โรคจอตาเสื่อมชนิดมีพังผืด (PVR)

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

โรคจอตาเสื่อมชนิดมีเยื่อเจริญ (PVR) เป็นภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรงที่สุดที่เกิดขึ้นหลังการผ่าตัดจอตาลอก (RD) และ 75% ของความล้มเหลวในการผ่าตัด RD เกิดจาก PVR³⁾
อุบัติการณ์อยู่ที่ 5-10% ของ RD ทั้งหมด และมักเกิดขึ้นภายใน 30-60 วันหลังการผ่าตัด RD^{1, 3)}
เซลล์เยื่อบุผิวรงควัตถุจอตา (RPE), เซลล์เกลีย และไมโอไฟโบรบลาสต์เพิ่มจำนวนขึ้นเพื่อสร้างเยื่อพังผืด ซึ่งดึงรั้งจอตา
รอยพับคงที่ (star fold) เป็นพื้นฐานของการวินิจฉัยทางคลินิก และจำแนกเป็น Grade A ถึง D ตามการจำแนกของ Retina Society
การรักษามาตรฐานคือการตัดน้ำวุ้นตา (PPV) ร่วมกับการลอกเยื่อเจริญออก แต่อัตราการกลับเป็นซ้ำสูง และการดูแลหลังผ่าตัดมีความสำคัญ
การฉีด methotrexate (MTX) เข้าในน้ำวุ้นตาเป็นยาที่มีแนวโน้มดีที่สุดในการป้องกันและรักษา PVR และกำลังอยู่ในการทดลองทางคลินิก^{1, 3)}
ของเหลวใต้จอตาที่คงอยู่หลังการผ่าตัดจอตาลอกชนิดดึงรั้งจากเบาหวานอาจคงอยู่นานหลายเดือนหรือมากกว่า⁴⁾

1. โรคจอตาเสื่อมชนิดมีเยื่อเจริญ (PVR) คืออะไร?

โรคจอตาเสื่อมชนิดมีเยื่อเจริญ (Proliferative Vitreoretinopathy; PVR) เป็นการตอบสนองการสมานแผลที่ผิดปกติซึ่งเกิดขึ้นหลังการผ่าตัดจอตาลอกชนิดมีรู (RRD) หรือจากจอตาลอกเอง เซลล์เยื่อบุผิวรงควัตถุจอตา (RPE), เซลล์เกลีย และไมโอไฟโบรบลาสต์เพิ่มจำนวนและสร้างเยื่อพังผืดหดรั้งบนผิวหน้าด้านหน้าและด้านหลังของจอตาและฐานน้ำวุ้นตา การหดตัวของเยื่อเหล่านี้ดึงรั้งจอตา ทำให้เกิดรอยพับคงที่ และส่งผลให้จอตาลอกซ้ำ

PVR เป็นสาเหตุหลักของความล้มเหลวในการผ่าตัด RD 75% ของความล้มเหลวในการผ่าตัด RD เกิดจาก PVR³⁾ และรายงานอุบัติการณ์อยู่ที่ 5-10% ของ RD ทั้งหมด³⁾ มักเกิดขึ้นภายใน 30-60 วันหลังการผ่าตัด RD¹⁾

ในปี 1983 Retina Society ได้เสนอการจำแนกประเภทแบบรวมสำหรับ PVR ต่อมาได้มีการตีพิมพ์ฉบับปรับปรุง เช่น การจำแนกของ Silverstone ในปี 1991 PVR เป็นปัจจัยพยากรณ์โรคที่สำคัญที่สุดสำหรับจอตาลอกชนิดมีรู และการตรวจพบตั้งแต่เนิ่นๆ และการแทรกแซงที่เหมาะสมมีความสัมพันธ์โดยตรงกับผลลัพธ์ทางสายตา

Q ผู้ป่วยประเภทใดที่เสี่ยงต่อการเกิด PVR มากกว่า?

จอตาลอกชนิดมีรูเรื้อรัง, จอตาลอกชนิดมีรูส่วนล่าง, ภาวะติดเชื้อในลูกตา, ม่านตาอักเสบ, จอตาตายเฉียบพลัน (ARN)⁵⁾ เป็นปัจจัยเสี่ยงหลัก ดูรายละเอียดในหัวข้อ “สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง”

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

การลอกเยื่อ增生ในจอตาเสื่อมจาก proliferative vitreoretinopathy

Ajlan RS, et al. Endoscopic vitreoretinal surgery: principles, applications and new directions. Int J Retina Vitreous. 2019. Figure 5. PMCID: PMC6580629. License: CC BY.

ภาพส่องกล้องภายในตาในขณะที่ใช้คีมลอกเยื่อ增生ก่อนจอตาในผู้ป่วยที่มีจอตาลอกและกระจกตาขุ่น ตรงกับเยื่อ增生ที่กล่าวถึงในหัวข้อ “2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก”

อาการที่ผู้ป่วยรับรู้ได้

อาการที่ผู้ป่วยรับรู้ได้ของ PVR มักทับซ้อนกับอาการของจอตาลอกที่เป็นโรคพื้นฐาน

การมองเห็นลดลง: เกิดจากการดึงรั้งจอตาและการลอกซ้ำเนื่องจากการหดตัวของเยื่อ增生 ถ้าจุดรับภาพถูกกระทบ จะทำให้การมองเห็นลดลงอย่างชัดเจน
ภาพบิดเบือน (Metamorphopsia): ใน PVR ที่จุดรับภาพ (mPVR) เกิดจากการสร้างเยื่อใต้จุดรับภาพโดยตรง
ข้อบกพร่องของลานสายตา: ข้อบกพร่องของลานสายตาตามขอบเขตของจอตาลอกยังคงอยู่หรือกลับมาเป็นอีก

PVR ที่จุดรับภาพ (mPVR) เกิดขึ้นค่อนข้างเร็ว คือ 10-28 วันหลังการตัดน้ำวุ้นตา (PPV) ²⁾ ในรายงาน มีการบันทึกการมองเห็นลดลงจาก 20/38 เป็น 20/166 หลังผ่าตัด ²⁾

อาการแสดงทางคลินิก

อาการแสดงที่จำเพาะที่สุดของ PVR คือ รอยพับ固定 (star fold) การหดตัวของเยื่อ增生ทำให้จอตาพับ เกิดเป็นรอยพับ “固定” ที่ไม่สามารถกางออกได้แม้ในระหว่างการผ่าตัดน้ำวุ้นตา

PVR ส่วนหน้า

การหดตัวของฐานน้ำวุ้นตา: จอตาส่วนหน้าและซิลิอารีบอดีถูกดึงไปข้างหน้า

จอตาลอกรูปกรวย: ในรายที่รุนแรง จะมีลักษณะลอกรูปกรวยที่แคบลงจากหน้าไปหลัง

แรงดึงรั้งสูง: เนื่องจากเยื่อยึดติดกับฐานน้ำวุ้นตา การลอกจึงรักษายาก

PVR หลัง

รอยพับคงที่: รอยพับจอประสาทตาแนวรัศมีที่หดตัว พบในบริเวณขั้วหลังจนถึงส่วนรอบนอกกลาง

ลักษณะคล้ายเยื่อเหนือจอประสาทตา (ERM): ใน mPVR ที่จำกัดเฉพาะจุดรับภาพ (macula) การตรวจ OCT จะพบโครงสร้างยื่นคล้ายนิ้ว (finger-like projections) ²⁾

รอยพับรูปดาว: รอยพับที่ขั้วหลังรวมตัวกันเป็นรูปดาว ลักษณะเฉพาะ

PVR จุดรับภาพ (mPVR) แสดงลักษณะเฉพาะในการตรวจ OCT ความหนาจอประสาทตาบริเวณรอยบุ๋ม (CMT) มีรายงานว่าเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญจาก 711 μm เป็น 354 μm ²⁾ และสิ่งสำคัญคือต้องแยกความแตกต่างจาก ERM ทั่วไป ERM จะสร้างเยื่อที่มีพื้นผิวเรียบ ในขณะที่ mPVR จะพบโครงสร้างยื่นคล้ายนิ้ว ²⁾

การตรวจอัลตราซาวนด์พบลักษณะเฉพาะรูปตัว V (PVR หลัง) หรือรูปตัว T (จอประสาทตาหลุดแบบกรวยรุนแรง)

Q PVR จุดรับภาพ (mPVR) กับเยื่อเหนือจอประสาทตา (ERM) แตกต่างกันอย่างไร?

ทั้งสองเป็นการสร้างเยื่อบนพื้นผิวจุดรับภาพ แต่ใน PVR การตรวจ OCT จะพบโครงสร้างยื่นคล้ายนิ้ว และมีลักษณะเฉพาะคือเกิดเร็วหลังผ่าตัด (10-28 วัน) ²⁾ ERM จะแสดงเยื่อที่มีพื้นผิวค่อนข้างเรียบและเกิดอย่างช้าๆ การมองเห็นดีขึ้นหลังการลอกเยื่อสามารถคาดหวังได้แม้ใน mPVR ²⁾

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

สาเหตุพื้นฐานของ PVR คือ การแตกของสิ่งกีดขวางเลือด-จอประสาทตา (BRB) เมื่อ BRB แตก ปัจจัยการเจริญเติบโตในซีรั่ม (เช่น TGF-β, PDGF, IL-6) จะไหลเข้าสู่ช่องว่างน้ำวุ้นตาและใต้จอประสาทตา กระตุ้นการเพิ่มจำนวนและการย้ายที่ของเซลล์ RPE และเซลล์เกลียประสาท เซลล์ RPE ผ่านกระบวนการเปลี่ยนสภาพเยื่อบุผิวเป็นมีเซนไคม์ (EMT) เพื่อแยกความแตกต่างเป็นไมโอไฟโบรบลาสต์ ³⁾ และผลิตสารนอกเซลล์ (ECM) ที่หดตัวได้

ปัจจัยเสี่ยงของ PVR

มีรายงานปัจจัยเสี่ยงดังต่อไปนี้

ปัจจัยเสี่ยง	การจำแนก
จอประสาทตาหลุดชนิดรอยฉีกขาดเรื้อรังและขนาดใหญ่	ปัจจัยทางกายวิภาค
จอประสาทตาลอกชนิดมีรอยฉีกขาดตำแหน่งด้านล่าง	ปัจจัยทางกายวิภาค
รอยฉีกขาดขนาดใหญ่หรือหลายรอย	ปัจจัยทางกายวิภาค
เยื่อบุตาอักเสบหรือม่านตาอักเสบ	ปัจจัยการอักเสบ
จอประสาทตาตายเฉียบพลัน (ARN)	ปัจจัยการอักเสบ
จอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวาน	ปัจจัยทางระบบ
การทำงานของไตบกพร่อง	ปัจจัยทางระบบ
การสูบบุหรี่	ปัจจัยการดำเนินชีวิต

ARN (จอประสาทตาตายเฉียบพลัน) ทำให้เกิดการทำลายสิ่งกีดขวางเลือด-จอประสาทตา (BRB) อย่างกว้างขวาง ส่งผลให้เกิด PVR รุนแรง อุบัติการณ์ของจอประสาทตาลอกชนิดมีรอยฉีกขาดหลัง ARN สูงกว่า 50% ⁵⁾ นอกจากนี้ ในผู้ป่วยเบาหวาน จอประสาทตาลอกชนิดดึงรั้ง (TRD) หลังผ่าตัดอาจทำให้เกิดของเหลวใต้จอประสาทตา (SRF) ที่คงอยู่ และการทำงานของไตบกพร่องเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการคงอยู่ของภาวะนี้ ⁴⁾

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การวินิจฉัยโดยการตรวจอวัยวะภายในลูกตา

การวินิจฉัย PVR ส่วนใหญ่ทำโดยการตรวจอวัยวะภายในลูกตาด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีดแสง (ร่วมกับเลนส์ส่วนหน้า) และกล้องตรวจอวัยวะภายในลูกตาแบบกลับภาพ การยืนยัน รอยพับคงที่ เป็นจุดสำคัญของการวินิจฉัย รอยพับจอประสาทตาที่คงที่ซึ่งไม่สามารถยืดออกได้แม้ในระหว่างการผ่าตัดวุ้นตาเป็นสิ่งที่บ่งชี้ถึง PVR อย่างแน่นอน

การจำแนก PVR (การจำแนกของสมาคมจอประสาทตา)

การจำแนกความรุนแรงของ PVR ตามสมาคมจอประสาทตา (ค.ศ. 1983) ถูกใช้อย่างแพร่หลาย

ระดับ	สิ่งที่พบ
A	ความขุ่นของวุ้นตา, การเสื่อมของเซลล์เยื่อบุผิวรงควัตถุจอประสาทตา, รอยพับของเยื่อลิมิตติ้งชั้นใน (เพียงสงสัย)
B	รอยพับบนผิวด้านในของจอประสาทตา, การม้วนของขอบจอประสาทตาฉีกขาด, ความแข็งเกร็ง
C	รอยพับคงที่ (หนึ่งในสี่ของวงกลมนับเป็น 1 CP)
D	จอประสาทตาลอกแบบกรวย (ชนิดปากกว้าง ปากแคบ ปิด)

ใน Grade C ขอบเขตของรอยพับจะถูกวัดตามตำแหน่งนาฬิกา (CP: clockhour position) เช่น “C3” หมายถึงรอยพับคงที่ขนาด 3 ชั่วโมงนาฬิกา

การตรวจเพิ่มเติม

OCT (Optical Coherence Tomography): มีประโยชน์ในการวินิจฉัย mPVR สามารถตรวจพบ finger-like projections, CMT เพิ่มขึ้น, และของเหลวใต้จอประสาทตา ²⁾
การตรวจอัลตราซาวนด์ (B-mode): จำเป็นเมื่อมองเห็นอวัยวะภายในตาได้ยากเนื่องจากขุ่นของวุ้นตาหรือต้อกระจกแก่ สามารถพบลักษณะรูปตัว V (PVR ด้านหลัง) หรือรูปตัว T (จอประสาทตาลอกรูปกรวยรุนแรง)
การตรวจคลื่นไฟฟ้าจอประสาทตา (ERG): ใช้ประเมินการทำงานของจอประสาทตาที่เหลืออยู่ก่อนผ่าตัด

Q PVR ได้รับการวินิจฉัยเมื่อใด?

มักพบในการตรวจติดตามเป็นระยะภายใน 30-60 วันหลังการผ่าตัดจอประสาทตาลอก ¹⁾ ก่อนผ่าตัด ควรระบุปัจจัยเสี่ยง เช่น จอประสาทตาลอกเรื้อรังหรือด้านล่าง และหลังผ่าตัดควรติดตามการเกิดรอยพับคงที่อย่างใกล้ชิด ใน mPVR การยืนยัน finger-like projections ใน OCT มีประโยชน์ต่อการวินิจฉัยระยะแรก ²⁾

5. การรักษามาตรฐาน

การผ่าตัด (การรักษามาตรฐาน)

การรักษามาตรฐานสำหรับ PVR คือ การผ่าตัดวุ้นตา (PPV: pars plana vitrectomy) เพื่อลอกเยื่อ增生และจัดจอประสาทตาให้เข้าที่ องค์ประกอบหลักของเทคนิคการผ่าตัดมีดังนี้:

การตัดวุ้นตาทั้งหมด: กำจัดวุ้นตาที่เป็นโครงสร้างให้การ增生ออกอย่างหมดจด
การลอกเยื่อ增生 (membrane peeling): ลอกเยื่อเหนือจอประสาทตาและใต้จอประสาทตาอย่างระมัดระวังด้วย forceps ใน PVR ด้านหน้า การจัดการเยื่อที่ฐานวุ้นตาสำคัญมากและยาก
การอุดตันภายในลูกตา: ใช้น้ำมันซิลิโคน (SO) 1000cSt หรือแก๊ส SF6/C3F8 สำหรับ PVR มักนิยมใช้ SO มากกว่า
การเพิ่มห่วงรัด (buckle): สำหรับ PVR ส่วนหน้า การรัดตาขาวแบบวงแหวนอาจได้ผล

ใน PVR จุดรับภาพ (mPVR) มีรายงานการปรับปรุงค่าสายตาที่ดีที่สุดที่แก้ไขแล้วจาก 20/166 เป็น 20/57 หลังการลอกเยื่อ ²⁾ และแนะนำให้ทำการผ่าตัดเชิงรุก

เกี่ยวกับของเหลวใต้จอประสาทตาที่ยังคงอยู่หลังผ่าตัด รายงานหลังการผ่าตัด TRD จากเบาหวานพบว่ามีของเหลวเหลืออยู่ 75% ที่ 1 เดือน 50% ที่ 3 เดือน 30% ที่ 6 เดือน และ 10% ที่ 12 เดือน ระยะเวลาเฉลี่ยคือ 4.4 ± 4.7 เดือน ⁴⁾

การรักษาด้วยยา

ปัจจุบันยังไม่มีการรักษาด้วยยามาตรฐานที่ชัดเจน แต่มีรายงานแนวทางหลายวิธี

ยา	วิธีการให้	ระดับหลักฐาน
MTX (เมโธเทรกเซต)	ฉีดเข้าแก้วตา 200–400 ไมโครกรัม	อยู่ระหว่างการทดลองทางคลินิก (ระยะวิจัย)
ซิลิโคนออยล์	การอุดช่องว่างแก้วตา	การรักษาเสริมมาตรฐาน
สเตียรอยด์	-	ไม่ใช่เป้าหมายการรักษา PVR ³⁾

เมโธเทรกเซต (MTX) เป็นยาที่มีแนวโน้มมากที่สุด แต่สำหรับรายละเอียด โปรดดูหัวข้อ “งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต” สเตียรอยด์ไม่ถือเป็นเป้าหมายการรักษาสำหรับ PVR ³⁾

PVR ส่วนหน้ามีความยากในการผ่าตัดมากกว่า PVR ส่วนหลัง และจำเป็นต้องได้รับการดูแลในสถานพยาบาลเฉพาะทาง
การผ่าตัดซ้ำสำหรับ PVR อาจต้องทำหลายครั้ง และการผ่าตัดแต่ละครั้งมีความเสี่ยงที่พยากรณ์ทางการมองเห็นจะแย่ลง
หลังการใส่น้ำมันซิลิโคน จำเป็นต้องตรวจตาเป็นประจำเพื่อจัดการการมองเห็นและความดันลูกตา ช่วงเวลาในการนำน้ำมันซิลิโคนออกขึ้นอยู่กับความคงที่ของการติดจอประสาทตา
ของเหลวใต้จอประสาทตาที่ยังคงอยู่หลังการผ่าตัดจอประสาทตาลอกจากเบาหวานชนิดดึงรั้งมักจะถูกดูดซึมเอง แต่บางกรณียังคงอยู่หลังจาก 12 เดือน ⁴⁾

Q สเตียรอยด์มีประสิทธิภาพต่อ PVR หรือไม่?

สเตียรอยด์ไม่ถือเป็นเป้าหมายการรักษาสำหรับ PVR ³⁾ กลไกหลักของ PVR คือการเปลี่ยนสภาพของเซลล์เยื่อบุผิวเม็ดสีจอประสาทตาเป็นไมโอไฟโบรบลาสต์ผ่านกระบวนการเยื่อบุผิว-มีเซนไคม์ทรานซิชัน และสเตียรอยด์ไม่สามารถยับยั้งกระบวนการนี้ได้อย่างมีประสิทธิภาพ ยาต้านการเจริญแพร่กระจายเช่น MTX กำลังอยู่ในการศึกษา

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

กลไกในระดับเซลล์

กลไกหลักของ PVR คือ การเปลี่ยนสภาพของเซลล์เยื่อบุผิวเม็ดสีจอประสาทตาเป็นไมโอไฟโบรบลาสต์ผ่านกระบวนการเยื่อบุผิว-มีเซนไคม์ทรานซิชัน (EMT) ³⁾ เซลล์เยื่อบุผิวเม็ดสีจอประสาทตาที่หลุดลอกเนื่องจากจอประสาทตาลอกจะถูกปล่อยเข้าสู่ช่องว่างน้ำวุ้นตา และภายใต้การกระตุ้นของปัจจัยการเจริญเติบโต จะเกิดการเปลี่ยนแปลงดังต่อไปนี้

การเหนี่ยวนำ EMT: TGF-β และ PDGF ทำหน้าที่เป็นปัจจัยเหนี่ยวนำหลัก เซลล์เยื่อบุผิวเม็ดสีจอประสาทตาสูญเสียรูปร่างและการทำงานของเยื่อบุผิว และแยกความแตกต่างเป็นไมโอไฟโบรบลาสต์ที่หดตัวได้ ³⁾
การสร้างเยื่อ增生: ไมโอไฟโบรบลาสต์ผลิตสารนอกเซลล์ เช่น คอลลาเจนและไฟโบรเนกติน ก่อตัวเป็นเยื่อบนพื้นผิวจอประสาทตา ใต้จอประสาทตา และฐานน้ำวุ้นตา ³⁾
การหดตัวของเยื่อ: กิจกรรมการหดตัวของไมโอไฟโบรบลาสต์ทำให้เยื่อหดตัวและเกิดรอยพับถาวร

เซลล์หลักที่ประกอบเป็นเยื่อ PVR มีดังนี้: ^{2, 3)}

เซลล์ RPE (หลัง EMT): เซลล์ที่สำคัญที่สุด RPE ที่หลุดออกจะกลายเป็นนิวเคลียสของเยื่อเจริญ
เซลล์เกลียจอตา (เซลล์มุลเลอร์, แอสโทรเกลีย): องค์ประกอบหลักของเยื่อ PVR ส่วนหลัง
ไมโอไฟโบรบลาสต์: ทำหน้าที่หดตัว เป็นเซลล์ที่ทำให้เกิดรอยพับถาวร

บทบาทของไซโตไคน์และปัจจัยการเจริญเติบโต

เนื่องจากการแตกของ BRB ปัจจัยต่อไปนี้จะไหลเข้าสู่ช่องว่างน้ำวุ้นตาและกระตุ้นการเจริญ

TGF-β (ทรานส์ฟอร์มมิงโกรทแฟกเตอร์เบตา): ปัจจัยหลักที่เหนี่ยวนำ EMT ส่งเสริมการผลิต ECM
PDGF (แพลตเล็ต-ดีไรฟด์โกรทแฟกเตอร์): ส่งเสริมการเจริญของเซลล์ RPE และเซลล์เกลีย
IL-6 (อินเตอร์ลิวคิน-6): ส่งเสริมการเจริญแบบอักเสบ เชื่อกันว่า MTX ยับยั้ง PVR บางส่วนผ่านฤทธิ์ยับยั้ง IL-6 นี้ ³⁾

ลักษณะเฉพาะของ PVR ส่วนหน้า

PVR ส่วนหน้าเกิดขึ้นที่ ฐานน้ำวุ้นตา (จากพาร์สพลานาของซิลิอารีบอดีถึงจอตาส่วนปลาย) เยื่อบริเวณนี้จะดึงซิลิอารีบอดี จอตาส่วนหน้า และฐานน้ำวุ้นตาไปข้างหน้าพร้อมกัน ทำให้เกิดความดันลูกตาต่ำ จอตาลอกแบบกรวย และตาบอดสนิท ทางกายวิภาค การผ่าตัดทำได้ยาก และการอุดด้วยน้ำมันซิลิโคน (SO) มีความสำคัญเป็นพิเศษ

พยาธิสรีรวิทยาของ PVR หลัง ARN

PVR หลัง ARN (acute retinal necrosis) รุนแรงเป็นพิเศษ ⁵⁾ เนื่องจากการแตกของ BRB อย่างกว้างขวางที่เกิดจากไวรัส ARN (VZV/HSV) ทำให้โปรตีนในซีรัมและไซโตไคน์อักเสบจำนวนมากไหลเข้าสู่ช่องว่างน้ำวุ้นตา สิ่งนี้กระตุ้นการเจริญอย่างรุนแรง ส่งผลให้อุบัติการณ์ของจอตาลอกแบบมีรอยฉีกขาดหลัง ARN สูงกว่า 50% และ PVR ที่เกิดขึ้นมักจะรุนแรง ⁵⁾

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานในระยะวิจัย)

การฉีด Methotrexate (MTX) เข้าแก้วตา

MTX เป็นยาต้านโฟเลตที่ยับยั้งเอนไซม์ dihydrofolate reductase มีฤทธิ์ต้านการเจริญเติบโตและต้านการอักเสบ ความพยายามในการป้องกันและรักษา PVR โดยการให้ยาเฉพาะที่เข้าแก้วตากำลังดำเนินไปทั่วโลก

การทดลอง GUARD (ระยะที่ 3 RCT): การให้ MTX ระหว่างและหลังการผ่าตัดแสดงให้เห็นว่าลดอัตราการหลุดซ้ำอย่างมีนัยสำคัญ โดยให้หลักฐานที่น่าเชื่อถือที่สุด ¹⁾

รายงานของ Ambati และคณะ (2024) รักษาผู้ป่วย PVR ที่มีภาวะ aniridia แต่กำเนิดด้วย MTX 200 ไมโครกรัมทุก 2 สัปดาห์ จำนวน 5 ครั้ง ตามด้วยการบำรุงรักษารายเดือน การทดลอง GUARD (ระยะที่ 3 RCT) แสดงให้เห็นว่าการให้ MTX ระหว่างและหลังผ่าตัดลดอัตราการหลุดซ้ำอย่างมีนัยสำคัญ ¹⁾

Babel และคณะ (2022) รายงานผู้ป่วยจอประสาทตาหลุดซ้ำที่มี PVR ซึ่งรักษาด้วยซิลิโคนออยล์ 1000 cSt และ MTX ขนาด 400 ไมโครกรัม/0.10 มล. เพียงครั้งเดียว ³⁾ ค่าครึ่งชีวิตของ MTX ในแก้วตาประมาณ 3-5 วัน และมีการเสนอกลไกการยับยั้ง PVR ผ่านการยับยั้ง IL-6

การทดลอง FIXER (NCT06541574): การทดลองระยะที่ 3 RCT ใหม่ที่กำลังดำเนินการเพื่อตรวจสอบผลการป้องกัน PVR ของ MTX ¹⁾ ผลการทดลองนี้อาจกำหนดว่า MTX จะถูกรวมเข้าในการรักษามาตรฐานหรือไม่

แนวคิดของ mPVR (PVR จุดรับภาพ)

PVR ที่จำกัดเฉพาะจุดรับภาพ (mPVR) เป็นภาวะอิสระที่เกิดขึ้นเร็ว 10-28 วันหลังการผ่าตัด PPV และเพิ่งได้รับความสนใจเมื่อเร็วๆ นี้ ²⁾ การระบุ finger-like projections ด้วย OCT เป็นกุญแจสำคัญในการวินิจฉัย และการลอกเยื่อหุ้มแต่เนิ่นๆ แสดงให้เห็นว่าช่วยให้การมองเห็นดีขึ้น ²⁾

รายงานของ Khateb และคณะ (2021) ได้ทำการลอกเยื่อหุ้มในผู้ป่วยที่ค่าการมองเห็นที่ดีที่สุดที่แก้ไขแล้วลดลงจาก 20/38 เป็น 20/166 หลัง PPV และดีขึ้นเป็น 20/57 หลังผ่าตัด ²⁾ ความหนาจุดรับภาพส่วนกลางลดลงจาก 711 ไมครอนเป็น 354 ไมครอน แสดงให้เห็นว่า mPVR ควรได้รับการยอมรับว่าเป็นหน่วยทางคลินิกอิสระ

Q MTX เป็นการรักษาที่ใช้ได้แล้วหรือยัง?

ในปัจจุบัน เป็นการรักษาในขั้นตอนการวิจัยและการทดลองทางคลินิก ยังไม่รวมอยู่ในการรักษามาตรฐานในญี่ปุ่น ประสิทธิภาพของมันกำลังถูกทดสอบในการทดลองทางคลินิก เช่น GUARD และ FIXER ¹⁾ และอาจส่งผลต่อการปรับปรุงแนวทางปฏิบัติในอนาคต ควรปรึกษาแพทย์ผู้รักษาหากคุณต้องการรับการรักษา

8. เอกสารอ้างอิง

Ambati NR, et al. Intravitreal methotrexate for proliferative vitreoretinopathy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;36:102216.
Khateb S, Aweidah H, Halpert M, Jaouni T. Postoperative Macular Proliferative Vitreoretinopathy: A Case Series and Literature Review. Case Rep Ophthalmol. 2021;12(2):464-472. doi:10.1159/000512285.
Babel A, Chin EK, Almeida DRP. Vitrectomy with Silicone Oil Tamponade and Single-Dose Intravitreal Methotrexate for Recurrent Retinal Detachment with Proliferative Vitreoretinopathy. Case Rep Ophthalmol. 2022;13(3):777-782. doi:10.1159/000526091.
Kang YK, Shin JP. Clinical Analysis of Persistent Subretinal Fluid after Pars Plana Vitrectomy in Macula with Diabetic Tractional Retinal Detachment. J Clin Med. 2021;10(24):5929. doi:10.3390/jcm10245929.
Tsiogka A, et al. Proliferative vitreoretinopathy following acute retinal necrosis. Cureus. 2021;13:e12430.