Edema Makula Kistoid (Cystoid Macular Edema; CME) adalah kondisi di mana cairan bocor dari kapiler di daerah makula (sekitar fovea) akibat rusaknya sawar darah-retina (blood-retinal barrier; BRB), menyebabkan penumpukan cairan seperti kista di lapisan pleksiform luar dan lapisan inti dalam. Dinding kista terdiri dari sel Müller dan serat akson saraf, dan cairan menumpuk di sepanjang lapisan serat Henle, membentuk pola seperti kelopak bunga yang khas.
CME merupakan salah satu penyebab utama gangguan penglihatan sentral di negara maju, dan dapat disebabkan oleh berbagai penyakit mata, penyakit sistemik, dan obat-obatan. Ada tiga mekanisme dasar CME: ① eksudatif (kebocoran vaskular akibat kerusakan BRB), ② degeneratif (penumpukan cairan intraseluler akibat kerusakan sel Müller), dan ③ traksional (deformasi mekanis akibat traksi vitreomakula atau membran epiretinal). 3)
Lokasi cairan secara berlapis pada OCT menjadi petunjuk untuk memperkirakan penyebab. Lokasi terbatas di lapisan inti dalam menunjukkan mekanisme degeneratif, lokasi terbatas di lapisan inti luar menunjukkan edema sel Müller akut atau mekanisme traksional, sedangkan distribusi di kedua lapisan menunjukkan mekanisme eksudatif. 3)
Sebagian besar kasus sembuh sendiri dalam 3-4 bulan. Namun, jika menjadi kronis (lebih dari 6-9 bulan), dapat terjadi kerusakan permanen pada fotoreseptor. Identifikasi penyebab dan intervensi pengobatan yang tepat sangat penting. Untuk detailnya, lihat bagian “Pengobatan Standar”.
Derajat kebocoran pada angiografi fluorescein (FA) tidak selalu berkorelasi dengan derajat penurunan ketajaman penglihatan.
Hilangnya refleks fovea pada slit-lamp merupakan temuan awal yang penting. Ketebalan fovea ≥300 μm dianggap sebagai edema yang signifikan secara klinis. Cahaya hijau (cahaya non-merah) mempertegas kontur kista.
Pada fundus, kista tersusun seperti kelopak bunga di sekitar fovea, sering terlihat sebagai pola sarang lebah. Pada kasus berat, fusi kista membentuk kista besar.
Penyebab utama CME diorganisir dengan akronim “DEPRIVENS”: Diabetes (retinopati diabetik), Epinephrine (epinefrin), Pars planitis (uveitis pars plana), Retinitis pigmentosa (retinitis pigmentosa), Irvine-Gass syndrome (pasca operasi katarak), Vein occlusion (oklusi vena), Nicotinic acid (asam nikotinat), External beam radiation (radiasi), Surgery (operasi).
CME pasca operasi katarak adalah yang paling sering terjadi. Terjadi pada hingga 20% mata dengan IOL, namun penurunan ketajaman penglihatan hanya pada 1-20%. Ruptur kapsul posterior merupakan faktor risiko tinggi. Onset biasanya 6-10 minggu pasca operasi, dan 95% sembuh spontan dalam 6 bulan. Angka kejadian CME setelah operasi lubang makula kurang dari 10%. 14)
Laporan mengenai obat-obatan berikut telah terakumulasi.
| Obat | Indikasi | Karakteristik |
|---|---|---|
| Latanoprost | Glaukoma | Terjadi bahkan pada mata yang masih memiliki lensa alami. Laporan pertama setelah penggunaan 22 tahun1) |
| Fingolimod | Sklerosis multipel | 0,5 mg: ME 0,4%. Operasi katarak sebagai pemicu8) |
| Siponimod | Sklerosis multipel | Pada studi EXPAND: CME 2%. Muncul dalam 1 minggu setelah mulai4) |
| Nab-paclitaxel | Kanker payudara | Tanpa kebocoran FA (sitotoksisitas sel Müller)2) |
| Ibrutinib | Leukemia limfositik kronis | Ketebalan retina foveal 600 μm. Menghilang 6 bulan setelah penghentian7) |
| Pentosan polisulfat (PPS) | Sistitis interstisial | Muncul bahkan 10 tahun setelah penghentian. Menyertai 17% kasus makulopati10) |
Obat terkait prostaglandin (PGA) mengganggu sawar darah-akuos dan menginduksi CME. Dalam tinjauan Warwar dkk. mengenai latanoprost, 2,1% dari 94 pasien mengalami CME, dan dalam tinjauan Hu dkk., 47 dari 48 mata adalah mata pseudofakia atau afakia. 1) Kejadian pada mata fakia jarang, tetapi kasus setelah penggunaan jangka panjang selama 22 tahun telah dilaporkan. 1)
Vaskular
Retinopati diabetik: Penyebab tersering. Melibatkan faktor pertumbuhan endotel vaskular (VEGF).
Oklusi vena retina: Baik oklusi cabang maupun sentral sering terjadi.
Oklusi arteri (CRAO): Fase akut terlokalisasi di lapisan nukleus luar, fase kronis di lapisan nukleus dalam. 3)
Inflamasi
Obat
Tetes PGA: Dapat terjadi bahkan pada mata yang masih memiliki lensa alami. 1)
Modulator reseptor S1P: Fingolimod, Siponimod. 4, 8)
Obat antikanker: Takson, inhibitor BTK, PPS. 2, 7, 10)
Pascaoperasi/Traksi
Sindrom Irvine-Gass: Hingga 20% dari pemasangan IOL.
CME (Sindrom Irvine-Gass) terjadi pada hingga 20% mata dengan IOL, namun penurunan penglihatan aktual terjadi pada 1-20%. Risiko meningkat jika terdapat ruptur kapsul posterior. 95% kasus sembuh spontan dalam 6 bulan pascaoperasi, namun pemberian NSAID profilaksis direkomendasikan untuk kasus berisiko tinggi. 12)
Telah dilaporkan dengan fingolimod, siponimod (obat multiple sclerosis), nab-paclitaxel (obat antikanker), ibrutinib (obat kanker darah), dan pentosan polisulfat (obat sistitis interstisial). Penghentian obat penyebab adalah pengobatan paling efektif, lihat bagian “Perawatan Standar” untuk detailnya.
Beberapa pemeriksaan pencitraan digunakan untuk diagnosis CME. Berikut adalah metode utama:
| Pemeriksaan | Karakteristik | Penggunaan utama |
|---|---|---|
| OCT | Non-invasif, evaluasi kuantitatif | Diagnosis pasti dan evaluasi respons terapi |
| Angiografi fluorescein (FA) | Menggunakan zat kontras | Konfirmasi pola kebocoran |
| Autofluoresensi fundus (FAF) | Non-invasif | Evaluasi gangguan RPE |
Metode pemeriksaan yang paling penting. Dapat mengevaluasi posisi, distribusi, dan ketebalan retina secara kuantitatif, dan sangat penting untuk pemantauan longitudinal efek pengobatan. Terdapat 3 tipe temuan OCT dasar pada CME: ① pembengkakan retina (difus), ② edema kistik (pembentukan kista), ③ ablasi retina serosa.
Lokalisasi lapisan berguna untuk memperkirakan penyebab; lokalisasi di lapisan nukleus dalam menunjukkan mekanisme degeneratif, sedangkan di lapisan nukleus luar menunjukkan edema sel Müller akut. 3) OCT en face berguna untuk memvisualisasikan pola distribusi CME. 3)
Dalam tinjauan sistematis biomarker OCT untuk respons pengobatan, ditunjukkan sebagai berikut: 13)
Cairan subretina membaik pada 67% kasus, kista intraretina membaik pada 76%, sedangkan gangguan EZ (zona ellipsoid) tidak berubah atau memburuk pada 64%, gangguan ELM (membran limitans eksterna) tidak berubah atau memburuk pada 67%, fokus hiperreflektif tidak berubah atau memburuk pada 63%, dan DRIL (disorganisasi lapisan retina dalam) tidak berubah atau memburuk pada 50%. 13)
Adanya gangguan EZ dan ELM merupakan biomarker prognosis buruk yang menunjukkan pemulihan fungsi visual yang buruk setelah pengobatan. 13)
Pada fase akhir (10-20 menit), kebocoran berbentuk kelopak bunga di sepanjang lapisan serat Henle bersifat khas. Namun, pada CME yang diinduksi obat antikanker taksan, kebocoran FA sering tidak terlihat (karena mekanisme degeneratif), dan CME tidak dapat disingkirkan meskipun FA negatif. 2)
Pada makulopati terkait pentosan polisulfat (PPS), terlihat pola abnormal FAF yang khas, dan sering salah didiagnosis sebagai AMD. 10) Lebih berguna untuk menilai gangguan RPE daripada CME itu sendiri.
Dapat mengevaluasi posisi, distribusi, ukuran kista, dan ketebalan retina secara kuantitatif, dan penting untuk penilaian efek pengobatan dari waktu ke waktu. Lokalisasi lapisan (lapisan nukleus dalam atau luar) memberikan petunjuk untuk memperkirakan penyebab. Gangguan EZ dan ELM dievaluasi sebagai biomarker yang mempengaruhi prognosis visual. 13)
Pengobatan dipilih sesuai dengan penyakit penyebab dan kondisi. Pada CME akibat obat, penghentian obat penyebab adalah pilihan pertama.
Ketorolak 0,5%, nepafenak 0,1%, bromfenak 0,07% dan lainnya digunakan. Dengan menghambat siklooksigenase (COX), produksi prostaglandin ditekan dan sawar darah-retina (BRB) distabilkan.
Pemberian profilaksis NSAID perioperatif direkomendasikan pada mata berisiko tinggi (misalnya ruptur kapsul posterior, mata tunggal, diabetes). Memulai sebelum operasi dan melanjutkan segera setelah operasi mempercepat pemulihan penglihatan. 12)
Pada kasus CME akibat tekukan Hydrus Microstent, dilaporkan resolusi lengkap dengan tetes ketorolak + prednisolon selama 2 bulan (visus 20/60 menjadi 20/25). 9)
Steroid diduga merangsang sinyal adenosin di sel Müller untuk menurunkan produksi VEGF. Pada CME terkait IRU di mana steroid kontraindikasi karena nekrosis kaput femur, tosilizumab dapat menjadi alternatif (dibahas kemudian).
Terapi utama untuk edema makula diabetik dan CME terkait RVO. Digunakan bevacizumab 1,25 mg/0,05 mL, ranibizumab 0,5 mg, aflibercept 2 mg, dll.
Dilaporkan kasus CME terkait PPS yang sembuh total setelah dua kali injeksi bevacizumab 1,25 mg/0,05 mL. Kasus yang tidak responsif terhadap tetes NSAID dan steroid ini mendapatkan hasil yang baik. 10)
Pada kasus stasis vena bilateral dan CME dengan hiperhomosisteinemia, perbaikan setelah dua kali injeksi anti-VEGF. 6)
Meningkatkan fungsi pompa RPE dan mempercepat absorpsi cairan subretina. Diberikan sebagai tetes (dorzolamide, brinzolamide) atau oral (asetazolamide). Pada CME akibat latanoprost, dilaporkan resolusi dalam 1 bulan setelah beralih dari latanoprost ke dorzolamide (CMT 319→218 μm, 326→227 μm). 1)
Pada CME akibat obat, penghentian obat penyebab adalah terapi paling efektif.
Pada CME traksional dengan VMT, vitrektomi memperbaiki CME pada 80-92% kasus. Okriplasmine (agen pemisah vitreus enzimatik) pada uji fase 2 dan 3 menunjukkan pelepasan VMT dalam 1 bulan pada 58% kasus.
Tergantung penyebab, pilihan meliputi: tetes NSAID, steroid (sub-Tenon/intravitreal), anti-VEGF intravitreal, inhibitor karbonat anhidrase, dan vitrektomi. Pada CME akibat obat, penghentian obat penyebab adalah terapi lini pertama yang paling efektif. Lihat bagian “Terapi Standar” untuk rincian pengobatan.
BRB terdiri dari dua lapisan. BRB bagian dalam (sambungan ketat antara sel endotel pembuluh darah retina) dan BRB bagian luar (sambungan ketat antara sel epitel pigmen retina) menjaga homeostasis cairan retina. Ketika sambungan ketat melemah akibat peradangan, iskemia, atau zat toksik, protein serum dan lipid bocor, menyebabkan peningkatan tekanan osmotik. 11)
Sel Müller mencegah akumulasi cairan dalam kondisi normal melalui mekanisme drainase yang menggunakan saluran aquaporin-4 dan Kir4.1. Ketika gangguan BRB menjadi parah, mekanisme drainase kompensasi ini jenuh, dan CME menjadi nyata. 11)
Eksudatif
Gangguan BRB: Pelemahan sambungan ketat endotel vaskular dan RPE.
Komponen cairan: Kebocoran protein serum dan lipid. FA menunjukkan kebocoran berbentuk kelopak bunga.
Penyakit representatif: Retinopati diabetik, RVO, uveitis. 11)
Degeneratif
Traksional
Modulator reseptor S1P (fingolimod, siponimod): Menghambat regulasi kaderin endotel vaskular, meningkatkan permeabilitas vaskular dan merusak sawar darah-retina. 4) Dalam uji EXPAND, CME terjadi pada 2% kelompok siponimod (vs <1% plasebo). 4)
Ibrutinib (inhibitor BTK): Karena kemampuannya menembus sawar darah-otak, diduga juga dapat merusak sawar darah-retina. Dalam uji fase 3, 10% kelompok ibrutinib melaporkan penglihatan kabur (vs 3% ofatumumab). 7)
Fase akut oklusi arteri retina sentral: Iskemia menyebabkan gangguan homeostasis ion ekstraseluler, mengakibatkan masuknya ion secara cepat ke sel Müller. Akibatnya, ekspresi aquaporin-4 dan saluran Kir4.1 meningkat, menyebabkan edema sel Müller (terbatas pada lapisan granular luar). 3)
Telah dilaporkan kasus CME sekunder akibat uveitis pemulihan imun (IRU) yang responsif terhadap tocilizumab.
Nguyen dkk. (2024) melaporkan seorang wanita berusia 17 tahun dengan CME setelah terapi leukemia limfoblastik akut sel T, retinitis CMV, dan IRU (steroid sistemik kontraindikasi karena nekrosis kaput femur) yang diterapi dengan tocilizumab 8 mg/kg IV sebulan sekali selama 2 siklus. Setelah 2 siklus, CME membaik secara signifikan. 5)
Uji STOP-UVEITIS menunjukkan bahwa tocilizumab memperbaiki CME, sehingga diharapkan menjadi terapi alternatif pada kasus dengan kontraindikasi steroid. Temuan ini menunjukkan keterlibatan langsung IL-6 dalam patogenesis CME. 5)
Makulopati terkait PPS adalah konsep penyakit yang relatif baru, pertama kali dikenali pada tahun 2018. Lesi dapat berkembang dan CME dapat terjadi bahkan lebih dari 10 tahun setelah penghentian PPS, menunjukkan pentingnya observasi jangka panjang. 10)
Szelog dkk. (2023) melaporkan seorang wanita berusia 57 tahun yang mengalami CME 10 tahun setelah menghentikan PPS yang digunakan selama 3 tahun. Awalnya salah didiagnosis sebagai AMD, tetes NSAID dan steroid tidak efektif, tetapi dua kali injeksi bevacizumab 1,25 mg/0,05 mL menyebabkan resolusi lengkap. Setelah 5 bulan, CME juga terjadi pada mata lainnya. 10)
Dilaporkan bahwa 17% dari makulopati terkait PPS disertai CME, dan penggunaan kumulatif lebih dari 500 g menyebabkan makulopati pada lebih dari 10% kasus. 10)
Studi yang mengevaluasi responsivitas pengobatan berdasarkan temuan OCT secara sistematis menunjukkan bahwa biomarker berikut berguna untuk prediksi prognosis. 13)
Dalam tinjauan sistematis yang diterbitkan di Survey of Ophthalmology tahun 2025, kista intraretina (perbaikan 76%) dan cairan subretina (perbaikan 67%) menunjukkan responsivitas tinggi terhadap pengobatan, sedangkan gangguan EZ (tidak berubah/memburuk 64%), gangguan ELM (tidak berubah/memburuk 67%), fokus hiperreflektif (tidak berubah/memburuk 63%), dan DRIL (tidak berubah/memburuk 50%) menunjukkan prognosis buruk. 13)
Ada tren yang berkembang untuk memasukkan ada tidaknya gangguan EZ dan ELM ke dalam keputusan rencana pengobatan.
Analisis pola distribusi CME menggunakan En face OCT telah mengidentifikasi fitur pencitraan yang berguna untuk membedakan penyakit penyebab. 3) Khususnya, perbedaan distribusi lapisan pada fase akut dan kronis CME yang menyertai CRAO menarik perhatian sebagai metode estimasi etiologi non-invasif.
