При лечении регматогенной отслойки сетчатки идентификация всех причинных разрывов является предпосылкой для послеоперационного прилегания. Однако не во всех случаях разрывы видны до или во время операции.
Ежегодная заболеваемость регматогенной отслойкой сетчатки составляет 10–18 на 100 000 человек. 20–40% возникают после операции по удалению катаракты, 10% связаны с травмой. 1) Чем раньше проведено лечение, тем выше частота прилегания и лучше зрительный прогноз. 1)
Связь между состоянием хрусталика и трудностью выявления разрывов следующая.
Для интраоперационного выявления таких скрытых (оккультных) разрывов было разработано несколько методик, и необходимо понимать принцип, показания и частоту успеха каждой из них.
Оптическое рассеяние от интраокулярной линзы и помутнение задней капсулы затрудняют осмотр периферической сетчатки, поэтому частота трудностей выявления выше, чем в факичных глазах. Кроме того, решетчатая дегенерация и послеоперационные воспалительные изменения после операции по удалению катаракты также снижают видимость.
Склеральное вдавление
Принцип : Прижатие инструмента к склере снаружи для динамического наблюдения периферического глазного дна.
Показания : Полезно для выявления разрывов вблизи зубчатой линии. Применяется как глубокое динамическое склеральное вдавление при закрытой микрохирургии.
Феномен Шлирена
Принцип : Оптический полосатый рисунок, возникающий при смешивании жидкостей с разными показателями преломления. Наблюдается во время витрэктомии для визуализации оттока субретинальной жидкости (СРЖ) через разрыв.
Показание : Обширная регматогенная отслойка сетчатки, когда локализация разрыва затруднена.
Тест криокоагуляции
Принцип : Наложение двух непрерывных рядов криокоагуляции от зубчатой линии до экватора. Визуализация разрыва в виде немедленного (помутнение в ледяном шаре) или отсроченного (бледно-серое изменение через несколько минут) проявления.
Показание : Идентификация периферических разрывов. Одновременное лечение разрыва криокоагуляцией или лазером. 4)
Эндоскопия
Принцип: Наблюдение изнутри глаза с помощью волоконно-оптического эндоскопа в качестве источника света.
Показания: Случаи, когда склеральное вдавление затруднено (например, склеральная стафилома). Позволяет одновременно выполнять шейвинг базы стекловидного тела и выявление разрывов.
Глубокое динамическое склеральное вдавление во время закрытой микрохирургии является базовой техникой, полезной для выявления разрывов вблизи зубчатой линии. Оно рассматривается как вспомогательная процедура для периферического наблюдения во время витрэктомии. 4)
При хирургии макулярного отверстия также рекомендуется после индукции задней отслойки стекловидного тела исследовать периферию с помощью склерального вдавления. 3) После удаления эпиретинальной мембраны и внутренней пограничной мембраны также проверяют наличие разрывов. 2)
Системы широкоугольного наблюдения (Resight, BIOM и др.) помогают в поиске периферических разрывов. 4)
Эффект Шлирена (Schlieren phenomenon) относится к оптической неоднородности в прозрачной среде. Он наблюдается в виде характерного «полосатого» узора при смешивании жидкостей с разными показателями преломления. Если этот эффект обнаруживается во время витрэктомии, это указывает на место дренирования субретинальной жидкости, то есть на наличие разрыва.
Существует два типа процедур с использованием эффекта Шлирена. Сравнение каждого метода приведено ниже.
| Метод | Используемый материал | Уровень успеха |
|---|---|---|
| Тяжелая жидкость (PFO) | Перфторуглеродная жидкость, например C8F18 | 44% (11 из 25 глаз) |
| Трансретинальный метод DE-TECH | Трипановый синий + игла 41G | 80–89% |
| DE-TECH трансклеральный метод | Трипановый синий + игла 30G | 80–89% |
Этот метод использует перфторуглеродную жидкость, такую как C8F18, для дренирования субретинальной жидкости через разрыв и визуализации ее как эффекта Шлирена. Сообщаемая частота успеха составляет всего 11 из 25 глаз (44%). 4)
Это методика, при которой краситель (трипановый синий; ТС) вводится в субретинальное пространство для усиления контраста эффекта Шлирена за счет выведения красителя.
Трансретинальный метод: ТС вводится через задний разрез сетчатки с помощью иглы 41G. Затем под заполнением перфторуглеродной жидкостью (ПФУЖ) проводится динамическая склеральная компрессия для наблюдения за выведением красителя через разрыв.
Транссклеральный метод: Игла 30G вводится в наиболее буллезную (выпуклую) часть для инъекции ТС. Дальнейшие манипуляции аналогичны трансретинальному методу.
Уровень успеха составляет 80–89%, что значительно превышает показатели метода тяжелой жидкости. Типичный пример: у 82-летнего мужчины с тотальной отслойкой сетчатки с помощью DE-TECH был обнаружен перипапиллярный разрыв, скрытый склеральной стафиломой и атрофией сетчатки.
Это методика, при которой наносятся два непрерывных ряда криокоагуляции от зубчатой линии до экватора для визуализации разрыва.
Поскольку сама криокоагуляция также служит лечением отверстия, преимуществом является возможность одновременного выявления и лечения. Однако чрезмерная криокоагуляция сопряжена с риском осложнений.
Это методика прямого наблюдения базальной части стекловидного тела изнутри глаза с использованием волоконно-оптического эндоскопа в качестве источника света.
Отверстие было идентифицировано в 19 из 20 случаев (95%), осложнений не сообщалось. Основные преимущества следующие.
Если разрыв не удается обнаружить напрямую, выполняется пломбирование в квадранте, где, предположительно, находится разрыв, исходя из формы отслойки (распределение жидкости, характер выбухания). Считается, что 95% основных разрывов локализуются в этой предполагаемой области, и данный метод рассматривается как крайняя мера.
Проводится предположительное пломбирование в квадранте, где, судя по форме отслойки, предполагается наличие разрыва. Считается, что 95% основных разрывов локализуются в этой области, что делает эту стратегию эффективной даже при затруднении прямой идентификации разрыва.
Причины скрытых разрывов можно разделить на оптические/анатомические нарушения и проблемы локализации.
| Классификация | Факторы | Конкретные примеры |
|---|---|---|
| Передний сегмент | Оптическое препятствие | Помутнение роговицы, узкий зрачок, внутриглазное воспаление |
| Хрусталик | Помутнение сред | Катаракта, остатки кортикальных фрагментов |
| Задний отдел глаза | Нарушения стекловидного тела | Помутнение стекловидного тела, кровоизлияние в стекловидное тело, фиброз |
| Специфическая область | Анатомическая вариация | Склеральная стафилома, микроразрыв |
Ультразвуковое B-сканирование используется для предоперационной оценки, но его чувствительность в выявлении разрывов варьируется от 44 до 100%. 1) Широкоугольная фотография глазного дна не заменяет осмотр глазного дна. 1)
Трипановый синий широко используется для различных окрашиваний при витреоретинальной хирургии, но при его остатке может возникнуть токсичность сетчатки. После проведения DE-TECH необходимо провести достаточное внутриглазное промывание для максимально возможного удаления красителя.
Регматогенная отслойка сетчатки возникает, когда разжиженное стекловидное тело проникает в субретинальное пространство через полнослойный разрыв сетчатки. 1)
Задняя отслойка стекловидного тела (ЗОСТ) происходит в результате отделения заднего кортикального слоя стекловидного тела от внутренней пограничной мембраны (ВПМ). 1) Она играет центральную роль в патогенезе регматогенной отслойки сетчатки.
Естественное течение разрывов сетчатки и эффект лечебных вмешательств следующие:
Если завершить операцию, не заметив разрыв, это может стать прямой причиной послеоперационной рецидивирующей отслойки. Поэтому интраоперационная идентификация скрытых разрывов является одним из важнейших условий успеха хирургии отслойки сетчатки.
На обнаруженные разрывы наносят эндолазерную фотокоагуляцию или криокоагуляцию для приклеивания краев разрыва к сетчатке. При криокоагуляционном тесте обнаружение и лечение могут проводиться одновременно. 4) Газовую тампонаду или склеральное пломбирование комбинируют для репозиции сетчатки.
