رأب التربيق بالليزر هو إجراء يتم فيه تسليط طاقة ليزر منخفضة نسبيًا على التربيق لتحسين تدفق الخلط المائي. يُصنف ضمن جراحات إعادة بناء مسار التصريف. هناك نوعان: رأب التربيق بأرجون ليزر (ALT) باستخدام ليزر الأرجون، ورأب التربيق الانتقائي بالليزر (SLT) باستخدام ليزر Nd:YAG (532 نانومتر Q-switched نصف طول موجي).
تم تقديم ALT بواسطة Wise و Witter في عام 1979. في تجربة GLT (Glaucoma Laser Trial) بين 1990 و 1995، أظهر ALT بزاوية 360 درجة انخفاضًا أكبر في ضغط العين مقارنة بعلاج التيمولول الأحادي في الجلوكوما مفتوحة الزاوية الأولية الجديدة (9 مم زئبق مقابل 7 مم زئبق)2). كما كان فعالاً بنفس القدر أو أفضل في الحفاظ على المجال البصري ورأس العصب البصري2). ومع ذلك، أدى التضاؤل التدريجي للتأثير وظهور أدوية البروستاجلاندين إلى تقييد استخدام ALT.
يسبب ALT ضررًا نسيجيًا كبيرًا للتربيق، وتتليف المنطقة المعالجة، مما يجعل إعادة العلاج في نفس الموقع مستحيلة.
في عام 1995، أبلغ لاتينا عن SLT. يمكن لـ SLT استهداف الخلايا المصطبغة في الشبكة التربيقية بشكل انتقائي، وهو أقل توغلاً وله آثار جانبية أقل مقارنة بـ ALT. نظرًا لأنه يحقق تأثيرًا مماثلاً في خفض ضغط العين، فقد أصبح واسع الانتشار. يُعتقد أن الضرر الحراري للأنسجة أقل ويمكن تكرار العلاج، لكن سلامته ونتائجه طويلة المدى لا تزال غير واضحة.
في تجربة LiGHT (تجربة الليزر في الجلوكوما وارتفاع ضغط العين، تجربة عشوائية محكومة متعددة المراكز شملت 718 مريضًا)، أثبتت SLT فعاليتها كعلاج أولي لجلوكوما الزاوية المفتوحة غير المعالجة وارتفاع ضغط العين 1)7)8). في 3 سنوات، تمكن 74.2% من المرضى من السيطرة دون قطرات عين 7)، وفي متابعة لمدة 6 سنوات، حافظ 69.8% من العيون على ضغط العين المستهدف دون أدوية أو جراحة إضافية 1). بناءً على هذه النتائج، توصي EGS الإصدار السادس 3) و AAO PPP 2) بـ SLT كخيار علاج أولي، وتوصي NICE البريطانية به كعلاج أولي 10).
الجلوكوما، المرض الرئيسي المستهدف لرأب التربيق بالليزر، يبلغ معدل انتشاره 5.8% بين الأشخاص الذين تبلغ أعمارهم 40 عامًا أو أكثر (دراسة تاجيمي). يبلغ معدل انتشار الجلوكوما مفتوحة الزاوية الأولية (بالمعنى الواسع) 3.9%، منها الجلوكوما ذات الضغط الطبيعي تمثل 3.6%. تم العثور على متلازمة التقشر في حوالي 4% من الأشخاص الذين تبلغ أعمارهم 70 عامًا أو أكثر، ومن بينهم 20-40% يعانون من الجلوكوما.
تأثير خفض ضغط العين متساوٍ. ومع ذلك، فإن SLT أقل توغلاً في الأنسجة، مع التهاب أقل بعد العملية، ويمكن تكرار العلاج. لا يمكن إعادة علاج ALT في نفس الموقع بسبب تندب الأنسجة. مدة نبضة SLT (3 نانوثانية) أقصر بكثير من زمن الاسترخاء الحراري للميلانين، مما يؤدي إلى تحلل ضوئي انتقائي للخلايا المصطبغة دون تلف الهياكل غير المصطبغة. بسبب هذه الخاصية، أصبح SLT هو السائد الآن.
الأمراض المؤهلة لرأب التربيق بالليزر هي كما يلي 4):
يُستخدم كعلاج بديل للمرضى الذين يعانون من ضعف الالتزام بقطرات العين عندما لا يمكن تحقيق ضغط العين المستهدف بالعلاج الدوائي، أو عندما لا يمكن مواصلة العلاج الدوائي لسبب ما (2B)4).
في الإصدار السادس من EGS، يُمكن تقديمه كعلاج أولي للجلوكوما مفتوحة الزاوية (مستوى الأدلة: متوسط، قوة التوصية: قوي)3). ومع ذلك، فإن الأدلة على فعاليته في الجلوكوما الشديدة أو الجلوكوما الصباغية غير كافية3).
يُعتقد أن تأثير خفض ضغط العين صغير في الجلوكوما ذات الضغط الطبيعي4). معدل الاستجابة منخفض لدى الشباب.
يُمنع استخدام رأب التربيق بالليزر في الأمراض التالية3)4):
في حالات الزرق المتقدمة جدًا، لا يتم الإجراء إلا لسبب خاص نظرًا لتأثير ارتفاع ضغط العين بعد العملية. إذا لم يحقق الإجراء في عين واحدة نتائج، فإن إجراؤه في العين المقابلة يعتبر موانعًا نسبيًا أيضًا.
لا يمكن إعادة الـ ALT في نفس المنطقة بسبب تندب الأنسجة. إذا كان التأثير غير كافٍ بعد 180 درجة، يمكن إضافة الـ 180 درجة المتبقية. يُعتقد أن الـ SLT يمكن تكراره لأن الضرر الحراري للأنسجة أقل. في تجربة LiGHT، حقق 90% من مجموعة SLT عدم الحاجة إلى القطرات لمدة 6 سنوات بعد إجراء SLT بحد أقصى مرتين 1). ومع ذلك، لا تزال هناك نقاط غير واضحة حول السلامة والنتائج طويلة المدى للتكرار.
لمنع ارتفاع ضغط العين المؤقت بعد العملية، يتم تقطير الأبراكلونيدين قبل ساعة واحدة وبعد العملية مباشرة 4). يتم الإجراء تحت التخدير الموضعي بالقطرات 4). يتم وضع عدسة منظار الزاوية وتقييم درجة انفتاح الزاوية ودرجة التصبغ.
ALT (ليزر الأرجون)
حجم البقعة: 50 ميكرومتر
مدة الإشعاع: 0.1 ثانية
الطاقة: 400-800 ملي واط (بدرجة تسبب فقدان الصبغة دون ظهور فقاعات صغيرة) 4)
نطاق الإشعاع: 180 درجة، حوالي 25 طلقة لكل ربع محيط
موقع الإشعاع: وسط الشريط الصباغي للتربيق. اترك مسافة حوالي نقطتين
نقطة النهاية: تلاشٍ طفيف للصباغ. الطاقة المناسبة هي قبل ظهور الفقاعات الصغيرة مباشرة
SLT (Nd:YAG 532 نانومتر)
حجم البقعة: 400 ميكرومتر (ثابت)
عرض النبضة: 3 نانوثانية (ثابت)
الطاقة: 0.4 إلى 1.2 ملي جول (إذا ظهرت فقاعات صغيرة، قلل الطاقة) 4)
نطاق الإشعاع: 180 إلى 360 درجة، حوالي 60 طلقة لكل نصف محيط
موقع الإشعاع: التربيق بأكمله. أشع بشكل متقارب دون تداخل البقع
نقطة النهاية: ظهور فقاعات التجويف. ابدأ بقوة لا تسبب فقاعات
قم بتركيب عدسة الزاوية، وأشع 180 درجة مع التركيز على الزاوية السفلية حيث تكون الزاوية عادةً أوسع والتصبغ أقوى. ركز على وسط الشريط الصباغي للتربيق، واترك مسافة حوالي 1-2 بقعة بين البقع لتجنب التداخل. تختلف الطاقة المناسبة حسب كمية الصباغ في التربيق. القوة المناسبة هي التي تسبب تلاشياً طفيفاً للصباغ في المنطقة المشععة، واضبط الطاقة قبل ظهور الفقاعات الصغيرة مباشرة. الإشعاع الخلفي جداً يزيد من خطر الالتهاب وتشتت الصباغ والتصاق القزحية الأمامي المحيطي (PAS) 2). الإشعاع بزاوية 360 درجة يزيد من معدل حدوث طفرات الضغط داخل العين، لذا فإن 180 درجة كافية في معظم الحالات 2). لا يتم إعادة إشعاع نفس المنطقة لأنها تصبح متليفة.
استخدم عدسة خاصة بـ SLT. نظراً لأن حجم البقعة يغطي عرض التربيق بالكامل، فإنه لا يتطلب وضعاً دقيقاً مثل ALT 3). ابدأ بحوالي 0.6 ملي جول، وأشع بقوة لا تسبب فقاعات. في الزوايا ذات الصباغ الداكن، ابدأ من 0.4 ملي جول، وفي حالة الصباغ الفاتح، اضبط على حوالي 0.8-1.0 ملي جول 3).
في الجلوكوما الصباغية، يكون التصبغ في التربيق شديداً، لذا يجب البدء بقوة أقل من المعتاد 4). استجابة الضغط داخل العين متغيرة بشكل كبير 4).
في بروتوكول تجربة LiGHT، تم إشعاع 100 طلقة غير متداخلة (25 طلقة لكل ربع) على التربيق بزاوية 360 درجة، بطاقة تتراوح بين 0.3 و1.4 ملي جول 6).
يتم قياس ضغط العين بعد 1-3 ساعات من العملية للتحقق من وجود ارتفاع مؤقت في ضغط العين4). يتم إعطاء مثبطات الأنهيدراز الكربونية أو الأدوية مفرطة الأسمولية حسب الحاجة4). غالبًا ما يزول الالتهاب بعد العملية تلقائيًا، ولكن قد يتم إعطاء الكورتيكوستيرويدات حسب شدة الالتهاب4).
بعد ALT، من الشائع وصف الستيرويدات الموضعية لمدة 4-7 أيام2). في SLT، غالبًا لا يتم وصف مضادات الالتهاب بعد العملية، لكن دراسة SALT (2018) أظهرت أن مضادات الالتهاب بعد SLT لا تضعف تأثير الليزر.
هذه هي المضاعفات الأكثر شيوعًا. في SLT، تم الإبلاغ عن ارتفاع بمقدار 5 مم زئبق أو أكثر في 4.5-27% من الحالات2). يحدث بنفس التواتر تقريبًا في ALT. الاستخدام الوقائي لمنبهات مستقبلات α₂ (أبراكلونيدين هيدروكلوريد) يقلل من المخاطر. في حالات نادرة، قد يتطلب ارتفاع ضغط العين المستمر إجراء استئصال التربيق.
في بيانات دراسة LiGHT لمدة 6 سنوات، كان ارتفاع ضغط العين المرتبط بـ SLT (5 مم زئبق أو أكثر) 1.0% فقط (10 حالات) من جميع إجراءات SLT، وتطلبت عين واحدة فقط العلاج1). لم يتم الإبلاغ عن مضاعفات تهدد الرؤية خلال السنوات الست1).
قد يحدث التهاب قزحية خفيف بعد العملية. في SLT، يكون الالتهاب بعد العملية أخف مقارنة بـ ALT، وخطر تكوين التصاقات القزحية الأمامية المحيطية (PAS) أقل.
تذكر الإصدار الخامس من إرشادات علاج الجلوكوما المضاعفات التالية4):
تم الإبلاغ عن حالات وذمة قرنية حادة وعتامة تحت ظهارة القرنية بعد SLT. أبلغ Nijs وآخرون عن 3 حالات لنساء في منتصف العمر أصبن بوذمة قرنية بعد إجراء SLT في كلتا العينين في وقت واحد5). كانت جميع الحالات الثلاث تعاني من قصر نظر شديد، وظهر عتامة في سدى القرنية خلال 24-48 ساعة بعد الجراحة5). اختفت وذمة القرنية باستخدام قطرات ديكساميثازون، ولكن لوحظ تحول نحو طول النظر وتغير في اللابؤرية القرنية5). من بين 86,634 إجراء SLT، تم الإبلاغ عن 36 حالة وذمة قرنية، مما يجعل معدل الحدوث منخفضًا جدًا5).
المضاعفات الخطيرة نادرة. الأكثر شيوعًا هو ارتفاع ضغط العين المؤقت (الطفرة)، ويمكن تقليل تواتره باستخدام قطرات أبراكلونيدين هيدروكلوريد الوقائية. في بيانات 6 سنوات من تجربة LiGHT، كانت المضاعفات المهددة للبصر صفرًا، وكانت طفرات ضغط العين 1.0% فقط من جميع الإجراءات1). SLT أقل التهابًا بعد الجراحة وتكوين التصاقات قزحية محيطية مقارنة بـ ALT، وأكثر أمانًا. وذمة القرنية هي مضاعفة نادرة جدًا.
تأثير خفض ضغط العين لـ ALT و SLT متساوٍ. يتم الحفاظ على انخفاض ضغط العين بنسبة 20% أو أكثر في حوالي 60% بعد عام واحد، وحوالي 20-30% بعد 5 سنوات، ويتلاشى التأثير بمرور الوقت.
| اسم الدراسة | المجموعة | النتيجة الرئيسية |
|---|---|---|
| GLT (1990-95)2) | POAG جديد: ALT مقابل تيمولول | خفض ضغط العين بـ ALT أكبر من تيمولول (9 مقابل 7 مم زئبق) |
| LiGHT 3 سنوات 7) | OAG/OHT: SLT مقابل قطرات العين | 74.2% لا يحتاجون قطرات. SLT متفوق من حيث فعالية التكلفة |
| LiGHT 6 سنوات 1) | OAG/OHT: SLT مقابل قطرات العين | 69.8% حافظوا على عدم الحاجة للأدوية. معدل التقدم SLT 19.6% مقابل قطرات 26.8% |
| EMGT 9) | POAG جديد: أدوية + ALT مقابل عدم العلاج | خفض ضغط العين بنسبة 25% يبطئ تقدم تغيرات المجال البصري والقرص البصري |
دراسة LiGHT هي تجربة عشوائية محكومة متعددة المراكز شملت مرضى الزرق مفتوح الزاوية غير المعالج وارتفاع ضغط العين 6). تم توزيع 718 مريضًا عشوائيًا، وأكمل 692 مريضًا متابعة 3 سنوات 7)، وشارك 633 منهم (91.5%) في الدراسة الممتدة لمدة 6 سنوات، وأكمل 524 مريضًا (82.8%) متابعة 6 سنوات 1).
النتائج الرئيسية في 6 سنوات كانت كالتالي 1):
في مجموعة القطرات، تم الإبلاغ عن أحداث سلبية عينية أكثر من مجموعة SLT على مدى 6 سنوات (1,470 حدثًا مقابل 897 حدثًا) 1). كما كانت الآثار الجانبية التجميلية (نمو الرموش، تصبغ حول العين، تغير لون القزحية) أكثر بشكل معنوي في مجموعة القطرات (164 حدثًا مقابل 31 حدثًا) 1).
في الإصدار الخامس من دليل علاج الجلوكوما، يكون تدفق علاج الجلوكوما مفتوح الزاوية الأولي (بالمعنى الواسع) كما يلي 4).
في الإصدار السادس من EGS، تم تعزيز موقع رأب التربيق بالليزر بشكل أكبر 3). بالنسبة للجلوكوما مفتوح الزاوية وارتفاع ضغط العين، يُوصى ببدء العلاج الخافض لضغط العين بعلاج وحيد، ويعتبر رأب التربيق بالليزر خيارًا جيدًا من الدرجة الأولى (مستوى الأدلة: عالٍ، قوة التوصية: قوية) 3).
الجلوكوما التقشري: من المعروف أن ALT و SLT فعالان نسبيًا في الجلوكوما التقشري، وقد تم الإبلاغ عن تأثير أكبر في خفض ضغط العين مقارنة بالجلوكوما مفتوح الزاوية الأولي (1B) 4). ومع ذلك، لا يمكن توقع تأثير طويل الأمد. يجب اعتباره إجراءً مؤقتًا حتى الجراحة، أو وسيلة طارئة عندما لا يمكن إجراء الجراحة لسبب ما. في الجلوكوما التقشري، لا تكون حالات ارتفاع ضغط العين وتقدم المجال البصري نادرة عند الاكتشاف، لذلك يجب النظر في العلاج الجراحي المبكر في الحالات التي يكون فيها خفض ضغط العين غير كافٍ أو يكون تقلب ضغط العين كبيرًا.
الجلوكوما الصباغي: نظرًا لوجود تصبغ كثيف في التربيق، يجب البدء بقوة أقل من المعتاد 4). استجابة ضغط العين متغيرة بشكل كبير 4).
الجلوكوما ذو الضغط الطبيعي: يُعتقد أن تأثير خفض ضغط العين صغير 4).
عند النظر بشكل واقعي في الالتزام بتناول قطرات العين، يُظهر رأب التربيق بالليزر فعالية من حيث التكلفة أعلى من قطرات العين2)3). أظهرت تجربة LiGHT أن SLT متفوق في فعالية التكلفة عند 3 سنوات7)، واستمرت هذه الميزة عند 6 سنوات1). الأدوية الجيلية من البروستاجلاندين تكون فعالة من حيث التكلفة في ظل الالتزام الأمثل، لكن في الالتزام الواقعي يكون SLT متفوقًا2).
في تجربة LiGHT، كان تأثير خفض ضغط العين لـ SLT وقطرات العين متساويًا. ومع ذلك، تمكن 69.8% من العيون من البقاء دون قطرات لمدة 6 سنوات1)، وكان تقدم المرض أقل بشكل ملحوظ في مجموعة SLT (19.6% مقابل 26.8%)1). كما كانت الحاجة إلى استئصال التربيق أقل بشكل ملحوظ في مجموعة SLT (13 عينًا مقابل 32 عينًا)1). من حيث فعالية التكلفة، كان SLT متفوقًا أيضًا1). على الرغم من أن ضغط العين كان أعلى قليلاً في مجموعة SLT، إلا أن تقدم المرض كان أقل، مما يشير إلى أن SLT قد يكون له تأثيرات وقائية إضافية غير خفض الضغط1).
لم يتم فهم آلية عمل رأب التربيق بالليزر بشكل كامل بعد. الهدف هو تقليل مقاومة تدفق الخلط المائي في المسار الرئيسي من التربيق إلى قناة شليم عن طريق تسليط طاقة ضعيفة نسبيًا على التربيق. تم اقتراح النظريات التالية.
النظرية الميكانيكية والنظرية الخلوية
النظرية الميكانيكية: تؤدي طاقة الليزر في ALT إلى انكماش وتندب التربيق، مما يؤدي إلى شد الشبكة التربيقية في المناطق غير المعالجة المحيطة وتعزيز التدفق إلى قناة شليم
النظرية الخلوية: بعد ALT، يزداد تكرار الحمض النووي وانقسام الخلايا، مما يحفز إعادة تكاثر خلايا التربيق
النظرية الكيميائية الحيوية
في الفحص المجهري الإلكتروني، تُلاحظ في العيون المعالجة بـ ALT تدمير الحزم التربيقية الحرارية وموت الخلايا وانكماش الكولاجين. بينما في العيون المعالجة بـ SLT، يتم الحفاظ على البنية العامة للتربيق. عرض نبضة SLT (3 نانوثانية) أقصر بكثير من زمن الاسترخاء الحراري للميلانين (1 ملي ثانية)، مما يؤدي إلى تحلل ضوئي انتقائي للخلايا الصبغية فقط. وبالتالي لا يحدث ضرر ثانوي للهياكل غير الصبغية. هذا الاختلاف النسيجي هو أساس إمكانية تكرار SLT.
أظهرت بيانات 6 سنوات من تجربة LiGHT أن العلاج بالليزر التربيتي الانتقائي (SLT) يوفر تحكمًا أفضل في المرض مقارنة بقطرات العين في الإدارة طويلة المدى للزرق مفتوح الزاوية وارتفاع ضغط العين 1).
الملفت للانتباه بشكل خاص هو أنه على الرغم من أن ضغط العين في مجموعة SLT كان أعلى قليلاً في السنة السادسة (16.3 مقابل 15.4 مم زئبق) مقارنة بمجموعة القطرات، إلا أن تقدم المرض كان أقل بشكل ملحوظ 1). تشير هذه النتيجة إلى أن SLT قد يكون له دور وقائي يتجاوز خفض ضغط العين 1).
من النتائج المهمة أيضًا أن SLT يمكن أن يؤخر أو يتجنب الحاجة إلى استئصال التربيق. بالنظر إلى أن متوسط العمر المتوقع من التشخيص الأولي للزرق هو 9-13 سنة، وأن متوسط الوقت حتى استئصال التربيق هو 10 سنوات، فإن العلاج الأولي بـ SLT يوفر إمكانية تجنب الجراحة مدى الحياة للعديد من المرضى 1).
55.5% من مجموعة SLT حافظوا على عدم الحاجة إلى قطرات بعد جلسة SLT واحدة فقط لمدة 6 سنوات، مما يجعله خيارًا علاجيًا مفيدًا بشكل خاص في الحالات التي يكون فيها الوصول إلى الرعاية الصحية محدودًا أو عندما تكون هناك مشاكل في الالتزام بقطرات العين 1).
بعد نشر بيانات 3 سنوات من تجربة LiGHT، تم تحديث الإرشادات الدولية الرئيسية 1).
في المستقبل، هناك حاجة إلى تراكم البيانات حول السلامة طويلة المدى للتعرض المتكرر لـ SLT، وتعزيز الأدلة حول فعاليته في الزرق الشديد والزرق الصباغي 3).
