Stent bypass trabekular meshwork adalah salah satu teknik operasi glaukoma minimal invasif (MIGS)5). MIGS dilakukan dengan pendekatan ab interno (dari dalam mata) tanpa memotong konjungtiva, sehingga meminimalkan trauma jaringan5).
Pada glaukoma sudut terbuka, resistensi aliran aqueous humor meningkat pada tingkat trabekular meshwork. Stent bypass trabekular meshwork menembus trabekular meshwork yang disfungsional, menyediakan jalur drainase langsung dari bilik mata depan ke kanalis Schlemm6). Dengan demikian, resistensi trabekular meshwork dilewati, meningkatkan aliran aqueous humor dan menurunkan tekanan intraokular.
MIGS memiliki keamanan yang lebih tinggi dibandingkan operasi glaukoma konvensional (trabekulektomi atau operasi shunt tuba), namun efek penurunan tekanan intraokularnya sedikit lebih rendah5). Terdapat trade-off antara keamanan dan efektivitas; pada kasus lanjut, operasi konvensional lebih diindikasikan.
MIGS (Minimally Invasive Glaucoma Surgery) adalah istilah umum untuk operasi glaukoma minimal invasif. Dilakukan dengan pendekatan ab interno, menjaga konjungtiva, dan meminimalkan manipulasi jaringan5). Selain stent bypass trabekular meshwork (iStent, Hydrus), termasuk juga trabekulotomi (Trabectome, trabekulotomi gonioskopik) dan kanaloplasti. Memiliki risiko komplikasi lebih rendah dan pemulihan penglihatan lebih cepat dibandingkan operasi filtrasi konvensional, namun efek penurunan tekanan intraokularnya sedang, sehingga indikasi utamanya adalah glaukoma ringan hingga sedang5).
iStent (Glaukos)
Generasi pertama: Perangkat titanium berbentuk snorkel (1,0×0,33 mm, diameter lumen 120 µm). Dilapisi heparin. Disetujui FDA pada tahun 20125)
Generasi ke-2 (iStent inject): Berisi 2 stent berbentuk kerucut. Empat bukaan 50 µm di kepala. Disetujui FDA pada tahun 20185)
iStent inject W: Versi perbaikan dengan flensa yang lebih besar2)
Mikro-stent Hydrus (Alcon)
Struktur: Scaffold berbentuk bulan sabit sepanjang 8 mm terbuat dari nitinol (paduan nikel-titanium). Menempati sekitar 3 jam (90 derajat) kanalis Schlemm6)
Fitur: Melebarkan kanalis Schlemm hingga 4-5 kali lebar alami, mencegah kolaps. Kembali ke bentuk semula setelah deformasi berkat superelastisitas
iStent dan Hydrus disetujui untuk digunakan bersamaan dengan operasi katarak pada pasien dewasa dengan glaukoma sudut terbuka ringan hingga sedang yang sedang diobati dengan obat penurun tekanan topikal5). Selain glaukoma sudut terbuka primer, juga digunakan pada glaukoma pigmen dan glaukoma pseudoeksfoliasi1).
Kontraindikasi pada sudut tertutup atau glaukoma neovaskular. Juga tidak dianjurkan pada penyakit yang meningkatkan tekanan vena episklera (misalnya oftalmopati tiroid, sindrom Sturge-Weber, dll.).
iStent adalah stent kecil dari titanium yang membuat bypass titik di satu lokasi kanalis Schlemm5). Hydrus adalah scaffold nitinol sepanjang 8 mm yang melebarkan dan mendukung kanalis Schlemm sekitar 90 derajat (3 jam)6). Karena Hydrus mencakup area kanalis Schlemm yang lebih luas, diharapkan memberikan akses ke lebih banyak bukaan saluran pengumpul. Studi COMPARE menunjukkan Hydrus lebih unggul dalam menurunkan tekanan intraokular dibandingkan iStent5).
Diperlukan pemeriksaan glaukoma menyeluruh termasuk gonioskopi. Evaluasi derajat keterbukaan sudut, adanya perlekatan iris perifer anterior (PAS), dan pembuluh darah baru. Terdapat bukti bahwa saluran pengumpul berada di dekat area pigmentasi trabekula, yang membantu referensi posisi pemasangan stent.
Insisi kornea bening yang sama dengan operasi katarak digunakan. Dengan menggunakan gonioskop intraoperatif (tipe Swan-Jacob, dll.), sudut nasal divisualisasikan, dan stent dimasukkan melalui trabekula ke kanalis Schlemm menggunakan inserter yang sudah diisi sebelumnya 1). Pada generasi kedua (iStent inject), trabekula ditusuk secara vertikal, dan dua stent ditempatkan secara berurutan 5).
Pemasangan dapat dilakukan sebelum atau sesudah operasi katarak. Pemasangan sebelum operasi mengurangi edema kornea dan memberikan visibilitas yang lebih baik, sedangkan pemasangan setelah operasi memperdalam sudut dan meningkatkan akses.
Inserter yang sudah diisi sebelumnya dimasukkan melalui insisi kornea bening 1,5 mm. Ujung kanula dimasukkan melalui trabekula ke kanalis Schlemm, dan mikrostent dikerahkan menggunakan roda pelacak.
Antibiotik topikal dan obat antiinflamasi (steroid dan NSAID) digunakan 1). Obat tetes glaukoma mungkin dihentikan sementara untuk mengevaluasi efektivitas stent. Keputusan untuk melanjutkan atau menghentikan obat tetes didasarkan pada tekanan intraokular pasca operasi.
| Komplikasi | Frekuensi | Catatan |
|---|---|---|
| Perdarahan bilik mata depan | 2-4% | Biasanya hilang dalam 1 minggu |
| Malposisi stent | 3-17% | Mungkin memerlukan reposisi |
| Peningkatan tekanan intraokular sementara | Telah dilaporkan | Stabil dalam beberapa hari |
Perdarahan bilik anterior seringkali merupakan refluks darah dari kanalis Schlemm melalui stent, dan dapat dianggap sebagai tanda patensi jalur aliran keluar distal 1).
Dalam studi prospektif seri kasus oleh Kozera dkk. pada 78 mata, tidak ditemukan komplikasi intraoperatif serius pada implantasi iStent yang dikombinasikan dengan operasi katarak 1). Pada awal pascaoperasi, perdarahan mikro bilik anterior dan edema kornea diamati pada 7 mata, namun semuanya menghilang dalam satu minggu 1).
Sindrom UGH: Telah dilaporkan sindrom berulang berupa uveitis, glaukoma, dan perdarahan bilik anterior setelah implantasi iStent 4). Diduga kelemahan zonula siliaris akibat sindrom pseudoeksfoliasi dan perubahan posisi tubuh pada malam hari mendorong kontak iris dengan stent, menyebabkan mikrotrauma 4). Gejala menghilang setelah pengangkatan stent 4).
Endoftalmitis: Telah dilaporkan kasus endoftalmitis akut akibat Staphylococcus epidermidis setelah operasi katarak dengan iStent inject 3). Diobati dengan vitreous tap dan injeksi antibiotik intravitreal, dan penglihatan pulih hingga 20/20 tanpa pengangkatan stent 3). Operasi katarak dengan MIGS meningkatkan risiko endoftalmitis sekitar 3 kali lipat dibandingkan operasi katarak saja (0,12% vs 0,04%) 3).
Kerusakan perangkat: Telah dilaporkan kasus kerusakan poros trokar selama operasi iStent inject W, yang menyebabkan dua stent terhubung dan terlepas 2). Penempatan ulang berhasil dilakukan dengan injektor lain. Jika terjadi kegagalan pelepasan stent, disarankan untuk memeriksa perangkat 2).
Pada Hydrus, dilaporkan penurunan sel endotel kornea yang sedikit lebih besar dibandingkan operasi katarak saja (pada 24 bulan: -14% dari baseline vs -10%). Penurunan ini terutama terjadi dalam 3 bulan pertama pascaoperasi.
Sebagian besar perdarahan bilik anterior segera setelah operasi adalah refluks darah dari kanalis Schlemm, yang dapat menjadi tanda baik bahwa jalur aliran keluar distal berfungsi. Biasanya akan diserap secara spontan dalam satu minggu dan tidak memerlukan pengobatan tambahan. Namun, jika perdarahan berlanjut atau berulang, curigai malposisi stent atau kontak dengan iris (sindrom UGH), dan evaluasi dengan gonioskopi atau OCT segmen anterior 4). Jika perdarahan berulang terkait perubahan posisi tubuh, pertimbangkan pengangkatan stent 4).
Pada glaukoma sudut terbuka, resistensi aliran aqueous humor meningkat akibat perubahan matriks ekstraseluler di trabekular meshwork1). Jalur drainase normal aqueous humor adalah: bilik mata depan → trabekular meshwork → kanalis Schlemm → saluran pengumpul → vena episklera. Resistensi pada jalur ini terutama terletak di trabekular meshwork dan dinding dalam kanalis Schlemm.
iStent menembus trabekular meshwork dan menempatkan lumen di dalam kanalis Schlemm, sehingga menyediakan jalur drainase langsung yang memotong resistensi trabekular meshwork6). Hydrus memperluas sekitar 3 jam kanalis Schlemm dengan scaffold, mencegah kolaps lumen, dan meningkatkan akses aqueous humor ke bukaan saluran pengumpul yang lebih luas6).
Efek penurunan tekanan intraokular dari stent bypass trabekular meshwork dibatasi oleh resistensi jalur drainase distal setelah saluran pengumpul dan tekanan vena episklera (EVP)5). EVP biasanya 6-9 mmHg, yang merupakan batas bawah teoritis penurunan tekanan intraokular.
Operasi katarak sendiri diketahui menurunkan tekanan intraokular melalui perubahan struktur mikro trabekular meshwork dan perluasan struktur sudut. Energi ultrasonik dan inflamasi selama fakoemulsifikasi menginduksi remodeling trabekular meshwork. Kombinasi pemasangan stent dan operasi katarak memberikan penurunan tekanan intraokular aditif1).
Dalam studi prospektif kohort oleh Kozem dkk. (78 mata, populasi Polandia), iStent + operasi katarak menurunkan tekanan intraokular rata-rata dari 18,5 mmHg menjadi 16,1 mmHg (-2,7 mmHg) pada 24 bulan, dan rata-rata jumlah obat tetes mata menurun dari 1,8 menjadi 0,41). 68% mata bebas obat1). Tingkat keberhasilan lengkap (IOP ≤15 mmHg tanpa obat) pada 24 bulan dengan metode Kaplan-Meier adalah 35,1%, dan tingkat keberhasilan yang memenuhi syarat (IOP ≤15 mmHg dengan atau tanpa obat) adalah 51,9%1).
Dalam uji coba HORIZON, hasil jangka panjang Hydrus + operasi katarak dilaporkan, mengonfirmasi penurunan tekanan intraokular dan pengurangan obat yang signifikan dibandingkan dengan operasi katarak saja5).
Tantangan Masa Depan:
- Kozera M, Konopinska J, Mariak Z, Rekas M. Treatment of open-angle glaucoma with iStent implantation combined with phacoemulsification in Polish Caucasian population. Clin Ophthalmol. 2021;15:473-480.
- Shimada A, Ichioka S, Ishida A, Kaidzu S, Tanito M. A case of two connected stents deployed during iStent inject W surgery. BMC Ophthalmol. 2023;23:206.
- Huang J, Nguyen MT, Tsukikawa M, Chen A. Postoperative endophthalmitis after combined cataract extraction and iStent inject implantation. Case Rep Ophthalmol Med. 2023;2023:3132866.
- Siedlecki A, Kinariwala B, Sieminski S. Uveitis-glaucoma-hyphema syndrome following iStent implantation. Case Rep Ophthalmol. 2022;13:82-88.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern®. 2020.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
