El edema macular quístico (EMQ) es una afección en la que la ruptura de la barrera hematorretiniana (BHR) provoca la fuga de líquido de los capilares en el área macular (alrededor de la fóvea), lo que lleva a una acumulación de líquido quístico principalmente en la capa plexiforme externa y la capa nuclear interna. Las paredes del quiste están compuestas por células de Müller y fibras de axones nerviosos, y la acumulación de líquido a lo largo de la capa de fibras de Henle forma un patrón petaloide característico.
Es una de las principales causas de pérdida de visión central en los países desarrollados y puede ser causada por diversas enfermedades oculares, enfermedades sistémicas y medicamentos. El EMQ implica tres mecanismos básicos: (1) exudativo (fuga vascular por ruptura de la BHR), (2) degenerativo (acumulación de líquido intracelular por disfunción de las células de Müller) y (3) traccional (deformación mecánica por tracción vitreomacular o membrana epirretiniana). 3)
La localización estratificada del líquido en la OCT proporciona pistas para estimar la causa. La localización limitada a la capa nuclear interna sugiere un mecanismo degenerativo, limitada a la capa nuclear externa sugiere edema agudo de células de Müller o tracción, y la distribución en ambas capas sugiere un mecanismo exudativo. 3)
En muchos casos, se resuelve espontáneamente en 3 a 4 meses. Sin embargo, si se vuelve crónico (durante 6 a 9 meses o más), puede ocurrir daño permanente a los fotorreceptores. Es importante identificar la causa e intervenir con el tratamiento adecuado; para más detalles, consulte la sección sobre Tratamiento estándar.
El grado de fuga en la angiografía fluoresceínica (FA) no se correlaciona necesariamente con el grado de pérdida de agudeza visual.
La desaparición del reflejo foveal en la lámpara de hendidura es un hallazgo temprano importante. Un grosor foveal central ≥300 μm se reconoce como edema clínicamente significativo. La iluminación con luz verde (rojo libre) realza el contorno de los quistes.
En el fondo de ojo, a menudo se observan quistes en disposición petaloide centrados en la fóvea, formando un patrón en panal. En casos graves, los quistes pueden fusionarse formando quistes grandes.
Las principales causas de EMC se organizan con la nemotecnia “DEPRIVENS”: Diabetes (retinopatía diabética), Epinefrina, Pars planitis (uveítis intermedia), Retinitis pigmentosa, Irvine-Gass (postcirugía de cataratas), Vein occlusion (oclusión venosa), Nicotinic acid (ácido nicotínico), External beam radiation (radioterapia externa), Surgery (cirugía).
El EMC postoperatorio de cataratas es el tipo más frecuente de EMC postoperatorio. Ocurre hasta en el 20% de los ojos con implante de LIO, pero solo del 1 al 20% se asocia con pérdida visual. La rotura de la cápsula posterior es un factor de alto riesgo. La aparición es más común entre las 6 y 10 semanas después de la cirugía, y el 95% se resuelve espontáneamente en 6 meses. La incidencia de EMC después de la cirugía de agujero macular es inferior al 10%. 14)
Se han acumulado informes sobre los siguientes fármacos.
| Fármaco | Indicación | Características |
|---|---|---|
| Latanoprost | Glaucoma | Ocurre incluso en ojos fáquicos. Primer informe después de 22 años de uso 1) |
| Fingolimod | Esclerosis múltiple | 0.5 mg: ME 0.4%. Cirugía de cataratas como desencadenante8) |
| Siponimod | Esclerosis múltiple | Ensayo EXPAND: CME 2%. Inicio dentro de la primera semana de tratamiento4) |
| Nab-paclitaxel | Cáncer de mama | Sin fuga en FA (toxicidad de células de Müller)2) |
| Ibrutinib | Leucemia linfocítica crónica | Grosor retiniano foveal 600 μm. Resolución 6 meses después de la suspensión7) |
| Pentosan polisulfato (PPS) | Cistitis intersticial | Aparición incluso 10 años después de la suspensión. Complicado en el 17% de las maculopatías10) |
Los análogos de prostaglandinas (PGA) alteran la barrera hematoacuosa e inducen EMC. En una revisión de Warwar et al. sobre latanoprost, el 2.1% de 94 pacientes desarrolló EMC, y en una revisión de Hu et al., 47 de 48 ojos eran pseudofáquicos o afáquicos. 1) La aparición en ojos fáquicos es rara, pero se han reportado casos después de 22 años de uso prolongado. 1)
Vascular
Retinopatía diabética: Causa más frecuente. Implica el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF).
Oclusión de la vena retiniana: Tanto la oclusión de rama como la central son frecuentes.
Oclusión arterial (OACR): Localizada en la capa nuclear externa en la fase aguda y en la capa nuclear interna en la fase crónica. 3)
Inflamatorio
Uveítis: La IRU aumenta el riesgo de EMC 20 veces. 5)
Inflamación postoperatoria: Después de cirugía de cataratas, glaucoma o vítrea.
Complicaciones del dispositivo: Flexión del Hydrus → iritis → EMC. 9)
Farmacológico
Gotas oftálmicas de PGA: Pueden ocurrir incluso en ojos fáquicos. 1)
Moduladores del receptor S1P: Fingolimod, siponimod. 4, 8)
Fármacos anticancerígenos: Taxanos, inhibidores de BTK, PPS. 2, 7, 10)
Postoperatorio/Traccional
Síndrome de Irvine-Gass: Hasta el 20% de las implantaciones de LIO.
Tracción vitreomacular (TVM): EMC traccional.
Membrana epirretiniana (MER): EMC por deformación mecánica.
El EMC (síndrome de Irvine-Gass) ocurre hasta en el 20% de los ojos con LIO, pero solo del 1 al 20% desarrolla pérdida de visión. El riesgo es mayor si hay ruptura de la cápsula posterior. El 95% se resuelve espontáneamente dentro de los 6 meses posteriores a la cirugía, pero se recomiendan AINE profilácticos en casos de alto riesgo. 12)
Se ha informado EMC con fingolimod y siponimod (para esclerosis múltiple), nab-paclitaxel (anticancerígeno), ibrutinib (para cánceres de sangre) y pentosán polisulfato (para cistitis intersticial). La interrupción del fármaco causante es el tratamiento más eficaz; para más detalles, consulte la sección “Tratamientos estándar”.
Para el diagnóstico del EMC se utilizan múltiples pruebas de imagen. A continuación se indican las principales pruebas.
| Prueba | Características | Uso principal |
|---|---|---|
| OCT | No invasiva, evaluación cuantitativa | Diagnóstico definitivo, evaluación del tratamiento |
| Angiografía fluoresceínica (FA) | Uso de contraste | Confirmar patrón de fuga |
| Autofluorescencia del fondo de ojo (FAF) | No invasiva | Evaluación del daño del EPR |
El método de exploración más importante. Permite la evaluación cuantitativa de la ubicación, distribución y grosor retiniano de los quistes, y es esencial para el seguimiento longitudinal de la respuesta al tratamiento. Existen tres tipos de hallazgos OCT básicos en el EMC: (1) hinchazón retiniana (difusa), (2) edema quístico (formación de quistes) y (3) desprendimiento seroso de retina.
La localización por capas es útil para inferir la causa: la limitación a la capa nuclear interna sugiere un mecanismo degenerativo, mientras que la limitación a la capa nuclear externa sugiere edema agudo de las células de Müller. 3) La OCT en face es útil para visualizar el patrón de distribución del EMC. 3)
Una revisión sistemática de los biomarcadores OCT de respuesta al tratamiento mostró lo siguiente: 13)
El líquido subretiniano mejoró en el 67% de los casos, los quistes intrarretinianos mejoraron en el 76%, mientras que la alteración de la EZ (zona elipsoide) permaneció sin cambios o empeoró en el 64%, la alteración de la ELM (membrana limitante externa) permaneció sin cambios o empeoró en el 67%, los focos hiperreflectivos permanecieron sin cambios o empeoraron en el 63%, y la DRIL (desorganización de las capas internas de la retina) permaneció sin cambios o empeoró en el 50%. 13)
La presencia de alteración de la EZ y la ELM es un biomarcador de mal pronóstico que indica una recuperación visual limitada después del tratamiento. 13)
En la fase tardía (10-20 minutos), la fuga en forma de pétalo a lo largo de la capa de fibras de Henle es característica. Sin embargo, en el EMC inducido por taxanos, la fuga en la FA suele estar ausente (debido a un mecanismo degenerativo), por lo que no se puede descartar el EMC incluso con una FA negativa. 2)
En la maculopatía asociada al pentosano polisulfato (PPS), se observa un patrón característico de anormalidad en la FAF, que a menudo se diagnostica erróneamente inicialmente como DMAE. 10) La FAF es más útil para evaluar el daño del EPR que el propio EMC.
Permite la evaluación cuantitativa de la ubicación, distribución, tamaño de los quistes y el grosor retiniano, y es esencial para la evaluación longitudinal de la respuesta al tratamiento. La localización por capas (capa nuclear interna o externa) proporciona pistas para inferir la causa. La alteración de la EZ y la ELM se evalúa como biomarcadores que afectan el pronóstico visual. 13)
El tratamiento se selecciona según la enfermedad subyacente y la patología. En el EMC inducido por fármacos, la suspensión del fármaco causal es el tratamiento de primera línea.
Se utilizan ketorolaco al 0,5%, nepafenaco al 0,1% y bromfenaco al 0,07%. Inhiben la ciclooxigenasa (COX), suprimiendo la producción de prostaglandinas y estabilizando la barrera hematorretiniana (BHR).
Se recomienda la administración profiláctica perioperatoria de AINE en ojos de alto riesgo postoperatorio (p. ej., rotura capsular posterior, ojo único, casos diabéticos). Iniciar la administración preoperatoria y continuar inmediatamente después de la cirugía promueve la recuperación visual. 12)
En un caso de EMC debido a la flexión del Hydrus Microstent, se informó resolución completa (agudeza visual 20/60 → 20/25) después de 2 meses de gotas de ketorolaco más prednisolona. 9)
Se sugiere que los esteroides estimulan la señalización de adenosina en las células de Müller, reduciendo la producción de VEGF. En la EMC relacionada con IRU donde los esteroides están contraindicados (p. ej., necrosis de la cabeza femoral), el tocilizumab puede ser una alternativa (discutido más adelante).
Tratamiento principal para el edema macular diabético y la EMC relacionada con RVO. Se utilizan bevacizumab 1.25 mg/0.05 mL, ranibizumab 0.5 mg, aflibercept 2 mg, etc.
Se ha informado resolución completa de la EMC relacionada con PPS después de dos inyecciones de bevacizumab 1.25 mg/0.05 mL. Se obtuvo un buen resultado en este caso donde los AINE y las gotas de esteroides fueron ineficaces. 10)
También se obtuvo mejoría con dos inyecciones anti-VEGF en un caso de estasis venosa bilateral y EMC asociada con hiperhomocisteinemia. 6)
Potencia la función de bomba del EPR y promueve la absorción del líquido subretiniano. Se administra en gotas (dorzolamida, brinzolamida) o por vía oral (acetazolamida). En la EMC inducida por latanoprost, se informó resolución en un mes al cambiar de latanoprost a dorzolamida (CMT 319→218 μm, 326→227 μm). 1)
En la EMC farmacológica, la suspensión del fármaco causante es el tratamiento más efectivo.
En el EMC traccional con VMT, la vitrectomía mejora el EMC en el 80–92% de los casos. La ocriplasmina (vitreólisis enzimática) mostró resolución de la VMT en 1 mes en el 58% de los pacientes en ensayos de fase 2/3.
Según la causa, se pueden seleccionar AINEs tópicos, esteroides (inyección subtenoniana/intravítrea), anti-VEGF intravítreo, inhibidores de la anhidrasa carbónica y vitrectomía. En el EMC farmacológico, la suspensión del fármaco causal es el tratamiento de primera línea más eficaz. Para más detalles, consulte la sección “Tratamiento estándar”.
La BHR consta de dos capas: la BHR interna (uniones estrechas entre las células endoteliales de los vasos retinianos) y la BHR externa (uniones estrechas entre las células del epitelio pigmentario de la retina), que mantienen la homeostasis hídrica de la retina. Cuando las uniones estrechas se debilitan por inflamación, isquemia o sustancias tóxicas, las proteínas séricas y los lípidos se filtran, provocando un aumento de la presión osmótica. 11)
Las células de Müller normalmente previenen la acumulación de líquido mediante un mecanismo de drenaje que utiliza acuaporina-4 y canales Kir4.1. Cuando la ruptura de la BHR es grave, este mecanismo de drenaje compensatorio se satura y el EMC se manifiesta. 11)
Exudativo
Ruptura de la BHR: Debilitamiento de las uniones estrechas del endotelio vascular y del EPR.
Componentes líquidos: Filtración de proteínas séricas y lípidos. La AF muestra fuga en forma de pétalos.
Enfermedades representativas: Retinopatía diabética, OVR, uveítis. 11)
Degenerativo
Daño de las células de Müller: Fármacos taxanos, fase crónica de OACR.
Características: Sin fuga en la AF. Tiende a limitarse a la capa nuclear interna. 2, 3)
Ejemplos: EMC inducido por Nab-PTX, EMC de la capa nuclear interna 28 meses después de OACR.
Traccional
Deformación mecánica: Debido a VMT o MER.
Características: Predomina en la capa nuclear externa. Mejora con vitrectomía.
Tratamiento: Vitrectomía (mejoría del 80–92%), ocriplasmina.
Moduladores del receptor S1P (fingolimod, siponimod): Inhiben la regulación de la cadherina endotelial vascular, aumentan la permeabilidad vascular y alteran la BRB. 4) En el ensayo EXPAND, se produjo CME en el 2% del grupo de siponimod (grupo placebo <1%). 4)
Ibrutinib (inhibidor de BTK): Debido a su capacidad para atravesar la barrera hematoencefálica (BBB), se sugiere que también puede alterar la BRB. En un ensayo de fase 3, el 10% del grupo de ibrutinib reportó visión borrosa (grupo de ofatumumab 3%). 7)
CRAO aguda: La isquemia altera la homeostasis iónica extracelular, provocando una entrada rápida de iones en las células de Müller. Como resultado, aumenta la expresión de acuaporina-4 y canales Kir4.1, lo que produce edema de las células de Müller (limitado a la capa nuclear externa). 3)
Se han reportado casos en los que tocilizumab fue efectivo para el CME secundario a uveítis por recuperación inmune (IRU).
Nguyen et al. (2024) trataron a una mujer de 17 años con CME debido a retinitis por CMV seguida de IRU después del tratamiento de leucemia linfoblástica aguda de células T (corticoides sistémicos contraindicados por necrosis de la cabeza femoral) con tocilizumab 8 mg/kg IV una vez al mes durante 2 ciclos. Después de 2 ciclos, se observó una mejoría marcada del CME. 5)
El ensayo STOP-UVEITIS mostró que tocilizumab mejora el CME, y se espera que se posicione como una alternativa terapéutica en casos con contraindicación de corticoides. Este hallazgo sugiere que IL-6 está directamente involucrada en la patogenia del CME. 5)
La maculopatía asociada a PPS es un concepto de enfermedad relativamente nuevo, reconocido por primera vez en 2018. Las lesiones pueden progresar y el EMC puede desarrollarse incluso más de 10 años después de la suspensión de PPS, lo que destaca la importancia del seguimiento a largo plazo. 10)
Szelog et al. (2023) reportaron el caso de una mujer de 57 años que desarrolló EMC 10 años después de suspender PPS tras 3 años de uso. Inicialmente diagnosticada erróneamente como DMAE, no respondió a AINEs ni a gotas oftálmicas de esteroides, pero se logró una resolución completa con dos dosis de bevacizumab 1,25 mg/0,05 mL. El ojo contralateral también desarrolló EMC 5 meses después. 10)
Se reporta que el 17% de las maculopatías asociadas a PPS se complican con EMC, y que el uso acumulado de 500 g o más produce maculopatía en más del 10% de los pacientes. 10)
Los estudios que evalúan sistemáticamente la capacidad de respuesta al tratamiento de los hallazgos de OCT han demostrado que los siguientes biomarcadores son útiles para la predicción del pronóstico. 13)
Una revisión sistemática de 2025 publicada en Survey of Ophthalmology informó que los quistes intrarretinianos (mejoría del 76%) y el líquido subretiniano (mejoría del 67%) mostraron una alta respuesta al tratamiento, mientras que la alteración de la EZ (64% sin cambios/empeoramiento), la alteración de la ELM (67% sin cambios/empeoramiento), los focos hiperreflectivos (63% sin cambios/empeoramiento) y el DRIL (50% sin cambios/empeoramiento) sugirieron un mal pronóstico. 13)
Se están realizando esfuerzos para incorporar la presencia o ausencia de alteración de EZ y ELM en la toma de decisiones terapéuticas.
El análisis de los patrones de distribución del EMC mediante OCT en face está identificando características de imagen útiles para diferenciar las enfermedades causales. 3) En particular, la diferencia en la distribución laminar entre las fases aguda y crónica en el EMC asociado a CRAO está atrayendo la atención como un medio no invasivo de estimación etiológica.
