La membrana epirretiniana (MER) es un tejido proliferativo fibrocelular que se forma sobre la membrana limitante interna (MLI) de la retina. También se llama arruga macular, maculopatía en celofán, fibrosis premacular o síndrome de interfase vitreomacular 11). La membrana epirretiniana puede causar secundariamente pliegues retinianos, edema macular y desprendimiento de retina traccional.
La membrana epirretiniana se clasifica en idiopática y secundaria. La secundaria también se llama arruga macular (macular pucker) 11).
La membrana epirretiniana idiopática se desarrolla en asociación con el desprendimiento vítreo posterior (DVP) y es común en personas de 50 años o más. La membrana epirretiniana secundaria ocurre secundariamente a diversas afecciones oculares como desgarro retiniano, desprendimiento de retina regmatógeno, cirugía intraocular, traumatismo, oclusión vascular retiniana, uveítis, retinopatía diabética y retinitis pigmentosa.
La prevalencia varía según el método de examen y la población objetivo, con un amplio rango de informes. La prevalencia de cada estudio se resume a continuación.
| Estudio | Población objetivo | Prevalencia | Método de examen |
|---|---|---|---|
| Estudio de Ojos de Beijing | China urbana | 2.2% | Fotografía de fondo de ojo |
| Estudio de Ojos de Handan | China rural | 3.4% | Fotografía de fondo de ojo |
| Estudio de Ojos de Blue Mountains | Australia | 7.0% | Fotografía de fondo de ojo |
| Cohorte de Melbourne | Australia | 8.9% | Fotografía de fondo de ojo |
| Los Angeles Latino Eye Study | Hispano | 18.8% | Fotografía de fondo de ojo |
| MESA | Multiétnico estadounidense | 28.9% | Fotografía de fondo de ojo |
| Beaver Dam Eye Study (20 años) | Blanco estadounidense (edad media 74.1 años) | 34.1% | SD-OCT15) |
La prevalencia de maculopatía en celofán (ERM asintomática) se reporta entre 1.8% y 25.1%, y la ERM sintomática (fibrosis macular prerretiniana) entre 0.7% y 3.9%12). Se estima que aproximadamente 30 millones de personas en Estados Unidos están afectadas12). La bilateralidad se observa en un 20–35%11). También se han reportado diferencias étnicas; en el estudio MESA, la prevalencia fue 39.0% en chinos, 29.3% en hispanos, 27.5% en blancos y 26.2% en negros16).
En 5 años, el 29% de las ERM progresan, el 26% regresan y el 39% permanecen estables (Blue Mountains Eye Study)14). La progresión de la maculopatía en celofán es solo del 20% en 5 años. La separación espontánea de ERM con DVP ocurre en el 1.5% (16 de 1091 ojos), y sin DVP en el 13.6% (21 de 157 ojos, seguimiento medio de 33 meses)12). Retrasar la cirugía hasta la aparición de síntomas no empeora el pronóstico en comparación con la cirugía inmediata12). En pacientes jóvenes sin desprendimiento vítreo posterior, ocasionalmente ocurre separación espontánea, por lo que se recomienda una observación cuidadosa.
En la neurofibromatosis tipo 2 (NF2), la prevalencia de membrana epirretiniana alcanza el 80% 9). La prevalencia de tracción vitreomacular (VMT) es del 0,4 al 2,0% (≥63 años), y la ERM y la VMT a menudo coexisten 12).
La clasificación de Gass se utiliza ampliamente para la gradación de la gravedad clínica.
| Grado | Hallazgos | Referencia de agudeza visual |
|---|---|---|
| Grado 0 | Membrana fina transparente (maculopatía en celofán). Sin deformación de las capas internas de la retina | Buena |
| Grado 1 | Pliegues retinianos por contracción de la membrana. Los capilares retinianos se vuelven indistintos | Generalmente ≥0,5 |
| Grado 2 | Membrana gruesa opaca grisácea. Arrugamiento macular marcado | Disminuida |
No todas las membranas epirretinianas requieren cirugía. Si no hay síntomas, los síntomas son leves o la agudeza visual es buena, se opta por la observación. Se ha informado que en el curso natural, el 29% progresa, el 26% regresa y el 39% permanece estable en 5 años 14), y retrasar la cirugía hasta que aparezcan los síntomas no empeora el pronóstico 12). La cirugía generalmente se considera cuando la agudeza visual corregida es de 0.7 o peor y la metamorfopsia es severa, o cuando la pérdida de visión es relativamente aguda y se cree que es causada por la membrana epirretiniana. En última instancia, la decisión se toma en función de los síntomas subjetivos del paciente.
La membrana epirretiniana a menudo es asintomática, y no es raro que se descubra incidentalmente durante chequeos médicos o seguimiento de otras enfermedades. Cuando es sintomática, se presentan los siguientes síntomas.
La rejilla de Amsler es útil como herramienta de autocontrol para la metamorfopsia y se utiliza como un medio para que los pacientes verifiquen la progresión de los síntomas 12).
Con el microscopio de lámpara de hendidura se observa un brillo en la superficie macular, pliegues retinianos y tortuosidad vascular. Al ensanchar el haz de luz y observar la mácula, se puede evaluar el grosor y la distribución de la membrana en combinación con las imágenes de OCT. En las etapas iniciales, se caracteriza por un reflejo brillante conocido como reflejo de seda al agua. A medida que la enfermedad progresa, pueden ocurrir edema macular y pseudoagujero macular.
Las membranas gruesas, blancas y opacas tienen más probabilidades de ser sintomáticas y causar ectopia macular 12). También es posible la pérdida de la depresión foveal normal, cambios quísticos maculares, agujero macular laminar y progresión a agujero macular de espesor completo.
Tracción vitreopapilar: Las adherencias vítreas alrededor del disco óptico pueden acompañar a la MER. Se requiere precaución porque puede diagnosticarse erróneamente como edema del disco óptico (disco congestivo)12).
La angiografía por tomografía de coherencia óptica (OCTA) revela cambios morfológicos en la zona avascular foveal (FAZ). El área de la FAZ en ojos con membrana epirretiniana es de 0.11 mm², significativamente menor que los 0.24 mm² en ojos sanos2).
El factor más importante asociado con la membrana epirretiniana es el desprendimiento vítreo posterior (DVP). Según la hipótesis convencional, el vítreo cortical residual después del DVP causa dehiscencia de la membrana limitante interna (MLI), y las células gliales y las células del epitelio pigmentario de la retina migran a la cavidad vítrea, diferenciándose y proliferando en células similares a fibroblastos, lo que lleva a la formación de la membrana epirretiniana11).
Una hipótesis más reciente que está ganando apoyo sugiere que la dehiscencia de la MLI no es esencial. Propone que las células en la corteza vítrea que permanecen en la MLI se activan en miofibroblastos, lo que resulta en la formación y contracción de la membrana12).
Incluso antes de que ocurra el desprendimiento vítreo posterior, existen espacios licuados (bolsillos precorticales vítreos) dentro del gel vítreo posterior. La pared posterior del bolsillo es una corteza vítrea delgada y elástica, y se cree que modificaciones como la proliferación celular en esta corteza vítrea posterior frente a la mácula conducen a la formación de la membrana epirretiniana.
Hay casos en los que la pared posterior del bolsillo se adhiere a la mácula sin DVP, causando tracción en la retina, y casos en los que la pared posterior del bolsillo permanece en el lado retiniano después del DVP completo, distorsionando la mácula. La proliferación celular en la pared posterior del bolsillo vítreo puede formar una membrana epirretiniana, que a menudo se observa en casos secundarios o en individuos jóvenes. Puede ocurrir una separación espontánea cuando se produce el desprendimiento vítreo posterior.
Tenga en cuenta que en el 20.1% de los casos, el vítreo posterior estaba adherido en el momento de la cirugía, y la presencia de un anillo de Weiss no indica necesariamente una separación completa del vítreo posterior12).
En la membrana epirretiniana asociada a NF2, la inmunohistoquímica muestra positividad débil para GFAP y positividad moderada para nestina, lo que sugiere que los componentes derivados de las células de Müller son predominantes9).
Los principales factores de riesgo se enumeran a continuación.
Se resume el papel de cada exploración.
| Exploración | Propósito principal | Características |
|---|---|---|
| OCT | Visualización de la membrana, evaluación del grosor, confirmación de tracción retiniana | Más importante, no invasivo |
| OCTA | Evaluación del flujo vascular | Área de FAZ, detección de neovascularización |
| FA | Evaluación de permeabilidad vascular y no perfusión | Diagnóstico diferencial de enfermedades comórbidas |
| Examen de fondo de ojo | Confirmación de brillo superficial y pliegues | Cribado |
La tomografía de coherencia óptica (OCT) es fundamental para el diagnóstico. La ERM se visualiza como una capa hiperreflectiva en la superficie interna en la OCT, a menudo unida por pedículos (pegs) desde la superficie retiniana interna, y presenta un corte transversal ondulado. Se observan desaparición de la depresión foveal, elevación de la capa externa de la retina y cambios quísticos. La OCT también permite evaluar la tracción retiniana por el vítreo o la membrana, el edema retiniano, los cambios quísticos, la presencia de desprendimiento de retina y el estado de la zona elipsoide (EZ). La OCT en face es útil para la predicción preoperatoria de defectos de la MLI, y se confirman defectos de la MLI preoperatoriamente en el 22.7% de los casos1).
La coexistencia de ERM+VMT se encuentra en el 57% de los ojos con ERM, y se ha reportado que el 65% de los ojos con VMT presentan ERM concomitante12).
La OCTA (angiografía por tomografía de coherencia óptica) muestra un aumento en la densidad de área vascular (VAD) del plexo capilar superficial (SCP)2). También es útil para detectar neovascularización intraretiniana inducida por membrana epirretiniana6).
Angiografía fluoresceínica (FA): En la ERM temprana, la imagen es relativamente normal. A medida que progresa la contracción de la membrana, se observa tortuosidad vascular cerca del centro de tracción y rectificación de los vasos en la periferia. También se observan patrones de fuga de los capilares bajo tracción. Cuando el colorante se acumula en espacios quísticos, es necesario diferenciarlo del EMC pseudofáquico (el EMC muestra un patrón más petaloide con hiperfluorescencia del disco óptico) 12). La FA/OCTA también es útil para detectar oclusión vascular retiniana asociada, retinopatía diabética, telangiectasia macular y neovascularización coroidea 12).
Cuando la zona elipsoide (EZ) y la zona de interdigitación (IZ, punta del segmento externo del cono) están intactas en la OCT preoperatoria, la agudeza visual postoperatoria tiende a ser mejor 12). La retina externa, la EZ y la longitud del segmento externo de los fotorreceptores pueden mejorar y normalizarse después de la cirugía (cada parámetro se correlaciona con la mejora visual). En un estudio de 101 ojos con OCT de dominio temporal, el daño de la capa de fotorreceptores se informó como predictor de mala agudeza visual postoperatoria 12).
Un tipo especial de membrana epirretiniana es el pseudoagujero macular. La contracción de la membrana epirretiniana hace que la depresión foveal se vuelva cilíndrica, presentando hallazgos similares a un agujero macular.
Como punto de diferenciación clínica, la agudeza visual suele conservarse relativamente bien en el pseudoagujero macular. En el examen con lámpara de hendidura, el signo de Watzke-Allen es útil para la diferenciación: en el agujero macular, el paciente percibe una interrupción en el haz de luz (positivo), mientras que en el pseudoagujero macular, el haz de luz se percibe como de ancho uniforme (negativo). La OCT facilita la diferenciación entre ambos.
El deterioro visual y el engrosamiento retiniano son requisitos previos para la indicación quirúrgica. Incluso si la agudeza visual es buena, la cirugía está indicada si el engrosamiento retiniano es marcado con metamorfopsia severa, o si hay un agujero macular de espesor total.
La disminución visual relativamente aguda y el deterioro visual atribuible a la membrana epirretiniana en comparación con el grado de catarata también son indicaciones para la cirugía. Se debe evaluar específicamente la velocidad de progresión de los síntomas y el impacto en la ocupación y la vida diaria del paciente (dificultad para leer, conducir), y la decisión final se toma en consideración de los síntomas subjetivos del paciente. La cirugía es electiva y no urgente 12).
La OCT (tomografía de coherencia óptica) es la prueba más importante. Puede visualizar de forma no invasiva la estructura membranosa hiperreflectiva en la superficie retiniana y el engrosamiento retiniano, y se utiliza para el diagnóstico, la indicación quirúrgica y el seguimiento postoperatorio. También permite evaluar la pérdida de la depresión foveal, el estado de la zona elipsoide y los cambios quísticos intrarretinianos. La integridad preoperatoria de EZ/IZ también es útil para predecir el pronóstico postoperatorio 12).
El procedimiento quirúrgico estándar para el tratamiento de la membrana epirretiniana es vitrectomía pars plana (VPP) + pelado de membrana epirretiniana + pelado de la MLI. La vitrectomía de microincisión (MIVS) de 23G, 25G y 27G es estándar, permitiendo una mínima invasión y una recuperación temprana.
Pelado de la membrana epirretiniana
Propósito: Eliminar la membrana proliferativa que es la fuente de tracción y restaurar la morfología retiniana.
Técnica: Sujete el borde de la membrana con fórceps de vítreo (microfórceps) y despegue suavemente desde la fóvea como pelando una membrana, evitando crear un agujero macular. En casos sin desprendimiento vítreo posterior, la creación de DVP artificial puede desprender la membrana simultáneamente.
Pelado de la MLI
Propósito: Prevenir la recurrencia de la membrana epirretiniana y promover una expansión retiniana más completa.
Manejo del borde de la MLI: Incluso cuando solo se pretende extirpar la membrana epirretiniana, la MLI generalmente se agrieta. Se realiza un pelado adicional para que el borde entre la MLI pelada y no pelada no cruce la mácula. La OCT en face preoperatoria revela defectos de la MLI en el 22.7% de los casos1), y la técnica de borde de defecto (defect-edge technique) es útil1).
Uso de colorantes: El azul brillante G (BBG, TISSUEBLUE®) está aprobado por la FDA (2019) para la tinción de MLI/MER y se usa ampliamente. ICG, azul tripán y triamcinolona también se usan fuera de indicación. Las concentraciones bajas se consideran seguras, pero minimizar el tiempo de exposición a la luz es importante, y el debate continúa12). El afeitado del vítreo periférico (especialmente cerca de la cánula) puede reducir el riesgo de desgarros retinianos iatrogénicos.
El pelado de la MLI es eficaz para prevenir la recurrencia de la MER y ahora está incorporado en la cirugía estándar12).
La TVM (Tracción Vitreomacular) está estrechamente relacionada con la MER y a menudo coexiste.
Vitreólisis neumática (inyección de gas para liberar la TVM): La inyección intravítrea de 0.3 ml de C3F8 mostró una tasa de liberación de TVM del 85.7% en un estudio, pero el DRCR Retina Network RCT informó tasas más altas de lo esperado de desgarro retiniano y desprendimiento de retina, lo que llevó a la terminación temprana por preocupaciones de seguridad12). Actualmente, falta evidencia clara y es necesaria una evaluación individual de riesgo-beneficio.
Ocriplasmina: Una proteasa recombinante. Aprobada por la FDA en 2012 para VMA/VMT sintomática. Los ensayos de fase III mostraron resolución de VMA en el 27% vs. 10% con placebo (P<0.001)12). La eficacia es limitada en TVM asociada a MER (resolución de VMA 8.7% vs. 1.5% placebo) e ineficaz para MER sola12). Los efectos secundarios incluyen moscas volantes, fotopsia, dolor ocular y visión borrosa (aproximadamente 10%, primera semana). Los efectos secundarios graves raros incluyen pérdida visual severa aguda, anomalías del ERG y trastornos de la visión del color, pero la mayoría son reversibles12).
El tratamiento estándar es la cirugía, pero se han reportado los siguientes desprendimientos no quirúrgicos espontáneos o inducidos (todos a nivel de reporte de caso).
Estos son solo reportes de casos y actualmente no constituyen un tratamiento estándar.
El pelado de la MLI es efectivo para prevenir la recurrencia de la membrana epirretiniana y está incorporado en la cirugía estándar actual. Las tasas de recurrencia se reportan como 0–2.6% con pelado de MLI y 8.6–21% sin él 12). Si se confirma un defecto de la MLI en la OCT en face preoperatoria (presente en el 22.7% de los casos), se requiere una técnica de pelado desde el borde del defecto 1). Sin embargo, la dificultad técnica es alta y la decisión debe tomarse considerando el equilibrio con el riesgo de complicaciones como la atrofia del EPR. En el grupo de pelado activo de la MLI, la recuperación visual puede retrasarse ligeramente 18).
La recuperación visual progresa lentamente durante 3 a 6 meses después de la cirugía, y la mejora puede continuar hasta los 12 meses postoperatorios. Incluso al año de la cirugía, puede persistir el engrosamiento retiniano y la disfunción visual asociada, por lo que es importante un seguimiento a largo plazo. Los resultados a largo plazo muestran que la mejora persiste hasta los 3 años postoperatorios y la estabilidad se mantiene hasta los 10 años 17). El grado de deformación retiniana preoperatoria y la integridad de la EZ influyen en el pronóstico de recuperación.
La formación de la membrana epirretiniana se entiende como una reacción similar a la cicatrización de heridas que pasa por las siguientes etapas 11).
Como componente celular principal de la ERM idiopática, los laminocitos (hialocitos derivados de la membrana vítrea posterior) han llamado la atención 12). Los hialocitos se originan de células derivadas de la médula ósea y se renuevan continuamente. Las células gliales y los hialocitos se diferencian en fibroblastos/miofibroblastos, lo que lleva a la formación de matriz extracelular y fibrosis, resultando en la formación de ERM. La composición de la ERM es diversa y existen múltiples orígenes y causas.
Según una nueva hipótesis que no requiere desgarros de la MLI, los hialocitos en la corteza vítrea residual sobre la MLI se activan en miofibroblastos, formando y contrayendo directamente la ERM 12).
En casos idiopáticos, la proliferación de fibroblastos, miofibroblastos, células gliales, macrófagos, células inflamatorias, células vítreas y células del epitelio pigmentario de la retina en la corteza vítrea, junto con cambios en la matriz extracelular, conduce a la formación de tejido membranoso.
En casos secundarios, la ruptura de la barrera hematorretiniana libera citocinas, lo que provoca que las células del epitelio pigmentario de la retina y las células gliales proliferen sobre la corteza vítrea o la membrana limitante interna, formando una membrana.
Efectos vasculares: La tracción de la membrana epirretiniana reduce el área de la zona avascular foveal (FAZ) y aumenta significativamente la densidad del área vascular (VAD) del plexo capilar superficial (SCP) 2). Se observa una correlación inversa significativa (r = −0.683) entre el área de la FAZ y la mejor agudeza visual corregida (BCVA) 2), lo que convierte a la morfología de la FAZ en un indicador importante de la función visual.
En las membranas epirretinianas asociadas a NF2, la pérdida de función del gen supresor de tumores conduce a una proliferación anormal de componentes gliales similares a las células de Müller, formando una membrana epirretiniana. La inmunotinción muestra un patrón de GFAP débilmente positivo y nestina moderadamente positivo 9).
En un ECA de Ducloyer et al. (2024) con 213 ojos (101 pelado espontáneo, 51 pelado activo de la MLI, 49 sin pelado), la tasa de recurrencia fue del 0% en el grupo de pelado activo frente al 19.6% en el grupo sin pelado, mostrando una diferencia significativa 18). Sin embargo, la recuperación de la BCVA y la microperimetría se retrasó ligeramente en el grupo de pelado activo de la MLI. La compensación entre la prevención de recurrencias y la recuperación de la función visual requiere una evaluación adicional de los resultados a largo plazo.
En un informe de Elhusseiny et al. (2020) sobre 49 ojos con un seguimiento medio de 111 meses (aproximadamente 9.3 años), la BCVA mejoró de 0.56 preoperatoriamente a 0.33 al año, 0.25 a los 3 años y 0.28 a los 10 años, mostrando una mejora sostenida hasta los 3 años y estabilidad hasta los 10 años 17). La intervención quirúrgica temprana se apoya desde la perspectiva del mantenimiento de la función visual a largo plazo.
Frisina et al. (2023) confirmaron mediante OCTA que en ojos con membrana epirretiniana idiopática, el área de la FAZ se reduce a aproximadamente la mitad de la de los ojos sanos (0.11 mm² frente a 0.24 mm²), y la VAD del SCP aumenta significativamente 2). También informaron una correlación inversa significativa entre el área de la FAZ y la BCVA (r = −0.683), lo que indica que la OCTA es una herramienta prometedora para la predicción pronóstica preoperatoria. La agudeza visual logMAR mejoró significativamente de 0.4 a 0.1 después de la cirugía.
Sasajima y Zako (2023) informaron que la OCT en face preoperatoria reveló defectos de la MLI en el 22.7% de los casos, y la técnica de desprendimiento desde el borde del defecto (defect-edge technique) fue segura y efectiva 1). Identificar el sitio del defecto antes de la cirugía podría mejorar la precisión de la planificación quirúrgica.
El diagnóstico de MER mediante IA a partir de fotografías de fondo de ojo u oftalmoscopia se encuentra en fase de evaluación 12). Se ha señalado que tiene ventajas en términos de costo y accesibilidad, y se espera su uso en cribado. Sin embargo, la verificación de la precisión diagnóstica aún está en curso, y la OCT sigue siendo el estándar de facto para el diagnóstico de MER.
Giachos et al. (2021) reportaron un caso de neovascularización intraretiniana desencadenada por tracción de la membrana epirretiniana en un paciente sin diabetes 6). La OCTA permite una evaluación detallada de los vasos, y se confirmó que la neovascularización regresó después de la cirugía de la membrana epirretiniana.
Venkatesh et al. (2022) reportaron un caso de daño macular debido a la combinación de BBG y luz de endoiluminación 10), destacando la importancia de limitar el tiempo de exposición y manejar adecuadamente la intensidad de la luz al usar BBG. Establecer un protocolo de tinción seguro sigue siendo un desafío futuro.
Koiwa et al. (2024) reportaron un caso de isquemia retiniana parafoveal similar a PAMM después de vitrectomía por membrana epirretiniana 5), señalando que la evaluación del flujo sanguíneo preoperatorio y el manejo de la presión intraocular intraoperatoria son importantes para prevenir complicaciones.
