En la reparación del desprendimiento de retina regmatógeno, identificar todos los desgarros causales es un requisito previo para la reaplicación postoperatoria. Sin embargo, no en todos los casos los desgarros son visibles antes o durante la cirugía.
La incidencia anual del desprendimiento de retina regmatógeno es de 10 a 18 por 100,000 personas. El 20–40% ocurre después de cirugía de cataratas y el 10% se asocia con traumatismos. 1) La reparación temprana se asocia con mejores tasas de éxito de reaplicación y pronóstico visual. 1)
La relación entre el estado del cristalino y la dificultad para detectar desgarros es la siguiente:
Se han desarrollado varias técnicas para detectar estos desgarros ocultos durante la cirugía, y se requiere comprender los principios, indicaciones y tasas de éxito de cada técnica.
La dispersión óptica del lente intraocular y la opacificación de la cápsula posterior dificultan la observación del fondo periférico, lo que resulta en una mayor tasa de dificultad de detección que en ojos fáquicos. Además, la degeneración en celosía y los cambios inflamatorios postoperatorios después de la cirugía de cataratas también reducen la visibilidad.
Depresión escleral
Principio: Se aplica un depresor desde el exterior de la esclera para observar dinámicamente el fondo periférico.
Indicaciones: Útil para detectar desgarros retinianos cerca de la ora serrata. Se aplica como depresión escleral dinámica profunda durante la microcirugía cerrada.
Fenómeno de Schlieren
Principio: Patrones de estrías ópticas que ocurren cuando se mezclan líquidos con diferentes índices de refracción. La observación durante la vitrectomía visualiza el drenaje de líquido subretiniano (LSR) desde el desgarro.
Indicaciones: Casos de desprendimiento de retina regmatógeno extenso donde es difícil identificar el sitio del desgarro.
Prueba de Criocoagulación
Principio: Se aplican dos filas de criocoagulación continua desde la ora serrata hasta el ecuador. El desgarro se visualiza como tipo inmediato (opacificación dentro de la bola de hielo) o tipo tardío (cambio gris pálido después de unos minutos).
Indicaciones: Identificación de desgarros periféricos. También se puede realizar el tratamiento del desgarro con criocoagulación o láser simultáneamente. 4)
Endoscopia
Principio: Observar desde el interior del ojo utilizando un endoscopio de fibra óptica como fuente de luz.
Indicaciones: Casos en los que la indentación escleral es difícil (p. ej., estafiloma escleral). Permite realizar simultáneamente el afeitado de la base vítrea y la detección de desgarros retinianos.
La indentación escleral dinámica profunda durante la microcirugía cerrada es una técnica fundamental útil para detectar desgarros retinianos cerca de la ora serrata. Se considera un procedimiento que apoya el examen de la periferia retiniana durante la vitrectomía. 4)
En la cirugía de agujero macular, se recomienda examinar la periferia retiniana con indentación escleral después de inducir el desprendimiento vítreo posterior. 3) Tras la eliminación de la membrana epirretiniana y la membrana limitante interna, también se confirma la presencia de desgarros. 2)
Los sistemas de visualización de gran angular (Resight, BIOM, etc.) ayudan en la búsqueda de desgarros retinianos periféricos. 4)
El fenómeno Schlieren se refiere a las inhomogeneidades ópticas dentro de un medio transparente. Se observa como patrones característicos de “estrías” cuando se mezclan líquidos de diferentes índices de refracción. Si este fenómeno se observa durante la vitrectomía, indica el sitio de drenaje del SRF, es decir, la presencia de un desgarro retiniano.
Existen dos tipos de procedimientos que utilizan el fenómeno Schlieren. A continuación se muestra una comparación de cada método.
| Método | Material utilizado | Tasa de éxito |
|---|---|---|
| Método de líquido pesado (PFO) | Líquido de perfluorocarbono como C8F18 | 44% (11 de 25 ojos) |
| Método transretiniano DE-TECH | Azul tripán + aguja 41G | 80–89% |
| Método DE-TECH transescleral | Azul tripán + aguja 30G | 80–89% |
Esta técnica utiliza líquidos de perfluorocarbono como C8F18 para drenar el líquido subretiniano a través del desgarro y visualizarlo como un fenómeno de Schlieren. La tasa de éxito reportada es solo de 11 de 25 ojos (44%). 4)
Esta técnica consiste en inyectar colorante (azul tripán; TB) en el espacio subretiniano para mejorar el contraste del fenómeno de Schlieren causado por el drenaje del colorante.
Abordaje transretiniano: se inyecta TB a través de una retinotomía posterior con una aguja de 41G. Luego, bajo taponamiento con líquido de perfluorocarbono (PFCL), se realiza depresión escleral dinámica para observar la salida del colorante a través del desgarro.
Abordaje transescleral: se inserta una aguja de 30G en la zona más ampollosa (de mayor elevación) para inyectar TB. Los pasos siguientes son los mismos que en el abordaje transretiniano.
La tasa de éxito es del 80–89%, muy superior a la del método de líquido pesado. Un caso representativo describe a un varón de 82 años con desprendimiento total de retina, en quien se identificó un desgarro peripapilar oculto por estafiloma escleral y atrofia retiniana mediante DE-TECH.
Esta técnica consiste en aplicar dos filas de criocoagulación continua desde la ora serrata hasta el ecuador para visualizar el desgarro.
Dado que la criocoagulación en sí misma también trata el desgarro, tiene la ventaja de permitir la detección y el tratamiento simultáneos. Sin embargo, la criocoagulación excesiva conlleva el riesgo de complicaciones.
Esta técnica utiliza un endoscopio de fibra óptica como fuente de luz para observar directamente la base vítrea desde el interior del ojo.
Se identificaron desgarros en 19 de 20 casos (95%) y no se reportaron complicaciones. Las principales ventajas son las siguientes.
Cuando no se puede detectar directamente un desgarro, se realiza un buckling en el cuadrante donde se presume que existe un desgarro según la morfología del desprendimiento (distribución del líquido y patrón de elevación). Se reporta que el 95% de los desgarros primarios se localizan dentro de esta área presumida, y este enfoque se considera un último recurso.
Realice un buckling escleral en el cuadrante donde se sospecha la presencia del desgarro según el patrón de desprendimiento. Se reporta que el 95% de los desgarros primarios se localizan en esa área, lo que convierte a esta estrategia en una opción efectiva incluso cuando la identificación directa del desgarro es difícil.
Las causas de los desgarros latentes se pueden clasificar en obstáculos ópticos/anatómicos y problemas de localización.
| Clasificación | Factor | Ejemplo específico |
|---|---|---|
| Segmento anterior | Obstáculos ópticos | Opacidad corneal, pupila pequeña, inflamación intraocular |
| Cristalino | Opacidad de medios | Catarata, fragmentos corticales residuales |
| Segmento posterior | Trastornos vítreos | Opacidad vítrea, hemorragia vítrea, fibrosis |
| Sitios específicos | Variaciones anatómicas | Estafiloma escleral, microdesgarros |
La ecografía en modo B se utiliza para la evaluación preoperatoria, pero su sensibilidad para detectar desgarros retinianos varía del 44% al 100%. 1) La fotografía de fondo de ojo de gran angular no reemplaza el examen de fondo de ojo. 1)
El azul tripán se usa ampliamente para diversas tinciones en cirugía vitreorretiniana, pero si queda retenido, puede causar toxicidad retiniana. Después de DE-TECH, se requiere un lavado intraocular completo para eliminar el colorante tanto como sea posible.
El desprendimiento de retina regmatógeno ocurre cuando el vítreo licuado ingresa al espacio subretiniano a través de un defecto de espesor total de la retina (desgarro). 1)
El desprendimiento vítreo posterior (DVP) resulta de la separación de la corteza vítrea posterior de la membrana limitante interna (MLI). 1) Desempeña un papel central en la patogenia del desprendimiento de retina regmatógeno.
La evolución natural de los desgarros y el efecto de la intervención terapéutica son los siguientes.
Si se finaliza la cirugía sin haber detectado un desgarro, esto causa directamente el desprendimiento postoperatorio. Por lo tanto, la identificación intraoperatoria de desgarros ocultos es uno de los requisitos más importantes para determinar el éxito de la reparación del desprendimiento de retina.
Para los desgarros detectados, se realiza fotocoagulación con láser endocular o criocoagulación para adherir los bordes del desgarro al fondo de ojo. En la prueba de criocoagulación, la detección y el tratamiento pueden realizarse simultáneamente. 4) Se combina taponamiento con gas o cerclaje escleral para lograr la reaplicación retiniana.
