเฉพาะ | ประเด็นสำคัญ |
|---|---|---|
| รอยหลุมเทียมที่จอตา | ไม่พบข้อบกพร่องตลอดความหนาจอตาใน OCT | การดึงรั้งจากเยื่อเหนือจอตา |
| การดึงรั้งของวุ้นตา-จอตา | การยึดติดของชั้นคอร์เทกซ์วุ้นตาส่วนหลังใน OCT | บางรายอาจหายได้เอง |
| จอตาอักเสบชนิดเซรุ่มส่วนกลาง | ของเหลวใต้จอตาใน OCT | ส่วนใหญ่ไม่ต้องผ่าตัด |
ในการผ่าตัดวุ้นตาแบบแผลเล็ก (MIVS) เครื่องมือจะถูกสอดผ่าน cannula โดยไม่ต้องกรีดเยื่อบุตา ปัจจุบันเกือบทุกกรณีทำด้วย MIVS และในหลายกรณีสามารถผ่าตัดเสร็จโดยไม่ต้องเย็บ 6) MIVS แตกต่างอย่างมากจากการผ่าตัดแบบ 20G ดั้งเดิมตรงที่สามารถสอดเครื่องมือ เช่น ไฟส่องสว่างภายในและเครื่องตัดวุ้นตา ผ่าน cannula ที่วางในช่องวุ้นตาจากเหนือเยื่อบุตาโดยไม่ต้องกรีด
| เกจ | ขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางแผล | ลักษณะเฉพาะ |
|---|---|---|
| 20G | ประมาณ 0.9 มม. | มาตรฐานเก่า ต้องเย็บตาขาว ปัจจุบันแทบไม่ใช้ |
| 23G | ประมาณ 0.6 มม. | ชนิด MIVS ที่แพร่หลาย มักไม่ต้องเย็บ |
| 25G | ประมาณ 0.5 มม. | เปิดตัวปี 2002 ปัจจุบันเป็นกระแสหลัก รุกรานน้อย |
| 27G | ประมาณ 0.4 มม. | เส้นผ่านศูนย์กลางเล็กที่สุด เป็นที่นิยมในไม่กี่ปีที่ผ่านมา |
การผ่าตัดน้ำวุ้นตาดำเนินการตามลำดับดังนี้:
| สารช่วย | การใช้ |
|---|---|
| ไตรแอมซิโนโลน อะซีโทไนด์ | การมองเห็นวุ้นตา |
| อินโดไซยานีน กรีน (ICG) | การย้อมเยื่อขอบเขตชั้นใน (ILM) |
| บริลเลียนท์บลู จี (BBG) | การย้อมเยื่อขอบเขตชั้นใน (ปลอดภัยกว่า ICG) |
| เพอร์ฟลูออโรคาร์บอนเหลว (PFCL) | การจัดจอประสาทตาที่หลุดลอกกลับที่ (รอยฉีกขาดขนาดใหญ่, PVR) |
ใช้ระบบสังเกตมุมกว้าง (เลนส์ไม่สัมผัส) และเลนส์สัมผัสตามความเหมาะสม การสังเกตมุมกว้างมีข้อดีในการจัดการจอประสาทตาส่วนปลาย แต่อาจมีจุดบอดทางแสง 3)
หลังการจี้ด้วยแสงหรือจี้เย็นที่รอยฉีกขาด จะทำการอุดตันเพื่อจัดจอประสาทตากลับที่ ในการผ่าตัดเยื่อเหนือจอประสาทตา การนำ ILM (เยื่อขอบเขตชั้นใน) ออกพร้อมกันจะช่วยลดอัตราการกลับเป็นซ้ำของเยื่อเหนือจอประสาทตา ประมาณ 80% ของเยื่อเหนือจอประสาทตามีองค์ประกอบของเซลล์เกลียที่เหลืออยู่ และการนำ ILM ออกจะกำจัดสิ่งเหล่านี้ 5)
เมื่อสิ้นสุดการผ่าตัด จะเติมช่องภายในลูกตาด้วยแก๊สหรือของเหลวเพื่อกดและรองรับจอประสาทตาและจุดรับภาพ
| การอุดตัน | ระยะเวลา | ข้อบ่งชี้หลัก |
|---|---|---|
| SF₆ (ซัลเฟอร์เฮกซะฟลูออไรด์) | ประมาณ 2 สัปดาห์ | รอยฉีกขาดเล็ก, การดึงรั้งของวุ้นตา-จอประสาทตา |
| C₃F₈ (เพอร์ฟลูออโรโพรเพน) | ประมาณ 8 สัปดาห์ | รอยฉีกขาดใหญ่, รูจอประสาทตาทะลุตลอดความหนา |
| ซิลิโคนออยล์ | ไม่จำกัด (ต้องเอาออก) | กรณีดื้อต่อการรักษา, รอยฉีกขาดขนาดใหญ่ 2) |
แก๊สเมื่อถูกเจือจางในลูกตาจะขยายตัว ในที่สูง แก๊สจะขยายตัวตามกฎของบอยล์ ทำให้ความดันลูกตาเพิ่มขึ้น ดังนั้นการเดินทางทางอากาศก่อนที่แก๊สจะสลายไปเป็นข้อห้าม 1)
หากแก๊สในลูกตา (เช่น SF₆, C₃F₈) ยังคงอยู่และใช้ไนตรัสออกไซด์ (แก๊สหัวเราะ) ฟองแก๊สจะขยายตัวและความดันลูกตาจะเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว ในกรณีร้ายแรงอาจทำให้ตาบอดได้ 4) เมื่อเข้ารับการผ่าตัดในแผนกอื่น ต้องแจ้งจักษุแพทย์และวิสัญญีแพทย์เกี่ยวกับแก๊สในลูกตาที่เหลืออยู่ และหลีกเลี่ยงการใช้ไนตรัสออกไซด์ แนะนำให้สวมสายรัดข้อมือเตือน 4, 8)
การผ่าตัดน้ำวุ้นตาส่วนใหญ่สามารถทำได้ภายใต้การดมยาสลบแบบ monitored anesthesia care (MAC) ร่วมกับการฉีดยาชาเฉพาะที่ 4, 7) โดยปกติจะเลือกการฉีดยาชาหลังลูกตาหรือใต้เยื่อหุ้มเทนอน โดยใช้ลิโดเคน 2% ปริมาณ 3-4 มล. เพื่อระงับปวดและหยุดการเคลื่อนไหวของลูกตา
การฉีดยาชาใต้เยื่อหุ้มเทนอน
เทคนิค: กรีดเยื่อบุตาบริเวณหัวตาด้านล่าง ฉีดยาชาเข้าไปใต้เยื่อหุ้มเทนอนด้วยเข็มทู่ 27G
ขนาดยา: 3-4 มล. สำหรับการผ่าตัดน้ำวุ้นตา
ลักษณะเด่น: มีฤทธิ์ระงับปวดเทียบเท่าการฉีดยาชาหลังลูกตา แต่มีภาวะแทรกซ้อนรุนแรง เช่น การทะลุลูกตา น้อยกว่า และเทคนิคทำได้ง่ายกว่า 8)
ยา: ส่วนผสมเท่ากันของลิโดเคน 2% + บูพิวาเคน 0.5% (มาร์เคน) หรือโรพิวาเคน 0.75% (อนาเพน) โรพิวาเคนมีความเป็นพิษต่ำ ไม่มีสารกันเสีย และก่อภูมิแพ้น้อย 8)
การฉีดยาชาหลังลูกตา
เทคนิค: ฉีดยาชา 4-6 มล. เข้าไปในกรวยกล้ามเนื้อ ทำให้ชาเส้นประสาทกล้ามเนื้อตา เส้นประสาทโทรเคลียร์ เส้นประสาทแอบดูเซนส์ เส้นประสาทตา เส้นประสาทไทรเจมินัล และปมประสาทซิลิอารี
ลักษณะเด่น: ควบคุมการเคลื่อนไหวของลูกตาได้ดีกว่าการฉีดยาชาใต้เยื่อหุ้มเทนอน
ภาวะแทรกซ้อน: เลือดออกหลังลูกตา (0.1-3%), การทะลุลูกตา (0.9/10,000), การบาดเจ็บเส้นประสาทตา ความเสี่ยงเพิ่มขึ้นในตาที่มีสายตาสั้นมาก แกนตายาว หรือมีประวัติการผ่าตัดเสริมตาขาว 7)
การฉีดยาชารอบลูกตา
เทคนิค: ฉีดยาชา 5-10 มล. นอกกรวยกล้ามเนื้อ ช้ากว่าการบล็อกหลังลูกตา แต่ให้ผลคล้ายกัน
ประสิทธิผล: ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในคะแนนความปวดและการไม่เคลื่อนไหวเมื่อเทียบกับการฉีดยาชาหลังลูกตา 7)
ภาวะแทรกซ้อน: ความถี่ของการทะลุ 1/16,000 (ต่ำกว่าหลังลูกตา) อาการบวมน้ำที่เยื่อบุตาพบมากกว่าในการฉีดยาชารอบลูกตา ส่วนก้อนเลือดที่เปลือกตาพบมากกว่าในการฉีดยาชาหลังลูกตา 7)
วิธีการฉีดยาชาเฉพาะที่อื่นๆ:
ภาวะแทรกซ้อนของการบล็อกด้วยเข็ม: 7)
ในกรณีที่มีสตาฟิโลมาส่วนหลัง ประวัติการผ่าตัดสายรัดตาขาว หรือแกนลูกตายาว (>26 มม.) ความเสี่ยงต่อการทะลุจะเพิ่มขึ้น ภาวะแทรกซ้อนรุนแรงอื่นๆ ได้แก่ ตาเหล่ การฉีดเข้าเส้นเลือด การฉีดเข้าใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลาง และกล้ามเนื้อจอประสาทตาตาย พิษจากยาชาเฉพาะที่ดำเนินจากอาการระคายเคืองระยะแรกและความดันโลหิตสูง ไปจนถึงชักทั้งตัวในระยะลุกลาม และความดันโลหิตต่ำ หัวใจหยุดเต้นในระยะสุดท้าย การรับรู้เร็วและการจัดการมีความสำคัญ
ข้อบ่งชี้ในการดมยาสลบ: เลือกการดมยาสลบสำหรับทารก เด็ก โรคจิต ภาวะสมองเสื่อม การเคลื่อนไหวโดยไม่ตั้งใจ โรคกลัวที่แคบ การผ่าตัดนาน การผ่าตัดสายรัดตาขาว และกรณีลูกตาแตก การใช้การดมยาสลบร่วมกับการบล็อกยาชาเฉพาะที่สามารถป้องกันรีเฟล็กซ์หัวใจ-ตา (OCR) และทำให้การไหลเวียนโลหิตคงที่
การให้ยาระงับความรู้สึก (MAC): ทางเลือกได้แก่ propofol, opioid และ benzodiazepine การวิเคราะห์อภิมานแสดงว่าการให้ยาระงับความรู้สึกทางหลอดเลือดดำช่วยลดความปวดได้อย่างมีนัยสำคัญ 7) ในผู้ป่วยที่มีความวิตกกังวลรุนแรง พิจารณาฉีดเข้ากล้ามเนื้อก่อนผ่าตัดด้วย hydroxyzine + pentazocine การให้ยาระงับความรู้สึกมากเกินไปอาจทำให้เกิดการยับยั้งลดลงและให้ผลตรงกันข้าม (หลักการ “Local is Vocal”)
ประสบการณ์การมองเห็นระหว่างผ่าตัด: การรับรู้แสง สี และการเคลื่อนไหวมาพร้อมกับความรู้สึกไม่สบายใน 3-18% ของกรณี แนะนำให้อธิบายก่อนผ่าตัดเพื่อลดความวิตกกังวลของผู้ป่วย 7)
การเปรียบเทียบการควบคุมการเคลื่อนไหวของวิธีการระงับความรู้สึก:
| วิธีการระงับความรู้สึก | การควบคุมการเคลื่อนไหว | ความง่ายของหัตถการ |
|---|---|---|
| การฉีดยาชาหลังลูกตา | ดีที่สุด | ยาก |
| การระงับความรู้สึกใต้เยื่อหุ้ม Tenon | ปานกลาง | ง่าย |
| การหยอดยาชา | ไม่มี | ง่ายที่สุด |
ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในด้านการมองเห็น การทำงานของสายตา ภาวะแทรกซ้อน และความพึงพอใจของผู้ป่วยระหว่างวิธีการระงับความรู้สึก การเลือกขึ้นอยู่กับประสบการณ์ของศัลยแพทย์และสภาพของผู้ป่วย 7)
ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในด้านฤทธิ์ระงับปวด การมองเห็น ภาวะแทรกซ้อน และความพึงพอใจของผู้ป่วยระหว่างวิธีการระงับความรู้สึก ไม่มีความเหนือกว่าโดยเด็ดขาด 7) โดยทั่วไป การระงับความรู้สึกใต้เยื่อหุ้ม Tenon ทำได้ง่ายกว่าและมีความเสี่ยงต่อการทะลุต่ำกว่า การระงับความรู้สึกแบบ retrobulbar ควบคุมการเคลื่อนไหวของลูกตาได้ดีกว่า และอาจเป็นประโยชน์สำหรับการผ่าตัดที่ซับซ้อนและใช้เวลานาน ควรระวังความเสี่ยงต่อการทะลุในการระงับความรู้สึกแบบ retrobulbar ในกรณีลูกตายาว ภาวะสตาฟิโลมาหลัง หรือประวัติการผ่าตัด buckle
การระงับความรู้สึกเฉพาะที่เพียงอย่างเดียวอาจไม่สามารถระงับความเจ็บปวดแบบโซมาติกของกระจกตา เยื่อบุตา และตาขาวได้อย่างสมบูรณ์ แต่อาจไม่สามารถระงับความเจ็บปวดแบบอวัยวะภายในที่มาจากม่านตาและซิลิอารีบอดี้ได้อย่างสมบูรณ์ 7) หากรู้สึกเจ็บปวด ให้แจ้งศัลยแพทย์เพื่อให้ยาชาเพิ่มเติมหรือยาระงับประสาท นอกจากนี้ ผู้ป่วย 3–18% มีประสบการณ์ทางสายตาที่ไม่พึงประสงค์ เช่น แสง สี และการเคลื่อนไหว แต่ความวิตกกังวลสามารถลดลงได้ด้วยการอธิบายก่อนการผ่าตัด
การกำจัดความขุ่นของวุ้นตา: การกำจัดวุ้นตาที่ขุ่นซึ่งมีสารคัดหลั่งจากการอักเสบ เลือดออก และจุลินทรีย์ที่ติดเชื้อออกทางกายภาพ เพื่อฟื้นฟูทางเดินแสง
การปลดปล่อยแรงดึงทางกล: การกำจัดแรงดึงในแนวสัมผัสจากเยื่อเหนือจอประสาทตาหรือเยื่อเจริญช่วยปรับปรุงการผิดรูปของโครงสร้างจุดรับภาพ การลอก ILM ป้องกันการกลับเป็นซ้ำของเยื่อเหนือจอประสาทตาและให้ผลของการลอกเยื่อจำกัดชั้นในสำหรับอาการบวมน้ำที่จุดรับภาพ 5)
การกำจัดไซโตไคน์และปัจจัยการเจริญเติบโต: ในเยื่อบุตาอักเสบและจอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวาน VEGF และไซโตไคน์อักเสบจะสะสมในช่องวุ้นตา การตัดวุ้นตาผ่านพาร์สพลานาจะกำจัดปัจจัยของเหลวเหล่านี้ ยับยั้งการเจริญของหลอดเลือดใหม่และอาการบวมน้ำ
การรองรับทางกายภาพของสารอุด: แก๊สและซิลิโคนออยล์รองรับจอประสาทตาและจุดรับภาพด้วยแรงลอยตัว ช่วยในการ reposition จอประสาทตาลอกและการปิดรู
ความสัมพันธ์ระหว่างปริมาตรและความดันของแก๊สในลูกตาเป็นไปตามกฎของบอยล์ (P × V = คงที่) เมื่อความดันบรรยากาศลดลง ปริมาตรจะเพิ่มขึ้น ซึ่งในลูกตาที่ปิดสนิทจะปรากฏเป็นความดันลูกตาที่เพิ่มขึ้น 1)
ตามการประมาณของ Foulsham และคณะ (2021) ในตาที่เติม C₃F₈ 50% ความดันลูกตาจะเพิ่มขึ้น 10.8 มิลลิเมตรปรอทต่อความสูง 1,000 ฟุต และสูงสุดถึง 42 มิลลิเมตรปรอทที่ระดับความสูงบินปกติของเครื่องบินพาณิชย์ 1) ความดันลูกตานี้อาจเกินเกณฑ์การขาดเลือดของเส้นประสาทตาและหลอดเลือดจอประสาทตา
การเคลื่อนที่ไปยังที่สูง (รวมถึงเครื่องบิน) ทำให้ความดันบรรยากาศลดลง แก๊สขยายตัว เพิ่มความเสี่ยงต่อความดันลูกตาสูง หลอดเลือดแดงอุดตัน และแผลแยก 1) ในทางกลับกัน การเคลื่อนที่ไปยังที่ต่ำก็อาจทำให้ความดันลูกตาผันผวน ส่งผลให้เกิดความเสี่ยงต่อความดันลูกตาต่ำและจอประสาทตาลอก 1) ต้องระวังการเปลี่ยนแปลงความดันทั้งสองทิศทางจนกว่าแก๊สจะหายไป
รีเฟล็กซ์ตา-หัวใจเป็นรีเฟล็กซ์ที่ทำให้อัตราการเต้นของหัวใจลดลง (>20%) ผ่านเส้นประสาทไทรเจมินัล (ทางนำเข้า) และเส้นประสาทเวกัส (ทางออก) เกิดจากการจัดการหรือดึงกล้ามเนื้อนอกลูกตา พบบ่อยในการผ่าตัดตาเหล่และการผ่าตัดสายรัดตาขาว การระงับความรู้สึกใต้เยื่อหุ้มเทนนอนสามารถป้องกัน OCR โดยการปิดกั้นทางนำเข้า การให้อะโทรพินซัลเฟตก็สามารถยับยั้งการเกิดได้ แต่ไม่สามารถป้องกันได้ทั้งหมด
แก๊สหัวเราะ (ไนตรัสออกไซด์) สามารถไหลเข้าไปในฟองแก๊สในลูกตาและขยายตัว ทำให้ความดันลูกตาเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว ซึ่งอาจทำให้เกิดการอุดตันของหลอดเลือดแดงจอประสาทตาส่วนกลางและตาบอดได้ จำเป็นต้องหยุดไนตรัสออกไซด์อย่างน้อย 20 นาทีก่อนการแลกเปลี่ยนของเหลว-อากาศ 4) แก๊สในลูกตาเป็นปัจจัยสำคัญที่จำกัดยาระงับความรู้สึกที่ใช้ได้ และต้องห้ามใช้ไนตรัสออกไซด์อย่างเคร่งครัดเมื่อไปตรวจที่แผนกอื่น
การไอหรือสะอึกขณะดมยาสลบระดับตื้นอาจทำให้ความดันลูกตาเพิ่มขึ้นอย่างกะทันหัน ทำให้เกิดเลือดออกใต้คอรอยด์ (เลือดออกแบบขับออก) เพื่อป้องกัน ควรรักษาระดับการดมยาสลบให้ลึก ใช้ยาชาเฉพาะที่เสริม และเย็บแผลที่ตาขาว
เป็นรีเฟล็กซ์ที่เกิดจากการจัดการหรือดึงกล้ามเนื้อนอกลูกตา ทำให้อัตราการเต้นของหัวใจลดลง >20% ผ่านเส้นประสาทไทรเจมินัล (ทางนำเข้า) และเส้นประสาทเวกัส (ทางออก) พบบ่อยในการผ่าตัดตาเหล่และการผ่าตัดสายรัดตาขาว สามารถป้องกันได้โดยการระงับความรู้สึกใต้เยื่อหุ้มเทนนอนเพื่อปิดกั้นทางนำเข้าหรือให้อะโทรพินซัลเฟต แต่ไม่สามารถป้องกันได้ทั้งหมด ดังนั้นการติดตามคลื่นไฟฟ้าหัวใจระหว่างผ่าตัดจึงจำเป็น 7)
แนวทางปฏิบัติของราชวิทยาลัยจักษุแพทย์แห่งสหราชอาณาจักร (RCOphth) ปี 2023 ถือว่าการเปลี่ยนจากการผ่าตัด 20G ไปเป็น MIVS 27G เป็นจุดเปลี่ยนทางประวัติศาสตร์ 6)
ตามแนวทาง RCOphth FTMH (2023) อุบัติการณ์ของเยื่อบุตาอักเสบภายในลูกตาหลังผ่าตัดคือ 0.021% สำหรับการผ่าตัด 20G และ 0.005% สำหรับ MIVS (23G/25G/27G) ซึ่งต่ำกว่าอย่างมีนัยสำคัญ 6) อัตราการแทรกแซงซ้ำในวันแรกหลังผ่าตัดรายงานอยู่ที่ 4.7%
การลดความเสี่ยงของการติดเชื้อนี้ผลักดันให้ MIVS แพร่หลายมากขึ้น ทำให้สามารถผ่าตัดแบบวันเดียวกลับบ้านและใช้ยาชาเฉพาะที่ได้ 6)
Foulsham และคณะ (2021) ประเมินเชิงปริมาณถึงความเสี่ยงของการเดินทางทางอากาศเมื่อมีแก๊สในลูกตา ซึ่งก่อนหน้านี้รู้จักเพียงเชิงคุณภาพ และรายงานครั้งแรกถึงการเพิ่มขึ้นของความดันลูกตา (10.8 มิลลิเมตรปรอทต่อ 1,000 ฟุต) เมื่อเติม C₃F₈ 50% 1) ความรู้นี้เป็นพื้นฐานสำคัญสำหรับการยินยอมรับทราบข้อมูลก่อนผ่าตัด
Barth และคณะ (2023) รายงานการมองเห็นลดลงโดยไม่ทราบสาเหตุ 3 แถวขึ้นไปใน 11 จาก 22 รายหลัง PPV ร่วมกับการเติมน้ำมันซิลิโคนสำหรับจอประสาทตาลอกชนิดมีรอยฉีกขาดที่ยังคงรอยบุ๋มจอตาไว้ 2) น้ำมันซิลิโคนมีประโยชน์ในกรณีที่ยาก แต่ต้องประเมินความจำเป็นอย่างรอบคอบและพิจารณานำออกโดยเร็วที่สุดเท่าที่เป็นไปได้
Itoh และคณะ (2023) รายงานกรณีขนตาหลุดเข้าไปในลูกตาผ่านทางโทรคาร์หลังการผ่าตัด MIVS 25G 3) สาเหตุเกิดจากการมองไม่เห็นขนตาในบริเวณจุดบอดของระบบสังเกตการณ์มุมกว้าง ซึ่งชี้ให้เห็นถึงความสำคัญของการสังเกตที่เหมาะสมระหว่างการผ่าตัดและการจัดการขนตาก่อนการผ่าตัด
Foulsham W, Bhatt U, Pasquale LR, et al. Intraocular pressure changes with gas-filled eyes during air travel: a prospective study. Retin Cases Brief Rep. 2021;15(5):564-567.
Barth T, Helbig H, Maerker D, Gamulescu MA, Radeck V. Unexplained visual loss after primary pars-plana-vitrectomy with silicone oil tamponade in fovea-sparing retinal detachment. BMC Ophthalmol. 2023;23:82. doi:10.1186/s12886-023-02823-6. PMID:36829157; PMCID:PMC9951486.
Itoh K. Intraocular eyelash after 25-gauge microincision vitrectomy surgery through a trocar: a case report. Case Rep Ophthalmol. 2023;14:1-6.
American Academy of Ophthalmology. Idiopathic Macular Hole Preferred Practice Pattern 2019. San Francisco: AAO; 2019.
American Academy of Ophthalmology. Epiretinal Membrane and Vitreomacular Traction Preferred Practice Pattern 2019. San Francisco: AAO; 2019.
Royal College of Ophthalmologists. Full-thickness Macular Hole Surgery Guideline. London: RCOphth; 2023.
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the adult eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(4):P1-P126.
European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS). ESCRS clinical guideline for cataract surgery. 2024.
