เลือดออกในช่องหน้าลูกตา

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

ภาวะเลือดออกในช่องหน้าลูกตา (hyphema) คือการสะสมของเลือดในช่องหน้าลูกตา สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดคือการบาดเจ็บแบบทื่อ
จำแนกตามปริมาณเลือดออกเป็นเกรด 0 (microhyphema) ถึงเกรด IV (เลือดออกเต็มช่องหน้า)
มีความเสี่ยงที่จะมีเลือดออกซ้ำภายใน 3-7 วันหลังได้รับบาดเจ็บ และเลือดออกซ้ำมักจะรุนแรงกว่าครั้งแรก
ต้องระวังภาวะแทรกซ้อนที่ส่งผลต่อพยากรณ์โรคทางสายตา เช่น ความดันลูกตาสูง กระจกตาเปื้อนเลือด และต้อหินจากมุมถอยร่น
การรักษาพื้นฐานคือการพักผ่อน ยกศีรษะสูง ยาขยายม่านตา และยาหยอดตาสเตียรอยด์
ในผู้ป่วยโรคเม็ดเลือดแดงรูปเคียว แม้เลือดออกเพียงเล็กน้อยก็อาจทำให้ความดันลูกตาสูงอย่างรุนแรง จึงต้องดูแลเป็นพิเศษ
โดยทั่วไปพยากรณ์โรคทางสายตาดีหลังจากเลือดถูกดูดซึม แต่จำเป็นต้องติดตามระยะยาวเพื่อดูการเกิดต้อหินจากมุมถอยร่น

1. ภาวะเลือดออกในช่องหน้าลูกตาคืออะไร

ภาวะเลือดออกในช่องหน้าลูกตา (hyphema) คือการสะสมของเม็ดเลือดแดงในช่องหน้าลูกตา (ช่องว่างระหว่างกระจกตาและม่านตา) เลือดออกปริมาณน้อยที่มองเห็นได้ด้วยกล้องจุลทรรศน์เท่านั้นเรียกว่า microhyphema

สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดคือการบาดเจ็บแบบทื่อ แรงกระแทกทำให้ความดันในช่องหน้าลูกตาเพิ่มขึ้นอย่างฉับพลัน ทำให้ขอบกระจกตายืดออก น้ำในช่องหน้าลูกตาเคลื่อนไปด้านหลังและไปที่มุมตา ทำให้ม่านตาและซิลิอารีบอดีเสียหายและเกิดเลือดออก

จำแนกตามปริมาณเลือดออกดังนี้:

เกรด	ปริมาณเลือดออก
0	ไมโครไฮฟีมา
I	น้อยกว่า 1/3 ของช่องหน้าม่านตา
II	1/3 ถึง 1/2 ของช่องหน้าม่านตา
III	1/2 ถึงน้อยกว่าเต็มช่องหน้าม่านตา
IV	เลือดออกเต็มช่องหน้าม่านตา

ในระดับ IV เมื่อช่องหน้าม่านตาเต็มไปด้วยเลือดสีแดงสด เรียกว่า ไฮฟีมาเต็มช่อง (total hyphema) เมื่อเต็มไปด้วยเลือดสีแดงเข้มถึงดำ เรียกว่า ไฮฟีมาลูกบอลแปด (8-ball hyphema / black ball hyphema) ซึ่งบ่งบอกถึงความผิดปกติของการไหลเวียนของน้ำหล่อเลี้ยงลูกตาและภาวะขาดออกซิเจน

Q ไฮฟีมาสามารถเกิดขึ้นได้โดยไม่มีการบาดเจ็บหรือไม่?

นอกจากการบาดเจ็บแล้ว ไฮฟีมาสามารถเกิดขึ้นได้เองจากการผ่าตัดภายในลูกตา หลอดเลือดใหม่ที่ม่านตา เนื้องอกตา โรคเลือด (เช่น มะเร็งเม็ดเลือดขาว ฮีโมฟีเลีย) หรือการใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด ดูรายละเอียดในหัวข้อ «สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง»

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

เลือดออกในช่องหน้าม่านตาจากการบาดเจ็บ (ระดับ II): การสะสมเป็นชั้นของเม็ดเลือดแดงในครึ่งล่างของช่องหน้าม่านตา

Ahuja R (EyeMD). Hyphema - occupying half of anterior chamber of eye. Wikimedia Commons. 2006. Figure 1. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:Hyphema_-_occupying_half_of_anterior_chamber_of_eye.jpg. License: CC BY-SA 2.5 (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/2.5/).

เห็นระดับเลือดสีแดงสดถึงแดงเข้มเต็มครึ่งล่างของช่องหน้าม่านตา โดยมีการสะสมเป็นชั้นของเม็ดเลือดแดงอย่างชัดเจนจากการตกตะกอนตามแรงโน้มถ่วง ซึ่งสอดคล้องกับการจำแนกระดับเลือดออกในช่องหน้าม่านตา (ระดับ II) ที่กล่าวถึงในหัวข้อ “อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก”

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก

อาการของเลือดออกในช่องหน้าลูกตาขึ้นอยู่กับสาเหตุและปริมาณเลือดที่ออก

การมองเห็นลดลง: จะเด่นชัดเมื่อเลือดปกคลุมบริเวณรูม่านตา
ปวดตาและปวดศีรษะ: เกิดขึ้นร่วมกับการบาดเจ็บหรือความดันลูกตาสูง
ตาแดง: ร่วมกับอาการคั่งเลือดของซิลิอารีบอดี
กลัวแสง (อาการแสบตา): เพิ่มขึ้นเมื่อมีม่านตาอักเสบจากการบาดเจ็บร่วมด้วย

ลักษณะทางคลินิก

เลือดออกในช่องหน้าตาจะเกิดเป็นชั้นๆ ด้านล่าง (เกิดระดับน้ำ) และสีจะเปลี่ยนจากแดงเป็นดำตามเวลา เลือดที่จับตัวเป็นลิ่มจะมีลักษณะเข้มขึ้น ในท่ายืน ความสูงของระดับเลือดเป็นตัวบ่งชี้ปริมาณเลือดที่ออก และเป็นเกณฑ์ในการติดตามการดูดซึมเลือดหรือเลือดออกซ้ำ การบันทึกความสูงจากขอบกระจกตาด้านล่างเป็นมิลลิเมตรเป็นสิ่งสำคัญ

เล็กน้อย (Grade I-II)

ความเสี่ยงต่อความดันลูกตาสูง: ประมาณ 13.5%

ความบกพร่องทางการมองเห็น: เล็กน้อยหากบริเวณรูม่านตาไม่ถูกบดบัง

การมองเห็นก้นตา: สามารถทำได้ในกรณีส่วนใหญ่

รุนแรง (Grade III-IV)

ความเสี่ยงต่อความดันลูกตาสูง: เพิ่มขึ้นอย่างมาก โดย Grade III 27% และ Grade IV 52%

เลือดออกในช่องหน้าตาแบบ Eight-ball: มีความเสี่ยงสูงต่อการอุดตันรูม่านตาหรือมุมปิดทุติยภูมิ

การมองเห็นก้นตา: มักไม่สามารถทำได้ จำเป็นต้องตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง

ภาวะแทรกซ้อนหลักมีดังนี้:

ความดันลูกตาสูง: เกิดจากการอุดตันของ trabecular meshwork โดยเม็ดเลือดแดง
ม่านตาฉีกขาด: การเลื่อนของรูม่านตาเนื่องจากการฉีกขาดของรากม่านตา (ดู ม่านตาฉีกขาด)
มุมของช่องหน้าม่านตาถอยร่น: อาจทำให้เกิดต้อหินทุติยภูมิในระยะยาว
กระจกตาเปื้อนเลือด: เกิดขึ้นเมื่อความดันลูกตาสูงคงที่ร่วมกับเลือดออกในช่องหน้าม่านตาอย่างรุนแรง
เลือดออกในน้ำวุ้นตา: ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของการบาดเจ็บ
เลนส์เคลื่อน/เคลื่อนหลุดบางส่วน: เมื่อมีการบาดเจ็บของ zonule

ภาวะแทรกซ้อนที่เฉพาะในเด็กมีดังนี้:

ตาขี้เกียจจากการขาดการกระตุ้นทางสายตา: หากเลือดออกรุนแรงตั้งแต่ 2 สัปดาห์ขึ้นไปในทารกและเด็กเล็ก การกระตุ้นด้วยแสงจะถูกปิดกั้น ทำให้เกิดตาขี้เกียจ
ความบกพร่องทางการมองเห็นถาวรจากกระจกตาเปื้อนเลือด: เกิดขึ้นเมื่อเลือดออกรุนแรงและความดันลูกตาสูงคงที่นานหลายสัปดาห์
ต้อหินทุติยภูมิที่เกิดช้า: อาจเกิดขึ้นหลังเลือดถูกดูดซึมเนื่องจากมุมถอยร่น

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

การบาดเจ็บ

การบาดเจ็บแบบทื่อเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุด ตัวอย่างทั่วไป ได้แก่ ลูกบอล หมัด อุบัติเหตุจราจร และอุบัติเหตุจากการทำงาน แรงกดทับลูกตาทำให้หลอดเลือดของม่านตา ซิลิอารีบอดี และ trabecular meshwork แตก ส่งผลให้เม็ดเลือดแดงสะสมในช่องหน้าม่านตา

จากหัตถการทางการแพทย์

หลังการผ่าตัดภายในลูกตา: สามารถเกิดขึ้นได้หลังการผ่าตัดตาทุกชนิดรวมถึงการผ่าตัดต้อกระจก ในการผ่าตัดต้อกระจกในผู้ป่วยที่รับประทาน warfarin เหตุการณ์เลือดออกเพิ่มขึ้นประมาณ 3 เท่าเมื่อเทียบกับผู้ที่ไม่ได้รับประทาน (อุบัติการณ์โดยรวม 9-10%) แต่ส่วนใหญ่เป็นเลือดออกในช่องหน้าลูกตาหรือเลือดออกใต้เยื่อบุตาที่จำกัดได้เอง⁵⁾
กลุ่มอาการ UGH (ม่านตาอักเสบ ต้อหิน เลือดออกในช่องหน้าลูกตา): เลนส์แก้วตาเทียมที่อยู่ในตำแหน่งผิดปกติระคายเคืองม่านตาเรื้อรัง ทำให้เกิดการอักเสบ หลอดเลือดใหม่ และเลือดออกในช่องหน้าลูกตาซ้ำ
หลังการเจาะม่านตาด้วยเลเซอร์ Nd:YAG: โดยทั่วไปไม่รุนแรงและจำกัดได้เอง
หลังการผ่า trabeculotomy: เลือดออกในช่องหน้าลูกตาที่เกิดร่วมกับการเจาะคลอง Schlemm เกิดขึ้นเกือบทุกครั้ง แต่มักจะหายไปเองภายใน 2-3 วัน

เกิดขึ้นเอง

ในกรณีเลือดออกในช่องหน้าลูกตาโดยไม่มีประวัติการบาดเจ็บ ให้พิจารณาสาเหตุต่อไปนี้

หลอดเลือดใหม่: หลอดเลือดใหม่ที่ม่านตาและมุมช่องหน้าลูกตาทุติยภูมิจากเบาหวานขึ้นจอประสาทตา หลอดเลือดดำจอประสาทตาอุดตัน กลุ่มอาการขาดเลือดของตา
เนื้องอกตา: มะเร็งผิวหนังม่านตา เรติโนบลาสโตมา
โรคเลือด: มะเร็งเม็ดเลือดขาว ฮีโมฟีเลีย โรคฟอนวิลเลอแบรนด์
ความผิดปกติของหลอดเลือด: Juvenile xanthogranuloma (JXG), ไมโครฮีแมงจิโอมาม่านตา (Cobb’s tufts)
จากยา: ยาต้านการแข็งตัวของเลือด ยาต้านเกล็ดเลือด นอกจากนี้ยังมีรายงานเลือดออกในช่องหน้าลูกตาที่เกิดขึ้นเองจาก ibrutinib (ยับยั้ง BTK)¹⁾
การอักเสบ: ม่านตาอักเสบจากเริม Fuchs heterochromic iridocyclitis
หลังใส่ ICL (เลนส์แก้วตาเทียมชนิดใส่ในตาที่ยังมีเลนส์ธรรมชาติ): Haptic ของ ICL อาจก่อให้เกิดถุงน้ำม่านตา-ซิลิอารีบอดี และการแตกของถุงน้ำอาจทำให้เลือดออกในช่องหน้าและช่องหลังลูกตา⁶⁾ สามารถเกิดขึ้นได้แม้ไม่มีประวัติการบาดเจ็บหรือขยี้ตา การระบุถุงน้ำด้วย UBM มีประโยชน์ในการวินิจฉัย มักหายได้ด้วยการรักษาแบบประคับประคอง และไม่จำเป็นต้องนำ ICL ออกฉุกเฉินเสมอไป

โรคเม็ดเลือดแดงรูปเคียว

โรคเม็ดเลือดแดงรูปเคียวเป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญอย่างยิ่ง ในสภาพแวดล้อมที่มีออกซิเจนต่ำในช่องหน้าม่านตา เม็ดเลือดแดงจะเปลี่ยนรูปเป็นเคียวและแข็งขึ้น ทำให้ผ่าน trabecular meshwork ได้ยาก ผลที่ตามมาคือ แม้เลือดออกเพียงเล็กน้อยก็อาจทำให้ความดันลูกตาสูงขึ้นอย่างรุนแรง นอกจากนี้ เม็ดเลือดแดงรูปเคียวในหลอดเลือดอาจทำให้เกิดการอุดตันของหลอดเลือดแดงจอประสาทตาส่วนกลางหรือโรคเส้นประสาทตาขาดเลือด แม้แต่ภาวะพาหะของโรคเม็ดเลือดแดงรูปเคียว (trait) ก็เป็นความเสี่ยง

การบาดเจ็บจากการเล่นกีฬา เช่น ลูกบอลกระแทกตา เป็นสาเหตุสำคัญของเลือดออกในช่องหน้าม่านตา ควรสวมแว่นตาป้องกันที่เหมาะสมขณะเล่นกีฬา
ผู้ป่วยที่รับประทานยาต้านการแข็งตัวของเลือดหรือยาต้านเกล็ดเลือด ควรปรึกษาแพทย์ก่อนการผ่าตัดตา
หากได้รับการวินิจฉัยว่าเลือดออกในช่องหน้าม่านตา ให้ปฏิบัติตามการพักผ่อนตามคำแนะนำ และนอนโดยยกศีรษะสูง

Q สามารถผ่าตัดต้อกระจกขณะรับประทานยาต้านการแข็งตัวของเลือดได้หรือไม่?

ในการผ่าตัดต้อกระจกขณะใช้ warfarin ต่อเนื่อง เหตุการณ์เลือดออกเพิ่มขึ้น แต่ส่วนใหญ่เป็นเลือดออกในช่องหน้าม่านตาหรือเลือดออกใต้เยื่อบุตาที่จำกัดได้เอง และไม่พบผลเสียต่อการมองเห็นหลังผ่าตัด ⁵⁾ อย่างไรก็ตาม การร่วมมือระหว่างแพทย์เจ้าของไข้และจักษุแพทย์เป็นสิ่งสำคัญสำหรับความเสี่ยงเฉพาะราย

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การวินิจฉัยภาวะเลือดออกในช่องหน้าตาทำได้โดยการตรวจตามลำดับดังนี้: การซักประวัติ การตรวจวัดสายตา การตรวจปฏิกิริยารูม่านตา การวัดความดันลูกตา และการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด (slit lamp) หากมีเลือดออกมาก ให้ตรวจปฏิกิริยาทางอ้อมของตาอีกข้างด้วย

การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด: ยืนยันการมีเลือดในช่องหน้าตา บันทึกความสูง สี และระดับของเลือดออก เลือดออกมากสามารถมองเห็นได้แม้ใช้ไฟฉาย
การตรวจวัดสายตา: ประเมินระดับการมองเห็นที่ลดลง
การตรวจปฏิกิริยารูม่านตา: หากเลือดออกมาก ให้ตรวจปฏิกิริยาทางอ้อมของตาอีกข้างด้วย
การวัดความดันลูกตา: ประเมินว่ามีความดันลูกตาสูงหรือไม่
การทดสอบ Seidel: ใช้ฟลูออเรสซีนย้อมเพื่อตรวจหาการทะลุของกระจกตา
การตรวจ Gonioscopy: จำเป็นสำหรับการประเมินมุมถอยร่นหรือการยึดเกาะของม่านตาส่วนปลายด้านหน้า อย่างไรก็ตาม อาจทำให้เลือดออกซ้ำได้ จึงควรหลีกเลี่ยงเป็นเวลา 1-2 สัปดาห์หลังการบาดเจ็บ⁴⁾
อัลตราซาวนด์ชีวกล้อง (UBM) และ OCT ส่วนหน้า: มีประโยชน์ในการสังเกตการแยกของมุมตา การแยกของซิลิอารีบอดี และอาการบวมน้ำของซิลิอารีบอดี อย่างไรก็ตาม UBM มีข้อห้ามใช้ในกรณีที่มีบาดแผลทะลุลูกตาเนื่องจากเสี่ยงต่อการติดเชื้อและการกดลูกตา
อัลตราซาวนด์ (โหมด B): ใช้ประเมินจอประสาทตาลอกหรือเลือดออกในน้ำวุ้นตาเมื่อไม่สามารถมองเห็นจอตาได้
การตรวจภาพ (CT/MRI): ทำในกรณีที่สงสัยลูกตาแตก โดยมีเยื่อบุตาบวมอย่างรุนแรง ความดันลูกตาต่ำ และเลือดออกใต้เยื่อบุตา ห้ามทำ MRI หากสงสัยสิ่งแปลกปลอมที่เป็นโลหะ
การตรวจคัดกรองโรคเม็ดเลือดแดงรูปเคียว: พิจารณาตรวจในผู้ป่วยเชื้อสายแอฟริกันทุกราย

การตรวจ	วัตถุประสงค์หลัก
กล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด	การจำแนกระดับความรุนแรงและการติดตาม
การตรวจ Gonioscopy (หลังบาดเจ็บ 1-2 สัปดาห์)	มุมถอยร่น, การยึดติดของม่านตาส่วนหน้า
UBM / OCT ส่วนหน้า (ห้าม UBM ในบาดแผลทะลุ)	ประเมินโครงสร้างของซิลิอารีบอดีและมุม
อัลตราซาวนด์ (โหมด B)	ประเมินส่วนหลังเมื่อไม่สามารถมองเห็นจอตา
CT / MRI (ห้าม MRI ในสิ่งแปลกปลอมที่เป็นโลหะ)	ประเมินลูกตาแตกและสิ่งแปลกปลอมในลูกตา

5. การรักษามาตรฐาน

การรักษาแบบประคับประคอง (การรักษาทางยา)

หลักการพื้นฐานของการรักษาคือการรอให้เลือดดูดซึมเองโดยการพักผ่อน

ท่า: หลีกเลี่ยงการนอนหงาย ให้นั่งหรือยกหัวเตียงขึ้น 30-45 องศา เลือดจะตกตะกอนลงสู่ส่วนล่างของช่องหน้าลูกตา หลีกเลี่ยงการบดบังการมองเห็นส่วนกลาง และจำกัดการสัมผัสกับเอ็นโดทีเลียมกระจกตาและ trabecular meshwork
เกณฑ์การรับไว้รักษาในโรงพยาบาล: เด็ก, เมื่อระดับเลือดในช่องหน้าลูกตาเกิน 1/3 ถึง 1/2, ผู้ป่วยที่ไม่สามารถปฏิบัติตามคำแนะนำ, ผู้ป่วยโรคเม็ดเลือดแดงรูปเคียวที่มีความดันลูกตาสูง ควรรับไว้รักษาในโรงพยาบาล
ห้ามออกกำลังกายหนัก: ให้พักผ่อนเพื่อป้องกันเลือดออกซ้ำ

การรักษาด้วยยา

ตัวอย่างใบสั่งยามาตรฐานในประเทศญี่ปุ่นมีดังนี้

ยาหยอดตา Atropine (1%): วันละ 1 ครั้ง (ก่อนนอน) เพื่อขยายม่านตาและคลายกล้ามเนื้อซิลิอารี ลดการอักเสบและความเครียดที่มุมช่องหน้าม่านตา
ยาหยอดตา Rinderon (0.1%): วันละ 4 ครั้ง (เช้า กลางวัน เย็น ก่อนนอน) เพื่อต้านการอักเสบ
ยาเม็ด Adona (30 มก.): 3 เม็ด แบ่งรับประทาน 3 ครั้งหลังอาหาร ยาห้ามเลือด

ในกรณีความดันลูกตาสูง ให้เพิ่มยาต่อไปนี้ (ใช้เฉพาะข้อ 4 หรือ 5+6 หรือรวมข้อ 4–6)

ยาหยอดตา Timoptol (0.5%): วันละ 2 ครั้ง (เช้าและเย็น) ยากลุ่ม beta-blocker เพื่อยับยั้งการผลิต aqueous humor
ยาเม็ด Diamox (250 มก.): 2 เม็ด แบ่งรับประทาน 2 ครั้ง (หลังอาหารเช้าและเย็น) ยายับยั้งเอนไซม์ carbonic anhydrase
ยาเม็ด Aspara Potassium (300 มก.): 2 เม็ด แบ่งรับประทาน 2 ครั้ง (เพื่อป้องกันภาวะโพแทสเซียมต่ำเมื่อใช้ Diamox)

ยาต้านการละลายลิ่มเลือด (กรด tranexamic) มีประโยชน์ในการลดความเสี่ยงของการเลือดออกซ้ำ⁴⁾ อย่างไรก็ตาม ผลต่อพยากรณ์การมองเห็นยังไม่ชัดเจน⁴⁾

Pilocarpine hydrochloride เป็นข้อห้ามใช้โดยเด็ดขาด เพราะจะกระตุ้นการอักเสบ ขยายมุมตา และทำให้เลือดออกมากขึ้นหรือเลือดออกซ้ำ
ในผู้ป่วยโรคเม็ดเลือดแดงรูปเคียว หลีกเลี่ยงการใช้ยับยั้งเอนไซม์คาร์บอนิกแอนไฮเดรส (เช่น Diamox) เพราะความเป็นกรดของน้ำหล่อเลี้ยงลูกตาที่เพิ่มขึ้นจะส่งเสริมการเกิดรูปเคียวในช่องหน้าม่านตา ⁴⁾ ในทำนองเดียวกัน ยาที่มีแรงดันออสโมติกสูง (เช่น mannitol) อาจกระตุ้นให้เกิดวิกฤตเม็ดเลือดแดงรูปเคียวจากการขาดน้ำ
แอสไพรินและ NSAIDs ไม่ใช้ในการจัดการความปวดเพราะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเลือดออก
หากความดันลูกตาสูงไม่สามารถควบคุมได้ด้วยยา ให้พิจารณาการผ่าตัด

การรักษาโดยการผ่าตัด

ประมาณ 5% ของภาวะเลือดออกในช่องหน้าตาจากการบาดเจ็บจำเป็นต้องผ่าตัด

ภาพไฮฟีมาที่มีเลือดสะสมในช่องหน้าม่านตา แสดงการล้างช่องหน้าม่านตาและแทนที่ด้วยอากาศภายใต้กล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด

Lin IH, et al. A Novel Procedure for the Management of Severe Hyphema after Glaucoma Filtering Surgery: Air-Blood Exchange under a Slit-Lamp Biomicroscopy. Medicina (Kaunas). 2021. Figure 2. PMCID: PMC8400149. License: CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

ในภาพถ่ายจากกล้องส่องหลอดไฟกรีด (slit-lamp) จะเห็นเลือดออกในช่องหน้าลูกตา (hyphema) โดยมีเลือดสะสมอยู่ด้านล่าง นอกจากนี้ยังแสดงขั้นตอนการใส่เข็มเข้าไปในช่องหน้าและการนำเลือดออก ซึ่งแสดงให้เห็นถึงลักษณะทางคลินิกหลักและฉากการรักษา

การล้างช่องหน้าตา: ทำการล้างช่องหน้าผ่านทาง port ด้านข้างของกระจกตาโดยใช้เข็มล้าง (Simcoe needle) หากก้อนเลือดมีขนาดใหญ่หรือแข็ง ให้เอาออกด้วยคีม หรือตัดและดูดด้วยเครื่องตัดวุ้นตา
ระยะเวลาการผ่าตัด: ประมาณวันที่ 4 หลังการบาดเจ็บเป็นเวลาที่เหมาะสมสำหรับการล้างช่องหน้า โอกาสเลือดออกซ้ำลดลงและก้อนเลือดแยกตัวจากเนื้อเยื่อตาบ้างแล้ว

ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดมีดังนี้:

กลุ่มผู้ป่วย	เกณฑ์บ่งชี้การผ่าตัด
บุคคลสุขภาพดี	≥50 มิลลิเมตรปรอท นาน 5 วัน หรือ ≥35 มิลลิเมตรปรอท นาน 7 วัน
ผู้ป่วยโรคเม็ดเลือดแดงรูปเคียว	≥25 มิลลิเมตรปรอท นาน ≥24 ชั่วโมง
หากมีสัญญาณของการย้อมสีกระจกตาด้วยเลือด	ทำการผ่าตัดโดยไม่รอเกณฑ์ข้างต้น
เลือดออกในช่องหน้าลูกตาทั้งหมดในเด็ก	พิจารณาผ่าตัดเร็วเนื่องจากเสี่ยงต่อภาวะตาขี้เกียจจากการบดบังการมองเห็น

การผ่าตัดต้อหิน (เช่น การผ่าตัดกรอง) มีข้อบ่งชี้เมื่อความดันลูกตายังคงสูงหลังจากการล้างช่องหน้าลูกตา หากมีเลนส์เคลื่อนหรือเสียหาย จำเป็นต้องนำเลนส์ออก สำหรับภาวะปิดกั้นรูม่านตา ให้พิจารณาการเจาะม่านตาด้วยเลเซอร์

Q เลือดออกในช่องหน้าม่านตาต้องนอนโรงพยาบาลหรือไม่?

ในหลายกรณี สามารถดูแลผู้ป่วยนอกได้โดยต้องติดตามอย่างใกล้ชิด อย่างไรก็ตาม การรับไว้รักษาในโรงพยาบาลเป็นที่ต้องการในเด็ก กรณีเลือดออกมาก (เกิน 1/3 ถึง 1/2 ของช่องหน้าม่านตา) โรคเม็ดเลือดแดงรูปเคียวร่วมกับความดันลูกตาสูง หรือเมื่อผู้ป่วยไม่สามารถปฏิบัติตามคำแนะนำให้พักได้

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโดยละเอียด

กลไกการเกิดเลือดออกในช่องหน้าม่านตาจากการบาดเจ็บ

เมื่อมีแรงกระแทกทื่อๆ มากระทบลูกตา ความดันภายในช่องหน้าม่านตาจะเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว เกิดการยืดของขอบกระจกตา และน้ำหล่อเลี้ยงลูกตาจะเคลื่อนไปทางด้านหลังและไปยังมุมของช่องหน้าม่านตา การเปลี่ยนแปลงทางกลนี้ทำให้หลอดเลือดของม่านตาและซิลิอารีบอดีเสียหาย ส่งผลให้มีเลือดออกในช่องหน้าม่านตา แรงเฉือนต่อเนื้อเยื่อที่เสียหายเป็นกลไกหลักที่ทำให้หลอดเลือดแตก

ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของการบาดเจ็บ จะเกิดการทำลายโครงสร้างแบบเป็นขั้นตอนดังนี้:

ม่านตาฉีกขาด: เกิดการฉีกขาดในส่วนที่บางที่สุดของม่านตาที่เกาะกับซิลิอารีบอดี ทำให้รูม่านตาเคลื่อน (ม่านตาขยายจากการบาดเจ็บ, ม่านตาฉีกขาดจากราก)
มุมลูกตาฉีก (มุมลูกตาถอย): เกิดรอยแยกในซิลิอารีบอดีไปทางตาขาวเล็กน้อย สองภาวะนี้ทำให้เกิดเลือดออกในช่องหน้าลูกตาได้บ่อยที่สุด
ซิลิอารีบอดีฉีก: เกิดการหลุดของซิลิอารีบอดีจากตาขาวไปทางตาขาวมากขึ้น บางครั้งทำให้ความดันลูกตาต่ำ

เลือดออกซ้ำ

เลือดออกซ้ำเกิดขึ้น 3–7 วันหลังการบาดเจ็บ เนื่องจากการหดตัวและสลายลิ่มเลือดเริ่มต้น⁴⁾ อุบัติการณ์ประมาณ 5–10%⁴⁾ เลือดออกซ้ำมักมีปริมาณมากกว่าและรุนแรงกว่าเลือดออกครั้งแรก ใน 50% ขึ้นไปของกรณีเลือดออกซ้ำ พบว่ามีความดันลูกตาสูงขึ้น

ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดเลือดออกซ้ำมีดังนี้:

ความดันลูกตาต่ำหรือสูง
เลือดออกกินพื้นที่ตั้งแต่ 50% ขึ้นไปของช่องหน้าม่านตา
ความดันโลหิตสูงทั่วร่างกาย
การใช้ยาแอสไพริน

กลไกการเพิ่มความดันลูกตา

ความดันลูกตาที่สูงขึ้นร่วมกับเลือดออกในช่องหน้าม่านตาเกิดจากหลายกลไก

การอุดตันของ trabecular meshwork โดยเม็ดเลือดแดง: เม็ดเลือดแดงปกติจำนวนมากอุดตัน trabecular meshwork ทางกายภาพ
ต้อหินจากเม็ดเลือดแดงแตก: แมคโครฟาจที่มีฮีโมโกลบินอุดตัน trabecular meshwork มีลักษณะเฉพาะคือการเปลี่ยนสีของ trabecular meshwork เป็นสีน้ำตาลแดง⁴⁾
โรคต้อหินเซลล์ผี: 1-4 สัปดาห์หลังเลือดออกในน้ำวุ้นตา จะเกิดเม็ดเลือดแดงที่เสื่อมสภาพ (ghost cell) ⁴⁾ เม็ดเลือดแดงที่มี Heinz bodies และสูญเสียความสามารถในการเปลี่ยนรูปร่างจะอุดตัน trabecular meshwork พบถุงน้ำสีเขียวมะกอกในช่องหน้าม่านตา โรคต้อหินเซลล์ผีที่เกิดจากเลือดออกในช่องหน้าม่านตาเพียงอย่างเดียวนั้นพบได้น้อย

การย้อมสีกระจกตาด้วยเลือด

เมื่อมีเลือดออกในช่องหน้าม่านตารุนแรงร่วมกับความดันลูกตาสูงอย่างต่อเนื่อง ผิวด้านหลังของกระจกตาจะถูกย้อมด้วยเลือด อาจทำให้การมองเห็นบกพร่องแม้เลือดออกจะหายไปแล้ว จึงจำเป็นต้องล้างช่องหน้าม่านตาแต่เนิ่นๆ

โรคต้อหินจากมุมถอยร่น

เป็นภาวะแทรกซ้อนเรื้อรังที่สำคัญหลังการบาดเจ็บแบบทื่อ เกิดการฉีกขาดระหว่างกล้ามเนื้อซิลิอารีแบบวงกลมและตามยาว ทำให้มุมถอยร่น ในกรณีที่มีมุมถอยร่น ≥180 องศา ความเสี่ยงต่อโรคต้อหินคือ 6-20% ใน 10 ปี เนื่องจากมักเกิดหลายปีหลังการบาดเจ็บ การติดตามความดันลูกตาในระยะยาวจึงจำเป็น

Q โอกาสเกิดเลือดออกซ้ำมีเท่าไร?

อุบัติการณ์เลือดออกซ้ำโดยรวมคือ 5-10% มักเกิดขึ้นในวันที่ 3-7 หลังการบาดเจ็บ ⁴⁾ เลือดออกซ้ำมักรุนแรงกว่าครั้งแรก ดังนั้นการพักผ่อนและการสังเกตอย่างใกล้ชิดในช่วงนี้จึงสำคัญ

Q ภาวะแทรกซ้อนระยะยาวที่เกี่ยวข้องที่ควรระวังคืออะไร?

ภาวะแทรกซ้อนระยะยาวที่สำคัญที่สุดคือโรคต้อหินจากมุมถอยร่น (angle recession glaucoma) ในกรณีที่มีมุมถอยร่น 180 องศาขึ้นไป โรคต้อหินจะพัฒนาใน 6-20% ภายใน 10 ปี เนื่องจากมักเกิดขึ้นหลายปีหลังการบาดเจ็บ การตรวจวัดความดันลูกตา ลานสายตา และประสาทตาอย่างสม่ำเสมอหลังการบาดเจ็บจึงเป็นสิ่งจำเป็น

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานในระยะวิจัย)

รายงานเลือดออกในช่องหน้าม่านตาที่เกี่ยวข้องกับยา

ด้วยการใช้ยาที่มุ่งเป้าระดับโมเลกุลอย่างแพร่หลาย มีรายงานเลือดออกในช่องหน้าม่านตาเองที่เกี่ยวข้องกับยา

Aldecoa และคณะ (2023) รายงานเลือดออกในช่องหน้าม่านตาเองในหญิงอายุ 60 ปีที่รับประทาน ibrutinib (ยายับยั้ง BTK) 420 มก./วัน เป็นเวลา 4 เดือนสำหรับมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดลิมโฟไซต์เรื้อรัง ¹⁾ เลือดออกหายไปหมดภายใน 2 สัปดาห์หลังจากหยุด ibrutinib และใช้ยาหยอดตาสเตียรอยด์เฉพาะที่ เชื่อว่า ibrutinib ลดการเกาะของเกล็ดเลือดกับ von Willebrand factor และยับยั้งการรวมตัวของเกล็ดเลือดที่เหนี่ยวนำด้วยคอลลาเจน

Chiang และคณะ (2022) รายงานเลือดออกในช่องหน้าม่านตาเองในชายอายุ 37 ปีที่เป็นมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดไมอีลอยด์เฉียบพลันและปอดอักเสบจาก COVID-19 รุนแรง ²⁾ เชื่อว่าภาวะเกล็ดเลือดต่ำรุนแรง (6×10⁹/ลิตร) ร่วมกับความดันหลอดเลือดดำอีพิสเกลอรัลที่เพิ่มขึ้นจากการนอนคว่ำเป็นเวลานานมีส่วนเกี่ยวข้อง

ไมโครฮีแมงจิโอมาม่านตาและโรคหัวใจพิการแต่กำเนิด

Ison และคณะ (2022) รายงานภาวะเลือดออกในช่องหน้าตาเองจากไมโครฮีแมงจิโอมาม่านตา (Cobb’s tufts) ในหญิงอายุ 56 ปีที่มี Eisenmenger syndrome ³⁾ ภาวะขาดออกซิเจนในเลือดเรื้อรัง (SpO₂ 78% ขณะพัก) และภาวะเม็ดเลือดแดงมากทุติยภูมิ (Hb 22.5 g/dL) เชื่อว่าทำให้เกิดการขยายตัวของหลอดเลือดในสโตรมาของม่านตาและมีส่วนทำให้เกิดไมโครฮีแมงจิโอมา เลือดออกทุเลาลงหลังการใช้ atropine และ dexamethasone เฉพาะที่

เลือดออกในช่องหน้าตาหลังผ่าตัด ICL

Zhang และคณะ (ภาพและมุมมอง) รายงานภาวะเลือดออกในช่องหน้าและช่องหลังตาที่เกิดขึ้นเองหลังผ่าตัด ICL (เลนส์แก้วตาเทียมชนิดใส่ในตาที่ยังมีเลนส์ธรรมชาติ) ⁶⁾ หญิงอายุ 23 ปี มีอาการตามัวลงอย่างกะทันหันโดยไม่มีประวัติการบาดเจ็บ การขยี้ตา หรือการใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด การตรวจ UMB ยืนยันการแตกของถุงน้ำม่านตา-ซิลิอารีที่เกี่ยวข้องกับ haptic ของ ICL และมีเลือดออกโดยรอบ เลือดออกทุเลาลงหลังการรักษาแบบประคับประคอง 17 วันด้วยยาหยอดตา tobramycin-dexamethasone (วันละ 4 ครั้ง) และเจล atropine sulfate 1% (วันละ 2 ครั้ง) ซึ่งแสดงให้เห็นว่าการถอด ICL ฉุกเฉินไม่จำเป็นเสมอไป

8. เอกสารอ้างอิง

Kim Abbegail Tan Aldecoa, Chef Stan L. Macaraeg, Akash Dadlani, Sri Yadlapalli. Spontaneous Hyphema during Ibrutinib Treatment in a CLL Patient. Case Reports in Hematology. 2023;2023:1-4. doi:10.1155/2023/1691996.
Chiang J, Chan L, Stallworth JY, Chan MF. Spontaneous hyphema in the setting of COVID-19 pneumonia. American journal of ophthalmology case reports. 2022;26:101447. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101447. PMID:35224286; PMCID:PMC8855609.
Ison M, Dorman A, Imrie F. Spontaneous hyphema from iris microhemangioma in Eisenmenger syndrome. American journal of ophthalmology case reports. 2022;26:101536. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101536. PMID:35496761; PMCID:PMC9046946.
European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2021 Jun;105(Suppl 1):1-169. doi:10.1136/bjophthalmol-2021-egsguidelines. PMID:34675001.
American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Cataract and Anterior Segment Committee. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P52-P110.
Zhang W, Li F, Zhou J. Anterior Segment Hemorrhage after Implantable Collamer Lens Surgery. Ophthalmology. 2025;132(4):e72. doi:10.1016/j.ophtha.2024.06.015. PMID:39046379.