การจี้ทำลายซิลิอารีบอดีด้วยกล้องเอนโดสโคป (ECP)

ประเด็นสำคัญของการผ่าตัดนี้

• การยิงเลเซอร์ทำลายซิลิอารีบอดี้ผ่านกล้องส่องภายใน (ECP) เป็นการผ่าตัดที่ยิงเลเซอร์ขณะตรวจดูซิลิอารีโปรเซสด้วยกล้องส่องภายใน เพื่อยับยั้งการสร้างน้ำเลี้ยงลูกตาและลดความดันลูกตา
• วิธีที่ทำพร้อมกับการผ่าตัดต้อกระจก (phaco-ECP) และ ECP Plus ที่ขยายขอบเขตการรักษาในรายที่รักษายาก ต้องพิจารณาโดยแยกแยะกลุ่มเป้าหมายและเนื้อหาการผ่าตัดออกจากกัน
• เมื่ออ่านผลการรักษา ต้องตรวจสอบชนิดของต้อหินที่เป็นเป้าหมาย การผ่าตัดร่วม ระยะเวลาติดตาม และนิยามของความสำเร็จและความล้มเหลว ประเมินไม่เพียงการลดความดันลูกตาและการลดจำนวนยา แต่รวมถึงภาวะแทรกซ้อน เช่น การอักเสบและความดันลูกตาต่ำด้วย

ไปยังหัวข้อที่ต้องการ: ข้อบ่งชี้และการประเมินก่อนผ่าตัด ／ อุปกรณ์และเทคนิค ／ การใช้ร่วมกับการผ่าตัดต้อกระจก ／ ECP Plus ／ ผลลัพธ์ในเด็ก ／ การดูแลหลังผ่าตัดและภาวะแทรกซ้อน ／ ผลลัพธ์ระยะยาว

กลไกของ ECP และความแตกต่างจากวิธีผ่านสเคลอรา

การยิงเลเซอร์ทำลายซิลิอารีบอดี้ผ่านกล้องส่องภายใน (Endoscopic Cyclophotocoagulation; ECP) เป็นการผ่าตัดทำลายซิลิอารีบอดี้ชนิดหนึ่งที่พัฒนาโดย Martin Uram ในปี 1992 โดยใช้หัววัดกล้องส่องภายในสอดเข้าไปในลูกตาเพื่อสังเกตซิลิอารีโปรเซสโดยตรง พร้อมยิงเลเซอร์ไดโอดสารกึ่งตัวนำ 810 nm เผาเยื่อบุผิวซิลิอารีเพื่อยับยั้งการสร้างน้ำเลี้ยงลูกตา ทำให้ความดันลูกตาลดลง

ในการยิงเลเซอร์ทำลายซิลิอารีบอดี้ผ่านสเคลอราแบบเดิม (transscleral cyclophotocoagulation; TSCPC) จะยิงเลเซอร์จากด้านนอกสเคลอรา จึงไม่สามารถสังเกตเนื้อเยื่อเป้าหมายได้โดยตรง ส่วน ECP สามารถปรับปริมาณการยิงได้ขณะสังเกตการตอบสนองของเนื้อเยื่อ ในทางกลับกัน ต้องใช้อุปกรณ์เฉพาะและการทำหัตถการภายในลูกตา จึงต้องระวังความเสี่ยงที่มาพร้อมการผ่าตัดภายในลูกตา เช่น จอตาลอกและการอักเสบภายในลูกตา (endophthalmitis)

ในการผ่าตัดทำลายซิลิอารีบอดี้แบบเดิม (การแช่แข็งซิลิอารีบอดี้และการยิงเลเซอร์ทำลายซิลิอารีบอดี้ผ่านสเคลอรา) ปัญหาที่พบได้แก่ ความดันลูกตาต่ำเป็นเวลานาน ปวด อักเสบม่านตายูเวีย มีของเหลวซึมออกที่คอรอยด์ และลูกตาฝ่อ วิธีผ่านสเคลอราถูกใช้ในตาที่พยากรณ์การมองเห็นไม่ดีหรือตาที่ไม่ใช่ผู้สมัครรับการผ่าตัดแบบเปิดแผล¹⁾²⁾ จากข้อมูล Medicare ของสหรัฐอเมริกา มีรายงานว่าสัดส่วนของ ECP ในการยิงเลเซอร์ทำลายซิลิอารีบอดี้เพิ่มขึ้นจาก 47% ในปี 2005 เป็น 77% ในปี 2012²⁾

กลไกการออกฤทธิ์และลักษณะทางจุลกายวิภาค

ฤทธิ์หลักของ ECP คือการยับยั้งการสร้างน้ำเลี้ยงลูกตาผ่านการแข็งตัวของเยื่อบุผิวซิลิอารี ในรายงานที่มุ่งเป้าไปที่มุมปิด รวมถึงกรณีที่มีพังผืดม่านตาส่วนหน้าแบบรอบนอก ได้มีการอธิบายการเปิดกว้างของมุมที่เกิดร่วมกับการหดตัวของซิลิอารีบอดี⁴⁾ ตำแหน่งที่ออกฤทธิ์หลักแตกต่างจาก iStent และ ab interno trabeculotomy (AIT) ซึ่งมุ่งเป้าไปที่ทางระบายน้ำเลี้ยงลูกตา

ในการทดลองของ Lin และคณะที่ใช้กระต่าย ตำแหน่งที่รักษาด้วยวิธีผ่านสเคลอรายังมีการไหลเวียนเลือดไม่ดีต่อเนื่องแม้หลัง 1 เดือน ขณะที่ ECP พบการไหลเวียนเลือดกลับคืนตั้งแต่สัปดาห์ที่ 1 และฟื้นตัวเพิ่มขึ้นใน 1 เดือน ทางสัณฐานวิทยาของเนื้อเยื่อ วิธีผ่านสเคลอราก่อให้เกิดความเสียหายเป็นบริเวณกว้างที่ซิลิอารีโพรเซสและรากม่านตา ขณะที่ ECP พบการหดตัวเฉพาะที่ของซิลิอารีโพรเซส วิธีผ่านสเคลอราได้รับการยืนยันว่ามีการอุดตันของหลอดเลือดที่รุนแรงกว่าด้วย ความแตกต่างนี้อาจอธิบายความแตกต่างของฤทธิ์และภาวะแทรกซ้อน แต่ไม่ใช่ผลจากการเปรียบเทียบความปลอดภัยทางคลินิกในมนุษย์โดยตรง¹³⁾

ข้อบ่งชี้และการประเมินก่อนผ่าตัด

กลุ่มเป้าหมายและการเลือกผู้ป่วย

ECP ถูกใช้ในต้อหินมุมเปิดปฐมภูมิ ต้อหินมุมปิด ต้อหินเม็ดสี ต้อหินใหม่สร้างหลอดเลือด ต้อหินจากการบาดเจ็บ ต้อหินในเด็ก เป็นต้น กรณีที่ความดันลูกตาไม่ลดลงเพียงพอด้วยการรักษาด้วยยา กรณีที่ร่วมกับต้อกระจก กรณีที่ความดันลูกตายังสูงหลังการผ่าตัดกรองหรือการผ่าตัดท่อระบาย เป็นต้น ถือเป็นกลุ่มที่พิจารณา กรณีที่ไม่คาดว่าจะประสบความสำเร็จจากการรักษาด้วยการผ่าตัดกรองหรืออุปกรณ์ระบาย หรือกรณีที่ไม่สามารถทำการผ่าตัดเหล่านี้ได้ ก็เป็นกลุ่มเป้าหมายเช่นกัน¹⁾

ในต้อหินระดับเล็กน้อยถึงปานกลางที่ร่วมกับต้อกระจก phaco-ECP ถูกพิจารณาโดยมีเป้าหมายเพื่อลดภาระของยา เป็นต้น รวมถึงกรณีระดับปานกลางที่ควบคุมความดันลูกตาด้วยการรักษาด้วยยา และมีแนวคิดที่มุ่งเป้าไปที่ผู้ป่วยที่ใช้ยารักษาต้อหินตั้งแต่ 2 ชนิดขึ้นไปโดยเฉพาะ อย่างไรก็ตาม ไม่ได้ตัดสินข้อบ่งชี้จากจำนวนยาเพียงอย่างเดียว แต่ต้องพิจารณาร่วมกับต้อกระจกที่ส่งผลต่อการมองเห็น ความดันลูกตาเป้าหมาย ภาระของยา การผ่าตัดที่ผ่านมา และความเสี่ยงต่อการอักเสบหลังผ่าตัด ดูเพิ่มเติมที่ภาวะแทรกซ้อนและปัจจัยเสี่ยง

ในต้อหินที่ร่วมกับความดันหลอดเลือดดำเหนือสเคลอราที่สูงขึ้น มีการพิจารณาวิธีที่ยับยั้งการสร้างน้ำเลี้ยงลูกตา ต่างจากการผ่าตัดที่มุ่งเป้าไปที่ Schlemm canal Paik และคณะได้อภิปรายถึงความเป็นไปได้ของ ECP ในต้อหินจากยูเวียอักเสบและต้อหินใหม่สร้างหลอดเลือด เป็นต้น แต่หัวข้อของการวิเคราะห์อภิมานเชิงปริมาณในบทความนั้นคือภาวะมุมปิดปฐมภูมิและต้อหินมุมปิดปฐมภูมิ⁴⁾ หากมีประวัติโรคตาอักเสบ จำเป็นต้องระวังการอักเสบหลังผ่าตัด ภาวะบวมน้ำที่จุดภาพชัดแบบถุง และความดันลูกตาต่ำด้วย¹⁴⁾

อาการที่ผู้ป่วยรับรู้ อาการแสดง และการตรวจก่อนผ่าตัด

ECP ไม่ใช่ชื่อโรค แต่เป็นวิธีการรักษาต้อหิน ในผู้ป่วยเป้าหมายอาจพบความผิดปกติของลานสายตา การมองเห็นลดลงตามการดำเนินโรค ปวดตาและปวดศีรษะเมื่อความดันลูกตาสูงขึ้นอย่างเฉียบพลัน เป็นต้น ความผิดปกติของลานสายตาเริ่มจากลานสายตาส่วนรอบนอก และเมื่อดำเนินไปจะลุกลามถึงลานสายตาส่วนกลางด้วย ประเมินการขยายของขั้วประสาทตาที่บุ๋ม ความดันลูกตา ลานสายตา และการเปลี่ยนแปลงทางโครงสร้าง

การประเมิน	สิ่งที่ต้องตรวจสอบ
การวัดความดันลูกตา	วัดความดันลูกตาพื้นฐานด้วยเครื่องวัดความดันลูกตาแบบ Goldmann applanation เป็นต้น และกำหนดความดันลูกตาเป้าหมาย
การตรวจมุมตา	ตรวจสอบการเปิดหรือปิดของมุมตา และการมีหรือไม่มีพังผืดม่านตาส่วนหน้าแบบรอบนอก ซึ่งเกี่ยวข้องกับการเลือกการผ่าตัดที่มุ่งเป้าไปที่ Schlemm canal ด้วย
ตรวจลานสายตา · OCT · ตรวจfundus	ประเมินระดับและความก้าวหน้าของภาวะประสาทตาผิดปกติจากต้อหิน
สภาพของเลนส์แก้วตาและวุ้นตา	แยกแยะระหว่างตาที่มีเลนส์แก้วตา ตาที่ใส่เลนส์เทียม และตาที่ไม่มีเลนส์แก้วตา และพิจารณาการเข้าถึงทางลิมบัสกระจกตาและพาร์สพลานา

อุปกรณ์และหัตถการ

องค์ประกอบของอุปกรณ์

กล้องส่องภายในบรรจุเลเซอร์ไดโอดสารกึ่งตัวนำ 810 nm, ตัวนำภาพสำหรับกล้องวิดีโอ, ตัวนำแสงสำหรับให้แสงสว่าง และตรวจสอบเป้าหมายโดยใช้ลำแสงเล็ง²⁾ แหล่งกำเนิดแสงซีนอน 175 W ความลึกโฟกัส 1〜30 mm ใช้หัววัดขนาด 18〜23 เกจ แตุ่มมองแตกต่างกันตามรุ่น มีรายงานว่า 18 เกจ 110 องศา และ 20 เกจ 70 องศา¹⁴⁾¹⁵⁾ กำลังส่งออกสูงสุดของเลเซอร์คือ 2.0 W มีหัววัดแบบตรงและแบบโค้ง

การเข้าถึง

การเข้าถึง	เป้าหมาย · ลักษณะเฉพาะ
ลิมบัสกระจกตา	ในตาที่มีเลนส์แก้วตา ตาที่ใส่เลนส์เทียม เป็นต้น จะเคลื่อนจากด้านช่องหน้าตาเข้าสู่ร่องซิลิอารี ใช้เมื่อทำพร้อมกับการผ่าตัดต้อกระจก สามารถใช้ได้ทั้งการกรีดกระจกตาใสและการกรีดอุโมงค์สเคลอรา ความกว้างของการกรีดระบุว่า 1.5〜2.2 mm ขึ้นไป
พาร์สพลานา	พิจารณาในตาที่ใส่เลนส์เทียมและตาที่ไม่มีเลนส์แก้วตา สามารถสังเกตซิลิอารีโพรเซสได้กว้าง แต่ต้องตัดวุ้นตาส่วนหน้า ยังใช้เมื่อขยายขอบเขตการรักษาไปยังพาร์สพลานาด้วย ECP Plus

สารหนืดยืดหยุ่น · ตำแหน่งหัววัด · การฉายแสง

1. ทำให้ช่องหน้าตา (anterior chamber) คงตัวด้วยสารหนืดยืดหยุ่น (OVD) และทำให้ร่องซิลิอารีลึกขึ้น OVD ชนิดเกาะกลุ่ม (Healon, Healon GV) ถือเป็นตัวเลือกที่เหมาะสม Healon 5 มีข้อดีในการคงช่องว่าง แต่ต้องระวังความดันลูกตาสูงพุ่งหลังผ่าตัด OVD ชนิดกระจายมีความสามารถในการคงช่องว่างต่ำและมีแนวโน้มดูดซับพลังงานเลเซอร์
2. วางหัววัดให้ห่างจากซิลิอารีโพรเซสประมาณ 2 มม. ที่ตำแหน่งนี้สามารถสังเกตเห็นซิลิอารีโพรเซสได้ประมาณ 6 อัน ในการทดลองของ Yu และคณะ ยิ่งระยะห่างมากขึ้นพลังงานที่ผ่านก็ยิ่งลดลง และ 2 มม. ถือเป็นระยะที่เหมาะสม¹⁶⁾
3. ยิงเลเซอร์ 810 nm แบบคลื่นต่อเนื่อง 100〜300 mW และปรับขณะยืนยันการเปลี่ยนเป็นสีขาวและการหดตัวของซิลิอารีโพรเซส ในคำอธิบายเทคนิคของ Seibold และคณะ กำลังเริ่มต้นคือ 0.25 W และควรหลีกเลี่ยงการแตกของโพรเซสหรือเสียงป็อป เพราะบ่งชี้ถึงการรักษามากเกินไป¹⁴⁾
4. ยิงแต่ละโพรเซสอย่างเป็นระบบ ด้วยหัววัดแบบโค้งสามารถรักษาได้ประมาณ 270 องศาจากแผลเปิดหนึ่งตำแหน่ง และการเพิ่มแผลเปิดฝั่งตรงข้ามทำให้รักษาได้ 360 องศา¹⁴⁾ ในการเปรียบเทียบแบบไม่สุ่มและย้อนหลังของ Kahook และคณะ กลุ่มที่ใช้ 2 แผลเปิดมีความดันลูกตาและจำนวนยาน้อยกว่ากลุ่มที่ใช้ 1 แผลเปิดที่ 6 เดือน นี่เป็นการเปรียบเทียบวิธีการขยายขอบเขตการรักษา ไม่ใช่เกณฑ์เดียวกันว่าต้องทำ 270 องศาขึ้นไปในทุกกรณี¹⁷⁾

Izquierdo JC, Mejías J, Cañola-R L, et al. Primary outcomes of combined cataract extraction technique with Ab-Interno trabeculectomy and endoscopic Cyclophotocoagulation in patients with primary open angle Glaucoma. BMC Ophthalmol. 2020;20(1):406. Figure 2. PMID: 33036581; PMCID: PMC7545548; DOI: 10.1186/s12886-020-01643-2. License: CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

ภาพระหว่างผ่าตัดแบบผสมผสาน แถวบน A คือการตัด trabecular meshwork ด้วย Kahook Dual Blade แถวล่าง B คือการใส่หัววัด ECP ผ่านแผลเปิดกระจกตา

การใช้ร่วมกับการผ่าตัดต้อกระจก (phaco-ECP)

ในผู้ป่วยที่มีต้อกระจกร่วมกับต้อหิน มีวิธีทำการสร้างเลนส์แก้วตาใหม่และ ECP พร้อมกัน เนื่องจากสามารถทำ ECP จากแผลเปิดขอบกระจกตาของการผ่าตัดต้อกระจกได้ จึงใช้เป็นผ่าตัดต้อหินครั้งแรกได้ด้วย²⁾

การเปรียบเทียบกับการผ่าตัดต้อกระจกอย่างเดียว

การวิเคราะห์อภิมานปี 2024 ของ Amaral และคณะ เปรียบเทียบ phaco-ECP กับการผ่าตัดต้อกระจกอย่างเดียวใน 9 การศึกษาและ 5,389 ตา ในการวิเคราะห์นั้น ทุกจุดเวลาที่ประเมิน กลุ่ม phaco-ECP มีความดันลูกตาและจำนวนยาที่ต่ำกว่าอย่างสม่ำเสมอ ขณะที่ออดส์ของภาวะแทรกซ้อนสูงกว่า ส่วนการเปลี่ยนแปลงของสายตาที่แก้ไขดีที่สุดจากก่อนผ่าตัดถึงการติดตามครั้งสุดท้าย กลุ่มผ่าตัดต้อกระจกอย่างเดียวดีกว่า³⁾

ตัวชี้วัด	การเปรียบเทียบ phaco-ECP กับ phaco อย่างเดียว	ค่า P
ความดันลูกตา・6 เดือน	ผลต่างเฉลี่ย −1.84 mmHg	0.002
ความดันลูกตา · 12 เดือน	ผลต่างเฉลี่ย −1.68 mmHg	0.0002
ความดันลูกตา · การมาตรวจครั้งสุดท้าย	ผลต่างเฉลี่ย −1.49 mmHg	—
จำนวนยา · การมาตรวจครั้งสุดท้าย	ผลต่างเฉลี่ย −0.75 ชนิดยา	<0.00001
การเปลี่ยนแปลงของระดับสายตาที่แก้ไขแล้วดีที่สุด · จนถึงการติดตามครั้งสุดท้าย	ผลต่างเฉลี่ย 0.09 logMAR (กลุ่ม phaco เพียงอย่างเดียวดีกว่า)	0.005
ภาวะแทรกซ้อนทั่วไป	อัตราส่วนออดส์ 3.96	—
ภาวะแทรกซ้อนรุนแรง	อัตราส่วนออดส์ 8.82	0.03

สิ่งเหล่านี้เป็นการเปรียบเทียบระหว่างกลุ่มในการวิเคราะห์อภิมานเดียวกัน ไม่ใช่ค่าที่แสดงปริมาณการลดลงของความดันลูกตาจากก่อนผ่าตัดของผู้ป่วยแต่ละราย หรืออัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนแบบสัมบูรณ์ เนื่องจากยังมีความแตกต่างระหว่างกลุ่มในด้านสายตาที่แก้ไขได้ดีที่สุดก่อนผ่าตัดด้วย จึงจำเป็นต้องอ่านผลลัพธ์ด้านสายตาโดยคำนึงถึงความแตกต่างนั้น³⁾ ผลลัพธ์ระยะยาวแสดงไว้เป็น การศึกษาติดตามผลอีกฉบับ

ECP Plus

เป็นวิธีสำหรับกรณีที่รักษายากซึ่งความดันลูกตายังสูงแม้หลังการผ่าตัดต้อหินหลายครั้ง โดยขยายขอบเขตการรักษาผ่านทางเข้าด้าน pars plana ให้ครอบคลุม 1〜2 mm ด้านหน้าของ pars plana นอกเหนือจากซิลิอารีโพรเซส วิธีนี้ใช้กับตาที่มีเลนส์เทียมหรือไม่มีเลนส์ และทำร่วมกับการตัดวุ้นตาแบบ pars plana¹⁴⁾

มีรายงานว่าเมื่อครบ 2 ปี ความดันลูกตาลดลงจาก 27.9±7.5 mmHg เป็น 11.1±6.5 mmHg และจำนวนยาลดลงจาก 3.4±1.2 ชนิด เป็น 0.6±1.3 ชนิด มีรายงานว่าอัตราการลดลงของความดันลูกตาประมาณ 60% และความดันลูกตาต่ำประมาณ 7.5% เนื่องจากขอบเขตการรักษากว้างขึ้น จึงไม่ควรถือว่าผลลัพธ์และความปลอดภัยเหมือนกับ ECP มาตรฐาน

ผลลัพธ์ในต้อหินในเด็ก

การวิเคราะห์อภิมานและชุดผู้ป่วยรายบุคคลที่ศึกษาในเด็ก จำเป็นต้องอ่านโดยแยกจำนวนตาที่ศึกษาและระยะเวลาติดตามผลออกจากกัน

การวิเคราะห์อภิมานในเด็ก (Elhusseiny และคณะ, 2024)

กลุ่มตัวอย่าง: 17 การศึกษา 658 ตา ซึ่งรวม TS-CPC และ ECP ในเด็ก รวมถึง 5 การศึกษาที่ศึกษา ECP เพียงอย่างเดียว 197 ตา และ 52 ตาในกลุ่ม ECP ของการศึกษาที่เปรียบเทียบทั้งสองวิธี

ผลลัพธ์และการติดตาม: ความดันลูกตาเฉลี่ยของกลุ่ม ECP ลดลงจาก 32.9±8 เป็น 22.6±9.8 mmHg (P < 0.0001) ค่ามัธยฐานของระยะเวลาติดตามผลในกลุ่ม ECP คือ 34.4 เดือน⁷⁾

ชุดผู้ป่วยตาที่ไม่มีเลนส์และมีเลนส์เทียม (Carter และคณะ, 2007)

กลุ่มตัวอย่าง: ชุดผู้ป่วยย้อนหลังในเด็ก 25 คน 34 ตา ที่มีต้อหินในตาที่ไม่มีเลนส์หรือมีเลนส์เทียม

ผลลัพธ์และการติดตาม: ด้วยระยะเวลาติดตามผลเฉลี่ย 44.4 เดือน ความสำเร็จตามนิยามของการศึกษาคือ 18/34 ตา (53%) ซึ่งรวมถึงการทำ ECP หลายครั้ง ส่วนตาที่สำเร็จด้วยการทำเพียงครั้งเดียวคือ 13/34 ตา⁸⁾

อย่าถือว่าดวงตาทั้งหมด 658 ดวงเป็นจำนวนดวงตาในกลุ่ม ECP หรือตีความ 53% เป็นอัตราความสำเร็จของ meta-analysis ทั้งหมด ประชากรและวิธีการประเมินของทั้งสองการศึกษาแตกต่างกัน⁷⁾⁸⁾

การดูแลหลังผ่าตัดและภาวะแทรกซ้อน

การดูแลหลังผ่าตัด

หลังผ่าตัดอาจพบตามัวชั่วคราว ปวดตา และตาแดง ในระยะรอบผ่าตัดใช้ยาหยอดตาปฏิชีวนะออกฤทธิ์กว้าง ยาหยอดตาสเตียรอยด์ (prednisolone acetate 1% หรือ difluprednate) และยาหยอดตา NSAID เพื่อป้องกันความดันตาพุ่งสูงขึ้นในระยะแรกหลังผ่าตัด อาจใช้ยาหยอดตาหรือยากินสำหรับรักษา glaucoma ร่วมด้วย ยารักษา glaucoma จะลดลงอย่างค่อยเป็นค่อยไปภายใน 1–2 เดือนหลังผ่าตัดตามความดันตาและเป้าหมาย

ประเมินอาการปวดและการอักเสบ และใช้ยาหยอดตาสเตียรอยด์กับยาหยอดตา atropine ตามความจำเป็น ในระยะแรกหลังผ่าตัดให้ตรวจความดันตาและปรับยารักษา glaucoma¹⁾⁶⁾ การอักเสบหลังผ่าตัดต้องดูแลอย่างรวดเร็วและเชิงรุกเพื่อลดการเกิดพังผืดยึดติดด้านหลังและจุดภาพชัดบวมน้ำแบบถุงน้ำ

ภาวะแทรกซ้อนและปัจจัยเสี่ยง

เงื่อนไขของผู้ป่วยที่พิจารณาทำผ่าตัดสรุปไว้ใน เป้าหมายและการเลือกผู้ป่วย

ภาวะแทรกซ้อนหลักคือการอักเสบ ความดันตาพุ่งสูงขึ้น เลือดออกในช่องหน้าลูกตา และจุดภาพชัดบวมน้ำแบบถุงน้ำ ควรระวังการบาดเจ็บของม่านตาจากการรักษามากเกินไป glaucoma จาก ciliary block ความดันตาต่ำ และลูกตาฝ่อ โดยเฉพาะในรายมุมปิดหรือรายที่รักษายาก ต้องประเมินสมดุลระหว่างประสิทธิผลกับภาวะแทรกซ้อน⁴⁾

ตัวเลขที่รายงานจากการรวบรวมของกลุ่มศึกษา ECP ร่วม (5,824 ดวงตา ติดตามเฉลี่ย 5.2 ปี) มีดังนี้

ภาวะแทรกซ้อน	ความถี่ที่รายงาน
ความดันตาพุ่งสูงขึ้นจากการค้างของสาร viscoelastic	14.5%
เลือดออกในช่องหน้าลูกตา	3.8%
จุดภาพชัดบวมน้ำแบบถุงน้ำ	0.7%
การลดลงของระดับสายตา 2 แถวขึ้นไป	1.03%
คอรอยด์ลอก	0.36%
จอประสาทตาลอก	0.2%
ความดันต่ำ	0.12%
สูญเสียการรับรู้แสง	0.12%

ในบททบทวนของ Falkenberry และคณะที่อ้างอิงการรวบรวมเดียวกันนี้ มีการระบุถึงเลือดออกในคอรอยด์ 0.09% ความดันต่ำและตาฝ่อ 0.12% และสูญเสียการรับรู้แสง 0.12% และกล่าวถึงความสัมพันธ์กับต้อหินแบบมีหลอดเลือดงอกใหม่หรือความดันต่ำระหว่างผ่าตัดในตาที่มีช่องเดียว ในทางกลับกัน มีกล่าวว่าคอรอยด์ลอกแบบน้ำใส 0.36% และอื่น ๆ เกิดขึ้นโดยไม่ขึ้นกับกลไกของต้อหิน ¹⁵⁾ ดังนั้นจึงไม่ควรกล่าวโดยทั่วไปว่าภาวะแทรกซ้อนรุนแรงทั้งหมดในตารางข้างต้น «เกิดขึ้นเฉพาะในต้อหินแบบมีหลอดเลือดงอกใหม่»

ใน ECP กล่าวว่าความเสี่ยงของความดันต่ำหรือตาฝ่อต่ำกว่าวิธีผ่านตาขาว แต่ไม่ได้หมายความว่าจะไม่เกิดขึ้น ใน ECP Plus ควรระวังอันตรายของความดันต่ำให้มากขึ้นอีก ข้อความที่ว่าไม่มีรายงานภาวะแทรกซ้อนรุนแรงในผู้ป่วยที่ไม่ได้เป็นต้อหินแบบมีหลอดเลือดงอกใหม่ก็ไม่ควรใช้เป็นการรับประกันความปลอดภัยเกินขอบเขตของการรวบรวมหนึ่ง ๆ

ผลลัพธ์ระยะยาวและการศึกษาเปรียบเทียบ

ผลลัพธ์ระยะยาวของ ECP ร่วมกับการผ่าตัดต้อกระจก

ผลลัพธ์ 3 ปี (Yap และคณะ, 2022): การรวบรวมผู้ป่วยย้อนหลัง 83 ตาที่เป็นต้อหินมุมเปิดปฐมภูมิโดยไม่มีประวัติการผ่าตัดต้อหิน อัตราความสำเร็จตามเกณฑ์ของ study คือ 70% ที่ 1 ปี, 54% ที่ 2 ปี และ 45% ที่ 3 ปี เกณฑ์ความล้มเหลวคือ ความดันลูกตาสูงกว่า 21 mmHg ติดต่อกัน 2 ครั้ง หรือลดลงน้อยกว่า 20%, ความดันลูกตาต่ำกว่า 5 mmHg หรือการผ่าตัดลดความดันลูกตาเพิ่มเติม การผ่าตัดกรองภายใน 3 ปีมี 1 ตา¹⁰⁾.

ผลลัพธ์ 6 ปี (Feinberg และคณะ, 2023): การรวบรวมผู้ป่วยย้อนหลัง 84 ตาที่ควบคุมความดันลูกตาได้ไม่ดีโดยไม่มีประวัติการผ่าตัดต้อหิน ภายใน 6 ปี มี 57 ตา (68%) เข้าเกณฑ์ความล้มเหลวของการผ่าตัดตาม study การควบคุมความดันลูกตาไม่เพียงพอคิดเป็น 36% และผู้ที่ต้องใช้เลเซอร์หรือการผ่าตัดเพิ่มเติมคิดเป็น 32% ดังนั้นไม่ใช่ทั้ง 68% ที่ได้รับการแทรกแซงเพิ่มเติม⁹⁾.

เกณฑ์ความล้มเหลวของ Feinberg และคณะ รวมถึงความดันลูกตาสูงกว่า 21 mmHg, ต่ำกว่า 6 mmHg, ลดลงน้อยกว่า 20% จากค่าก่อนผ่าตัด และการใช้เลเซอร์หรือการผ่าตัดเพิ่มเติม⁹⁾ อัตราความสำเร็จเปลี่ยนแปลงตามเกณฑ์การประเมิน และไม่สามารถนำตัวเลขจาก study ต่างๆ มาเปรียบเทียบกันโดยตรงได้

การเปรียบเทียบกับหัตถการอื่นและ MIGS

อัตราการลดความดันลูกตาของ ECP เพียงอย่างเดียวถูกรายงานไว้ที่ 34–57%²⁾ ใน study ที่เปรียบเทียบ ECP กับลิ้นต้อหิน Ahmed มีรายงานว่าการลดความดันลูกตาใกล้เคียงกันและภาวะแทรกซ้อนของ ECP น้อยกว่า²⁾ อย่างไรก็ตาม Cochrane review ปี 2019 สรุปว่าหลักฐานยังไม่เพียงพอที่จะสรุปความเหนือกว่าหรือด้อยกว่าในด้านประสิทธิผลและภาวะแทรกซ้อนสำหรับการเปรียบเทียบที่รวม ECP กับ Ahmed ในต้อหินดื้อยา¹²⁾.

ในการเปรียบเทียบระหว่าง ECP ร่วมกับการผ่าตัดต้อกระจกกับ trabeculectomy ร่วมกับการผ่าตัดต้อกระจก มีรายงานอัตราความสำเร็จที่เทียบเท่ากัน²⁾ หัตถการทั้งสองมีการเปรียบเทียบแบบสุ่มไปข้างหน้าโดย Gayton และคณะ ใน 58 ตา (ติดตามเฉลี่ย 2 ปี)¹⁸⁾ ไม่สามารถถือเป็นแบบเดียวกันว่า “ไม่มีการศึกษา RCT เปรียบเทียบโดยตรง” ได้ ในทางกลับกัน เพื่อให้ตำแหน่งระยะยาวของหัตถการชัดเจน จำเป็นต้องมี study ที่จัดกลุ่มผู้เข้าร่วมและเกณฑ์การประเมินให้เหมือนกัน

ในการวิเคราะห์อภิมานของ Paik และคณะ ในผู้ป่วยภาวะมุมปิดปฐมภูมิและต้อหินมุมปิดปฐมภูมิ มีการกล่าวว่าการลดความดันลูกตาของ AIT อาจมากกว่า endoCPG อย่างไรก็ตาม ยังมีการอภิปรายว่า study หลายชิ้นที่ใช้ endoCPG มีขอบเขตการรักษา 180 องศาหรือน้อยกว่า⁴⁾.

ในบทความเดียวกัน ในการเปรียบเทียบระหว่าง phaco-MIGS ซึ่งรวม endoCPG กับผ่าตัดต้อกระจกเพียงอย่างเดียว WMD ของความแตกต่างในการลดความดันลูกตาคือ 1.22 mmHg และความแตกต่างในการลดยาคือ 0.59 ชนิด ยาช่วงความเชื่อมั่น 95% ทั้งหมดคร่อมค่าที่ไม่มีความแตกต่าง และไม่สามารถยืนยันความเหนือกว่าของ phaco-MIGS ได้จากผลลัพธ์นี้เพียงอย่างเดียว⁴⁾.

เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ของ endoCPG พบ 27 เหตุการณ์ใน 156 ตา (17.3%) รวมถึงภาวะบวมน้ำที่จุดภาพชัดแบบถุงน้ำ 4 ราย ภาวะยูเวียอักเสบแบบไฟบริน 11 ราย ภาวะคอรอยด์ลอกแบบมีเลือดออก 1 ราย ภาวะรูม่านตาอุดกั้นทุติยภูมิ 2 ราย และภาวะต้อหินชนิดร้าย 1 ราย เป็นต้น เมื่อเปรียบเทียบกับอัตรา 23.0% ของ iStent และ 53.7% ของ AIT ในการรวบรวมภายในบททบทวนเดียวกัน ไม่ควรตีความกลุ่มประชากรศึกษา วิธีการผ่าตัด และวิธีรายงานที่แตกต่างกันว่าเป็นการเปรียบเทียบโดยตรงเพียงอย่างเดียว⁴⁾

ขอบเขตของบททบทวนและประเด็นในอนาคต

บททบทวน Cochrane ของ Tóth และคณะ ในปี 2019 ไม่ได้รับผลการศึกษา RCT ที่ตีพิมพ์ซึ่งเข้าเกณฑ์คัดเลือกสำหรับต้อหินมุมเปิดและภาวะมุมปิดปฐมภูมิ จากงานวิจัยที่สืบค้นถึงวันที่ 12 กรกฎาคม 2018 และระบุการทดลองที่กำลังดำเนินอยู่ 1 การทดลอง¹¹⁾ ซึ่งไม่ได้หมายความว่างานวิจัยเกี่ยวกับ ECP โดยรวมไม่มีอยู่

บททบทวนของ Chen และคณะ ในปีเดียวกันได้พิจารณา 5 การทดลองและ 330 ตา เกี่ยวกับการทำลายซิลิอารีบอดีในต้อหินดื้อยา แต่ไม่สามารถยืนยันความเหนือกว่าระหว่างวิธีการผ่าตัดได้¹²⁾ ควรระบุขอบเขตและเวลาที่สืบค้นของแต่ละบททบทวนให้ชัดเจน และตีความโดยแยกจากงานวิจัยภายหลัง

การทำลายซิลิอารีบอดี หากการจี้แข็งตัวไม่เพียงพอจะไม่ได้ผล แต่หากมากเกินไปมีความเสี่ยง เช่น ลูกตาฝ่อ เป็นต้น อาจจำเป็นต้องรักษาซ้ำ และอัตราการรักษาซ้ำของวิธีผ่านชั้นสเคลอราที่มีรายงานมีช่วงกว้าง 0–59% ซึ่งไม่ใช่อัตราการรักษาซ้ำของ ECP เอง

ในฐานะการประยุกต์ใช้เชิงวิจัยอีกกรณีหนึ่ง มีรายงานผู้ป่วยที่ใช้หัววัด ECP จี้แข็งตัว collector channel สำหรับเลือดออกในช่องหน้าลูกตาที่เป็นซ้ำหลังการผ่าตัด trabeculotomy⁵⁾ ซึ่งวัตถุประสงค์และเป้าหมายแตกต่างจากการยับยั้งการสร้างน้ำเลี้ยงลูกตาของ ECP ตามปกติ และไม่ควรถือรายงานผู้ป่วยเป็นมาตรฐานการรักษาทั่วไป

เอกสารอ้างอิง

1. European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025;109(Suppl 1):1-212. PMID:41026937. doi:10.1136/bjophthalmol-2025-egsguidelines.
2. Gedde SJ, Vinod K, Wright MM, et al. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2021 Jan;128(1):P71-P150. doi:10.1016/j.ophtha.2020.10.022. PMID:34933745.
3. Amaral DC, Louzada RN, Moreira PHS, de Oliveira LN, Yuati TT, Guedes J, et al. Combined Endoscopic Cyclophotocoagulation and Phacoemulsification Versus Phacoemulsification Alone in the Glaucoma Treatment: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cureus. 2024;16(3):e55853. doi:10.7759/cureus.55853. PMID:38590498; PMCID:PMC11001325.
4. Paik B, Chua CH, Yip LW, Yip VCH. Outcomes and Complications of Minimally Invasive Glaucoma Surgeries (MIGS) in Primary Angle Closure and Primary Angle Closure Glaucoma: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Ophthalmol. 2025;19:483-506. doi:10.2147/OPTH.S505856. PMID:39963523; PMCID:PMC11830760.
5. Gallardo MJ, Reyes T. A novel use of the endoscopic cyclophotocoagulative probe for the management of excisional goniotomy induced chronic recurrent hyphema. American journal of ophthalmology case reports. 2022;26:101492. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101492. PMID:35340745; PMCID:PMC8943413.
6. European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2021 Jun;105(Suppl 1):1-169. doi:10.1136/bjophthalmol-2021-egsguidelines. PMID:34675001.
7. Elhusseiny AM, Hassan AK, Elsaman AS, et al. Continuous Wave Transscleral Cyclophotocoagulation and Endoscopic Cyclophotocoagulation in Childhood Glaucoma: A Meta-Analysis. J Glaucoma. 2024;33(6):456-463. doi:10.1097/IJG.0000000000002365. PMID:38506746; PMCID:PMC11142875.
8. Carter BC, Plager DA, Neely DE, Sprunger DT, Sondhi N, Roberts GJ. Endoscopic diode laser cyclophotocoagulation in the management of aphakic and pseudophakic glaucoma in children. J AAPOS. 2007;11(1):34-40. doi:10.1016/j.jaapos.2006.08.015. PMID:17307681.
9. Feinberg L, Swampillai AJ, Byles D, Smith M. Six year outcomes of combined phacoemulsification surgery and endoscopic cyclophotocoagulation in refractory glaucoma. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2023;261(5):1339-1347. doi:10.1007/s00417-022-05906-0. PMID:36482212.
10. Yap TE, Zollet P, Husein S, et al. Endocyclophotocoagulation combined with phacoemulsification in surgically naive primary open-angle glaucoma: three-year results. Eye (Lond). 2022;36(10):1890-1895. doi:10.1038/s41433-021-01734-4. PMID:34526677; PMCID:PMC9499941.
11. Tóth M, Shah A, Hu K, Bunce C, Gazzard G. Endoscopic cyclophotocoagulation (ECP) for open angle glaucoma and primary angle closure. Cochrane Database Syst Rev. 2019;2:CD012741. doi:10.1002/14651858.CD012741.pub2. PMID:30801132; PMCID:PMC6388466.
12. Chen MF, Kim CH, Coleman AL. Cyclodestructive procedures for refractory glaucoma. Cochrane Database Syst Rev. 2019;3:CD012223. doi:10.1002/14651858.CD012223.pub2. PMID:30852841; PMCID:PMC6409080.
13. Lin SC, Chen MJ, Lin MS, Howes E, Stamper RL. Vascular effects on ciliary tissue from endoscopic versus trans-scleral cyclophotocoagulation. Br J Ophthalmol. 2006;90(4):496-500. doi:10.1136/bjo.2005.072777. PMID:16547335; PMCID:PMC1856979.
14. Seibold LK, SooHoo JR, Kahook MY. Endoscopic Cyclophotocoagulation. Middle East Afr J Ophthalmol. 2015;22(1):18-24. doi:10.4103/0974-9233.148344. PMID:25624669; PMCID:PMC4302471.
15. Falkenberry SM, Siegfried CJ. Endocyclophotocoagulation. Middle East Afr J Ophthalmol. 2009;16(3):130-133. doi:10.4103/0974-9233.56225. PMID:20142978; PMCID:PMC2813596.
16. Yu JY, Kahook MY, Lathrop KL, Noecker RJ. The effect of probe placement and type of viscoelastic material on endoscopic cyclophotocoagulation laser energy transmission. Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2008;39(2):133-136. doi:10.3928/15428877-20080301-18. PMID:18435337.
17. Kahook MY, Lathrop KL, Noecker RJ. One-site versus two-site endoscopic cyclophotocoagulation. J Glaucoma. 2007;16(6):527-530. doi:10.1097/IJG.0b013e3180575215. PMID:17873713.
18. Gayton JL, Van Der Karr M, Sanders V. Combined cataract and glaucoma surgery: trabeculectomy versus endoscopic laser cycloablation. J Cataract Refract Surg. 1999;25(9):1214-1219. doi:10.1016/S0886-3350(99)00141-8. PMID:10476504.