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青光眼

雷射小樑成形術（ALT/SLT）

1. 什麼是雷射小樑成形術？

Section titled “1. 什麼是雷射小樑成形術？”

雷射小樑成形術是一種對小樑網施加相對較低雷射能量以改善房水流出的處置。它被歸類為流出道重建手術的一種。有兩種型式：使用氬雷射的氬雷射小樑成形術（ALT）和使用Nd:YAG雷射（532 nm Q開關倍頻）的選擇性雷射小樑成形術（SLT）。

ALT的歷史

Section titled “ALT的歷史”

ALT由Wise和Witter於1979年引入。在1990-1995年的青光眼雷射試驗（GLT）中，360度ALT在新診斷的原發性開放隅角青光眼中顯示出比噻嗎洛爾單藥治療更大的眼壓降低（9 mmHg vs 7 mmHg）2)。在視野和視神經盤維持方面也表現出同等或更好的效果2)。然而，由於效果隨時間衰減以及前列腺素類似物的出現，ALT的使用變得有限。

ALT對小樑網組織損傷較大，照射區域會纖維化，因此無法在同一部位重複治療。

SLT的出現與普及

Section titled “SLT的出現與普及”

1995年，Latina報告了SLT。SLT可以選擇性地僅照射小梁網的色素細胞，與ALT相比創傷更小、副作用更少。由於可獲得與ALT相當的降眼壓效果，因此得到普及。雖然據說對組織的熱損傷小且可重複照射，但其安全性和長期療效仍存在不明之處。

在LiGHT試驗（Laser in Glaucoma and Ocular Hypertension trial，718名患者的多中心RCT）中，SLT被證明作為未經治療的開角型青光眼和高眼壓症的一線治療有效1)7)8)。3年時，74.2%的患者無需點眼藥即可控制7)；6年追蹤時，69.8%的眼在無需額外藥物或手術的情況下維持了目標眼壓1)。基於這些結果，EGS第6版3)和AAO PPP2)推薦SLT作為初始治療選擇，英國NICE推薦其作為一線治療10)。

目標青光眼的流行病學

Section titled “目標青光眼的流行病學”

雷射小樑成形術的主要目標疾病——青光眼，在40歲以上人群中的患病率為5.8%（多治見研究）。原發性開角型青光眼（廣義）的患病率為3.9%，其中正常眼壓性青光眼占3.6%。剝落症候群在70歲以上人群中約占4%，其中20-40%合併青光眼。

Q SLT和ALT哪個比較好？
A

降眼壓效果相當。但SLT與ALT相比，組織損傷更小，術後發炎更輕，且可重複照射。ALT因照射部位機化而無法在同一部位再次照射。SLT的脈衝寬度（3奈秒）遠短於黑色素的熱弛豫時間，僅選擇性光解色素細胞，不損傷非色素結構。由於這一特性，SLT目前已成為主流。

2. 適應症與禁忌症

Section titled “2. 適應症與禁忌症”
青光眼相關視盤凹陷的OCT影像
青光眼相關視盤凹陷的OCT影像
Lee KM, et al. Anterior lamina cribrosa insertion in primary open-angle glaucoma patients and healthy subjects. PLoS One. 2014. Figure 3. PMCID: PMC4273977. License: CC BY.
具有獲得性 pits 的眼球的 SS-OCT 影像；A：無標籤，B：自適應補償後，C：黃色虛線表示測量線，可見篩板分離。這與「2. 適應症與禁忌症」一節中討論的視盤凹陷相對應。

適應症

Section titled “適應症”

雷射小樑成形術的適應症如下4)。

當藥物治療無法達到目標眼壓，或因某種原因無法繼續藥物治療時，用於點眼藥順從性不佳患者的替代治療（2B）4)。

在EGS第6版中，提出可作為開放隅角青光眼的初始治療（證據等級：中等，建議強度：強）3)。但重症青光眼和色素性青光眼的療效證據不足3)。

容易獲得效果的條件

Section titled “容易獲得效果的條件”
  • 隅角足夠寬、色素沉著多的開放隅角青光眼
  • 60歲以上的老年人（40歲以下常無效）
  • 視神經盤變化和視野缺損程度相對較輕的病例
  • 用藥下眼壓超過25 mmHg的病例難以恢復正常

正常眼壓性青光眼的降眼壓效果被認為較小4)。年輕患者有效率低。

禁忌症

Section titled “禁忌症”

以下疾病禁忌雷射小樑成形術3)4)。

  • 新生血管性青光眼：不僅無效而且有害4)
  • 續發性青光眼：包括葡萄膜炎性青光眼
  • 隅角閉鎖：周邊虹膜前粘連導致之小樑網阻塞
  • 青少年開放隅角青光眼
  • 隅角發育異常

在高度進展的晚期青光眼病例中，術後眼壓高峰的影響較大，因此除非有特殊原因，否則不進行此手術。若單眼無效，對側眼的手術也屬於相對禁忌。

Q 雷射小樑成形術可以進行幾次？
A

ALT因照射部位的組織機化，無法在同一部位重複照射。若180度照射後效果不佳，可以補充剩餘180度。SLT對組織的熱損傷較小，因此可以重複照射。LiGHT試驗中，SLT組90%的患者在最多2次SLT治療後實現了6年無需點眼藥水1)。但重複照射的長期安全性和效果仍存在未知因素。

3. 操作技術與雷射設定

Section titled “3. 操作技術與雷射設定”

術前準備

Section titled “術前準備”

為預防術後一過性眼壓升高，術前1小時和術後立即點用阿普拉可樂定鹽酸鹽4)。在表面麻醉下進行操作4)。放置隅角鏡，評估隅角開放程度和色素沉著程度。

雷射照射條件

Section titled “雷射照射條件”

ALT（氬雷射）

光斑大小：50 μm

照射時間：0.1秒

功率：400～800 mW（達到色素脫失而不出現小氣泡的程度）4)

照射範圍：180度，每1/4周約25發

照射部位：小梁網色素帶的中央。間隔約2個光斑大小。

終點：色素稍微褪色。以剛好不產生小氣泡的輸出功率為宜。

SLT（Nd:YAG 532 nm）

光斑大小：400 μm（固定）

脈衝寬度：3奈秒（固定）

輸出功率：0.4～1.2 mJ（出現小氣泡時降低功率）4)

照射範圍：180～360度，每半圈約60發

照射部位：整個小梁網。緊密照射，避免光斑重疊。

終點：出現空化氣泡。從不產生氣泡的強度開始。

ALT的操作方法

Section titled “ALT的操作方法”

安裝隅角鏡，以隅角較寬、色素沉著常較重的下方隅角為中心照射180度。聚焦於小梁網色素帶的中央，光斑之間間隔約1～2個光斑大小，避免重疊。根據小梁網色素量調整適當的照射能量。以照射部位色素稍微褪色的強度為宜，調整至剛好不產生小氣泡的輸出功率。過度向後照射會增加發炎、色素播散和周邊虹膜前粘連（PAS）的風險2)。360度照射會提高眼壓峰值發生率，因此通常180度足夠2)。照射部位會機化，因此不對同一部位進行再次照射。

SLT的操作方法

Section titled “SLT的操作方法”

使用SLT專用鏡片。由於光斑大小覆蓋整個小梁網寬度，因此不需要像ALT那樣精確放置3)。從約0.6 mJ開始，以不產生氣泡的強度照射。對於色素深的隅角，從0.4 mJ開始；對於色素淺的隅角，設定為約0.8～1.0 mJ3)。

在色素性青光眼中，小梁網色素沉著嚴重，因此需要從比通常更低的輸出功率開始4)。眼壓反應波動較大4)。

在LiGHT試驗方案中，對360度小梁網進行100發（每象限25發）非重疊照射，能量為0.3～1.4 mJ6)。

術後管理

Section titled “術後管理”

術後1～3小時測量眼壓，確認是否有一過性眼壓升高4)。必要時給予碳酸酐酶抑制劑或高滲透壓藥物4)。術後發炎多可自然消退，但根據發炎程度，可給予皮質類固醇4)。

ALT後通常局部使用類固醇4～7天2)。SLT後通常不處方抗發炎藥，但SALT試驗（2018年）顯示SLT後使用抗發炎藥不會減弱雷射效果。

4. 併發症

Section titled “4. 併發症”

一過性眼壓升高（眼壓尖峰）

Section titled “一過性眼壓升高（眼壓尖峰）”

這是最常見的併發症。SLT中，眼壓升高≥5 mmHg的發生率為4.5%～27%2)。ALT的發生率相似。預防性使用α₂受體激動劑（鹽酸阿普可樂定）可降低風險。罕見情況下，持續性眼壓升高可能需要行小樑切除術。

LiGHT試驗的6年數據顯示，與SLT相關的眼壓升高（≥5 mmHg）僅佔所有SLT手術的1.0%（10次），僅1隻眼需要治療1)。6年間未報告威脅視力的併發症1)。

前房發炎

Section titled “前房發炎”

術後可能出現輕度虹彩炎。與ALT相比，SLT術後發炎較輕，周邊虹膜前粘連（PAS）形成的風險也較低。

其他併發症

Section titled “其他併發症”

《青光眼診療指引》第5版記載了以下併發症4)：

  • 前房積血：罕見
  • 周邊虹膜前粘連：ALT較易發生
  • 術後虹彩炎：SLT中輕度
  • 角膜內皮障礙：罕見併發症
  • 疱疹病毒再活化：罕見伴有角膜水腫

角膜併發症

Section titled “角膜併發症”

有報告指出SLT後發生急性角膜水腫和角膜上皮下混濁的病例。Nijs等人報告了三例中年女性在雙眼同時SLT後出現角膜水腫5)。三例均有高度近視，術後24-48小時內出現角膜基質混濁5)。使用地塞米松眼藥水後角膜水腫消退，但觀察到遠視化偏移和角膜散光變化5)。在86,634例SLT手術中，報告了36例角膜水腫，發生率極低5)。

Q 雷射小樑成形術的併發症多嗎？
A

嚴重併發症罕見。最常見的是短暫性眼壓升高（尖峰），預防性使用鹽酸阿普樂尼定眼藥水可降低其頻率。LiGHT試驗的6年數據顯示，威脅視力的併發症為零，眼壓尖峰僅佔所有手術的1.0%1)。與ALT相比，SLT術後發炎和周邊虹膜前粘連的形成更少，安全性更高。角膜水腫是極為罕見的併發症。

5. 治療成績與證據

Section titled “5. 治療成績與證據”

眼壓下降效果

Section titled “眼壓下降效果”

ALT和SLT的眼壓下降效果相當。術後1年約60%維持≥20%的眼壓下降，5年時約20-30%，效果隨時間衰減。

試驗名稱對象主要結果
GLT（1990-95）2)新診斷POAG：ALT vs 噻嗎洛爾ALT的眼壓下降大於噻嗎洛爾（9 vs 7 mmHg）
LiGHT 3年 7)OAG/OHT: SLT vs 眼藥水74.2%無需眼藥水。SLT在成本效益上較優
LiGHT 6年 1)OAG/OHT: SLT vs 眼藥水69.8%維持無藥物。進展率SLT 19.6% vs 眼藥水 26.8%
EMGT 9)新診斷POAG: 藥物+ALT vs 無治療降低25%眼壓可抑制視野和視盤變化的進展

LiGHT試驗6年結果的詳細資訊

Section titled “LiGHT試驗6年結果的詳細資訊”

LiGHT試驗是一項針對未經治療的開放角型青光眼和高眼壓症的多中心RCT 6)。718名患者被隨機分組，692名完成了3年追蹤 7)，其中633名（91.5%）參加了6年延伸研究，524名（82.8%）完成了6年追蹤 1)。

6年時的主要結果如下 1)：

  • 無藥物管理率：SLT組69.8%的眼睛在無需額外藥物或手術的情況下維持了目標眼壓。無藥物的眼睛中，90%透過最多2次SLT達成，55.5%僅透過1次SLT。
  • 疾病進展率：SLT組19.6% vs 眼藥水組26.8%（P=0.006）。SLT組進展顯著較少。
  • 小樑切除術：SLT組13眼（2.4%） vs 眼藥水組32眼（5.8%）（P<0.001）。前3年SLT組無眼需要小樑切除術。
  • 白內障手術：SLT組57眼 vs 眼藥水組95眼（P=0.03）。眼藥水組需要的手術量約為SLT組的1.7倍。
  • 72個月眼壓：SLT組16.3 mmHg vs 眼藥水組15.4 mmHg（P<0.001）。SLT組略高，但視野MD（-4.0 vs -3.9 dB）和視力（logMAR 0.1 vs 0.1）無顯著差異。
  • 安全性：SLT相關嚴重不良事件為零。眼壓升高（≥5 mmHg）佔所有SLT操作的1.0%。6年內未觀察到與SLT相關的角膜變化。

眼藥水組在6年內報告的眼科不良事件多於SLT組（1470件 vs 897件）1)。美容副作用（睫毛增長、眼周色素沉著、虹膜顏色變化）在眼藥水組也顯著較多（164件 vs 31件）1)。

治療中的定位

Section titled “治療中的定位”

青光眼診療指南第5版中，原發性開角型青光眼（廣義）的治療流程如下4)。

  1. 第一線治療：前列腺素受體相關藥物（1A）4)
  2. 替代/附加治療：雷射小樑成形術（當藥物不可用、效果不足或順從性差時）（2B）4)
  3. 手術：小樑切開術/小樑切除術

EGS第6版進一步強化了雷射小樑成形術的地位3)。對於開角型青光眼和高眼壓症，推薦以單藥治療開始降眼壓治療，雷射小樑成形術也被視為第一線治療的良好選擇（證據等級：高，推薦強度：強）3)。

不同疾病的特點

Section titled “不同疾病的特點”

剝落性青光眼：已知ALT和SLT對剝落性青光眼相對有效，據報導其降眼壓效果優於原發性開角型青光眼（1B）4)。但長期效果不可預期。應將其定位為手術前的過渡，或因某種原因無法手術時的緊急措施。剝落性青光眼在發現時眼壓高且視野損害進展的病例不少，因此對於降眼壓不充分或眼壓波動大的病例，應儘早考慮手術治療。

色素性青光眼：由於小樑網色素沉著嚴重，通常應從比常規更低的能量開始治療4)。眼壓反應波動較大4)。

正常眼壓性青光眼：降眼壓效果被認為較小4)。

成本效益

Section titled “成本效益”

當現實考量眼藥水的服藥順從性時，雷射小樑成形術比眼藥水顯示出更高的成本效益2)3)。LiGHT試驗顯示，在3年時SLT具有成本效益優勢7)，並且在6年時仍維持此優勢1)。學名藥前列腺素類似物在最佳順從性下具有成本效益，但在現實順從性下，SLT較優2)。

Q SLT比眼藥水更有效嗎？
A

在LiGHT試驗中，SLT和眼藥水的降眼壓效果相當。然而，SLT組中69.8%的眼睛在6年內無需眼藥水即可控制1)，且疾病進展顯著低於眼藥水組（19.6% vs 26.8%）1)。需要小樑切除術的比例也顯著低於眼藥水組（13眼 vs 32眼）1)。在成本效益方面，SLT也更具優勢1)。儘管SLT組的眼壓略高，但疾病進展較少，提示SLT可能具有降眼壓以外的保護作用1)。

6. 病理生理學與作用機制

Section titled “6. 病理生理學與作用機制”

房水流出促進機制

Section titled “房水流出促進機制”

雷射小樑成形術的確切作用機制尚未完全闡明。其目的是對小樑網施加相對低能量的雷射，以減少從房水經小樑網到許萊姆管主要通路的流出阻力。目前提出了以下理論。

機械理論與細胞理論

機械理論：在ALT中，雷射能量導致小樑網收縮和疤痕化，拉伸周圍未治療區域的網狀結構，促進房水流入許萊姆管。

細胞理論：ALT照射後，DNA複製和細胞分裂增加，刺激小樑網細胞再生。

生化理論

細胞因子釋放：ALT和SLT在雷射照射後均釋放IL-1、IL-8、TNF-α等化學介質。

巨噬細胞募集：導致細胞外基質重塑和流出能力改善。

許萊姆管通透性：將SLT處理過的小樑網培養液添加到許萊姆管內皮細胞中，液體通透性增加四倍。

ALT與SLT的組織學差異

Section titled “ALT與SLT的組織學差異”

電鏡觀察顯示，在ALT治療眼中，觀察到熱導致的小樑束破壞、細胞壞死和膠原收縮。而在SLT治療眼中，小樑網的一般結構得以保留。SLT的脈衝寬度（3奈秒）遠短於黑色素的熱弛豫時間（1毫秒），僅選擇性光解色素細胞，從而避免對非色素結構的附帶損傷。這種組織學差異是SLT可重複性的基礎。

7. 最新研究與未來展望

Section titled “7. 最新研究與未來展望”

LiGHT試驗的臨床意義

Section titled “LiGHT試驗的臨床意義”

LiGHT試驗的6年數據顯示，SLT在開角型青光眼和高眼壓症的長期管理中比眼藥水提供更好的疾病控制1)。

特別值得注意的是，儘管SLT組6年時的眼壓略高於眼藥水組（16.3 vs 15.4 mmHg），但疾病進展顯著較少1)。這一結果表明SLT可能具有降眼壓以外的保護作用1)。

SLT可以延遲或避免小樑切除術的需要，這也是一個重要發現。考慮到青光眼初次診斷後的平均預期壽命為9-13年，而到小樑切除術的平均時間約為10年，SLT初始治療可能為許多患者提供終身避免手術的可能性1)。

SLT組中55.5%的患者在6年內僅接受一次SLT治療且無需眼藥水，這對於醫療資源有限或眼藥水遵從性有問題的患者來說尤其有用的治療選擇1)。

國際指南的變遷

Section titled “國際指南的變遷”

LiGHT試驗3年數據公布後，主要國際指南進行了更新1)。

  • EGS第6版3)：將SLT定位為開角型青光眼初始治療中與藥物治療並列的選擇（推薦強度：強）
  • AAO PPP2)：將SLT列為初始治療選擇
  • 英國NICE10)：推薦SLT作為一線治療

未來，需要積累SLT重複照射的長期安全性數據，以及其在嚴重青光眼和色素性青光眼中有效性的證據3)。

8. 參考文獻

Section titled “8. 參考文獻”
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  1. Gazzard G, Konstantakopoulou E, Garway-Heath D, et al. Selective laser trabeculoplasty versus eye drops for first-line treatment of ocular hypertension and glaucoma (LiGHT): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2019;393(10180):1505-1516. doi:10.1016/S0140-6736(18)32213-X.
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  1. National Institute for Health and Care Excellence. Glaucoma: diagnosis and management. NICE guideline [NG81]. 2022 update.

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