絲裂黴素C（MMC）
藥理：抗癌抗生素。通過烷基化損傷DNA，非選擇性抑制纖維母細胞增殖 8)
濃度：0.02%～0.04%
給藥方法：將海綿置於結膜下和鞏膜瓣下2～5分鐘，然後用生理食鹽水沖洗 8)
優點：比5-FU更強的瘢痕抑制作用。可獲得較低的眼壓。
缺點：低眼壓相關併發症風險高。角膜上皮損傷、結膜傷口裂開、鞏膜軟化症 7)
小樑切除術
1. 什麼是小樑切除術？
Section titled “1. 什麼是小樑切除術？”小樑切除術是製作鞏膜瓣，切除鞏膜瓣下的角鞏膜緣組織，使房水濾過至鞏膜表面的手術。其特點是縫合鞏膜瓣以調節房水濾過量。濾過的房水被結膜組織吸收，形成稱為濾過泡的水疱。
它是包括原發性開放角型青光眼（廣義）在内的大多數青光眼類型中最廣泛採用的手術方式6)。為了抑制濾過部位的瘢痕化，術中和術後使用抗代謝藥物絲裂黴素C（MMC）或5-氟尿嘧啶（5-FU）6)。
在不製作鞏膜瓣的全層濾過手術中，術後早期低眼壓引起的併發症非常顯著。為了解決這個問題，製作鞏膜瓣的甲狀腺切除術（小樑切除術）得以普及。透過鞏膜瓣縫線的數量和張力可以調節濾過量，大大避免了低眼壓併發症。
對於早期至中期青光眼，目標眼壓在15 mmHg左右時，流出道重建手術即可；但對於進展期病例，需要將目標眼壓設定在10 mmHg左右，因此適合濾過手術。歐洲青光眼學會指南第6版（EGS 6th Edition）也指出，對於進展期開角型青光眼，甲狀腺切除術是最有效的手術方式，可作為初次手術提供（證據等級：高，推薦強度：強）8)。
CIGTS（Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study）顯示，初次甲狀腺切除術與初次藥物治療相比，降眼壓效果更好，並能抑制已有嚴重視野缺損患者的視野進展7)。
Q
甲狀腺切除術適用於哪些患者？
2. 適應症與患者選擇
Section titled “2. 適應症與患者選擇”
Furrer S, et al. Evaluation of filtering blebs using the ‘Wuerzburg bleb classification score’ compared to clinical findings. BMC Ophthalmol. 2012. Figure 1. PMCID: PMC3439283. License: CC BY.
外眼像和裂隙燈照片顯示了上方結膜形成的隆起性濾過泡。該圖像有助於直觀理解甲狀腺切除術後的典型術後所見。
甲狀腺切除術適用於最大耐受藥物治療下仍出現進展的病例7)。適用的青光眼類型廣泛，包括以下：
- 原發性開角型青光眼（POAG）：視野損害進展的病例，最終需要以低青少年至亞青少年為目標眼壓，行MMC合併甲狀腺切除術。
- 剝落性青光眼：多見於老年人，有時合併白內障手術。
- 新生血管性青光眼：MMC合併甲狀腺切除術是首選。術前（1-7天）玻璃體內注射抗VEGF藥物（IVB）可抑制術中及術後眼內出血。
- 葡萄膜炎續發性青光眼：行MMC合併甲狀腺切除術或引流閥植入術6)。
- 發育性青光眼：採用MMC合併小樑切除術，但需注意年輕患者的風險。
- 正常眼壓性青光眼：達成個位數眼壓對視野維持有效。術後眼壓低於10 mmHg的92%病例MD斜率改善6)。
手術效果不佳的病例（危險因子）
Section titled “手術效果不佳的病例（危險因子）”存在以下因素時，手術效果往往不佳。
| 危險因子 | 具體例子 |
|---|---|
| 青光眼類型 | 葡萄膜炎續發青光眼、新生血管性青光眼、ICE症候群 |
| 內眼手術史 | 既往小樑切除術、水晶體重建術、玻璃體手術 |
| 患者背景 | 年輕患者 |
結膜瘢痕明顯的既往內眼手術病例，濾過泡不易形成，手術效果不佳。反覆進行小樑切除術的病例再次手術效果也較差。
管分流手術（帶盤）適用於MMC合併小樑切除術失敗的病例、結膜瘢痕嚴重的病例以及預計小樑切除術難以成功的病例6)。
白內障聯合手術
Section titled “白內障聯合手術”比較單獨小樑切除術與合併白內障手術，單獨手術的降眼壓效果較佳6)。合併手術的併發症風險與單獨手術相當，而合併手術組的視力改善效果自然較高6)。由於濾過泡形成手術單獨進行時成功率較高，若臨床情況允許，建議先進行白內障手術8)。
3. 手術技術
Section titled “3. 手術技術”術前點眼使用鹽酸毛果芸香鹼點眼液，使瞳孔縮小。合併白內障手術時，點用散瞳藥，水晶體重建結束後向前房注入奧維索特®（乙醯氯化物）使瞳孔縮小6)。
- 表面麻醉後，切開結膜並製作結膜瓣。
- 進行Tenon囊下麻醉（賽洛卡因®），並用透熱法在鞏膜上止血。
- 製作半層鞏膜瓣。
- 將浸有0.04%絲裂黴素C的海綿置於結膜下和鞏膜瓣下4分鐘，然後用生理食鹽水沖洗。
- 進行前房穿刺，並切除角鞏膜緣組織。
- 進行周邊虹膜切除術。
- 用10-0尼龍線在鞏膜瓣上縫合數針。
- 從前房穿刺部位注入眼內灌注液，恢復眼壓並確認鞏膜瓣的房水濾過。
- 縫合結膜以形成濾過泡。
如果術後眼壓持續偏高，可用氬雷射經結膜切斷10-0尼龍線，增加濾過量以調整眼壓。
結膜切開方法的選擇
Section titled “結膜切開方法的選擇”結膜切開方法包括以角膜緣為基底的結膜切開和以穹窿部為基底的結膜切開。
- 穹窿部基底：術中操作性良好，容易獲得瀰漫性良好的濾過泡。但術後早期濾過泡滲漏率高。
- 角膜緣基底：傷口閉合可靠，但晚期容易形成血管稀少的無血管濾過泡，有房水滲漏和濾過泡感染的風險。
Q
MMC 0.04%的塗抹時間有範圍，標準是幾分鐘？
A
MMC的濃度為0.02%～0.04%，塗抹時間為2～5分鐘。標準為0.04%塗抹4分鐘，然後用生理食鹽水充分沖洗。過量使用會導致角膜上皮損傷、結膜傷口裂開和鞏膜軟化症，因此必須遵守適當的濃度和塗抹時間。
4. 抗代謝藥物
Section titled “4. 抗代謝藥物”鞏膜瓣周圍組織的瘢痕癒合可能導致濾過失敗，為了維持降眼壓效果，使用MMC和5-FU等抗代謝藥物 6)。
5-氟尿嘧啶（5-FU）
藥理: 嘧啶類似物。抑制DNA合成，抑制纖維母細胞增生。
給藥方法: 5 mg/日，連續1週結膜下注射（仿單外使用）。使用30G針頭，在濾過泡對側（90～180度）注射後立即沖洗眼睛8)。
優點: 價格低廉，安全範圍廣。
缺點: 效果不如MMC。角膜上皮病變發生率較高。需要多次注射7)。
MMC的歷史背景
Section titled “MMC的歷史背景”MMC也曾用於翼狀贅肉術後點眼，但術後數月至數年後可能出現鞏膜鈣化或壞死性鞏膜炎（穿孔性鞏膜軟化症），因此在1980年代被廢止。5-FU也存在眼表毒性和濾過泡相關眼內炎的問題，目前以術中短時間單次塗抹低濃度（0.02～0.04%）MMC為主流。
術中MMC合併術後追加5-FU
Section titled “術中MMC合併術後追加5-FU”對於術中合併MMC塗抹的病例，術後追加5-FU結膜下注射是否能提高手術效果尚無報告，但已明確會增加角膜上皮病變和房水滲漏的頻率6)。
Q
應該使用絲裂黴素C還是5-FU？
A
目前術中塗抹MMC是主流方法8)。MMC比5-FU更強效，能實現更低的眼壓，但低眼壓相關併發症的風險更高7)。5-FU價格低廉且安全範圍廣，但效果不如MMC，需要多次注射。5-FU主要用於術後濾過泡管理（如聯合針刺）。對於瘢痕化風險高的病例（如年輕、有發炎史等），使用MMC是標準做法。
5. 術後管理與併發症
Section titled “5. 術後管理與併發症”術後管理與手術技巧同等重要，是影響手術效果的關鍵因素6)。能否達到目標眼壓取決於術後早期鞏膜瓣濾過量調節以及長期抑制結膜下組織瘢痕化。
術後點眼藥水
Section titled “術後點眼藥水”- 皮質類固醇眼藥水：建議用於抑制術後過度疤痕形成，形成功能性濾過泡（青光眼診療指引第5版 CQ-5：強烈建議，證據等級B）6)
- 抗生素眼藥水：強烈建議術後持續使用1～3個月（CQ-6）6)。長期使用時，若無血管濾過泡且有房水滲漏，可考慮睡前使用新喹諾酮類抗生素眼藥膏。
雷射縫線鬆解術（LSL）
Section titled “雷射縫線鬆解術（LSL）”此方法在手術結束時用多條尼龍縫線縫合鞏膜瓣以最小化濾過量，術後根據眼壓經結膜以雷射切斷縫線，逐步增加濾過量6)。
- 用專用鏡片壓迫結膜，透見縫線後進行照射。
- 術後越早進行LSL，眼壓下降幅度越大，但過度濾過的風險也越高13)。
- 在合併MMC的小樑切除術中，術後3週至1個月縫線鬆解效果減弱，因此需要適當間隔追蹤，以免錯過時機13)。
方法包括用手指在眼瞼上壓迫眼球，或用玻璃棒壓迫鞏膜瓣附近6)。檢查時的鞏膜按摩有助於確認鞏膜瓣的流出量，並判斷是否需要LSL。
術後早期併發症
Section titled “術後早期併發症”| 併發症 | 頻率 | 備註 |
|---|---|---|
| 淺前房/前房消失 | 0.9～13% | 考慮注入黏彈劑12) |
| 脈絡膜剝離 | 5～14% | 如果低眼壓持續存在，需要介入12) |
| 前房出血 | 2.7～11% | 周邊虹膜切除術後常見12) |
| 結膜傷口房水滲漏 | 3.4～14% | 穹窿部基底結膜切口較常見12) |
由於進行周邊虹膜切除術，前房出血常見。結膜切口的房水滲漏在穹窿部基底結膜切口中較常見。
低眼壓黃斑病變
Section titled “低眼壓黃斑病變”MMC合併小樑切除術後眼壓大幅下降可能導致低眼壓黃斑病變。年輕近視眼多見6)。持續低眼壓會縮短眼軸長度，引起脈絡膜皺褶、黃斑皺褶、視網膜血管迂曲和視乳頭水腫，導致嚴重的視功能下降。
處理方法包括以下：
- 經結膜鞏膜瓣再縫合：從結膜上方用尼龍線縫合鞏膜瓣的方法，已顯示長期有效性6)
- 自體血注射：在濾過泡附近用27G針向濾過泡內注射自體血的方法，對改善低眼壓有效，但可能引起眼壓急劇升高6)
- 手術再縫合：若上述方法無效，打開結膜，在直視下重新縫合鞏膜瓣。
術後晚期併發症
Section titled “術後晚期併發症”術後長期併發症包括濾過泡壁變薄導致房水滲漏，以及細菌侵入濾過泡引起的濾過泡感染。若細菌侵入玻璃體，可併發細菌性眼內炎。
- 晚期感染：日本人接受MMC合併小樑切除術後的發生率為5年2.2%（CBIITS 2研究）9)
- 危險因子：房水滲漏是濾過泡感染的危險因子。無血管濾過泡較易發生於以角膜緣為基底的結膜切開術後。
- 處理：若懷疑濾過泡感染，根據分期立即進行結膜下注射、前房內注射、玻璃體內注射抗生素或玻璃體切除術。
若鞏膜瓣早期粘連，房水無法濾過至結膜下，則需要針刺分離。使用25~27號注射針或顯微手術刀從結膜刺入，抬起鞏膜瓣以分離粘連6)。
- 合併抗代謝藥物的針刺分離：當濾過泡隨時間縮小且眼壓再次升高時，已有報告顯示其有效性6)
- 包裹性濾過泡：表現為高而圓頂狀、壁厚且有擴張血管侵入的濾過泡。小樑切除術後**約13%**發生，是眼壓升高的原因6)
術後濾過泡評估採用Moorfields分類或Indiana分類。形態上分為囊性、瀰漫性和扁平型。Seidel試驗檢查有無滲漏，並評估感染徵象。前段OCT可非侵入性評估濾過泡內部結構（鞏膜瓣位置、液腔有無、包裹程度）。
Q
術後眼壓升高應如何處理？
6. 作用機轉詳細說明
Section titled “6. 作用機轉詳細說明”濾過手術的原理
Section titled “濾過手術的原理”小樑切除術是在角鞏膜緣形成一個小孔，在前房和結膜下組織之間建立新的房水流出通道的手術6)。它繞過小樑網的房水流出阻力，確保直接排入結膜下腔的路徑。
到達濾過泡的房水通過以下途徑處理：
- 通過結膜濾過到淚膜
- 通過結膜血管和血管周圍組織吸收
- 流入淋巴管
- 通過房水靜脈排出
鞏膜瓣的作用
Section titled “鞏膜瓣的作用”全層濾過手術不製作鞏膜瓣，從前房到結膜下形成直接的房水流出通道，但濾過量難以控制，淺前房等併發症較多6)。小樑切除術製作鞏膜瓣，通過縫線的數量和張力調節濾過量，術後可通過LSL逐步增加濾過量。
抗代謝藥物的作用
Section titled “抗代謝藥物的作用”MMC作為DNA交聯劑，非選擇性抑制纖維母細胞增殖8)。5-FU作為嘧啶類似物抑制DNA合成。兩者均抑制濾過部位的疤痕形成，有助於濾過泡的長期維持。
年輕患者的注意事項
Section titled “年輕患者的注意事項”對年輕患者施行MMC合併小樑切除術時，MMC反應往往較強，容易形成無血管、壁薄的局限性濾過泡。如果部分壁變得非常薄並出現滲漏，低眼壓導致的視力障礙和晚期感染的風險增加，因此術後長期追蹤需特別注意。
7. 最新研究與未來展望
Section titled “7. 最新研究與未來展望”關於視野變化的大規模研究
Section titled “關於視野變化的大規模研究”Fang等人回顧性研究了206隻接受MMC增強型小樑切除術的眼睛的視野變化1)。平均眼壓從22.7 mmHg降至10.4 mmHg，降幅50.2%，84.5%在術後24個月無需用藥。視野方面，17%改善，37.4%穩定，45.6%惡化。術前MD值在-12 dB以內的病例視野改善/穩定率高，而超過-24 dB的進展病例惡化率高1)。
此結果顯示，在視野損害處於MD -12 dB以下的階段進行早期手術介入具有重要性1)。
與引流管植入術的比較
Section titled “與引流管植入術的比較”TVT研究（引流管與小樑切除術研究）的5年結果顯示，小樑切除術與Baerveldt青光眼植入術在眼壓控制方面無顯著差異10)。但小樑切除術組的累積失敗率（46.9%）顯著高於引流管組（29.8%）10)。
兩組併發症的類型不同。
- 小樑切除術較常見：濾過泡滲漏、低眼壓黃斑病變、濾過泡感染
- 引流管植入術較常見：角膜內皮損傷、引流管暴露
建議在預期小樑切除術無效或效果不佳的病例中使用引流管植入術（帶盤）6)。
日本患者的長期手術結果
Section titled “日本患者的長期手術結果”Sugimoto等人的報告探討了日本原發性開放隅角青光眼患者接受MMC增強型小樑切除術的長期結果，評估了在使用眼藥水的情況下維持眼壓低於16 mmHg的機率11)。成功病例的術後平均眼壓約為10 mmHg，適當的術後管理是影響結果的關鍵因素。
病例報告中的發現
Section titled “病例報告中的發現”SWS兒童SRD消失
報告: Barbosa等人（2021）3)
概要: 一名10歲Sturge-Weber症候群兒童。小樑切除術後眼壓恢復正常，漿液性視網膜剝離在2個月內完全消失。
白內障術後自發性濾過泡再形成
報告: Chanbour等人（2021）4)
概要: 一名79歲女性，濾過泡功能不全。白內障手術中的高眼壓重新打開鞏膜瓣，導致濾過泡自發性再形成。
其他病例報告：Kandarakis等人報告了一例小樑切除術後13個月發生帶狀皰疹性眼病，3天內濾過泡功能喪失的病例2)。Gur Gungor等人報告了一名31歲女性，在MMC輔助小樑切除術後5.5年因Valsalva動作導致鞏膜瓣裂開，發生低眼壓黃斑病變，經心包膜補片移植修復5)。
- 累積關於長期視野保護效果的前瞻性隨機對照試驗
- 確立與MIGS適應症的區分8)
- 開發替代抗代謝藥物的抗瘢痕化藥物（如抗VEGF藥物）6)
- 確立正常眼壓青光眼的手術適應症標準
Q
早期手術有好處嗎？
A
Fang等人對206隻眼的回顧性研究中，術前MD值在-12 dB以內的輕中度損傷眼，視野改善和穩定率較高1)。CIGTS研究也顯示，初始小樑切除術組抑制了視野進展7)。即使在低眼壓下進展的正常眼壓青光眼中，通過濾過手術達到個位數眼壓對視野保護有效6)。在適當病例選擇下，早期手術干預有助於視野保護。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- Fang CEH, Hakim MT, Siddiqui MM, Armstrong D, Shankar V. A retrospective study to assess visual field improvement following augmented trabeculectomy. Indian J Ophthalmol. 2023;71(5):1953-1959. doi:10.4103/ijo.IJO_2071_22.
- Kandarakis SA, Karampelas M, Soumplis V, et al. Acute trabeculectomy failure following herpes zoster ophthalmicus. Ther Adv Ophthalmol. 2021;13:25158414211022461.
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- Chanbour W, Chanbour H, Tomey KF, Khoueir Z. Spontaneous Trabeculectomy Bleb Reformation and Regain of Function Following Phacoemulsification. Cureus. 2021;13(8):e16979. doi:10.7759/cureus.16979.
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