雷射設定
波長：810 nm（半導體二極體）
功率：2,000 mW2)
工作週期：31.3%（開0.5 ms / 關1.1 ms）
照射時間：上半球80秒 + 下半球80秒 = 總計160秒
設備：Cyclo G6 + MicroPulse P3探頭（IRIDEX公司）
青光眼中的睫狀體破壞術
1. 什麼是睫狀體破壞術？
Section titled “1. 什麼是睫狀體破壞術？”睫狀體破壞術是物理破壞睫狀體上皮以減少房水生成、降低眼壓的手術的總稱1)2)。自1933年Vogt報導睫狀體透熱凝固以來，嘗試了冷凍凝固、超音波、雷射等多種能量源。目前主流是使用810nm二極體雷射的方法1)2)。
主要術式大致分類如下1)2)3)。
- 經鞏膜睫狀體光凝固術（TS-CPC）：經鞏膜連續波雷射照射，使睫狀體凝固壞死。
- 緩慢凝固連續波TSCPC（SC-TSCPC）：低功率（1,250 mW）、長時間照射（4秒）以避免爆裂音的連續波方法。
- 微脈衝經鞏膜睫狀體光凝固術（MP-CPC）：通過脈衝照射減少組織破壞的改良方法。
- 眼內睫狀體光凝固術（ECP）：使用內視鏡從眼內直視下凝固睫狀突。
- 高密度聚焦超音波環形睫狀體凝固術（HIFU-UCCC）：使用21 MHz超音波選擇性凝固睫狀體。
傳統上，睫狀體破壞性手術被視為其他治療無法控制眼壓的難治性青光眼或視力預後不良的疼痛性青光眼眼的最後手段1)2)3)。然而，由於MP-CPC組織損傷輕微，HIFU-UCCC標靶選擇性高，其在更早期階段的使用也在考慮之中1)。
Q
睫狀體破壞性手術有哪些類型？
2. 適應症與目標疾病
Section titled “2. 適應症與目標疾病”睫狀體破壞性手術的主要適應症如下1)2)3)。
- 難治性青光眼：最大藥物治療和其他手術（小樑切除術、引流管植入術等）後眼壓控制不良。
- 新生血管性青光眼（NVG）：因結膜疤痕或活動性新生血管導致濾過手術困難時。
- 葡萄膜炎續發性青光眼、矽油填充術後青光眼。
- 多次結膜手術史、濾過手術成功率低的病例。
- 視力預後不良、以緩解疼痛為目的的疼痛性高眼壓眼。
ECP可與白內障手術同時進行，對於有晶狀體眼的青光眼，可作為晶狀體重建術+ECP的聯合手術進行1)3)。
作為特殊適應症，已有報告在植入Boston KPro II型的人工角膜眼中，對難治性青光眼進行TS-CPC治療12)。在人工角膜植入眼中，常規濾過手術困難，TS-CPC可成為有用的眼壓管理手段12)。此外，也有報告對繼發於睫狀體黑色素瘤的青光眼，通過避開腫瘤部位的局限性TS-CPC獲得了眼壓控制13)。
MP-CPC適應症的擴大
Section titled “MP-CPC適應症的擴大”MP-CPC由於安全性改善，適應症正在擴大。它可用於視力預後良好的眼睛，也適用於早期病例，如作為眼藥水治療的補充，但其作用尚未得到充分研究。已證明在以下疾病類型中安全有效。
| 適應病型 | 備註 |
|---|---|
| 原發性開角型青光眼 | 最常見的適應症 |
| 新生血管性青光眼 | 再治療率高 |
| 閉角型青光眼 | 適用於慢性病例 |
此外，也用於假性剝脫性青光眼、正常眼壓性青光眼和葡萄膜炎性青光眼。也可用於有既往小樑切除術或引流管植入手術史的眼睛。
HIFU-UCCC的適應症
Section titled “HIFU-UCCC的適應症”HIFU-UCCC與傳統睫狀體破壞術一樣，適用於難治性青光眼1)2)。近期的臨床試驗也報導了在無濾過手術史的早期青光眼患者中的有效性。它適用於開角型和閉角型兩種型別，但由於探頭尺寸限制，小眼球和大眼球為禁忌症。
3. 術式與操作
Section titled “3. 術式與操作”TS-CPC（連續波）
Section titled “TS-CPC（連續波）”使用810nm二極體雷射和G探頭1)2)。G探頭的尖端設計為貼合鞏膜表面，將其置於角膜緣後方1.5mm處，可使焦點對準睫狀體2)。
標準照射參數為功率1500～2000mW，照射時間2000ms2)。照射範圍270°，避開3點和9點方向（長後睫狀動脈和神經走行區）2)。照射中若聽到「爆裂聲」，提示過度凝固，應將功率降低250mW2)。
SC-TSCPC（緩慢凝固連續波）
Section titled “SC-TSCPC（緩慢凝固連續波）”SC-TSCPC是一種以恆定低能量（1250mW）長時間（4秒）照射，實現可控性睫狀體燒灼的技術6)。與傳統爆裂技術（1750～2000mW，2秒）相比，低功率長時間照射可最大限度減少周圍組織損傷和發炎，旨在降低併發症發生率。
| 項目 | SC-TSCPC | 傳統爆裂技術 |
|---|---|---|
| 雷射功率 | 1250mW（恆定） | 1750～2000mW（可變） |
| 照射時間 | 4秒 | 2秒 |
在球後麻醉或Tenon囊下麻醉下進行。將探頭垂直於鞏膜放置，若偏離垂直方向超過10度，能量傳遞將變化超過20%。避開3點和9點方向進行照射，照射次數根據眼壓升高程度、用藥數量、患者背景和手術史決定。
在伴有幾乎全周周邊虹膜前粘連的新生血管性青光眼病例中已有療效報導，8例中有5例（63%）無需額外行管分流手術即可控制眼壓6)。
術後聯合使用Tenon囊下曲安奈德注射、結膜下地塞米松注射、潑尼松龍滴眼液和酮咯酸滴眼液。類固醇滴眼液每2-3週逐漸減量。突然停藥有反彈性虹膜炎的風險。
MP-CPC（微脈衝）
Section titled “MP-CPC（微脈衝）”使用與連續波相同的810 nm二極體雷射，但採用脈衝照射，開啟時間0.5 ms，關閉時間1.1 ms（工作週期31.3%）2)。
照射技術
探頭位置：將凹面置於角膜緣後方3 mm（睫狀體平坦部），與角膜緣對齊，垂直放置。
掃掠法：上半球掃掠4次（單程10秒），下半球掃掠4次進行照射。
避開區域：避開3點和9點方向（長後睫狀動脈和睫狀神經）。
接觸壓力：將探頭壓向結膜/鞏膜，沿角膜緣滑動的同時進行連續照射
由於在OFF期間組織得到冷卻，與連續波相比，對睫狀體的不可逆損傷減輕2)14)。組織學上也證實，MP-CPC僅導致睫狀體上皮的部分、局限性壞死，而連續波TS-CPC則引起睫狀體上皮和間質的廣泛凝固性壞死14)。
在球後麻醉（2%利多卡因5 mL）或Tenon囊下麻醉（2%利多卡因3–5 mL）下進行。照射前滴入羥乙基纖維素，使結膜和探頭尖端充分濕潤。術後佩戴眼罩，使用類固醇和抗生素眼藥水每日4次，持續1–2週，並酌情減量。在確認次日眼壓後，考慮減少或停用青光眼眼藥水。
ECP（眼內睫狀體光凝術）
Section titled “ECP（眼內睫狀體光凝術）”將整合810 nm二極體雷射、光源和攝影機的內視鏡探頭通過前房或玻璃體腔插入，在直視下凝固睫狀突1)3)。變白和收縮是凝固的終點，避免過度凝固（爆裂/破裂）3)。
ECP對黑色素的依賴性較低，並且可以在直視下調整照射量，因此過度凝固的風險低於連續波TS-CPC1)3)。然而，由於需要眼內操作，其侵入性高於TS-CPC。
HIFU-UCCC（高強度聚焦超音波環形睫狀體凝固術）
Section titled “HIFU-UCCC（高強度聚焦超音波環形睫狀體凝固術）”高強度聚焦超音波（HIFU）很早就被考慮用於睫狀體破壞。當時的設備體積大，手術需要2小時，並且由於頻率低（5 MHz）和焦點區域寬，出現了嚴重併發症，因此在1990年代停止了臨床使用。
開發了使用小型化換能器的新型HIFU系統（EyeOP1設備），並作為「超音波環形睫狀體凝固術（UCCC/UC3）」推進了臨床應用。它以21 MHz的高頻工作，焦點區域小至0.1×1 mm，因此可以選擇性地凝固睫狀體，同時最大限度地減少對周圍組織的熱損傷。
EyeOP1設備的結構
環形探頭：直徑30 mm、高15 mm的環，上面等距排列6個壓電陶瓷換能器。上3個和下3個超音波束可治療多達45%的睫狀體。
探頭尺寸：三種類型：11、12和13 mm。根據術前超音波生物顯微鏡生物測量數據確定。
操作參數：頻率21 MHz，聲功率2.0–2.45 W。每個換能器的啟動時間可選擇4秒、6秒或8秒。
手術步驟
在球後（或球周）麻醉下進行。將耦合錐直接接觸眼表面，並以低真空（70 mmHg）固定。注入約4 mL生理食鹽水以確保聲波傳播。
換能器從上部扇區開始順時針依次啟動。每個扇區之間間隔20秒。扇區之間的轉換完全自動化。
術後使用氟比洛芬或地塞米松-妥布黴素聯合用藥，每日四次，持續一個月。
| 術式 | 功率 | 照射時間 |
|---|---|---|
| TS-CPC | 1500–2000 mW | 2000 ms/次 |
| SC-TSCPC | 1250 mW | 4000 ms/次 |
| MP-CPC | 2000 mW | 80–100秒/半周 |
| ECP | 200–300 mW | 直視下調整 |
| HIFU-UCCC | 2.0–2.45 W（聲學） | 4–8秒/扇區 |
TS-CPC / MP-CPC / SC-TSCPC
路徑：經鞏膜（外部照射）
麻醉：球後麻醉或Tenon囊下麻醉2)
照射範圍：270°（避開3點和9點方向）2)
特點（TS-CPC）：操作簡便。存在廣泛組織破壞的風險14)
特點（SC-TSCPC）：低功率、長時間照射減少周圍損傷。避免爆裂聲6)
特點（MP-CPC）：脈衝照射減少組織損傷。相對容易重複操作2)
ECP / HIFU-UCCC
Q
MP-CPC與傳統TS-CPC有何不同？
A
最大差異在於照射方式。傳統TS-CPC使用連續波照射，導致睫狀體廣泛凝固壞死；而MP-CPC採用脈衝照射，反覆開關，在關閉期間組織冷卻，因此損傷局限。組織學研究也證實，MP-CPC僅造成睫狀體上皮部分壞死。因此，低眼壓和眼球癆的風險較低，重複手術相對安全。
Q
SC-TSCPC與傳統爆裂技術有何不同？
A
最大差異在於雷射照射方法。傳統爆裂技術從1750-2000 mW的高功率開始，以組織破壞時的爆裂聲為指標調整能量。SC-TSCPC使用1250 mW的固定低功率照射4秒。SC-TSCPC對周圍組織損傷小，術後發炎和併發症發生率低。兩者降眼壓效果相當。
4. 治療結果
Section titled “4. 治療結果”TS-CPC的結果
Section titled “TS-CPC的結果”根據原發性開放隅角青光眼（POAG）優選實踐模式，TS-CPC的成功率在34%至94%之間，報告差異較大3)。術後眼壓維持在21 mmHg以下的病例佔54%至93%。
SC-TSCPC按青光眼亞型的結果
Section titled “SC-TSCPC按青光眼亞型的結果”| 對象 | 成功率 | 眼壓變化 |
|---|---|---|
| 初次手術（高眼壓組） | 58.3%（1年） | 30.6→下降 |
| 假晶狀體青光眼 | 60.6%（1年） | 27.5→15.8 |
| 新生血管性青光眼 | 64.2%（2年） | 40.7→18.4 |
| 玻璃體切除術（PPV）/矽油填充術後 | 72.2%（12個月） | 29.7→14.6 |
| 角膜移植術後青光眼 | 68.1%（1年） | — |
| 無晶狀體青光眼 | 63.4%（1年） | 29.6→19.0 |
作為初次手術的SC-TSCPC，高基線眼壓組（平均30.6 mmHg）的1年成功率為58.3%，而低基線眼壓組（平均16.2 mmHg）僅為28.1%。在角膜移植術後青光眼中，角膜移植術式（PKP/DSAEK）對成功率無顯著影響。
MP-CPC的療效
Section titled “MP-CPC的療效”MP-CPC可在半年內使眼壓下降約50%，用藥數量可減少約1種。若降壓效果不足，可在術後間隔1個月以上進行追加照射。
文獻系統回顧顯示，治療後18個月時，MP-CPC組52%的患者成功維持眼壓在6~21 mmHg，而CW-TSCPC組為30%。再治療率因疾病類型而異：原發性開放角型青光眼12%，偽剝落症候群青光眼16%，繼發性青光眼41.2%。
| 項目 | MP-CPC | CW-TSCPC |
|---|---|---|
| 18個月成功率 | 52% | 30% |
| 嚴重併發症 | 罕見 | 相對較多 |
| 需要再治療 | 較多 | 較少 |
HIFU-UCCC的結果
Section titled “HIFU-UCCC的結果”| 研究 | 追蹤 | 眼壓下降率 | 成功率 |
|---|---|---|---|
| Aptel 先導研究 | 3個月 | 35.7% | 83.3% |
| EyeMUST1 | 12個月 | 36.0% | 57.1% |
| De Gregorio | 12個月 | 45.7% | 85%（無藥物） |
在初始先導研究中，平均術前眼壓從37.9 mmHg降至3個月時的26.3 mmHg。EyeMUST1研究中，12個月時的成功率為57.1%，但原發性開放隅角青光眼的成功率高於繼發性青光眼（78.6% vs 45.0%）。第二代探頭（8秒）比第一代（6秒）顯示出更顯著的眼壓降低（35% vs 25.6%）。重複治療方案在12個月時有較高的成功率。
ECP的成效
Section titled “ECP的成效”ECP報告的眼壓下降率為34%至57%3)。
5. 併發症與管理
Section titled “5. 併發症與管理”睫狀體破壞手術常見的併發症包括疼痛、結膜充血、前房發炎（纖維素反應）和一過性眼壓升高2)3)。最嚴重的併發症是低眼壓和眼球癆，主要由過度凝固引起1)2)3)。交感性眼炎極為罕見，但有報告3)。
TS-CPC特有併發症
Section titled “TS-CPC特有併發症”連續波TS-CPC因鞏膜熱損傷可導致鞏膜變薄和穿孔5)。有報告一例78歲原發性開放隅角青光眼患者在TS-CPC後發生鞏膜穿孔，透過板層角膜移植片修復5)。
SC-TSCPC特有併發症
Section titled “SC-TSCPC特有併發症”SC-TSCPC的術後併發症通常較輕微。報告的併發症包括前房發炎（虹膜睫狀體炎）9%至17%、黃斑囊樣水腫2.7%至8.3%、一過性前房積血2%至6%、白內障進展（有水晶體眼18.8%）。持續性低眼壓、眼球癆和脈絡膜出血極為罕見。需注意因突然停用類固醇眼藥水引起的反彈性虹膜炎，建議每2至3週逐漸減量。
MP-CPC特有併發症
Section titled “MP-CPC特有併發症”MP-CPC的併發症通常少於連續波TS-CPC，但也有特有併發症的報告。有報告一例MP-CPC術後5週發生人工水晶體偏移，推測機制為懸韌帶熱損傷9)。
還有一例36歲糖尿病患者因新生血管性青光眼接受MP-CPC後發生角膜環形浸潤（神經營養性角膜病變）的報告8)。其原因被認為是三叉神經長睫狀神經的熱損傷導致角膜感覺減退8)。
MP-CPC後的神經營養性角膜病變
Section titled “MP-CPC後的神經營養性角膜病變”MP-CPC後罕見的併發症包括神經營養性角膜病變（neurotrophic keratopathy: NK）的報告15)。一例47歲馬凡症候群男性患者接受MP-CPC治療後，術後第4天雙眼出現無痛性角膜上皮缺損，並伴有角膜知覺減退15)。左眼10天癒合，但右眼癒合延遲並留下角膜疤痕15)。馬凡症候群的鞏膜變薄可能導致雷射能量吸收增加，從而損傷了長後睫狀神經15)。
ECP特有的併發症
Section titled “ECP特有的併發症”ECP存在與眼內操作相關的併發症。有報導一例75歲假性剝落性青光眼患者在接受白內障手術+ECP後出現大皰性脈絡膜剝離，需要手術引流10)。
此外，有2例既往接受ECP的眼在行小樑切除術時發生玻璃體脫出的報導11)。推測機製為ECP導致的晶狀體懸韌帶損傷，因此對ECP既往史患者進行內眼手術時需做好玻璃體脫出的準備11)。
HIFU-UCCC特有的併發症
Section titled “HIFU-UCCC特有的併發症”小型化HIFU-UCCC顯示出良好的安全性。已報導的併發症包括結膜充血（最高100%）、點狀表層角膜炎（33-45%）、一過性前房炎症、一過性角膜水腫、一過性低眼壓（有時伴有脈絡膜剝離）、一過性黃斑水腫和眼壓峰值。EyeMUST1研究中，12名患者需要二次青光眼手術。UCCC的嚴重併發症如低眼壓、眼球癆和持續性視力下降的發生率極低。
TS-CPC / MP-CPC / SC-TSCPC的併發症
疼痛：術後可能持續數天。用鎮痛藥管理2)
鞏膜穿孔：連續波過度凝固有報導5)
IOL偏位：MP-CPC後5週發生。推測機製為熱損傷晶狀體懸韌帶9)
角膜環形浸潤：長後睫狀神經損傷導致的神經營養性角膜病變8)
神經營養性角膜病變：馬凡症候群患者MP-CPC後發生15)
低眼壓和眼球癆：由過度凝固引起。MP-CPC和SC-TSCPC中罕見2)14)
ECP / HIFU-UCCC的併發症
| 併發症報告 | 術式 | 機制 |
|---|---|---|
| 鞏膜穿孔5) | TS-CPC | 熱損傷鞏膜 |
| 人工水晶體偏移9) | MP-CPC | 熱損傷懸韌帶 |
| 神經營養性角膜病變15) | MP-CPC | 長後睫狀神經損傷 |
| 脈絡膜剝離10) | ECP | 睫狀體過度凝固 |
Q
睫狀體破壞術有哪些併發症？
6. 病理生理學與作用機轉
Section titled “6. 病理生理學與作用機轉”雷射能量吸收機轉
Section titled “雷射能量吸收機轉”二極體雷射（波長810nm）被睫狀體色素上皮中的黑色素選擇性吸收，光能轉化為熱能4)。此熱量導致睫狀體上皮凝固壞死，從而降低房水生成能力。
比較連續波TS-CPC和MP-CPC組織學差異的研究顯示，接受連續波TS-CPC的眼睛出現睫狀體上皮和間質的廣泛全層凝固壞死，而接受MP-CPC的眼睛僅出現侷限性和部分壞死14)。在MP-CPC中，關閉期間的冷卻被認為抑制了熱量向周圍組織的擴散14)。
在SC-TSCPC中，低功率、長時間照射使睫狀體的熱凝固更緩慢地進行，從而減少對周圍非色素組織的熱擴散和損傷。
黑色素依賴性
Section titled “黑色素依賴性”TS-CPC對黑色素的依賴性透過眼皮膚白化病1A型（OCA1A）患者中TS-CPC無效的病例得到證實7)。在OCA1A中，酪胺酸酶活性完全缺失，無法產生黑色素，因此810nm雷射不被睫狀體吸收，無法獲得降眼壓效果7)。
相比之下，ECP在內視鏡下直視睫狀突進行照射，因此對黑色素的依賴性被認為低於TS-CPC1)。
MP-CPC的作用機轉
Section titled “MP-CPC的作用機轉”在MP-CPC中，開啟期間（0.5 ms）含有黑色素的色素性睫狀上皮選擇性吸收能量。關閉期間（1.1 ms）周圍組織冷卻，從而將非色素性睫狀上皮的熱損傷降至最低15)。
MP-CPC的降眼壓機制被認為與CW-TSCPC不同。其主要機制可能是刺激睫狀體扁平部細胞，促進房水經由葡萄膜鞏膜流出通道排出。由於主要是促進流出而非抑制房水生成，因此低眼壓和眼球癆的風險較低。
HIFU-UCCC的作用機制
Section titled “HIFU-UCCC的作用機制”UCCC的降眼壓作用涉及兩種機制。
通過破壞睫狀體抑制房水生成：超音波在組織內引起高達80°C的溫度升高，誘導凝固性壞死。動物實驗中，睫狀突中部和遠端的雙層上皮消失，出現水腫和血管充血。突起的基底部上皮得以保留，未觀察到間質纖維化。治療區域與非治療區域邊界非常清晰。
增加葡萄膜鞏膜流出通道：使用超音波生物顯微鏡的人體體內研究顯示，12隻治療眼中有8隻形成脈絡膜上腔液體蓄積，這與眼壓降低相關。前段OCT記錄到新的鞏膜內低反射腔形成，提示熱誘導的鞏膜纖維層分離是其機制。體內共聚焦顯微鏡顯示照射部位結膜微囊增加，被認為是房水經鞏膜和結膜流出的證據。
對房水生成的影響
Section titled “對房水生成的影響”睫狀體破壞術後的眼壓降低主要由於房水生成量減少。然而，一些研究表明，葡萄膜鞏膜流出通道的增強也可能有助於降低眼壓1)。推測涉及前列腺素釋放的機制，但細節尚不清楚。
Q
為什麼TS-CPC對白化病患者無效？
A
在TS-CPC中，810 nm二極體雷射被睫狀體色素上皮中的黑色素吸收並轉化為熱量，導致凝固性壞死。在OCA1A型白化病中，酪氨酸酶活性完全缺失，無法產生黑色素，因此雷射不被吸收，無法獲得降眼壓效果。已有OCA1A患者TS-CPC無效的病例報告，證明黑色素對該術式的作用至關重要。
7. 最新研究與未來展望
Section titled “7. 最新研究與未來展望”MP-CPC適應症的擴大
Section titled “MP-CPC適應症的擴大”由於MP-CPC組織損傷輕微，其適應症正在討論從傳統的「最後手段」擴展到更早期的青光眼1)。由於重複操作相對安全，可以實現分步眼壓控制2)。也嘗試應用於兒童青光眼，但報告顯示兒童（成功率22%）的有效性低於成人（成功率72%）。功率、照射時間、治療範圍和掃描速度等可調參數的最佳值尚未確定。
已有研究提出在MP-CPC術前透過角膜知覺檢查進行風險分層15)。對於伴有鞏膜變薄的結締組織疾病（如馬凡氏症候群、埃勒斯-當洛斯症候群）和糖尿病患者，調整雷射功率和照射時間可能降低神經營養性角膜病變的風險15)。
SC-TSCPC的挑戰
Section titled “SC-TSCPC的挑戰”未來的挑戰包括進行SC-TSCPC與MP-CPC的直接比較隨機對照試驗、標準化最佳照射參數、累積長期（5年以上）數據、以及建立作為初次手術的適應症標準。基線眼壓較低組（<21 mmHg）成功率較低，因此在判斷適應症時需考慮術前眼壓水平。
HIFU-UCCC的前景
Section titled “HIFU-UCCC的前景”UCCC正在研究擴大應用於早期青光眼。針對無濾過手術史的早期青光眼和慢性閉角型青光眼的研究報告了眼壓下降和條件性成功。最長追蹤時間為12個月，長期結果尚未確定。
特殊適應症的拓展
Section titled “特殊適應症的拓展”在Boston KPro II型植入眼中，常規青光眼手術困難，TS-CPC被報導為有用的替代方法12)。對於繼發於睫狀體黑色素瘤的青光眼，避開腫瘤部位的局限性TS-CPC已成功控制眼壓13)。
慢燃CPC的可能性
Section titled “慢燃CPC的可能性”針對新生血管性青光眼的慢燃CPC（1250mW，4000ms）在避免傳統TS-CPC中出現的爆裂聲（過度凝固的徵象）的同時實現眼壓下降6)。在幾乎全周周邊虹膜前粘連的新生血管性青光眼病例中，63%避免了管分流手術，因此可能成為新生血管性青光眼管理的新選擇6)。
8. 參考文獻
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