Phthisis bulbi คือภาวะสุดท้ายของลูกตาที่ฝ่ออย่างถาวรหลังจากได้รับบาดเจ็บรุนแรง การติดเชื้อ หรือการอักเสบเรื้อรัง คำนี้มาจากภาษากรีก phthisis (การฝ่อ/การสลาย) มีลักษณะเฉพาะคือลูกตานิ่มลง เล็กลง มีหินปูนเกาะ และกลายเป็นกระดูก สูญเสียการมองเห็นโดยสิ้นเชิง
การฝ่อของลูกตามีระยะต่างๆ ก่อนที่จะถึงภาวะลูกตาฝ่อสมบูรณ์ เชื่อว่ามีสามระยะดังนี้:
| ระยะ | ชื่อ | ลักษณะที่พบ |
|---|---|---|
| ระยะที่ 1 | ฝ่อโดยไม่มีการหดตัว | โครงสร้างภายในเสื่อมแต่รูปร่างลูกตายังคงอยู่ |
| ระยะที่ 2 | ฝ่อร่วมกับการหดตัว | ลูกตาเริ่มหดเล็กลง |
| ระยะที่ 3 | ลูกตาฝ่อ | แสดงการนิ่มลง หดเล็กลง มีหินปูนเกาะ และกลายเป็นกระดูกอย่างสมบูรณ์ |
สาเหตุหลักแสดงไว้ด้านล่าง ในการทบทวนทางคลินิกพยาธิวิทยาโดย Tripathy และคณะ พบว่าปัจจัยสามประการ ได้แก่ ความดันลูกตาต่ำ การแตกของสิ่งกีดขวางภายในลูกตา และการอักเสบเรื้อรัง มาบรรจบกันเป็นภาวะพยาธิสภาพสุดท้ายร่วมกัน¹
ลูกตาฝ่อเป็นภาวะที่ไม่สามารถกลับคืนได้ และไม่สามารถฟื้นฟูการมองเห็นของลูกตาที่ฝ่อได้ จุดประสงค์ของการรักษาคือการบรรเทาอาการปวดและการปรับปรุงความสวยงาม (การใส่ตาเทียม) และไม่มีการรักษาที่คาดหวังให้ฟื้นฟูการมองเห็น
อาการของลูกตาฝ่อแบ่งออกเป็นสองประเภทใหญ่ตามการมีหรือไม่มีอาการปวด: “ลูกตาฝ่อที่มีอาการปวด” และ “ลูกตาฝ่อที่ไม่มีอาการปวด” ความแตกต่างนี้เป็นแกนที่สำคัญที่สุดในการกำหนดแผนการรักษา
อาการแสดงภายนอก
ลูกตาลีบและนิ่ม: ความดันลูกตาลดลงอย่างมาก (บางครั้งวัดไม่ได้) และลูกตาสัมผัสได้ว่ามีขนาดเล็กลงอย่างชัดเจน
อาการแสดงที่กระจกตา: เกิดความขุ่นของกระจกตาและการบุกรุกของหลอดเลือด (เกิดพานนัส) ทำให้กระจกตาสูญเสียความใส
ตาโหล: ร่วมกับการฝ่อของไขมันในเบ้าตา ทำให้เบ้าตาทั้งหมดมีลักษณะบุ๋ม
ตาขาวบางลง: ตาขาวนิ่มและบางลง บางครั้งอาจมีสีออกฟ้า
อาการแสดงภายในลูกตา
การเปลี่ยนแปลงของส่วนหน้า: ช่องหน้าหายไป ม่านตาฝ่อและผิดรูป เลนส์ตาถอยหลัง ขุ่น และกลายเป็นปูน
การเปลี่ยนแปลงของจอตาและภายในลูกตา: คอรอยด์และจอตาฝ่อและสูญเสียการทำงาน เกิดจุดปูนขาวภายในลูกตา
อาการแสดงของการสร้างกระดูก: ในระยะสุดท้าย เกิดการสร้างกระดูกนอกตำแหน่ง (metaplasia ชนิดกระดูก) การตรวจ CT ยืนยันการกลายเป็นปูนหรือกระดูกภายในลูกตา
การเปลี่ยนแปลงของซิลิอารีบอดี้: ซิลิอารีบอดี้เกิดพังผืดและสูญเสียการผลิตอารมณ์ขันน้ำอย่างสมบูรณ์
มีสองประเภท: แบบมีอาการปวดและแบบไม่มีอาการปวด ในแบบไม่มีอาการปวด จะไม่มีความเจ็บปวด และการรักษาหลักคือการปรับปรุงรูปลักษณ์ด้วยการใส่ตาเทียมและการติดตามผล ในแบบมีอาการปวด อาการปวดเรื้อรังเป็นปัญหา และหากไม่ตอบสนองต่อยาแก้ปวดทั่วไป จะพิจารณาการรักษาโดยการผ่าตัด เช่น การเอาลูกตาออก ในผู้ป่วยรายเดียวกัน อาจเปลี่ยนจากแบบไม่มีอาการปวดเป็นแบบมีอาการปวดได้ในระหว่างการดำเนินโรค
ภาวะลูกตาฝ่อ (Phthisis bulbi) ไม่ใช่โรคเดียว แต่เป็นภาวะสุดท้ายที่เกิดจากผลลัพธ์ของโรคหรือการบาดเจ็บทางตาที่รุนแรงต่างๆ
การวินิจฉัยภาวะลูกตาฝ่อขึ้นอยู่กับประวัติทางการแพทย์และผลการตรวจทางคลินิกร่วมกัน การวินิจฉัยแยกโรคที่สำคัญ โดยเฉพาะในเด็ก คือการแยกจากเรติโนบลาสโตมา
| วิธีการตรวจ | วัตถุประสงค์ | ผลการตรวจหลัก |
|---|---|---|
| การวัดความดันลูกตา | การหาปริมาณความดันลูกตาต่ำ | ความดันลูกตาต่ำอย่างชัดเจน (<5 มิลลิเมตรปรอท) หรือวัดไม่ได้ |
| อัลตราซาวนด์โหมด B | การประเมินโครงสร้างภายในลูกตา | การกลายเป็นปูนภายในลูกตา การมีจอประสาทตาลอก ขนาดลูกตา |
| CT | ยืนยันการกลายเป็นปูนหรือกลายเป็นกระดูก | การวัดปริมาณการกลายเป็นปูนภายในลูกตา (การสร้างกระดูก) และการลดขนาดของลูกตา |
| MRI | การประเมินเนื้อเยื่ออ่อน | การแยกโรคความเสื่อมของโครงสร้างภายในลูกตาและเนื้องอก |
| การตรวจส่วนหน้าของลูกตา (slit lamp) | การประเมินกระจกตา ม่านตา และเลนส์แก้วตา | กระจกตาขุ่น ช่องหน้าหายไป ม่านตาฝ่อ |
Microphthalmos (ลูกตาเล็กแต่กำเนิด) เป็นความผิดปกติของพัฒนาการที่ลูกตาเล็กตั้งแต่เกิด ซึ่งแตกต่างจาก phthisis bulbi ซึ่งเป็นการฝ่อของลูกตาที่เกิดขึ้นภายหลัง จุดสำคัญในการแยกคือ “มีประวัติโรคหรือการบาดเจ็บรุนแรงที่เกิดขึ้นภายหลังหรือไม่” ใน phthisis bulbi จะพบสัญญาณของการฝ่อ เช่น กระจกตาขุ่น การกลายเป็นปูน และความดันลูกตาต่ำ อัลตราซาวนด์หรือ CT แสดงการเสื่อมสภาพอย่างรุนแรงของโครงสร้างภายในลูกตา ใน microphthalmos แต่กำเนิด การเปลี่ยนแปลงภายในมักไม่รุนแรง นอกจากนี้ หากพบการกลายเป็นปูนใน phthisis bulbi ในเด็ก จำเป็นต้องแยกจาก retinoblastoma (มะเร็งจอประสาทตา) ซึ่งเป็นประเด็นสำคัญ
กลยุทธ์การรักษา phthisis bulbi แบ่งออกเป็นสองส่วนใหญ่ๆ ตามการมีหรือไม่มีอาการปวด
ใน phthisis bulbi ที่ไม่มีอาการปวด พื้นฐานคือการสังเกตและการปรับปรุงรูปลักษณ์ด้วยการใส่ตาเทียม Aggarwal และคณะได้จำแนก phthisis bulbi 50 รายเป็น 4 ประเภทและเสนอแนวทางการใส่ตาเทียม โดยสรุปว่าการฟื้นฟูรูปลักษณ์เป็นทางเลือกการรักษาเพียงอย่างเดียว⁴
สำหรับ phthisis bulbi ที่เจ็บปวดซึ่งมีอาการปวดเรื้อรังเป็นปัญหา มีทางเลือกการรักษาดังนี้
| วิธีการรักษา | ข้อบ่งชี้ | ลักษณะและข้อควรระวัง |
|---|---|---|
| การตัดลูกตาออก (Enucleation) | การรักษามาตรฐานสำหรับลูกตาฝ่อที่มีอาการปวด | วิธีบรรเทาอาการปวดที่แน่นอนที่สุด ใส่รากเทียมในเบ้าตา (ไฮดรอกซีอะพาไทต์, โพลีเอทิลีนที่มีรูพรุน ฯลฯ) พร้อมกัน สามารถตรวจทางพยาธิวิทยาได้ |
| การควักเนื้อในลูกตา (Evisceration) | กรณีที่ต้องการรักษาตาขาวไว้ | เทคนิคการผ่าตัดค่อนข้างง่าย หากมีประวัติเยื่อบุตาอักเสบเป็นหนอง ห้ามใช้โดยหลักการเนื่องจากเสี่ยงต่อการเกิดเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิคุ้มกัน |
| การฉีดยาหลังลูกตา (เอทานอล) | กรณีที่มีสภาพร่างกายไม่ดีและผ่าตัดยาก | การบรรเทาอาการปวดตามอาการ ผลอาจชั่วคราว อาจต้องทำซ้ำ |
เมื่อเกิดภาวะลูกตาฝ่อในวัยเด็ก จะส่งผลต่อการเจริญเติบโตของกระดูกเบ้าตาและเปลือกตา
ไม่จำเป็นต้องเอาออกเสมอไป หากภาวะฝ่อไม่เจ็บปวด พื้นฐานคือการใส่ตาเทียมและติดตามผล ในทางกลับกัน ในภาวะฝ่อที่มีอาการปวดเรื้อรัง การเอาลูกตาออกเป็นวิธีที่แน่นอนที่สุดในการบรรเทาอาการปวด การเอาออกยังมีข้อบ่งชี้เมื่อมีความต้องการอย่างแรงกล้าในการปรับปรุงรูปลักษณ์ หรือสงสัยเนื้องอกมะเร็งที่สามารถวินิจฉัยได้โดยการเอาตาออกเท่านั้น การตัดสินใจเอาออกขึ้นอยู่กับความต้องการของผู้ป่วยและความจำเป็นทางการแพทย์
ภาวะลูกตาฝ่อเป็นภาวะที่เหตุการณ์เริ่มต้นต่างๆ นำไปสู่สภาวะสุดท้ายร่วมกัน
การเปลี่ยนแปลงทางจุลกายวิภาคศาสตร์ในลูกตาฝ่อลีบแสดงดังต่อไปนี้
ในลูกตาที่ฝ่อลีบ แอนติเจนของยูเวียมักถูก “ปิด” และความเสี่ยงในการกระตุ้นซิมพาเทติกออฟทาลเมียในตาอีกข้างหนึ่งต่ำ อย่างไรก็ตาม ไม่สามารถปฏิเสธได้อย่างสิ้นเชิง หากมีสัญญาณของการอักเสบในตาอีกข้าง (ตาแดง, กลัวแสง, ภาพลอย, ฯลฯ) เกิดขึ้นระหว่างการติดตามลูกตาที่ฝ่อลีบ สิ่งสำคัญคือต้องไปพบจักษุแพทย์ทันที
หากมีเนื้อเยื่อภายในลูกตาหลงเหลืออยู่หลังการผ่าตัดเอาส่วนประกอบภายในลูกตาออก ตามทฤษฎีแล้ว การกระตุ้นแอนติเจนอาจคงอยู่ ดังนั้น ในกรณีที่มีประวัติโรคตาอักเสบจากภูมิคุ้มกันร่วมหรือมีความเสี่ยงสูง การผ่าตัดเอาลูกตาออกจะถูกเลือกใช้ก่อน
ในการสร้างเบ้าตาใหม่หลังการผ่าตัดเอาลูกตาออก การปรับปรุงวัสดุรากฟันเทียมกำลังดำเนินไป เซรามิกชีวภาพ (ไฮดรอกซีอะพาไทต์, โพลีเอทิลีนที่มีรูพรุน) ส่งเสริมการเจริญเติบโตของเนื้อเยื่อเส้นใยหลอดเลือดภายใน และคาดหวังการเคลื่อนไหวที่ดีผ่านการรวมตัวของเนื้อเยื่อ การวิจัยเกี่ยวกับรากฟันเทียมที่ปรับให้เหมาะสมเฉพาะบุคคลโดยใช้เทคโนโลยีการพิมพ์สามมิติก็กำลังดำเนินไป และคาดว่าในอนาคตจะสามารถผลิตฐานตาเทียมที่แม่นยำตามรูปร่างของเบ้าตาได้
ในเด็กที่มีภาวะลูกตาฝ่อ ความผิดปกติของการเจริญเติบโตของกระดูกเบ้าตาเป็นปัญหา การวิจัยเกี่ยวกับรากฟันเทียมแบบขยายได้ซึ่งสามารถเพิ่มขนาดได้ทีละน้อยตามช่วงการเจริญเติบโตกำลังดำเนินอยู่ และได้รับความสนใจในฐานะวิธีการส่งเสริมการเจริญเติบโตที่สมมาตรของเบ้าตา การปลูกถ่ายผิวหนัง-ไขมัน自体ยังถือว่ามีประโยชน์ในการรักษาปริมาตรเบ้าตาและส่งเสริมการเจริญเติบโตในเด็ก ในการทบทวนของ Jovanovic และคณะ การปลูกถ่ายผิวหนัง-ไขมัน自体ปฐมภูมิแสดงอัตราการรักษาตำแหน่งเปลือกตาที่ดี (83.3%) และรายงานว่ามีประโยชน์โดยเฉพาะในเด็ก เบ้าตาที่ซับซ้อน และเบ้าตาที่มีแผลเป็น⁵
การวิจัยเกี่ยวกับการประเมินคุณภาพชีวิตและการสนับสนุนทางจิตใจสำหรับผู้ป่วยหลังภาวะลูกตาฝ่อหรือการผ่าตัดเอาลูกตาออกกำลังได้รับความสนใจ เครื่องมือประเมินที่ครอบคลุมเกี่ยวกับการเปลี่ยนแปลงรูปลักษณ์ การสูญเสียการมองเห็น และผลกระทบต่อชีวิตทางสังคมกำลังได้รับการพัฒนา การปรับปรุงคุณภาพของตาเทียม (การจับคู่ลวดลายม่านตาที่แม่นยำ การสร้างลวดลายหลอดเลือดขึ้นใหม่) ยังช่วยปรับปรุงคุณภาพชีวิตด้านความสวยงาม การพัฒนาโปรแกรมสนับสนุนทางจิตใจสำหรับผู้ป่วยและการจัดตั้งระบบความร่วมมือระหว่างนักทำตาเทียมและจักษุแพทย์เป็นประเด็นสำคัญในอนาคต
Tripathy K, Chawla R, Temkar S, Sagar P, Kashyap S, Pushker N, Sharma YR. Phthisis Bulbi-a Clinicopathological Perspective. Semin Ophthalmol. 2018;33(6):788-803. PMID: 29902388
Adewara BA, Badmus SA, Olugbade OT, Ezeanosike E, Adegbehingbe BO. Distribution of phthisis bulbi and status of fellow eyes at a tertiary eye-care centre in Nigeria: a ten-year review. Afr Health Sci. 2021;21(1):395-402. PMID: 34394326
Bui K, Tomaiuolo M, Carter K, et al. Sympathetic Ophthalmia in Patients with Enucleation or Evisceration: Pathology Laboratory and IRIS® Registry Experience. Ocul Oncol Pathol. 2023;9(5-6):138-146. PMID: 38089175
Aggarwal H, Singh RD, Kumar P, Gupta SK, Alvi HA. Prosthetic guidelines for ocular rehabilitation in patients with phthisis bulbi: a treatment-based classification system. J Prosthet Dent. 2014;111(6):525-528. PMID: 24423459
Jovanovic N, Carniciu AL, Russell WW, Jarocki A, Kahana A. Reconstruction of the Orbit and Anophthalmic Socket Using the Dermis Fat Graft: A Major Review. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2020;36(6):529-535. PMID: 32134765
Taha H, Amer HZ, El-Zomor H, et al. Phthisis bulbi: clinical and pathologic findings in retinoblastoma. Fetal Pediatr Pathol. 2015;34(4):223-232. PMID: 25839785
