หัตถการทำลายซีลิอารีบอดี้ (cyclodestructive procedures) คือการผ่าตัดที่ทำลายเยื่อบุซีลิอารีบอดี้ทางกายภาพเพื่อลดการผลิตอารมณ์ขันน้ำและลดความดันลูกตา1)2) ตั้งแต่ Vogt รายงานการจี้ด้วยความร้อนซีลิอารีบอดี้ในปี 1933 มีการทดลองแหล่งพลังงานต่างๆ เช่น การแช่แข็ง อัลตราซาวนด์ และเลเซอร์ ปัจจุบันวิธีการหลักคือการใช้เลเซอร์ไดโอด 810 นาโนเมตร1)2)
เทคนิคหลักจำแนกได้ดังนี้1)2)3):
ตามธรรมเนียม การทำลายเลนส์ปรับตาถือเป็นทางเลือกสุดท้ายสำหรับโรคต้อหินดื้อยาที่ไม่สามารถควบคุมความดันลูกตาด้วยวิธีการรักษาอื่น หรือสำหรับตาต้อหินที่เจ็บปวดซึ่งมีการพยากรณ์การมองเห็นไม่ดี1)2)3) อย่างไรก็ตาม เนื่องจากความเสียหายของเนื้อเยื่อของ MP-CPC มีน้อย และการเลือกเป้าหมายของ HIFU-UCCC สูง จึงมีการพิจารณาใช้ในระยะแรกด้วย1)
มี 5 ประเภทหลัก: (1) การจี้เลนส์ปรับตาผ่านตาขาว (TS-CPC) เป็นวิธีการฉายเลเซอร์คลื่นต่อเนื่องจากภายนอกตาขาว (2) การจี้เลนส์ปรับตาแบบคลื่นต่อเนื่องช้า (SC-TSCPC) เป็นเทคนิคที่ลดความเสียหายต่อเนื้อเยื่อรอบข้างโดยใช้กำลังต่ำและระยะเวลานาน (3) การจี้เลนส์ปรับตาผ่านตาขาวแบบไมโครพัลส์ (MP-CPC) เป็นวิธีที่ปรับปรุงด้วยการฉายรังสีแบบพัลส์เพื่อลดความเสียหายของเนื้อเยื่อ (4) การจี้เลนส์ปรับตาภายในตา (ECP) เป็นวิธีการจี้เลนส์ปรับตาภายใต้การมองเห็นโดยตรงจากภายในตาโดยใช้กล้องส่อง (5) การจี้เลนส์ปรับตาแบบวงกลมด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงโฟกัสสูง (HIFU-UCCC) เป็นวิธีการจี้เฉพาะส่วนของเลนส์ปรับตาด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง ทั้งหมดลดการผลิตอารมณ์ขันน้ำเพื่อลดความดันลูกตา
ข้อบ่งชี้หลักสำหรับการทำลายเลนส์ปรับตามีดังนี้1)2)3):
ECP สามารถทำพร้อมกันกับการผ่าตัดต้อกระจก และบางครั้งทำเป็นการผ่าตัดรวมการสร้างเลนส์ใหม่ + ECP สำหรับโรคต้อหินในตาที่ยังมีเลนส์ธรรมชาติ1)3)
เป็นข้อบ่งชี้พิเศษ มีรายงานการใช้ TS-CPC สำหรับโรคต้อหินดื้อยาในตาที่ได้รับการปลูกถ่าย Boston KPro type II 12) ในตาที่มีกระจกตาเทียม การผ่าตัดกรองแบบดั้งเดิมทำได้ยาก และ TS-CPC อาจเป็นวิธีการจัดการความดันลูกตาที่มีประโยชน์ 12) นอกจากนี้ยังมีรายงานการควบคุมความดันลูกตาด้วย TS-CPC แบบจำกัดซึ่งหลีกเลี่ยงตำแหน่งเนื้องอกในต้อหินที่เกิดจากมะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมาของซิลิอารีบอดี 13)
MP-CPC มีการขยายข้อบ่งชี้เนื่องจากการปรับปรุงโปรไฟล์ความปลอดภัย สามารถใช้ในตาที่มีการพยากรณ์การมองเห็นที่ดี และยังบ่งชี้ในกรณีระยะเริ่มต้น เช่น การเพิ่มเติมจากการรักษาด้วยยาหยอดตา แต่ยังไม่มีการศึกษาบทบาทของมันอย่างเพียงพอ ได้รับการพิสูจน์ว่าปลอดภัยและมีประสิทธิภาพในโรคชนิดต่อไปนี้
| ชนิดโรคที่บ่งชี้ | หมายเหตุ |
|---|---|
| ต้อหินมุมเปิดปฐมภูมิ | ข้อบ่งชี้ที่พบบ่อยที่สุด |
| ต้อหินเส้นเลือดใหม่ | อัตราการรักษาซ้ำสูง |
| ต้อหินมุมปิด | บ่งชี้ในกรณีเรื้อรัง |
นอกจากนี้ ยังทำในต้อหินเทียมลอก (pseudoexfoliation glaucoma), ต้อหินความดันปกติ และต้อหินยูเวียอักเสบ สามารถใช้ในตาที่มีประวัติการผ่าตัด trabeculectomy หรือการผ่าตัด shunt tube
HIFU-UCCC มีข้อบ่งชี้ในต้อหินดื้อยาเช่นเดียวกับการทำลายซิลิอารีบอดีแบบดั้งเดิม 1)2) ในการทดลองทางคลินิกล่าสุด มีรายงานประสิทธิภาพในผู้ป่วยต้อหินระยะเริ่มต้นที่ไม่มีประวัติการผ่าตัดกรอง สามารถใช้ได้ทั้งชนิดมุมเปิดและมุมปิด แต่ตาเล็ก (nanophthalmos) และตาโต (megalophthalmos) เป็นข้อห้ามเนื่องจากข้อจำกัดของขนาดหัววัด
ใช้เลเซอร์ไดโอด 810 นาโนเมตรและหัววัด G 1)2) ปลายหัววัด G ออกแบบให้พอดีกับผิวตาขาว วางไว้หลังลิมบัสของกระจกตา 1.5 มม. เพื่อโฟกัสที่ซิลิอารีบอดี 2).
สภาวะการฉายรังสีมาตรฐานคือกำลัง 1500-2000 มิลลิวัตต์ และระยะเวลา 2000 มิลลิวินาที 2) ฉายรังสีครอบคลุม 270° หลีกเลี่ยงทิศทาง 3 นาฬิกาและ 9 นาฬิกา (แนวของหลอดเลือดแดงและเส้นประสาทซิลิอารียาวด้านหลัง) 2) หากได้ยินเสียง “ป๊อป” ระหว่างการฉายรังสี แสดงว่ามีการจับตัวเป็นก้อนมากเกินไป ต้องลดกำลังลง 250 มิลลิวัตต์ 2).
SC-TSCPC เป็นเทคนิคการจี้ซิลิอารีบอดีแบบควบคุมโดยใช้พลังงานเลเซอร์ไดโอดต่ำคงที่ (1250 มิลลิวัตต์) เป็นเวลานาน (4 วินาที) 6) เมื่อเทียบกับเทคนิคป๊อปแบบดั้งเดิม (1750-2000 มิลลิวัตต์, 2 วินาที) การฉายรังสีกำลังต่ำระยะเวลานานมีเป้าหมายเพื่อลดความเสียหายและการอักเสบของเนื้อเยื่อรอบข้าง ซึ่งช่วยลดอัตราภาวะแทรกซ้อน
| พารามิเตอร์ | SC-TSCPC | เทคนิคป๊อปแบบดั้งเดิม |
|---|---|---|
| กำลังเลเซอร์ | 1250 มิลลิวัตต์ (คงที่) | 1750-2000 มิลลิวัตต์ (แปรผัน) |
| ระยะเวลาฉายรังสี | 4 วินาที | 2 วินาที |
ดำเนินการภายใต้การระงับความรู้สึกแบบ retrobulbar หรือ sub-Tenon วางหัววัดตั้งฉากกับตาขาว หากเบี่ยงเบนจากแนวตั้งมากกว่า 10 องศา การถ่ายเทพลังงานจะเปลี่ยนแปลงมากกว่า 20% หลีกเลี่ยงการฉายรังสีที่ตำแหน่ง 3 นาฬิกาและ 9 นาฬิกา จำนวนครั้งการฉายรังสีขึ้นอยู่กับระดับความดันลูกตาที่สูงขึ้น จำนวนยา ประวัติผู้ป่วย และประวัติการผ่าตัด
มีรายงานประสิทธิภาพในผู้ป่วยโรคต้อหินชนิด neovascular ที่มี synechia anterior ส่วนปลายเกือบรอบวง โดย 5 ใน 8 ราย (63%) สามารถควบคุมความดันลูกตาได้โดยไม่ต้องผ่าตัด tube shunt เพิ่มเติม6)
หลังผ่าตัด ฉีด triamcinolone ใต้ Tenon, ฉีด dexamethasone ใต้เยื่อบุตา, ยาหยอดตา prednisolone และ ketorolac ลดยาหยอดสเตียรอยด์ทีละน้อยทุก 2-3 สัปดาห์ การหยุดกะทันหันมีความเสี่ยงต่อการเกิดม่านตาอักเสบ rebound
ใช้เลเซอร์ไดโอด 810 นาโนเมตรชนิดเดียวกับคลื่นต่อเนื่อง แต่ใช้พัลส์เปิด 0.5 มิลลิวินาทีและปิด 1.1 มิลลิวินาที (duty cycle 31.3%)2)
การตั้งค่าเลเซอร์
ความยาวคลื่น: 810 นาโนเมตร (ไดโอดสารกึ่งตัวนำ)
กำลัง: 2,000 มิลลิวัตต์2)
Duty cycle: 31.3% (เปิด 0.5 ms / ปิด 1.1 ms)
ระยะเวลาฉายรังสี: 80 วินาทีซีกบน + 80 วินาทีซีกล่าง = รวม 160 วินาที
อุปกรณ์: Cyclo G6 + หัววัด MicroPulse P3 (IRIDEX)
เทคนิคการฉายรังสี
ตำแหน่งหัววัด: ห่างจากขอบกระจกตา 3 มม. ไปทางด้านหลัง (pars plana) โดยให้ด้านเว้าขนานกับขอบกระจกตาและตั้งฉาก
วิธีการกวาด: 4 รอบในซีกบน (10 วินาทีต่อรอบ) และ 4 รอบในซีกล่าง
บริเวณที่ควรหลีกเลี่ยง: หลีกเลี่ยงตำแหน่ง 3 นาฬิกาและ 9 นาฬิกา (หลอดเลือดแดงซิลิอารียาวด้านหลังและเส้นประสาทซิลิอารี)
แรงกดสัมผัส: ฉายแสงต่อเนื่องโดยกดเยื่อบุตา/ตาขาวและเลื่อนไปตามลิมบัส
เนื่องจากเนื้อเยื่อถูกทำให้เย็นลงในช่วง OFF ความเสียหายที่ไม่สามารถกลับคืนได้ต่อซิลิอารีบอดี้จึงลดลงเมื่อเทียบกับคลื่นต่อเนื่อง2)14) ทางจุลกายวิภาคศาสตร์ ได้รับการยืนยันว่า MP-CPC ทำให้เกิดเนื้อตายเฉพาะส่วนและจำกัดเฉพาะที่ของเยื่อบุซิลิอารี ในขณะที่ TS-CPC แบบคลื่นต่อเนื่องทำให้เกิดเนื้อตายแบบแข็งตัวเป็นบริเวณกว้างของเยื่อบุซิลิอารีและสโตรมา14)
ดำเนินการภายใต้การระงับความรู้สึกแบบเรโทรบัลบาร์ (ลิโดเคน 2% 5 มล.) หรือการระงับความรู้สึกใต้เทนนอน (ลิโดเคน 2% 3-5 มล.) ก่อนการฉายแสง หยดไฮดรอกซีเอทิลเซลลูโลสเพื่อทำให้เยื่อบุตาและปลายหัววัดชุ่มชื้นอย่างเพียงพอ หลังผ่าตัด ใส่ผ้าปิดตา ใช้ยาหยอดตาสเตียรอยด์และยาปฏิชีวนะ 4 ครั้งต่อวันเป็นเวลา 1-2 สัปดาห์ และค่อยๆ ลดลง พิจารณาลดหรือหยุดยาหยอดตาต้อหินหลังจากยืนยันความดันลูกตาในวันถัดไป
หัววัดส่องกล้องที่รวมเลเซอร์ไดโอด 810 นาโนเมตร แหล่งกำเนิดแสง และกล้องวิดีโอ ถูกสอดจากช่องหน้าหรือช่องวุ้นตา และจี้ซิลิอารีโพรเซสภายใต้การมองเห็นโดยตรง1)3) การขาวขึ้นและการหดตัวเป็นจุดสิ้นสุดของการจี้ และหลีกเลี่ยงการจี้มากเกินไป (การระเบิด/การแตก)3)
ECP ขึ้นอยู่กับเม็ดสีเมลานินน้อยกว่า และสามารถปรับปริมาณการฉายแสงภายใต้การมองเห็นโดยตรง ดังนั้นความเสี่ยงของการจี้มากเกินไปจึงต่ำกว่า TS-CPC แบบคลื่นต่อเนื่อง1)3) ในทางกลับกัน เนื่องจากต้องใช้ขั้นตอนภายในลูกตา ระดับการรุกล้ำจึงสูงกว่า TS-CPC
คลื่นเสียงความถี่สูงรวมลำแสง (HIFU) ถูกพิจารณานำมาใช้ทำลายซิลิอารีบอดี้ตั้งแต่แรกเริ่ม อุปกรณ์ในขณะนั้นมีขนาดใหญ่และต้องใช้เวลา 2 ชั่วโมงสำหรับขั้นตอน และเนื่องจากความถี่ต่ำ (5 MHz) และบริเวณโฟกัสกว้าง จึงเกิดภาวะแทรกซ้อนรุนแรง และการใช้ทางคลินิกถูกหยุดในทศวรรษ 1990
ระบบ HIFU ใหม่ (อุปกรณ์ EyeOP1) ที่ใช้หัววัดขนาดเล็กได้รับการพัฒนา และนำมาใช้ทางคลินิกในชื่อ “การจี้ซิลิอารีบอดี้แบบวงกลมด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (UCCC/UC3)” ทำงานที่ความถี่สูง 21 MHz บริเวณโฟกัสเล็ก 0.1 × 1 มม. ทำให้สามารถจี้ซิลิอารีบอดี้แบบเลือกสรรพร้อมลดความเสียหายจากความร้อนต่อเนื้อเยื่อข้างเคียงให้น้อยที่สุด
โครงสร้างของอุปกรณ์ EyeOP1
หัววัดแบบวงกลม: วงแหวนเส้นผ่านศูนย์กลาง 30 มม. สูง 15 มม. พร้อมหัววัดเซรามิกเพียโซอิเล็กทริก 6 ตัววางห่างเท่าๆ กัน ลำคลื่นเสียงความถี่สูงด้านบน 3 ลำและด้านล่าง 3 ลำสามารถรักษาซิลิอารีบอดี้ได้สูงสุด 45%
ขนาดหัววัด: 11, 12 และ 13 มม. กำหนดก่อนผ่าตัดโดยอาศัยข้อมูลชีวมิติจากกล้องจุลทรรศน์อัลตราซาวนด์
พารามิเตอร์การทำงาน: ความถี่ 21 MHz, กำลังเสียง 2.0-2.45 วัตต์ เวลาเปิดใช้งานของหัววัดแต่ละตัวเลือกจาก 4 วินาที, 6 วินาที หรือ 8 วินาที
ขั้นตอนการผ่าตัด
ดำเนินการภายใต้การระงับความรู้สึกแบบ retrobulbar (หรือ peribulbar) ใส่กรวยเชื่อมต่อสัมผัสโดยตรงกับผิวตาและยึดด้วยสุญญากาศต่ำ (70 mmHg) ฉีดน้ำเกลือประมาณ 4 มล. เพื่อให้แน่ใจว่ามีการแพร่กระจายของคลื่นเสียง
หัวทรานสดิวเซอร์ถูกกระตุ้นตามลำดับตามเข็มนาฬิกาเริ่มจากส่วนบน เว้นช่วง 20 วินาทีระหว่างแต่ละส่วน การเปลี่ยนระหว่างส่วนเป็นแบบอัตโนมัติทั้งหมด
หลังผ่าตัด หยอด flurbiprofen หรือ dexamethasone-tobramycin รวมกัน 4 ครั้งต่อวันเป็นเวลา 1 เดือน
| ขั้นตอน | กำลัง | ระยะเวลาในการฉาย |
|---|---|---|
| TS-CPC | 1500–2000 มิลลิวัตต์ | 2000 มิลลิวินาที/ครั้ง |
| SC-TSCPC | 1250 มิลลิวัตต์ | 4000 มิลลิวินาที/ครั้ง |
| MP-CPC | 2000 มิลลิวัตต์ | 80–100 วินาที/ครึ่งรอบ |
| ECP | 200–300 มิลลิวัตต์ | ปรับภายใต้การมองเห็นโดยตรง |
| HIFU-UCCC | 2.0–2.45 วัตต์ (เสียง) | 4–8 วินาที/เซกเตอร์ |
TS-CPC / MP-CPC / SC-TSCPC
แนวทาง: ผ่านตาขาว (การฉายรังสีจากภายนอก)
การระงับความรู้สึก: การฉีดยาชา retrobulbar หรือใต้ Tenon capsule2)
ขอบเขตการฉายรังสี: 270° (หลีกเลี่ยงตำแหน่ง 3 และ 9 นาฬิกา)2)
ลักษณะเฉพาะ (TS-CPC): ขั้นตอนง่าย มีความเสี่ยงต่อการทำลายเนื้อเยื่อเป็นบริเวณกว้าง14)
ลักษณะเฉพาะ (SC-TSCPC): กำลังต่ำ ฉายรังสีนานเพื่อลดความเสียหายรอบข้าง หลีกเลี่ยงเสียงป๊อป6)
ลักษณะเฉพาะ (MP-CPC): การฉายรังสีแบบพัลส์เพื่อลดความเสียหายของเนื้อเยื่อ สามารถทำซ้ำได้ค่อนข้างง่าย2)
ECP / HIFU-UCCC
ECP: การฉายรังสีผ่านกล้องส่องภายในตาโดยตรง สามารถทำพร้อมกับการผ่าตัดต้อกระจก1) สามารถหลีกเลี่ยงการแข็งตัวของเลือดมากเกินไปได้ด้วยการมองเห็น
HIFU-UCCC: การจี้เลือกเฉพาะซิลิอารีบอดีด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง กระบวนการอัตโนมัติที่ใช้คอมพิวเตอร์ช่วย ลดการพึ่งพาศัลยแพทย์ จุดโฟกัส 0.1×1 มม. ให้ความจำเพาะต่อเป้าหมายสูง
ความแตกต่างที่สำคัญที่สุดคือวิธีการฉายรังสี TS-CPC แบบดั้งเดิมใช้คลื่นต่อเนื่องทำให้เกิดเนื้อตายแบบแข็งตัวเป็นบริเวณกว้างในซิลิอารีบอดี ในขณะที่ MP-CPC ใช้การฉายรังสีแบบพัลส์ ON/OFF ซึ่งในช่วง OFF เนื้อเยื่อจะเย็นลง ทำให้ความเสียหายจำกัด การศึกษาทางจุลกายวิภาคยืนยันว่า MP-CPC ทำให้เกิดเนื้อตายเพียงบางส่วนของเยื่อบุซิลิอารีบอดี ดังนั้นความเสี่ยงของความดันลูกตาต่ำหรือลูกตาฝ่อจึงต่ำกว่า และการทำซ้ำค่อนข้างปลอดภัย
ความแตกต่างที่สำคัญที่สุดคือวิธีการฉายเลเซอร์ เทคนิคป๊อปแบบดั้งเดิมเริ่มต้นด้วยกำลังสูง 1,750-2,000 มิลลิวัตต์ และปรับพลังงานตามเสียงป๊อปจากการทำลายเนื้อเยื่อ SC-TSCPC ใช้กำลังต่ำคงที่ 1,250 มิลลิวัตต์ เป็นเวลา 4 วินาที SC-TSCPC ทำให้เกิดความเสียหายต่อเนื้อเยื่อรอบข้างน้อยกว่า อาการอักเสบหลังผ่าตัดและภาวะแทรกซ้อนพบน้อยกว่า ผลการลดความดันลูกตาเทียบเท่ากันระหว่างทั้งสองวิธี
ตาม PPP สำหรับโรคต้อหินมุมเปิดปฐมภูมิ (POAG) อัตราความสำเร็จของ TS-CPC อยู่ระหว่าง 34-94% ขึ้นอยู่กับรายงาน 3) ความดันลูกตาหลังผ่าตัด ≤21 มิลลิเมตรปรอท คงอยู่ใน 54-93% ของกรณี
| กลุ่ม | อัตราความสำเร็จ | การเปลี่ยนแปลงความดันลูกตา |
|---|---|---|
| การผ่าตัดครั้งแรก (กลุ่มความดันสูง) | 58.3% (1 ปี) | 30.6 → ลดลง |
| ต้อหินเทียมเลนส์แก้วตาเทียม | 60.6% (1 ปี) | 27.5→15.8 |
| ต้อหินจากเส้นเลือดใหม่ | 64.2% (2 ปี) | 40.7→18.4 |
| หลังการตัดน้ำวุ้นตา (PPV) และฉีดซิลิโคน | 72.2% (12 เดือน) | 29.7→14.6 |
| ต้อหินหลังปลูกถ่ายกระจกตา | 68.1% (1 ปี) | — |
| ต้อหินไร้เลนส์แก้วตา | 63.4% (1 ปี) | 29.6→19.0 |
ในการทำ SC-TSCPC เป็นการผ่าตัดครั้งแรก อัตราความสำเร็จ 1 ปีเท่ากับ 58.3% ในกลุ่มที่มีความดันลูกตาพื้นฐานสูง (เฉลี่ย 30.6 มิลลิเมตรปรอท) ในขณะที่กลุ่มที่มีความดันลูกตาพื้นฐานต่ำ (เฉลี่ย 16.2 มิลลิเมตรปรอท) มีอัตราความสำเร็จเพียง 28.1% ในโรคต้อหินหลังการปลูกถ่ายกระจกตา ชนิดของการผ่าตัดปลูกถ่ายกระจกตา (PKP/DSAEK) ไม่มีผลต่ออัตราความสำเร็จอย่างมีนัยสำคัญ
MP-CPC ช่วยลดความดันลูกตาได้ประมาณ 50% เป็นเวลาหกเดือน และสามารถลดจำนวนยาที่ใช้ได้ประมาณหนึ่งชนิด หากการลดความดันลูกตาไม่เพียงพอ สามารถฉายรังสีเพิ่มเติมได้โดยเว้นระยะอย่างน้อยหนึ่งเดือนหลังการผ่าตัด
ในการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบ พบว่า 52% ของกลุ่ม MP-CPC สามารถรักษาความดันลูกตาให้อยู่ระหว่าง 6-21 มิลลิเมตรปรอทได้ที่ 18 เดือนหลังการรักษา เทียบกับ 30% ในกลุ่ม CW-TSCPC อัตราการรักษาซ้ำแตกต่างกันตามชนิดของโรค: 12% ในต้อหินมุมเปิดปฐมภูมิ, 16% ในต้อหินเทียมลอก, และ 41.2% ในต้อหินทุติยภูมิ
| รายการ | MP-CPC | CW-TSCPC |
|---|---|---|
| อัตราความสำเร็จ 18 เดือน | 52% | 30% |
| ภาวะแทรกซ้อนรุนแรง | พบได้น้อย | ค่อนข้างบ่อย |
| จำเป็นต้องรักษาซ้ำ | มาก | น้อย |
| การศึกษา | การติดตามผล | อัตราการลดความดันลูกตา | อัตราความสำเร็จ |
|---|---|---|---|
| Aptel นำร่อง | 3 เดือน | 35.7% | 83.3% |
| EyeMUST1 | 12 เดือน | 36.0% | 57.1% |
| De Gregorio | 12 เดือน | 45.7% | 85% (ไม่ใช้ยา) |
ในการศึกษานำร่องเบื้องต้น ความดันลูกตาก่อนผ่าตัดเฉลี่ยลดลงจาก 37.9 มิลลิเมตรปรอท เหลือ 26.3 มิลลิเมตรปรอท ใน 3 เดือน ในการศึกษา EyeMUST1 อัตราความสำเร็จที่ 12 เดือนคือ 57.1% แต่สูงกว่าในโรคต้อหินมุมเปิดปฐมภูมิเมื่อเทียบกับโรคต้อหินทุติยภูมิ (78.6% เทียบกับ 45.0%) หัววัดรุ่นที่สอง (8 วินาที) แสดงการปรับปรุงอย่างมีนัยสำคัญในการลดความดันลูกตาเมื่อเทียบกับรุ่นแรก (6 วินาที) (35% เทียบกับ 25.6%) ในโปรโตคอลการรักษาซ้ำ มีรายงานอัตราความสำเร็จสูงที่ 12 เดือน
ใน ECP มีรายงานการลดลงของความดันลูกตา 34–57% 3)
ภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยของหัตถการทำลายซิลิอารีบอดี้ ได้แก่ อาการปวด เยื่อบุตาคั่ง การอักเสบในช่องหน้าลูกตา (ปฏิกิริยาฟิบริน) และความดันลูกตาสูงชั่วคราว 2)3) ภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรงที่สุดคือ ความดันลูกตาต่ำ และ ลูกตาฝ่อ ซึ่งส่วนใหญ่เกิดจากการจี้แข็งมากเกินไป 1)2)3) โรคม่านตาอักเสบจากตาข้างเดียว (sympathetic ophthalmia) พบได้น้อยมากแต่มีรายงาน 3)
ใน TS-CPC แบบคลื่นต่อเนื่อง มีรายงาน ตาขาวบางและทะลุ เนื่องจากความร้อนทำลายตาขาว 5) มีรายงานผู้ป่วยโรคต้อหินมุมเปิดปฐมภูมิอายุ 78 ปีที่เกิดตาขาวทะลุหลัง TS-CPC และได้รับการซ่อมแซมด้วยการปลูกถ่ายแผ่นปิดกระจกตาชั้นบาง 5)
ภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดของ SC-TSCPC โดยทั่วไปไม่รุนแรง มีรายงานการอักเสบในช่องหน้าลูกตาหลังผ่าตัด (ม่านตาอักเสบร่วมกับซิลิอารีบอดี้) 9–17% จุดภาพชัดบวมแบบซีสต์ 2.7–8.3% เลือดออกในช่องหน้าลูกตาชั่วคราว 2–6% และต้อกระจกดำเนินไป (18.8% ในตาที่ยังมีเลนส์) ความดันลูกตาต่ำเรื้อรัง ลูกตาฝ่อ และเลือดออกในคอรอยด์พบได้น้อยมาก ต้องระวังม่านตาอักเสบแบบรีบาวด์จากการหยุดยาหยอดสเตียรอยด์กะทันหัน และแนะนำให้ลดขนาดยาทุก 2–3 สัปดาห์
MP-CPC เชื่อว่ามีภาวะแทรกซ้อนน้อยกว่า TS-CPC แบบคลื่นต่อเนื่อง แต่ก็มีรายงานภาวะแทรกซ้อนเฉพาะเช่นกัน มีรายงานกรณี เลนส์แก้วตาเทียมเคลื่อน เกิดขึ้น 5 สัปดาห์หลังทำ MP-CPC และสันนิษฐานว่าความร้อนทำลายเอ็นยึดเลนส์เป็นกลไก 9)
ผู้ป่วยเบาหวานอายุ 36 ปีที่เป็นโรคต้อหินจากเส้นเลือดใหม่มีรายงานเกิด กระจกตาแทรกซึมเป็นวงแหวน (โรคกระจกตาเสื่อมจากประสาท) หลัง MP-CPC 8) สาเหตุเชื่อว่าเกิดจากความรู้สึกกระจกตาลดลงเนื่องจากความร้อนทำลายเส้นประสาทซิลิอารียาวของเส้นประสาทไทรเจมินัล 8)
มีการรายงานโรคกระจกตาเสื่อมจากเส้นประสาท (neurotrophic keratopathy: NK) เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้ยากหลัง MP-CPC 15) ในกรณีผู้ป่วยชายอายุ 47 ปีที่มีกลุ่มอาการมาร์แฟน (Marfan syndrome) ซึ่งได้รับการรักษาด้วย MP-CPC พบข้อบกพร่องของเยื่อบุกระจกตาแบบไม่เจ็บปวดในตาทั้งสองข้างในวันที่ 4 หลังผ่าตัด ร่วมกับความรู้สึกที่กระจกตาลดลง 15) ตาซ้ายหายภายใน 10 วัน แต่ตาขวาหายช้าและทิ้งรอยแผลเป็นที่กระจกตา 15) การบางของตาขาวในกลุ่มอาการมาร์แฟนอาจเพิ่มการดูดซึมพลังงานเลเซอร์ ทำให้เส้นประสาทซิลิอารียาวส่วนหลังเสียหาย 15)
ECP มีภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับการจัดการภายในลูกตา มีรายงานผู้ป่วยโรคต้อหินชนิดเทียม exfoliation อายุ 75 ปีที่ได้รับการผ่าตัดต้อกระจก + ECP และเกิดจอประสาทตาลอกแบบมีตุ่มน้ำ (bullous choroidal detachment) ซึ่งต้องระบายน้ำออกโดยการผ่าตัด 10)
นอกจากนี้ยังมีรายงานผู้ป่วย 2 รายที่เกิดวุ้นตาไหลออก (vitreous prolapse) ระหว่างการผ่าตัด trabeculectomy ในตาที่เคยได้รับ ECP มาก่อน 11) ความเสียหายของ zonule จาก ECP เป็นกลไกที่สันนิษฐาน และจำเป็นต้องเตรียมพร้อมสำหรับวุ้นตาไหลออกระหว่างการผ่าตัดภายในลูกตาในผู้ป่วยที่มีประวัติ ECP 11)
HIFU-UCCC ขนาดเล็กมีโปรไฟล์ความปลอดภัยที่ดี มีรายงานภาวะเยื่อบุตาอักเสบ (สูงสุด 100%) กระจกตาอักเสบแบบจุดตื้น (33-45%) การอักเสบในช่องหน้าชั่วคราว กระจกตาบวมชั่วคราว ความดันลูกตาต่ำชั่วคราว (อาจมีจอประสาทตาลอกร่วมด้วย) จุดรับภาพบวมชั่วคราว และความดันลูกตาสูง ในการศึกษา EyeMUST1 ผู้ป่วย 12 รายจำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดต้อหินครั้งที่สอง ความถี่ของภาวะแทรกซ้อนรุนแรง เช่น ความดันลูกตาต่ำ ลูกตาฝ่อ และการมองเห็นลดลงอย่างต่อเนื่อง ต่ำอย่างมีนัยสำคัญใน UCCC
ภาวะแทรกซ้อนของ TS-CPC / MP-CPC / SC-TSCPC
ความเจ็บปวด: อาจคงอยู่หลายวันหลังผ่าตัด จัดการด้วยยาแก้ปวด 2)
ตาขาวทะลุ: มีรายงานจากการจี้แข็งมากเกินไปด้วยคลื่นต่อเนื่อง 5)
เลนส์แก้วตาเทียมเคลื่อน: มีรายงานเกิดขึ้น 5 สัปดาห์หลัง MP-CPC ความเสียหายจากความร้อนต่อ zonule เป็นกลไกที่สันนิษฐาน 9)
กระจกตาแทรกซึมเป็นวงแหวน: โรคกระจกตาเสื่อมจากเส้นประสาทเนื่องจากความเสียหายของเส้นประสาทซิลิอารียาว 8)
โรคกระจกตาเสื่อมจากเส้นประสาท: เกิดขึ้นหลัง MP-CPC ในผู้ป่วยกลุ่มอาการมาร์แฟน 15)
ความดันลูกตาต่ำและลูกตาฝ่อ: เนื่องจากการจี้แข็งมากเกินไป ความถี่ต่ำใน MP-CPC และ SC-TSCPC 2)14)
ภาวะแทรกซ้อนของ ECP / HIFU-UCCC
ปฏิกิริยาไฟบริน: การอักเสบในช่องหน้าม่านตาหลังผ่าตัด จัดการด้วยยาหยอดตาสเตียรอยด์3)
จอประสาทตาลอกแบบมีตุ่มน้ำ: รายงานหลัง Phaco-ECP ต้องระบายน้ำออกโดยการผ่าตัด10)
วุ้นตาเคลื่อน: เกิดขึ้นระหว่างการตัดเนื้อเยื่อโพรงม่านตาหลัง ECP การบาดเจ็บของเอ็นยึดเลนส์เป็นกลไกที่สันนิษฐาน11)
HIFU-UCCC: เยื่อบุตาอักเสบและกระจกตาอักเสบแบบจุดตื้นพบได้บ่อย ภาวะแทรกซ้อนรุนแรงต่ำมาก
| รายงานภาวะแทรกซ้อน | หัตถการ | กลไก |
|---|---|---|
| ตาขาวทะลุ5) | TS-CPC | การบาดเจ็บตาขาวจากความร้อน |
| เลนส์แก้วตาเทียมเคลื่อน9) | MP-CPC | การบาดเจ็บเอ็นยึดเลนส์จากความร้อน |
| โรคกระจกตาจากเส้นประสาทเสื่อม15) | MP-CPC | การบาดเจ็บเส้นประสาทซิลิอารียาว |
| จอประสาทตาลอก10) | ECP | การแข็งตัวของเลือดมากเกินไปในซิลิอารีบอดี |
ภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อย ได้แก่ อาการปวด เยื่อบุตาคั่ง อักเสบในช่องหน้าม่านตา และความดันลูกตาสูงชั่วคราว ที่ร้ายแรงที่สุดคือความดันลูกตาต่ำจากการแข็งตัวมากเกินไปและลูกตาฝ่อ ใน TS-CPC มีรายงานการทะลุของตาขาว ใน MP-CPC มีรายงานการเคลื่อนของเลนส์แก้วตาเทียม การแทรกซึมของกระจกตาเป็นวงแหวน และโรคกระจกตาจากประสาทเสื่อม ใน ECP มีรายงานจอประสาทตาลอกแบบพุพองและวุ้นตาไหลออกในการผ่าตัดครั้งหลัง SC-TSCPC และ MP-CPC ถือว่าทำให้เนื้อเยื่อเสียหายน้อยกว่าเมื่อเทียบกับ TS-CPC แบบคลื่นต่อเนื่อง โดยมีความถี่ของภาวะแทรกซ้อนร้ายแรงต่ำกว่า ใน HIFU-UCCC ความถี่ของภาวะแทรกซ้อนร้ายแรงต่ำมาก แต่เยื่อบุตาคั่งและกระจกตาอักเสบแบบจุดตื้นพบได้บ่อย
เลเซอร์ไดโอด (ความยาวคลื่น 810 นาโนเมตร) ถูกดูดซับอย่างจำเพาะโดยเม็ดสีเมลานินในเยื่อบุผิวที่มีเม็ดสีของซิลิอารีบอดี และพลังงานแสงจะถูกเปลี่ยนเป็นความร้อน4) ความร้อนนี้ทำให้เกิดเนื้อตายแข็งตัวของเยื่อบุผิวซิลิอารี ซึ่งลดความสามารถในการผลิตอารมณ์ขันน้ำ
ในการศึกษาเปรียบเทียบความแตกต่างทางเนื้อเยื่อวิทยาระหว่าง TS-CPC แบบคลื่นต่อเนื่องและ MP-CPC ดวงตาที่ได้รับการรักษาด้วย TS-CPC แบบคลื่นต่อเนื่องพบเนื้อตายแข็งตัวแบบกว้างและตลอดความหนาในเยื่อบุผิวและสโตรมาของซิลิอารีบอดี ในขณะที่ดวงตาที่ได้รับการรักษาด้วย MP-CPC พบเฉพาะเนื้อตายแบบจำกัดและบางส่วน14) ใน MP-CPC เชื่อว่าการทำให้เนื้อเยื่อเย็นลงในช่วงปิดจะยับยั้งการแพร่กระจายความร้อนไปยังบริเวณรอบจุดฉายรังสี14)
ใน SC-TSCPC การฉายรังสีกำลังต่ำและระยะเวลานานทำให้การแข็งตัวด้วยความร้อนของซิลิอารีบอดีดำเนินไปช้าลง จึงลดการแพร่กระจายความร้อนและความเสียหายต่อเนื้อเยื่อที่ไม่มีเม็ดสีโดยรอบ
การพึ่งพา TS-CPC ต่อเม็ดสีเมลานินแสดงให้เห็นโดยกรณีที่ TS-CPC ไม่ได้ผลในผู้ป่วยโรคผิวเผือกชนิด OCA1A7) ใน OCA1A กิจกรรมของไทโรซิเนสหายไปโดยสิ้นเชิงและไม่มีการผลิตเมลานิน ดังนั้นเลเซอร์ 810 นาโนเมตรจึงไม่ถูกดูดซับโดยซิลิอารีบอดี และไม่บรรลุผลในการลดความดันลูกตา7)
ในทางกลับกัน ใน ECP การฉายรังสีจะดำเนินการภายใต้การนำทางด้วยกล้องส่องตรวจโดยมองเห็นซิลิอารีโปรเซสโดยตรง ดังนั้นการพึ่งพาเมลานินจึงถือว่าน้อยกว่าใน TS-CPC1)
ใน MP-CPC ในช่วงเปิด (0.5 มิลลิวินาที) เยื่อบุผิวซิลิอารีที่มีเม็ดสีซึ่งมีเมลานินจะดูดซับพลังงานอย่างจำเพาะ ในช่วงปิด (1.1 มิลลิวินาที) เนื้อเยื่อรอบข้างจะเย็นลง ดังนั้นความเสียหายจากความร้อนต่อเยื่อบุผิวซิลิอารีที่ไม่มีเม็ดสีจึงลดลงเหลือน้อยที่สุด15)
เชื่อว่ากลไกการลดความดันลูกตาของ MP-CPC แตกต่างจาก CW-TSCPC กลไกหลักอาจเป็นการกระตุ้นเซลล์ใน pars plana ของซิลิอารีบอดี และส่งเสริมการไหลออกของอารมณ์ขันทางเดินยูวีโอสเคลอรัล เนื่องจากการส่งเสริมการไหลออกเป็นหลัก ไม่ใช่การยับยั้งการผลิตอารมณ์ขัน ความเสี่ยงของความดันลูกตาต่ำและลูกตาฝ่อจึงถือว่าต่ำ
มีสองกลไกที่เกี่ยวข้องกับผลการลดความดันลูกตาของ UCCC
การยับยั้งการผลิตอารมณ์ขันโดยการทำลายซิลิอารีบอดี: อัลตราซาวนด์ทำให้อุณหภูมิในเนื้อเยื่อสูงขึ้นถึง 80°C ทำให้เกิดเนื้อตายแบบแข็งตัว ในการทดลองในสัตว์ เยื่อบุผิวสองชั้นในส่วนกลางและส่วนปลายของซิลิอารี โพรเซสหายไป มีอาการบวมน้ำและเลือดคั่งในหลอดเลือด เยื่อบุผิวที่ฐานของโพรเซสถูกเก็บรักษาไว้ และไม่พบพังผืดในสโตรมา ขอบเขตระหว่างบริเวณที่รักษาและไม่รักษาชัดเจนมาก
การเพิ่มทางเดินยูวีโอสเคลอรัล: ในการศึกษาในมนุษย์ในร่างกายโดยใช้กล้องจุลทรรศน์อัลตราซาวนด์ชีวภาพ พบการสะสมของของเหลวในช่องเหนือคอรอยด์ใน 8 จาก 12 ตาที่รักษา ซึ่งสัมพันธ์กับการลดความดันลูกตา OCT ส่วนหน้าบันทึกการเกิดโพรงสะท้อนต่ำใหม่ภายในตาขาว ซึ่งบ่งชี้ว่าการแยกชั้นเส้นใยตาขาวที่เกิดจากความร้อนเป็นกลไก กล้องจุลทรรศน์คอนโฟคอลในร่างกายแสดงให้เห็นการเพิ่มขึ้นของไมโครซีสต์เยื่อบุตาที่ตำแหน่งฉายรังสี ซึ่งถือเป็นหลักฐานของการไหลออกของอารมณ์ขันผ่านตาขาวและเยื่อบุตา
การลดความดันลูกตาหลังการทำลายซิลิอารีบอดีส่วนใหญ่เกิดจากการลดการผลิตอารมณ์ขัน อย่างไรก็ตาม การศึกษาบางชิ้นชี้ให้เห็นว่าการเพิ่มทางเดินยูวีโอสเคลอรัลอาจมีส่วนช่วยในการลดความดันลูกตาเช่นกัน 1) สันนิษฐานว่ามีกลไกผ่านการปล่อยพรอสตาแกลนดิน แต่รายละเอียดยังไม่ทราบแน่ชัด
ใน TS-CPC เลเซอร์ไดโอด 810 นาโนเมตรถูกดูดซับโดยเมลานินในเยื่อบุผิวเม็ดสีของซิลิอารีบอดีและเปลี่ยนเป็นความร้อน ทำให้เกิดเนื้อตายแบบแข็งตัว ในผู้ป่วยเผือกชนิด OCA1A กิจกรรมของไทโรซิเนสขาดหายไปโดยสิ้นเชิงและไม่มีการผลิตเมลานิน ดังนั้นเลเซอร์จึงไม่ถูกดูดซับและไม่เกิดผลลดความดันลูกตา มีรายงานผู้ป่วย OCA1A ที่ไม่ตอบสนองต่อ TS-CPC ซึ่งพิสูจน์ว่าเมลานินจำเป็นต่อผลของหัตถการนี้
เนื่องจากความเสียหายของเนื้อเยื่อของ MP-CPC มีน้อย จึงมีการหารือเกี่ยวกับการขยายข้อบ่งชี้ไปยังโรคต้อหินระยะแรกมากขึ้น นอกเหนือจากตำแหน่งดั้งเดิมในฐานะ “ทางเลือกสุดท้าย” 1) เนื่องจากการทำซ้ำค่อนข้างปลอดภัย จึงสามารถควบคุมความดันลูกตาแบบเป็นขั้นตอนได้ 2) มีการลองใช้ในโรคต้อหินในเด็ก แต่รายงานพบว่าประสิทธิภาพต่ำกว่า (22%) เมื่อเทียบกับผู้ใหญ่ (72%) ค่าที่เหมาะสมที่สุดของพารามิเตอร์ที่ปรับเปลี่ยนได้ เช่น กำลังไฟฟ้า ระยะเวลาในการฉาย พื้นที่การรักษา และความเร็วในการกวาด ยังไม่ได้รับการกำหนด
มีการเสนอการแบ่งชั้นความเสี่ยงโดยอาศัยการทดสอบความไวของกระจกตาก่อนทำ MP-CPC 15) ในผู้ป่วยโรคเนื้อเยื่อเกี่ยวพันที่มีตาขาวบางลง (เช่น กลุ่มอาการมาร์แฟน กลุ่มอาการเอห์เลอร์ส-ดานลอส) และผู้ป่วยเบาหวาน การปรับกำลังเลเซอร์และระยะเวลาในการฉายสามารถลดความเสี่ยงของโรคกระจกตาจากเส้นประสาทเสื่อมได้ 15)
ความท้าทายในอนาคต ได้แก่ การดำเนินการ RCT เปรียบเทียบโดยตรงระหว่าง SC-TSCPC และ MP-CPC การกำหนดมาตรฐานพารามิเตอร์การฉายที่เหมาะสมที่สุด การสะสมข้อมูลผลลัพธ์ระยะยาว (>5 ปี) และการกำหนดเกณฑ์บ่งชี้สำหรับการผ่าตัดปฐมภูมิ เนื่องจากอัตราความสำเร็จมีแนวโน้มต่ำในกลุ่มที่มีความดันลูกตาพื้นฐานต่ำ (<21 มม.ปรอท) จึงควรพิจารณาระดับความดันลูกตาก่อนผ่าตัดในการตัดสินใจบ่งชี้
กำลังมีการศึกษาการขยายการใช้ UCCC สำหรับโรคต้อหินระยะเริ่มต้น การศึกษาในโรคต้อหินระยะเริ่มต้นที่ไม่มีประวัติการผ่าตัดกรองและโรคต้อหินมุมปิดเรื้อรังรายงานว่าความดันลูกตาลดลงและประสบความสำเร็จแบบมีเงื่อนไข การติดตามผลที่ยาวนานที่สุดที่รายงานคือ 12 เดือน และผลลัพธ์ระยะยาวยังไม่เป็นที่แน่ชัด
ในดวงตาที่ปลูกถ่าย Boston KPro type II การผ่าตัดต้อหินแบบธรรมดาทำได้ยาก และมีการรายงานว่า TS-CPC เป็นทางเลือกที่มีประโยชน์ 12) สำหรับโรคต้อหินที่เกิดจากมะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมาของซิลิอารีบอดี TS-CPC แบบจำกัดที่หลีกเลี่ยงตำแหน่งของเนื้องอกสามารถควบคุมความดันลูกตาได้สำเร็จ 13)
Slow-burn CPC (1250 mW, 4000 ms) สำหรับโรคต้อหินชนิดเส้นเลือดใหม่เป็นเทคนิคที่ช่วยลดความดันลูกตาในขณะที่หลีกเลี่ยงเสียงป๊อป (สัญญาณของการแข็งตัวมากเกินไป) ซึ่งเป็นปัญหาใน TS-CPC แบบดั้งเดิม 6) ในกรณีโรคต้อหินชนิดเส้นเลือดใหม่ที่มีการยึดติดของม่านตาส่วนปลายเกือบรอบด้าน ผู้ป่วย 63% หลีกเลี่ยงการผ่าตัดชันต์ท่อ ซึ่งบ่งชี้ว่าอาจเป็นทางเลือกใหม่ในการจัดการโรคต้อหินชนิดเส้นเลือดใหม่ 6)
