Trabekuloplasti laser adalah prosedur yang menyinari energi laser yang relatif rendah pada trabekula untuk meningkatkan laju aliran humor akuos. Ini diklasifikasikan sebagai salah satu operasi rekonstruksi saluran keluar. Ada dua jenis: trabekuloplasti laser argon (ALT) menggunakan laser argon, dan trabekuloplasti laser selektif (SLT) menggunakan laser Nd:YAG (532 nm Q-switched setengah panjang gelombang).
ALT diperkenalkan oleh Wise dan Witter pada tahun 1979. Dalam GLT (Glaucoma Laser Trial) dari tahun 1990 hingga 1995, ALT 360 derajat menunjukkan penurunan tekanan intraokular yang lebih besar dibandingkan terapi tunggal timolol pada glaukoma sudut terbuka primer baru (9 mmHg vs 7 mmHg)2). Efeknya juga setara atau lebih baik dalam mempertahankan lapang pandang dan diskus optikus2). Namun, penurunan efek seiring waktu dan munculnya obat prostaglandin membatasi penggunaan ALT.
ALT menyebabkan kerusakan jaringan yang signifikan pada trabekula, dan area yang diiradiasi mengalami organisasi, sehingga iradiasi ulang pada lokasi yang sama tidak mungkin dilakukan.
Pada tahun 1995, Latina melaporkan SLT. SLT dapat secara selektif menargetkan sel berpigmen di trabekula, lebih minimal invasif dan memiliki efek samping lebih sedikit dibandingkan ALT. Karena memberikan efek penurunan tekanan intraokular yang setara, SLT semakin meluas. Kerusakan termal pada jaringan dianggap lebih sedikit dan pengulangan perawatan dimungkinkan, namun keamanan dan hasil jangka panjangnya masih belum jelas.
Dalam uji coba LiGHT (Laser in Glaucoma and Ocular Hypertension trial, RCT multisenter dengan 718 pasien), SLT terbukti efektif sebagai terapi lini pertama untuk glaukoma sudut terbuka yang belum diobati dan hipertensi okular 1)7)8). Pada 3 tahun, 74,2% pasien dapat dikelola tanpa obat tetes mata 7), dan pada follow-up 6 tahun, 69,8% mata mempertahankan target TIO tanpa obat atau operasi tambahan 1). Berdasarkan hasil ini, EGS edisi ke-6 3) dan AAO PPP 2) merekomendasikan SLT sebagai pilihan terapi awal, dan NICE Inggris merekomendasikannya sebagai terapi lini pertama 10).
Glaukoma, penyakit utama yang ditargetkan untuk trabekuloplasti laser, memiliki prevalensi 5,8% pada usia 40 tahun ke atas (studi Tajimi). Prevalensi glaukoma sudut terbuka primer (definisi luas) adalah 3,9%, di mana glaukoma tekanan normal mencakup 3,6%. Sindrom eksfoliasi ditemukan pada sekitar 4% orang berusia 70 tahun ke atas, dan 20-40% di antaranya menderita glaukoma.
Efek penurunan TIO setara. Namun, SLT kurang invasif terhadap jaringan, dengan peradangan pasca operasi yang lebih ringan, dan dapat diulang. ALT tidak dapat diulang di lokasi yang sama karena jaringan parut. Durasi pulsa SLT (3 nanodetik) jauh lebih pendek daripada waktu relaksasi termal melanin, sehingga secara selektif memfotolisis sel berpigmen tanpa merusak struktur non-pigmen. Karena karakteristik ini, SLT kini menjadi yang utama.
Penyakit yang memenuhi syarat untuk trabekuloplasti laser adalah sebagai berikut 4):
Digunakan sebagai terapi alternatif pada pasien dengan kepatuhan berobat tetes mata yang buruk ketika target tekanan intraokular tidak dapat dicapai dengan terapi obat, atau ketika terapi obat tidak dapat dilanjutkan karena alasan tertentu (2B)4).
Dalam EGS edisi ke-6, dapat diberikan sebagai terapi awal untuk glaukoma sudut terbuka (tingkat bukti: sedang, kekuatan rekomendasi: kuat)3). Namun, bukti efektivitas pada glaukoma berat atau glaukoma pigmen masih kurang3).
Efek penurunan tekanan intraokular dianggap kecil pada glaukoma tekanan normal4). Tingkat respons rendah pada usia muda.
Trabekuloplasti laser dikontraindikasikan pada penyakit berikut3)4):
Pada kasus glaukoma lanjut yang sangat parah, prosedur tidak dilakukan kecuali ada alasan khusus karena dampak lonjakan tekanan intraokular pascaoperasi yang besar. Jika tidak ada hasil pada satu mata, tindakan pada mata kontralateral juga merupakan kontraindikasi relatif.
ALT tidak dapat diulang pada area yang sama karena organisasi jaringan. Jika efek tidak mencukupi setelah 180 derajat, sisa 180 derajat dapat ditambahkan. SLT dianggap dapat diulang karena kerusakan termal pada jaringan lebih sedikit. Dalam uji LiGHT, 90% kelompok SLT mencapai kondisi bebas tetes mata selama 6 tahun dengan maksimal 2 kali SLT 1). Namun, keamanan dan hasil jangka panjang dari pengulangan masih belum jelas.
Untuk mencegah peningkatan tekanan intraokular sementara pascaoperasi, tetes apraklonidin diberikan 1 jam sebelum dan segera setelah prosedur 4). Prosedur dilakukan dengan anestesi tetes 4). Lensa gonioskopi dipasang, dan derajat keterbukaan sudut serta pigmentasi dinilai.
ALT (Laser Argon)
Ukuran titik: 50 μm
Durasi iradiasi: 0,1 detik
Daya: 400–800 mW (hingga terjadi kehilangan pigmen tanpa munculnya gelembung kecil) 4)
Rentang iradiasi: 180 derajat, sekitar 25 tembakan per seperempat lingkaran
Lokasi penyinaran: Bagian tengah pita pigmen trabekula. Beri jarak sekitar 2 titik
Titik akhir: Sedikit pemudaran pigmen. Daya yang tepat adalah tepat sebelum munculnya gelembung kecil
SLT (Nd:YAG 532 nm)
Ukuran titik: 400 μm (tetap)
Lebar pulsa: 3 nanodetik (tetap)
Daya: 0,4 hingga 1,2 mJ (jika muncul gelembung kecil, kurangi daya) 4)
Rentang penyinaran: 180 hingga 360 derajat, sekitar 60 tembakan per setengah lingkaran
Lokasi penyinaran: Seluruh trabekula. Lakukan penyinaran rapat tanpa tumpang tindih titik
Titik akhir: Munculnya gelembung kavitasi. Mulai dengan daya yang tidak menimbulkan gelembung
Pasang lensa gonioskopi, dan lakukan penyinaran 180 derajat dengan fokus pada sudut inferior yang biasanya lebih lebar dan lebih berpigmen. Fokus pada bagian tengah pita pigmen trabekula, beri jarak sekitar 1-2 titik antar titik untuk menghindari tumpang tindih. Energi yang tepat bervariasi tergantung jumlah pigmen pada trabekula. Kekuatan yang tepat adalah yang menyebabkan sedikit pemudaran pigmen di area yang disinari, dan sesuaikan daya tepat sebelum munculnya gelembung kecil. Penyinaran terlalu ke belakang meningkatkan risiko peradangan, penyebaran pigmen, dan perlengketan iris anterior perifer (PAS) 2). Penyinaran 360 derajat meningkatkan insiden lonjakan tekanan intraokular, sehingga 180 derajat biasanya cukup 2). Area yang disinari akan mengalami fibrosis, sehingga tidak dilakukan penyinaran ulang pada area yang sama.
Gunakan lensa khusus SLT. Karena ukuran titik mencakup seluruh lebar trabekula, tidak memerlukan penempatan yang presisi seperti ALT 3). Mulai dengan sekitar 0,6 mJ, dan lakukan penyinaran dengan kekuatan yang tidak menimbulkan gelembung. Pada sudut dengan pigmen gelap, mulai dari 0,4 mJ, dan pada pigmen terang, atur sekitar 0,8-1,0 mJ 3).
Pada glaukoma pigmen, pigmentasi trabekula sangat padat, sehingga perlu dimulai dengan daya yang lebih rendah dari biasanya 4). Respons tekanan intraokular sangat bervariasi 4).
Dalam protokol uji coba LiGHT, dilakukan 100 tembakan non-tumpang tindih (25 tembakan per kuadran) pada trabekula 360 derajat, dengan energi 0,3 hingga 1,4 mJ 6).
Tekanan intraokular diukur 1-3 jam setelah prosedur untuk memeriksa adanya lonjakan tekanan intraokular sementara4). Jika perlu, berikan inhibitor karbonat anhidrase atau agen hiperosmotik4). Peradangan pascaoperasi sering sembuh spontan, tetapi tergantung pada tingkat peradangan, kortikosteroid dapat diberikan4).
Setelah ALT, steroid topikal biasanya diresepkan selama 4-7 hari2). Pada SLT, obat antiinflamasi pascaoperasi sering tidak diresepkan, tetapi studi SALT (2018) menunjukkan bahwa obat antiinflamasi setelah SLT tidak mengurangi efek laser.
Ini adalah komplikasi yang paling sering terjadi. Pada SLT, peningkatan ≥5 mmHg dilaporkan pada 4,5-27% kasus2). Frekuensi serupa terjadi pada ALT. Pemberian profilaksis agonis reseptor α₂ (apraklonidin hidroklorida) mengurangi risiko. Jarang, peningkatan tekanan intraokular yang persisten mungkin memerlukan trabekulektomi.
Dalam data studi LiGHT selama 6 tahun, peningkatan TIO terkait SLT (≥5 mmHg) hanya terjadi pada 1,0% (10 kasus) dari semua prosedur SLT, dan hanya satu mata yang memerlukan pengobatan1). Tidak ada komplikasi yang mengancam penglihatan yang dilaporkan selama 6 tahun1).
Iritis ringan dapat terjadi pascaoperasi. Pada SLT, peradangan pascaoperasi lebih ringan dibandingkan ALT, dan risiko pembentukan sinekia anterior perifer (PAS) lebih rendah.
Pedoman Praktik Klinis Glaukoma edisi ke-5 mencantumkan komplikasi berikut4):
Telah dilaporkan kasus edema kornea akut dan kekeruhan subepitel kornea setelah SLT. Nijs dkk. melaporkan 3 wanita paruh baya yang mengalami edema kornea setelah SLT bilateral simultan5). Ketiganya memiliki miopia tinggi, dan kekeruhan stroma kornea muncul dalam 24-48 jam pasca operasi5). Edema kornea mereda dengan tetes deksametason, namun terjadi pergeseran hiperopia dan perubahan astigmatisme kornea5). Dari 86.634 prosedur SLT, dilaporkan 36 kasus edema kornea, dengan insidensi sangat rendah5).
Komplikasi serius jarang terjadi. Yang paling umum adalah lonjakan tekanan intraokular sementara, yang frekuensinya dapat dikurangi dengan tetes apraklonidin hidroklorida profilaksis. Dalam data 6 tahun uji LiGHT, komplikasi yang mengancam penglihatan adalah nol, dan lonjakan TIO hanya 1,0% dari semua prosedur1). SLT memiliki lebih sedikit inflamasi pasca operasi dan pembentukan sinekia iris perifer dibandingkan ALT, dan lebih aman. Edema kornea adalah komplikasi yang sangat jarang.
Efek penurunan TIO ALT dan SLT setara. Penurunan TIO ≥20% dipertahankan pada sekitar 60% setelah 1 tahun, dan sekitar 20-30% setelah 5 tahun, dengan efek yang menurun seiring waktu.
| Nama Uji Coba | Subjek | Hasil Utama |
|---|---|---|
| GLT (1990-95)2) | POAG baru: ALT vs timolol | Penurunan TIO ALT lebih besar dari timolol (9 vs 7 mmHg) |
| LiGHT 3 tahun 7) | OAG/OHT: SLT vs obat tetes mata | 74,2% tidak perlu obat tetes. SLT unggul dalam efektivitas biaya |
| LiGHT 6 tahun 1) | OAG/OHT: SLT vs obat tetes mata | 69,8% tetap bebas obat. Tingkat progresi SLT 19,6% vs tetes 26,8% |
| EMGT 9) | POAG baru: obat + ALT vs tanpa pengobatan | Penurunan TIO 25% menghambat progresi perubahan lapang pandang dan diskus optikus |
Studi LiGHT adalah RCT multisenter pada glaukoma sudut terbuka dan hipertensi okular yang belum diobati 6). 718 pasien diacak, 692 menyelesaikan follow-up 3 tahun 7), 633 di antaranya (91,5%) berpartisipasi dalam perpanjangan 6 tahun, dan 524 (82,8%) menyelesaikan follow-up 6 tahun 1).
Hasil utama pada 6 tahun adalah sebagai berikut 1):
Pada kelompok tetes mata, lebih banyak efek samping okular dilaporkan selama 6 tahun dibandingkan kelompok SLT (1.470 kejadian vs 897 kejadian) 1). Efek samping kosmetik (pertumbuhan bulu mata, pigmentasi periokular, perubahan warna iris) juga secara signifikan lebih banyak pada kelompok tetes mata (164 kejadian vs 31 kejadian) 1).
Dalam Pedoman Praktik Glaukoma edisi ke-5, alur terapi untuk glaukoma sudut terbuka primer (definisi luas) adalah sebagai berikut 4).
Dalam EGS edisi ke-6, posisi laser trabekuloplasti semakin diperkuat 3). Untuk glaukoma sudut terbuka dan hipertensi okular, terapi penurun TIO direkomendasikan dimulai dengan monoterapi, dan laser trabekuloplasti dianggap sebagai pilihan lini pertama yang baik (tingkat bukti: tinggi, kekuatan rekomendasi: kuat) 3).
Glaukoma eksfoliatif: ALT dan SLT diketahui relatif efektif pada glaukoma eksfoliatif, dan dilaporkan efek penurunan TIO yang lebih besar dibandingkan glaukoma sudut terbuka primer (1B) 4). Namun, efek jangka panjang tidak diharapkan. Harus dianggap sebagai tindakan sementara menuju operasi, atau tindakan darurat ketika operasi tidak dapat dilakukan karena suatu alasan. Pada glaukoma eksfoliatif, tidak jarang ditemukan TIO tinggi dan kerusakan lapang pandang yang sudah lanjut saat diagnosis, sehingga pada kasus dengan penurunan TIO yang tidak mencukupi atau fluktuasi TIO yang besar, pertimbangkan terapi bedah dini.
Glaukoma pigmen: Karena pigmentasi trabekula yang padat, mulailah dengan energi yang lebih rendah dari biasanya 4). Respons TIO sangat bervariasi 4).
Glaukoma tekanan normal: Efek penurunan TIO dianggap kecil 4).
Jika kepatuhan minum obat tetes mata dipertimbangkan secara realistis, trabekuloplasti laser menunjukkan efektivitas biaya yang lebih tinggi dibandingkan obat tetes mata2)3). Uji coba LiGHT menunjukkan bahwa SLT unggul dalam efektivitas biaya pada 3 tahun7), dan keunggulan ini bertahan hingga 6 tahun1). Obat generik prostaglandin efektif secara biaya dalam kondisi kepatuhan optimal, namun dalam kepatuhan realistis, SLT lebih unggul2).
Dalam uji coba LiGHT, efek penurunan tekanan intraokular SLT dan obat tetes mata setara. Namun, 69,8% mata dapat dikelola tanpa tetes selama 6 tahun1), dan perkembangan penyakit secara signifikan lebih sedikit pada kelompok SLT (19,6% vs 26,8%)1). Kebutuhan trabekulektomi juga secara signifikan lebih sedikit pada kelompok SLT (13 mata vs 32 mata)1). Dari segi efektivitas biaya, SLT juga unggul1). Meskipun tekanan intraokular sedikit lebih tinggi pada kelompok SLT, perkembangan penyakit lebih sedikit, menunjukkan bahwa SLT mungkin memiliki efek protektif selain penurunan tekanan1).
Mekanisme kerja trabekuloplasti laser belum sepenuhnya dipahami. Tujuannya adalah untuk mengurangi resistensi aliran akuos humor di jalur utama dari trabekula ke kanalis Schlemm dengan memberikan energi yang relatif rendah pada trabekula. Teori-teori berikut telah diajukan.
Teori Mekanik dan Teori Seluler
Teori Mekanik: Energi laser pada ALT menyebabkan kontraksi dan jaringan parut pada trabekula, meregangkan anyaman trabekula di area sekitarnya yang tidak diobati dan meningkatkan aliran ke kanalis Schlemm
Teori Seluler: Setelah ALT, replikasi DNA dan pembelahan sel meningkat, merangsang regenerasi sel trabekula
Teori Biokimia
Pelepasan Sitokin: Setelah ALT dan SLT, zat kimia seperti IL-1, IL-8, dan TNF-α dilepaskan
Rekrutmen Makrofag: Menyebabkan remodeling matriks ekstraseluler dan peningkatan kapasitas aliran
Permeabilitas Kanalis Schlemm: Penambahan media kultur trabekula yang diiradiasi SLT ke endotel kanalis Schlemm meningkatkan permeabilitas cairan sebanyak 4 kali lipat
Pada pemeriksaan mikroskop elektron, pada mata yang menjalani ALT terlihat destruksi termal berkas trabekula, nekrosis sel, dan kontraksi kolagen. Sementara pada mata yang menjalani SLT, struktur umum trabekula tetap terjaga. Lebar pulsa SLT (3 nanodetik) jauh lebih pendek daripada waktu relaksasi termal melanin (1 milidetik), sehingga hanya terjadi fotolisis selektif pada sel pigmen. Akibatnya, tidak ada kerusakan sekunder pada struktur non-pigmen. Perbedaan histologis ini menjadi dasar kemungkinan pengulangan SLT.
Data 6 tahun uji coba LiGHT menunjukkan bahwa SLT memberikan kontrol penyakit yang lebih baik dibandingkan obat tetes mata dalam manajemen jangka panjang glaukoma sudut terbuka dan hipertensi okular 1).
Yang sangat menarik adalah meskipun tekanan intraokular pada kelompok SLT sedikit lebih tinggi pada tahun ke-6 (16,3 vs 15,4 mmHg) dibandingkan kelompok tetes mata, perkembangan penyakit secara signifikan lebih sedikit 1). Hasil ini menunjukkan bahwa SLT mungkin memiliki peran protektif di luar penurunan tekanan intraokular 1).
Temuan penting lainnya adalah bahwa SLT dapat menunda atau menghindari kebutuhan akan trabekulektomi. Mengingat harapan hidup rata-rata dari diagnosis awal glaukoma adalah 9-13 tahun, dan waktu rata-rata hingga trabekulektomi adalah 10 tahun, pengobatan awal dengan SLT menawarkan kemungkinan menghindari operasi seumur hidup bagi banyak pasien 1).
55,5% dari kelompok SLT tetap bebas tetes mata setelah hanya satu sesi SLT selama 6 tahun, menjadikannya pilihan pengobatan yang sangat berguna dalam situasi dengan akses perawatan kesehatan terbatas atau masalah kepatuhan terhadap obat tetes mata 1).
Setelah publikasi data 3 tahun uji coba LiGHT, pedoman internasional utama diperbarui 1).
Ke depannya, diperlukan akumulasi data tentang keamanan jangka panjang paparan ulang SLT, dan penguatan bukti efektivitas pada glaukoma berat dan glaukoma pigmen 3).
