Пролиферативная витреоретинопатия (PVR) — это аномальная реакция заживления ран, возникающая после операции по поводу регматогенной отслойки сетчатки (RRD) или в результате самой RD. Клетки пигментного эпителия сетчатки (RPE), глиальные клетки и миофибробласты пролиферируют и образуют фиброконтрактильную мембрану на передней и задней поверхностях сетчатки и у основания стекловидного тела. Сокращение этой мембраны натягивает сетчатку, создавая фиксированные складки и вызывая повторную отслойку сетчатки.
PVR является основной причиной неудач операций RD. 75% неудач операций RD связаны с PVR, 3) а общая заболеваемость среди RD составляет 5–10%. 3) Она часто возникает в течение 30–60 дней после операции RD. 1)
В 1983 году Retina Society предложила единую классификацию PVR, а позже, в 1991 году, были опубликованы пересмотренные версии, такие как классификация Silverstone. PVR является наиболее важным прогностическим фактором регматогенной отслойки сетчатки, и раннее выявление и соответствующее вмешательство напрямую связаны с прогнозом зрения.
Основные факторы риска включают хроническую регматогенную отслойку сетчатки, нижнюю регматогенную отслойку сетчатки, эндофтальмит, увеит, острый некроз сетчатки (ARN) 5) и другие. Подробнее см. раздел «Причины и факторы риска».
Субъективные симптомы ПВР часто совпадают с симптомами основного заболевания — отслойки сетчатки.
Макулярная ПВР (mПВР) возникает относительно рано, через 10–28 дней после ППВ. 2) В описанных случаях после операции зарегистрировано снижение BCVA с 20/38 до 20/166. 2)
Наиболее характерным признаком ПВР является фиксированная складка (звездчатая складка). Сокращение пролиферативной мембраны приводит к складыванию сетчатки, образуя так называемые «фиксированные» складки, которые невозможно расправить даже во время витрэктомии.
Передняя ПВР
Сокращение базальной части стекловидного тела: передняя сетчатка и цилиарное тело смещаются кпереди.
Воронкообразная отслойка сетчатки: в тяжелых случаях отслойка принимает форму воронки, сужающейся спереди назад.
Сильная тракция: мембрана прикрепляется к базальной части стекловидного тела, что затрудняет лечение отслойки.
Задняя ПВР
Фиксированные складки : сокращенные радиальные складки сетчатки, наблюдаемые от заднего полюса до средней периферии.
Форма, подобная эпиретинальной мембране (ЭРМ) : при mПВР, ограниченной макулой, на ОКТ видны пальцевидные выросты (finger-like projections). 2)
Звездчатая складка : характерная форма, при которой складки заднего полюса сходятся в виде звезды.
Макулярная ПВР (mПВР) демонстрирует характерные признаки на ОКТ. Сообщается о значительном утолщении фовеолярной толщины сетчатки (CMT) с 711 мкм до 354 мкм, 2) и важно отличать ее от обычной эпиретинальной мембраны (ЭРМ). В то время как ЭРМ образует гладкую мембрану на поверхности, при mПВР определяются пальцевидные выросты. 2)
Ультразвуковое исследование выявляет характерные V-образные (задняя ПВР) или T-образные (тяжелая воронкообразная отслойка) признаки.
Оба состояния включают образование мембраны на поверхности макулы, но ПВР характеризуется пальцевидными выростами на ОКТ и ранним послеоперационным возникновением (10–28 дней). 2) ЭРМ демонстрирует относительно гладкую мембрану и медленное развитие. Восстановление зрения после удаления мембраны возможно и при mПВР. 2)
Основной причиной ПВР является нарушение гематоретинального барьера (ГРБ). При нарушении ГРБ сывороточные факторы роста (TGF-β, PDGF, IL-6 и др.) проникают в стекловидную полость и субретинальное пространство, индуцируя пролиферацию и миграцию клеток ПЭС и нейроглиальных клеток. Клетки ПЭС подвергаются эпителиально-мезенхимальному переходу (ЭМП) и дифференцируются в миофибробласты, 3) продуцирующие сократительный внеклеточный матрикс (ВКМ).
Сообщается о следующих факторах риска.
| Фактор риска | Классификация |
|---|---|
| Хроническая, большая регматогенная отслойка сетчатки | Анатомический фактор |
| Нижняя регматогенная отслойка сетчатки | Анатомические факторы |
| Большой или множественный разрыв сетчатки | Анатомические факторы |
| Эндофтальмит, увеит | Воспалительные факторы |
| Острый некроз сетчатки (ARN) | Воспалительные факторы |
| Диабетическая ретинопатия | Системные факторы |
| Почечная дисфункция | Системные факторы |
| Курение | Факторы образа жизни |
ARN (острый некроз сетчатки) вызывает массивное разрушение BRB и приводит к тяжелой PVR. Частота регматогенной отслойки сетчатки после ARN составляет более 50%. 5) Кроме того, после операции по поводу тракционной отслойки сетчатки (TRD) у пациентов с диабетом может возникать персистирующая субретинальная жидкость (SRF), а почечная дисфункция является фактором риска ее сохранения. 4)
Диагноз ПВР ставится в основном при осмотре глазного дна с помощью щелевой лампы (с линзой переднего отрезка) и непрямой офтальмоскопии. Ключевым моментом диагностики является выявление фиксированных складок. Фиксированные складки сетчатки, которые не расправляются даже во время витрэктомии, являются достоверным признаком ПВР.
Для оценки тяжести ПВР широко используется классификация Retina Society (1983 г.).
| Степень | Находки |
|---|---|
| A | Помутнение стекловидного тела, дегенерация ПЭС, складки внутренней пограничной мембраны (только видимые) |
| B | Складки на внутренней поверхности сетчатки, заворот краев разрыва, ригидность |
| C | Фиксированные складки (1/4 окружности = 1 CP) |
| D | Воронкообразная отслойка сетчатки (широкое устье, узкое устье, закрытый тип) |
При степени C протяженность складок количественно оценивается по часовым позициям (CP: clockhour position). Например, «C3» означает фиксированную складку на 3 CP.
Часто выявляется при плановых осмотрах в течение 30–60 дней после операции по поводу отслойки сетчатки. 1) До операции необходимо оценить факторы риска, такие как хроническая или нижняя регматогенная отслойка, а после операции тщательно наблюдать за образованием фиксированных складок. При mPVR выявление пальцеобразных выростов на ОКТ полезно для ранней диагностики. 2)
Стандартным лечением PVR является витрэктомия (PPV: pars plana витрэктомия) с удалением пролиферативных мембран и репозицией сетчатки. Основные элементы операции:
При макулярной ПВР (мПВР) после удаления мембран сообщалось об улучшении максимальной корригированной остроты зрения с 20/166 до 20/57, 2) и рекомендуется активное хирургическое вмешательство.
Что касается персистирующей субретинальной жидкости (СРЖ) после операции, в одном отчете после диабетической ТРД сообщалось о ее сохранении у 75% через 1 месяц, 50% через 3 месяца, 30% через 6 месяцев и 10% через 12 месяцев. Средняя продолжительность составила 4,4±4,7 месяца. 4)
В настоящее время стандартная медикаментозная терапия не установлена, но сообщается о нескольких подходах.
| Препарат | Способ введения | Уровень доказательности |
|---|---|---|
| MTX (метотрексат) | Интравитреальная инъекция 200–400 мкг | Клинические испытания (исследовательская стадия) |
| Силиконовое масло | Тампонада стекловидной полости | Стандартная вспомогательная терапия |
| Стероиды | - | Не является мишенью лечения ПВР 3) |
Метотрексат (MTX) является наиболее перспективным кандидатом, но подробности см. в разделе «Последние исследования и будущие перспективы». Стероиды не считаются терапевтической мишенью для PVR. 3)
Стероиды не считаются терапевтической мишенью для PVR. 3) Основной механизм PVR — ЭМП клеток ПЭС и их превращение в миофибробласты; стероиды не подавляют этот процесс эффективно. Изучаются антипролиферативные препараты, такие как MTX.
Центральным механизмом PVR является эпителиально-мезенхимальный переход (ЭМП) клеток пигментного эпителия сетчатки (ПЭС). 3) Отслоившиеся при отслойке сетчатки клетки ПЭС высвобождаются в стекловидную полость и под действием факторов роста претерпевают следующие изменения.
Основные типы клеток, составляющих мембраны PVR, следующие. 2, 3)
Разрыв ВГБ приводит к поступлению следующих факторов в стекловидную полость, индуцируя пролиферацию.
Передняя ПВР развивается в области основания стекловидного тела (от pars plana до периферической сетчатки). Мембрана в этом месте тянет вперед цилиарное тело, переднюю сетчатку и основание стекловидного тела, что приводит к гипотонии глаза, воронкообразной отслойке и полной слепоте. Анатомически операция сложна, и тампонада силиконовым маслом особенно важна.
ПВР после ОНС (острого некроза сетчатки) особенно тяжелая. 5) Массивный разрыв ВГБ, вызванный вирусом ОНС (VZV/HSV), приводит к поступлению большого количества сывороточных белков и воспалительных цитокинов в стекловидную полость. Это является мощным пролиферативным стимулом, и частота регматогенной отслойки сетчатки после ОНС превышает 50%, причем развившаяся ПВР часто бывает тяжелой. 5)
MTX является антифолатом, ингибирующим дигидрофолатредуктазу, и обладает антипролиферативным и противовоспалительным действием. Местное интравитреальное введение для профилактики или лечения ПВР изучается во всем мире.
Исследование GUARD (РКИ фазы 3): Интра- и послеоперационное введение MTX показало значительное снижение частоты рецидивов отслойки, предоставляя наиболее надежные доказательства. 1)
Ambati и соавт. (2024) сообщили о случае ПВР на фоне врожденной аниридии, который лечили MTX 200 мкг каждые 2 недели × 5 доз, затем ежемесячная поддерживающая доза. Исследование GUARD (РКИ фазы 3) показало, что интра- и послеоперационное введение MTX значительно снижает частоту рецидивов отслойки. 1)
Babel и соавт. (2022) сообщили о случае рецидивирующей отслойки сетчатки с ПВР, леченном силиконовым маслом 1000 сСт и однократной дозой MTX 400 мкг/0,10 мл. 3) Период полувыведения MTX в стекловидном теле составляет 3–5 дней, и предполагается механизм подавления ПВР через ингибирование ИЛ-6.
Исследование FIXER (NCT06541574): Новое РКИ фазы 3 для оценки профилактического эффекта MTX на ПВР в настоящее время проводится. 1) Результаты этого исследования могут определить включение MTX в стандартное лечение.
ПВР, ограниченная макулой (mPVR), в последнее время привлекает внимание как самостоятельная патологическая единица, возникающая рано, через 10–28 дней после ППВ. 2) Выявление пальцеобразных выростов (finger-like projections) на ОКТ является ключом к диагностике, и раннее удаление мембраны приводит к улучшению остроты зрения. 2)
Khateb и соавт. (2021) сообщили о случае, когда максимальная корригированная острота зрения после ППВ снизилась с 20/38 до 20/166, а после удаления мембраны улучшилась до 20/57. 2) Центральная толщина макулы (CMT) нормализовалась с 711 мкм до 354 мкм, и mPVR следует признать самостоятельной клинической единицей.
В настоящее время это лечение находится на стадии исследований/клинических испытаний и не входит в стандартное лечение в Японии. Его эффективность оценивается в клинических исследованиях, таких как GUARD и FIXER, 1) и может повлиять на будущие пересмотры руководств. Пациентам, желающим пройти лечение, следует проконсультироваться с лечащим врачом.
