La cromovitrectomía es un término general para los procedimientos que utilizan colorantes vitales para visualizar tejidos intraoculares translúcidos como la membrana limitante interna (ILM), el vítreo y la membrana epirretiniana (ERM) durante la vitrectomía pars plana (PPV).
Los principales tejidos que requieren tinción durante la cirugía son los siguientes tres:
Se utilizan con frecuencia tintes azules o verdes, ya que proporcionan un alto contraste con el color naranja-rojo del epitelio pigmentario de la retina (EPR), mejorando la visibilidad del área teñida.
Existen tres métodos principales para inyectar el tinte.
La MLI y la membrana epirretiniana son tejidos semitransparentes de solo unos micrómetros de grosor, lo que dificulta su identificación bajo el microscopio quirúrgico sin tinción. El uso de tinte aclara los límites del tejido, mejorando la precisión y seguridad del pelado.
Las principales indicaciones para la cromovitrectomía son las siguientes:
La eficacia del pelado de la MLI en la cirugía de agujero macular ha sido demostrada en múltiples estudios.
En el ensayo FILMS, la tasa de cierre anatómico fue del 84% en el grupo con pelado de la MLI y del 48% en el grupo sin pelado, mostrando una diferencia significativa (P<0.001)3). Dado que la MLI sirve como andamio para la proliferación celular, no eliminarla puede permitir que la proliferación celular se reanude2).
Un metaanálisis de 5480 casos mostró que el pelado de la MLI redujo significativamente la reapertura de los agujeros maculares2). La cirugía con pelado de la MLI tiene una tasa de recurrencia más baja1). Además, cinco ECA han investigado la extensión del pelado de la MLI3), y se están realizando investigaciones para optimizar el área de pelado.
Método de intercambio aire-líquido
Procedimiento: Después del intercambio líquido-aire, se instila el colorante en el polo posterior.
Ventajas: Permite una tinción concentrada del polo posterior. Evita la exposición del colorante a la retina periférica.
Precauciones: Requiere destreza en la manipulación bajo aire.
Método de llenado líquido
Procedimiento: Se inyecta el colorante mientras el ojo está lleno de BSS.
Ventajas: La técnica es simple y fácil de aprender.
Nota: Existe riesgo de dilución y exposición extensa. Esto se puede manejar usando una suspensión de alta densidad.
La técnica de pelado estándar después de la tinción es el método de pellizcar y pelar 3). Sujete la MLI con pinzas finas y péllela en forma circular. Un tiempo de tinción de 5 a 10 segundos es suficiente 3), y la exposición excesiva aumenta el riesgo de toxicidad.
El método de intercambio aire-líquido puede confinar el agente de tinción al polo posterior, evitando la exposición innecesaria a la periferia, y por lo tanto es más seguro. Sin embargo, en cualquier método, es importante mantener el tiempo de tinción entre 5 y 10 segundos y evitar la exposición excesiva 3).
Las principales características de cada agente de tinción se muestran a continuación.
| Agente de tinción | Tejido diana principal | Concentración utilizada |
|---|---|---|
| BBG | MLI (selectivo) | 0.025% |
| TA | Vítreo/MLI | Suspensión de 40 mg/mL |
| ICG | MLI (alta afinidad) | 0.05–0.5% |
| TB | Membrana epirretiniana (alta afinidad) | 0.15% |
Colorantes para MLI
BBG (Azul Brillante G): Afinidad selectiva por la MLI3). La membrana epirretiniana y el vítreo casi no se tiñen. Sin toxicidad retiniana. También se han sugerido efectos neuroprotectores.
ICG (Verde de Indocianina): Alta afinidad por el colágeno tipo IV y la laminina de la MLI3). Primer colorante utilizado para la MLI3). Existen preocupaciones sobre toxicidad.
Colorantes para Membrana Epirretiniana
TB (Azul Tripán): Alta afinidad de tinción por la membrana epirretiniana. Tiñe selectivamente las células gliales en la membrana epirretiniana. Baja afinidad por la MLI y el vítreo. Toxicidad endotelial corneal en altas concentraciones.
Visualización del Vítreo
TA (Acetónido de Triamcinolona): Se deposita en el vítreo como cristales blancos, visualizando el vítreo 3). No es un colorante sino que proporciona contraste como cristales blancos sobre la MLI. También tiene efectos antiinflamatorios.
Suspensión acuosa cristalina blanca (40 mg/mL), utilizada inyectando 0.1–0.3 mL. Blanquea el vítreo y la corteza vítrea posterior. A diferencia de los colorantes, proporciona contraste depositándose como cristales blancos sobre la MLI 3). También tiene efectos antiinflamatorios, contribuyendo a suprimir la inflamación intraocular postoperatoria. La vida media es de aproximadamente 18 días en ojos no vitrectomizados y de aproximadamente 3 días en ojos vitrectomizados. Los efectos secundarios incluyen progresión de cataratas y aumento de la presión intraocular. En Japón, está aprobado MacuAid (acetónido de triamcinolona 40 mg/mL).
Un colorante derivado de un colorante alimentario azul con afinidad selectiva por la MLI 3). No tiñe la membrana epirretiniana ni el vítreo, por lo que se usa solo durante el pelado de la MLI. La concentración de uso es una solución isotónica al 0.025% (0.25 mg/mL). Estudios in vitro e in vivo no han mostrado toxicidad retiniana, y se han sugerido efectos neuroprotectores. TB y BBG se desarrollaron después de ICG y tienen mejores perfiles de seguridad 3).
En Japón, se conoce un método de preparación que consiste en disolver 0.1 g de polvo en 400 mL de BSS y esterilizar en autoclave a 115°C durante 30 minutos. La vida útil se dice que es de 3 meses después de la preparación.
Un colorante orgánico azul con alta afinidad de tinción por la MER. Tiñe los componentes celulares de la MER al pasar a través de las membranas celulares dañadas de las células muertas, por lo que es adecuado para la cirugía de pelado de la MER. Tiene baja afinidad por la MLI y el vítreo. La concentración de uso es del 0.15%, y hacerla una solución de alta densidad (mezclando TB con glucosa al 10% en una proporción de 3:1) facilita la concentración en el polo posterior. Se ha reportado toxicidad endotelial corneal en altas concentraciones, y es teratogénico, por lo que debe evitarse durante el embarazo y en niños.
Un tinte verde con alta afinidad por el colágeno tipo IV y la laminina, que constituyen la MLI 3). Fue el primer tinte utilizado para la tinción de la MLI 3). También se ha reportado un efecto de “desprendimiento” parcial (efecto de pseudo-desprendimiento) de la MLI 3). Sin embargo, existen preocupaciones sobre toxicidad en la retina interna, el nervio óptico y defectos del campo visual 3), y actualmente se recomienda su uso en bajas concentraciones, con tiempo de exposición mínimo e iluminación minimizada 3). La dilución inicial requiere agua destilada (se produce precipitación en solución salina), luego se ajusta a la concentración final con BSS. La FDA lo ha aprobado solo para uso intravenoso; el uso intraocular es fuera de indicación.
TA está aprobado en Japón como MacuAid. BBG e ICG no tienen productos oficialmente aprobados para uso intraocular en Japón y se utilizan como preparación propia o fuera de indicación. TB también se usa a menudo fuera de indicación. Antes de su uso, es necesario verificar las regulaciones de gestión farmacéutica del centro.
Los siguientes factores están involucrados en el desarrollo de toxicidad.
| Causa de toxicidad | Tinte relevante | Medida |
|---|---|---|
| Alta o baja osmolaridad | ICG (la baja osmolaridad es problemática) | Preparar en solución isotónica |
| Fototoxicidad | ICG | Minimizar la iluminación |
| Toxicidad por conservantes | Todas las formulaciones | Elegir formulación sin conservantes |
| Tiempo de exposición excesivo | ICG, TB | Lavar en 5–10 segundos |
En cuanto a los problemas osmóticos, un ambiente hipoosmótico puede causar daño retiniano debido a la entrada de Ca²⁺. Por el contrario, la hiperosmolaridad provoca contracción retiniana. Se cree que una de las causas de la toxicidad del ICG es la inyección en condiciones hipoosmóticas3), por lo que es importante prepararlo en una solución isotónica.
En cuanto a los problemas de conservantes, se ha informado que el cloruro de miristil-γ-picolinio causa toxicidad grave, por lo que es preferible elegir formulaciones sin conservantes. Los datos sobre el alcohol bencílico actualmente no son claros.
Los hallazgos característicos después del pelado de la MLI incluyen los siguientes:
La toxicidad del ICG involucra múltiples factores. Estos incluyen la entrada de Ca²⁺ debido a la inyección bajo baja presión osmótica, reacciones de fotooxidación (fototoxicidad) por exposición a la luz, y la participación de los componentes de yodo contenidos 3). Para reducir estos riesgos, se recomienda usar bajas concentraciones, tiempos de exposición cortos, minimizar la iluminación y preparar el colorante en soluciones isotónicas 3).
Se están realizando investigaciones sobre nuevos colorantes vitales para superar los problemas de toxicidad y selectividad de los colorantes existentes.
Esta es una técnica que promueve el cierre de los agujeros maculares invirtiendo una parte de la MLI (como un colgajo) en lugar de eliminarla por completo 3). Se está considerando su uso en agujeros maculares grandes o casos refractarios. La visualización de la MLI con colorantes vitales contribuye a la precisión de esta técnica.
Para evaluar nuevos colorantes vitales y técnicas, se requiere la introducción de un marco de evaluación de innovación quirúrgica escalonado, como el marco IDEAL. La evaluación sistemática de la seguridad y eficacia sigue siendo un desafío futuro.
El azul de bromofenol es un agente de tinción candidato que puede teñir tanto la MLI como la MER, y se considera menos tóxico que el ICG. Además, el IFCG (derivado sin yoduro de sodio) se está investigando con un diseño que elimina el componente de yodo, que se cree que contribuye a la toxicidad del ICG. Ambos se encuentran actualmente en fase de ensayos clínicos y aún no han alcanzado el uso estándar.
